Menyatakan bahwa di Surabaya pada tanggal 29 Mei 1983, jam 19.38 WIB, telah lahir seorang anak Laki-laki, anak ke 3 (Tiga), dari seorang ibu yang bernama NI NYOMAN ALIT HERAWATY yang diberi nama: I NYOMAN HERMANDITA JIMMY ADAM ; --------------------------------------------------3.

I NYOMAN HERMANDITA JIMMY ADAM

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA "Pengadilan Negeri Surabaya yang memeriksa dan mengadili perkara Perdata Permohonantelah memberikan Penetapan atas permohonan :I NYOMAN HERMANDITA JIMMY ADAM, beralamat di Jalan Dukuh Setro 7/55 ,Kelurahan Gading, Surabaya, selanjutnya disebut sebagaiPEMOHON PENGADILAN NEGERI TERSEBUT ; Setelah membaca penetapan Ketua Pengadilan Negeri Surabaya tanggal Mei 2012,Register Nomor : 4602/Pdt.P/2012/PN.Sby. tentang penunjukan Hakim dan PaniteraPengganti

MevyaBvuAKkav NepwonovavNEUONOV. er Sr esZ Menetapkan menurut hukum bahwa di SURABAYA telah lahirseorang anak Lakilaki, pada tanggal 29 Mei 1983, jam 19.38 anak ke3 yang diberi nama I NYOMAN HERMANDITA JIMMY ADAM anak dariseorang ibu) yang bernama NI NYOMAN ALIT HERAWATY;3.

Menyatakan bahwa di Surabaya pada tanggal 29 Mei 1983, jam19.38 WIB, telah lahir seorang anak Lakilaki, anak ke 3 (Tiga), dariseorang ibu yang bernama NI NYOMAN ALIT HERAWATY yang diberinama: I NYOMAN HERMANDITA JIMMY ADAM ;3: Memerintahkan kepada Kantor Dinas Pendaftaran Penduduk dan Pencatatan SipilSurabaya untuk mencatat kelahiran anak tersebut diatas dalam daftar kelahiran ditahun yangsedang berjalan dan selanjutnya menerbitkan sebuah akta kelahiransebDaga/iMana........sebagaimana mestinya ;1