(Asli);- Surat Pemerintah Membayar (SPM) Nomor SPM: 127/423.212/2013, tanggal 27 Desember 2013 Jumlah SPM Rp. 1.579.695.750 ditandatangani oleh drg. RUSDIANTO. (Asli);- Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP, Tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Dra. Ec. IZUN MASRURIN;- Lembar Verifikasi SPJ Nomor:132/VERF.SPJ/RSUD/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani Oleh Dra. Ec. IZUN MASRURIN dan Drg.

RUSDIANTO (Asli);- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor: 900/1423/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asli);- Surat Pernyataan Pengajuan SPP-LS Nomor: 900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.

(Asli);- Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS-BARANG-JASA) Surat Pengantar Nomor 900/127/423.212/ LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp. 1.579.695.750 Ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA,SE.

(Asli);- Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Ringkasan Nomor:900/127/423.212/ LS/2013 Tanggal 27 Desember 2013 Program Obat dan Perbekalan Kesehatan, Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan, Nomor dan Tanggal SKPD 1.02.1.02.02.15.0 ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA, SE.

(Asli);- Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Rincian Nomor 900/127/423.212/ LS/2013 Tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp. 1.579.695.750,-(Asli);- Kuitansi No. Kode Rekening 1.02.02.15.08.5.2.2.02.09 dari Pemerintah Kota Pasuruan RSUD DR. R. SOEDARSONO sebesar Rp.1.579.695.750,- ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO, RUSDIANA,SE, KHOMSYATUN dan LANNY GUNAWAN, SE.

Pasuruan pada tahun 2013 telahmenyetujui menanda tangani dokumen kontrak kerja nomor600/1346.1/423.212/2013 tanggal 17 Desember 2013 terhadap pengadaan 101item bahan alat kesehatan pada RSUD R.

RUSDIANTO (Asli);Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor:900/1423/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatanganioleh Drg. RUSDIANTO.(Asli);Surat Pernyataan Pengajuan SPPLS Nomor:900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.

(Asli);Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPPLSBARANG DAN JASA) Ringkasan Nomor900/127/423.212/LS/2013 Tanggal 27 Desember 2013 ProgramObat dan Perbekalan Kesehatan, Kegiatan Pengadaan AlatKesehatan, Nomor dan Tanggal SKPD 1.02.1.02.02.15.0ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA, SE.(Asili);Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPPLSBARANG DAN JASA) Rincian Nomor: 900/127/423.212/LS/2013Tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp. 1.579.695.750,(Asli);Kuitansi No.

RUSDIANTO (Asli);Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor:900/1423/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatanganioleh Drg. RUSDIANTO.(Asli);Surat Pernyataan Pengajuan SPPLS Nomor:900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asili);Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPPLSBARANGJASA) Surat Pengantar Nomor900/127/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp.1.579.695.750 Ditandatangani oleh KHOMSYATUN ~ danRUSDIANA,SE.

RUSDIANTO (Asli);Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor:900/1423/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asili) ;Surat Pernyataan Pengajuan SPPLS Nomor:900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asili);Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa(SPPLSBARANGJASA) Surat Pengantar Nomor900/127/423.212/ LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 JumlahRp. 1.579.695.750 Ditandatangani oleh KHOMSYATUN danRUSDIANA,SE.

RUSDIANTO (Asli); - Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor: 900/1423/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asli); - Surat Pernyataan Pengajuan SPP-LS Nomor: 900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.

(Asli)- Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS-BARANG-JASA) Surat Pengantar Nomor :900/127/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp. 1.579.695.750 Ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA,SE.

(Asli); - Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Ringkasan Nomor :900/127/423.212/LS/2013 Tanggal 27 Desember 2013 Program Obat dan Perbekalan Kesehatan, Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan, Nomor dan Tanggal SKPD 1.02.1.02.02.15.0 ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA, SE.(Asli).

- Dokumen Nomor 600/1353.6/423.212/2013 tanggal 18 Desember 2013 Perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil Pengadaan Barang dan Jasa yang ditanda tangani oleh FUAD KRISNANTO selaku Pejabat Pembuat Komitmen RSUD Dr. R. SOEDARSONO (asli); - PAKTA INTEGRITAS Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk paket Pengadaan Alat Kesehatan tahun anggaran 2013 tanggfal 19 Desember 2013.

(asli); - Berita Acara pemeriksaan Hasil Pekerjaan No : 600/ 54/PPHP/423.212/2013 tanggal 19 Desember 2013 (asli) ; - Surat Keputusan Walikota Pasuruan Nomor 188/40/ 423.031/2013 Tentang Panitia penerima Hasil Pekerjaan ditetapkan tanggal 3 Januari 2013 di Pasuruan.

kerja nomor:600/1346.1/423.212/2013 tanggal 17 Desember 2013.

Soedarsono KotaPasuruan Nomor: 445/025.3/423.212/2013 tanggal 7 Januari2013 Tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen RSUDdr. R.

Soedarsono KotaPasuruan Nomor: 445/025.3/423.212/2013 tanggal 07Januari 2013 ;Copy Surat Keputusan Direktur RSUD Dr.

Pasuruan Nomor : 445 /025.3/423.212/2013 tanggal 07 Januari 2013 tentang Penunjukan Pejabat PembuatKomitmen RSUD. Dr. R.

Berita Acara Serah Terima Barang Nomor:600/1371.2/423.212/2013 tanggal 20 Desember 2013, dibuat agar seolaholah serah terimaHasil pekerjaan sudah pernah dilakukan, karena faktanya tidak pernah ada kegiatan serahterima barang berkaitan dengan kontrak kerja nomor: 600/1346.1/423.212/2013 tanggal 17Desember 2013.

RUSDIANTO (Asli);- Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor: 900/1423/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asli);- Surat Pernyataan Pengajuan SPP-LS Nomor: 900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.

(Asli)- Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS-BARANG-JASA) Surat Pengantar Nomor :900/127/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp. 1.579.695.750 Ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA,SE.

(Asli);- Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Ringkasan Nomor :900/127/423.212/LS/2013 Tanggal 27 Desember 2013 Program Obat dan Perbekalan Kesehatan, Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan, Nomor dan Tanggal SKPD 1.02.1.02.02.15.0 ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA, SE.

.- Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPP-LS-BARANG DAN JASA) Rincian Nomor: 900/127/423.212/LS/2013 Tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp. 1.579.695.750,-(Asli);- Kuitansi No. Kode Rekening 1.02.02.15.08.5.2.2.02.09 dari Pemerintah Kota Pasuruan RSUD DR. R. SOEDARSONO sebesar Rp.1.579.695.750,- ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO, RUSDIANA,SE, KHOMSYATUN dan LANNY GUNAWAN, SE.

(asli);- Berita Acara pemeriksaan Hasil Pekerjaan No : 600/ 54/PPHP/ 423.212/ 2013 tanggal 19 Desember 2013 (asli) ;- Surat Keputusan Walikota Pasuruan Nomor 188/40/ 423.031/2013 Tentang Panitia penerima Hasil Pekerjaan ditetapkan tanggal 3 Januari 2013 di Pasuruan.

Soedarsono Pemkot.Pasuruan pada tahun 2013 Nomor : 445 / 025.3 /423.212 /2013, tanggal 07 Januari2013. Telah melakukan atau yang turut serta melakukan perbuatan bersamasama dengan Drg. RUSDIANTO sebagai Dirut RSUD R. Soedarsono KotaPasuruan selaku Pengguna Anggaran sera LANNY GUNAWAN, SE sebagaiDirektur PT. BERITO JAYA MEDIKA selaku Penyedia Barang dan Jasa pengadaanHalaman 2 dari 63 Putusan Nomor 32/PID.SUSTPK/2016/PT SBYbahan alat kesehatan pada RSUD Dr.

(Asli);Surat Pemerintah Membayar (SPM) Nomor SPM: 127/423.212/2013,tanggal 27 Desember 2013 Jumlah SPM Rp. 1.579.695.750ditandatangani oleh drg. RUSDIANTO. (Asli);Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP, Tanggal 27 Desember 2013ditandatangani oleh Dra. Ec. IZUN MASRURIN;Halaman 60 dari 63 Putusan Nomor 32/PID.SUSTPK/2016/PT SBYLembar Verifikasi SPJ Nomor:132/VERF.SPJ/RSUD/2013 tanggal 27Desember 2013 ditandatangani Oleh Dra. Ec. IZUN MASRURIN danDrg.

RUSDIANTO (Asili);Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor:900/1423/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani olehDrg. RUSDIANTO.(Asili);Surat Pernyataan Pengajuan SPPLS Nomor:900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 ditandatanganioleh Drg. RUSDIANTO.(Asili)Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPPLSBARANGJASA) Surat Pengantar Nomor :900/127/423.212/LS/2013tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp. 1.579.695.750 Ditandatanganioleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA,SE.

(Asli);Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPPLSBARANG DAN JASA) Ringkasan Nomor :900/127/423.212/LS/2013Tanggal 27 Desember 2013 Program Obat dan Perbekalan Kesehatan,Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan, Nomor dan Tanggal SKPD1.02.1.02.02.15.0 ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA,SE.(Asli).Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPPLSBARANG DAN JASA) Rincian Nomor: 900/127/423.212/LS/2013Tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp. 1.579.695.750,(Asli);Kuitansi No.

RUSDIANTO danKHOMSYATUN (Asii).Dokumen Nomor 600/1353.6/423.212/2013 tanggal 18 Desember 2013Perihal Permintaan Pemeriksaan Hasil Pengadaan Barang dan JasaHalaman 61 dari 63 Putusan Nomor 32/PID.SUSTPK/2016/PT SBYyang ditanda tangani oleh FU'AD KRISNANTO selaku Pejabat PembuatKomitmen RSUD Dr. R. SOEDARSONO (asii); PAKTA INTEGRITAS Panitia Penerima Hasil Pekerjaan untuk paketPengadaan Alat Kesehatan tahun anggaran 2013 tanggfal 19Desember 2013.

RUSDIANTO (Asli)Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor: 900/1423/423.212/2013 tanggal 27Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asli) ;Surat Pernyataan Pengajuan SPPLS Nomor: 900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asl1) ;Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPPLSBARANGJASA) SuratPengantar Nomor :900/127/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp.1.579.695.750 Ditandatangani oleh KHOMSY ATUN dan RUSDIANA,SE.

Berita Acara tersebut yakni :1 Berita Acara Pemeriksaan Hasil Pekerjaan Nomor: 600/54/PPHP/423.212/2013 tanggal 19Desember 2013 oleh petugas PPHP, dinyatakan bahwa 101 bahan alkes telah dilakukanpemeriksaan sesuai kontrak ;2 Berita Acara Penerimaan Barang Nomor: 600/1371.1/423.212/2013 tanggal 20 Desember 2013antara Penyimpan Barang RSUD dr. R. Soedarsono Kota Pasuruan Sdri.

Berita Acara Serah Terima Barang Nomor: 600/1371.2/423.212/2013tanggal 20 Desember 2013, dibuat agar seolaholah serah terima Hasil pekerjaan sudah pernahdilakukan, karena faktanya tidak pernah ada kegiatan serah terima barang berkaitan dengan kontrakkerja nomor: 600/1346.1/423.212/2013 tanggal 17 Desember 2013.

Berita Acara Serah Terima HasilPekerjaan nomor: 600/1371.1/423.212/2013 tanggal 21 Desember 2013 bahwa pekerjaan telahdiserahkan kepada Pengguna Anggaran (PA) sesuai kontrak kerja nomor: 600/1346.1/423.212/2013tanggal 17 Desember 2013, namun faktanya tidak pernah ada pelaksanaan pekerjaan ;Menimbang, bahwa dengan adanya penandatanganan Berita Acara Pembayaran nomor:600/1417.1/423.212/2013 tanggal 24 Desember 2013 bahwa pekerjaan telah selesai maka kepada pihakPT Berito Jaya diberikan hak untuk menerima

RUSDIANTO (Asli) ;Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor: 900/1423/423.212/2013 tanggal 27Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asli) ;Surat Pernyataan Pengajuan SPPLS Nomor: 900/1424/423.212/LS/2013 tanggal 27Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.(Asli) ;Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa (SPPLSBARANGJASA)Surat Pengantar Nomor :900/127/423.212/LS/2013 tanggal 27 Desember 2013 Jumlah Rp.1.579.695.750 Ditandatangani oleh KHOMSYATUN dan RUSDIANA,SE.

IZUN MASRURIN dan Drg.RUSDIANTO (Asli)Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Nomor: 900/1423/423.212/2013tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO. (Asli)Surat Pernyataan Pengajuan SPPLS Nomor: 900/1424/423.212/LS/2013tanggal 27 Desember 2013 ditandatangani oleh Drg. RUSDIANTO.

Ec.IZUN MASRURI, mengetahui Pengguna Anggaran Drg.RUSDIANTO.2 Surat Pernyatan Tanggung Jawab Mutlak nomor:900/1423/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013 yangditanda tangani oleh Direktur RSUD Dr. R Soedarsono(DrgRUSDIANTO).3 Surat Pernyataan Pengajuan SPPLS nomor:900/1424/423.212/2013 tanggal 27 Desember 2013 yangditanda tangani oleh Direktur RSUD Dr.

Berito JayaMedika sebesar Rp 1.579.695.750,e Surat Permintaan Pembayaran Langsung Barang dan Jasa(SPP LS Barang dan Jasa ) nomor : 900 /127/423.212/2013 ,tanggal 27 12 2013e Ringkasan Kegiatan SPPLS nomor : 900 /127/423.212/2013,tanggal 2712 2013e Surat Pengantar kepada Pengguna anggaran/Kuasa PenggunaAnggaran RSUD dr. R.

Pasuruan Nomor : 445 /025.3/423.212/2013 tanggal 07 Januari 2013 tentang Penunjukan PejabatPembuat Komitmen RSUD. Dr. R.

Dibuatkan Berita Acara Penyerahan Pekerjaan Nomor:600/1371.3 /423.212/2013 tanggal 20 Desember 2013 yang ditanda tanganiHalaman 105 dari 217 Putusan No : 174/Pid.Sus/Tpk/2015/PN.Sby106Penyedia Barang saksi LANNY GUNAWAN, SE dan saksi FUADKRISNANTO.Dibuatkan Berita Acara Serah Terima Barang Nomor:600/1371.2 /423.212/2013 tanggal 20 Desember 2013 yang ditanda tanganiPenyedia Barang saksi LANNY GUNAWAN,SE dan saksi FUADKRISNANTO.Dibuatkan Berita Acara Penerimaan Barang Nomor:600/1371.1 /423.212/2013