M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

2. Menetapkan Nama Anak Pemohon yang tertulis pada Akta Kelahiran anak Pemohon yang bernama KHIMAH Nomor 69323/TP/2009 tanggal Dua Puluh Delapan Maret Dua Ribu Sembilan tertulis dan terbaca KHIMAH dirubah / diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca KHIKMAH;

3. Memerintahkan kepada Panitera atau Pejabat Pengadilan Negeri Banjarnegara untuk

mengirimkan salinan Penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara untuk mencatat perubahan Nama Anak Pemohon yang tertulis pada Akta Kelahiran anak Pemohon yang bernama KHIMAH Nomor 69323/TP/2009 tanggal Dua Puluh Delapan Maret Dua Ribu Sembilan tertulis dan terbaca KHIMAH dirubah / diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca KHIKMAH serta dicatat dalam daftar pencatatan sipil yang sedang berjalan dan diperuntukan

Pemohon pernah menikah dengan seorang bernama MISNOdi KUA Kecamatan Karangkobar; Bahwa dalam perkawinannya Pemohon dikaruniai anak bernamaKHIKMAH jenis kelamin Perempuan lahir di Banjarnegara padatanggal Dua Puluh Lima Pebruari Dua Ribu Tujuh; Bahwa kelahiran anak pemohon tersebut telah dilaporkan ke KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegaradan telah pula mempunyai Kutipan Akta Kelahiran atas NamaPenetapan Nomor 230/Pdt P/2018/PN Bnr, Halaman 1 dari 11 halamanKHIMAH Nomor 69323

/TP/2009 yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara;Bahwa karena kelalaian Pemohon, pada Kutipan Akta Kelahiran AnakPemohon Nomor 69323/TP/2009 yang dikeluarkan oleh Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegaratersebut terdapat kesalahan penulisan Nama Anak Pemohon, dimanaNama Anak Pemohon tertulis dan terbaca KHIMAH yang seharusnyatertulis dan terbaca KHIKMAH;Bahwa sekarang Pemohon hendak merubah / memperbaiki NamaAnak Pemohon

PengadilanNegeri dan oleh karena Pemohon berdomisili diwilayah hukumPengadilan Negeri Banjarnegara maka permohonan ini diajukan diKepaniteraan Pengadilan Negeri Banjarnegara;Berdasarkan alasanalasan tersebut maka kami mohon kepada KetuaPengadilan Negeri Banjarnegara untuk menerima, memanggil Pemohon,memeriksa selanjutnya memberikan putusan sebagai berikut :Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;Menetapkan Nama Anak Pemohon yang tertulis pada Akta Kelahirananak Pemohon yang bernama KHIMAH Nomor 69323

Foto Copy Kutipan Akta kelahiran Nomor 69323/TP/2009, tanggal 28 Maret2009, atas nama KHIMAH (diberi tanda P3) ;4. Foto Copy Kartu Keluarga, Nomor 33041333010090090, tanggal 14Agustus 2018, yang dikeluarkan olen Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Banjarnegara (diberi tanda P4) ;5.

Menetapkan Nama Anak Pemohon yang tertulis pada Akta Kelahirananak Pemohon yang bernama KHIMAH Nomor 69323/TP/2009 tanggalDua Puluh Delapan Maret Dua Ribu Sembilan tertulis dan terbacaKHIMAH dirubah / diperbaiki menjadi tertulis dan terbaca KHIKMAH;3.

Bahwa AXA Mandiri telah mengeluarkan surat perihal pengganti ahliwaris Sudarsono dan Surastuti yang merupakan pemegangtermaslahat yakni orang yang berhak menerima manfaat tertanggung(Hanggara Kusuma) yang telah meninggal dunia sesuai denganSurat dari AXA Mandiri Nomor 69323/AMFS/CLM/III/2020 tanggal 10Maret 2020 Perihal Permohonan Dokumen Penyelesaiaan Klaim;8.

Surastuti No. 474.31/02.Pem/2014pada tanggal 09 Juni 2014 yang dikeluarkan oleh KelurahanLarangan Indah, telah dinazegelen dan dicocokkan dengan aslinyaserta diberi kode (Bukti P.11)Fotocopy Surat AXA Mandiri No. 69323/AMFS/CLM/III/2020 tanggal10 Maret 2020 perihal Permohonan Dokumen Penyelesaian Klaim,telah dinazegelen dan dicocokkan dengan aslinya serta diberi kode(Bukti P.12)Fotocopy Surat Pengajuan Asuransi di XA Mandiri tanggal 01 Juli2004, telah dinazegelen dan dicocokkan dengan aslinya sertadiberi

6.508.54810 30/06/1 ) 2875 APT NOER SEJAHTERA 5.742.40611 09/06/1 2420 APT SEKOPEK FARMA 3.107.36312 16/06/1) 2587 APT SEKOPEK FARMA 323.43313 23/06/1 2672 APT SEKOPEK FARMA 1.981.65014 30/06/1 2802 APT SEKOPEK FARMA 1.216.87515 07/07/1 2895 APT SUKOREJO 1.985.93116 26/06/1 2712 APT SRAGI 1.216.54517 26/06/1 2713 APT SRAGI 470.27118 26/06/1 2716 APT SRAGI 928.12519 26/06/1 2717 APT SRAGI 2.462.62520 26/06/1 2718 APT SRAGI 3.366.00021 27/07/1 3235 APT SRAGI 4.455.00022 30/07/1 1777 APT TERATAI 2.281 69323

luka berat;

F58153cbhd3b8bebeacc 43 08452 2da94c5ce097 3ae0e1l6492Ff368bF92e5a48 4c 89CchH8e76f96f093bf9ef6 4b 48 5abc7 83101 f0deT7bef0d87572ac518e91085304602c93becfaTlica942904c0071e788 0Obb7 6ed8aa48 94512 660d9 6473652 646379a4 fdd8a851233789dab69e 8499ced825f0 F6172F8723d0F3c9279F70c68c1911b54Ff050100b87c9F21lad7dc71c71d6 69de3 48 ee4 4559116161 60e4a4f 4faf522b5b505070 9ccel2719a9ca7Tde87117bf7ecee5a851a3 686ab7al58be279a2008578530ch7 OFF5dc871544bc8 485c51d0a25fdc7 3787e9ea3 5ace0 9Ff905c2cC13321281592508f2569479c 69323

rg12.00 0.00 0.00 12.00 434.00 788.00 Tm/F12 1 TECyl LoETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 437.00 788.00 Tm/F12 1 TE(32) ToETQ0.000 0.000 0.000 RG1.10 w0 J 0411.00 M0.00 d241.00 786.00 m441.00 786.00 1SqBr0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 149.00 743.00 Tm/F12 1 TE(142) 2(3) 2(7) 1(1L627) 2(S 2(3) 2(4) 2(31) TaKTQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 215.00 743.00 Tm/F12 1 TE(11) ToETQqBI0.000 0.000 0.000 rg12.00 0.00 0.00 12.00 227.00 743.00 Tm/F12 1 TE(27) 2(5) 223) 111) 69323

Kantor Pelayanan Kekayaan Negara Dan Lelang (kpknl)Pamekasan, beralamat di Jalan Stadion Nomor 104Pamekasan kode pos : 69323, Kel. Lawangan Daya,Pademawu, Kab. Pamekasan, Jawa Timur, dalam halini memberikan kuasa kepada 1. Tio SerepinaSiahaan, S.H.,LL.M., Kepala Biro Advokasi,Kementrian Keuangan, 2. Pangihutan Siagian, S.H.,M.H., Kepala Bagian Advokasi III pada Biro Advokasi,Kementrian Keuangan, 3. Harmaji, S.H., M.H., KepalaKantor Pelayanan Kekayan Negara dan Lelang(KPKNL) Pamekasan, 4.