Pemohon:
JOESTINA

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama Joestina, diberi tandabukti P.1;2. Fotokopi Surat Kematian No. 474/54/35.09.01.2007/2017, tanggal 27Februari 2017 diberi tanda bukti P2;3. Fotokopi Kartu Keluarga No. 3509190207100019, dikeluarkan tanggal 02Juli 2010, diberi tanda bukti P3;4. Fotokopi Kartu Keluarga No. 3509190503110002, dikeluarkan tanggal 27April 2012, diberi tanda bukti P4;5. Silsilah Keluarga, tanggal 01 Maret 2017, diberi tanda bukti P5;6.

Joestina pulang ke Jemberbersama dengan anakanaknya dan meninggal di Jember pada bulanFebruari 2017;Bahwa setelah kedua orang tua dari Andhika dan Joan meninggal dunia,Andhika dan Joan tersebut ikut dengan omnya yang bernama IsnaniMemoir;Bahwa setahu saksi selama mengenal Pemohon, Pemohon mempunyaiperilaku yang baik dan bertanggung jawab serta sehat jasmani danrohani dan mampu untuk mengurusi Andhika dan Joan;.

Joestina pulang keJember bersama dengan anakanaknya dan meninggal pada bulanFebruari 2017;Bahwa setelah kedua orang tua dari Andhika dan Joan meninggal dunia,Andhika dan Joan tersebut ikut dengan omnya yang bernama IsnaniMemoir;Bahwa setahu saksi selama mengenal Pemohon, Pemohon mempunyaiperilaku yang baik dan bertanggung jawab serta sehat jasmani danrohani dan mampu untuk mengurusi Andhika dan Joan;.

Samudro dan 3.Nofrida;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P.1 sampai dengan P.7 dansaksisaksi yang diajukan oleh Pemohon diatas, diperoleh faktafakta sebagaiberikut: Bahwa dari pernikahan Bapak Rusmansir dengan lbu Joestina telahdikaruniai 2 (dua) orang anak lakilaki yaitu: 1. Andhika Joellio Putra lahir diPadang pada tanggal 10 Juli 2001 dan saat ini masih sekolah kelas 1 (satu)di Sekolah Menengah Umum (SMU) Jember, dan 2.

Althaf Joeanrico Putralahir di Padang pada tanggal 04 Juni 2003, saat ini masih sekolah kelas 1(satu) di Sekolah Menengah Pertama (SMP) Jember; Bahwa Bapak Rusmansir telah meninggal dunia di Padang pada tahun 2003dan lou Joestina meninggal dunia pada tanggal 22 Februari 2017 di Jember; Bahwa semasa hidupnya Bapak Rusmansir bekerja sebagai PegawaiNegeri Sipil (PNS) di Kehutanan; Bahwa dengan telah meninggalnya Bapak Rusmansir dan lou Joestina,yang merawat Andhika Joellio Putra dan Althaf Joeanrico

ribu rupiah) dan tanggal 8 September 2014sebesar Rp.400.000, (empat ratus ribu rupiah).Tetap terlampir dalam Berkas Perkara1 (satu) buah buku warna batik ungu cap gelatik kembar yang diperuntukkanuntuk pembukuan pembayaran LC / Pemandu karaoke. 1 (satu ) buah buku warna batik warna kuning daftar absensi LC JR karaoke . 1 ( satu ) lembar surat perjanjian kerja antara DEDY AGUS SETTYAWANselaku manager operasional dengan SUGIYANTI selaku koordinator LC. 1 (satu) lembar perjanjian kerjasama antara JOESTINA

WAEL selaku pemilikJR karaoke dengan DEDY AGUS SETTYAWAN selaku manager operasionalJR karaoke.Dikembalikan kepada saksi JOESTINA WAEL (Selaku Pemilik JR Karaoke)4.

Kedungmundu Raya No. 26C KotaSemarang telah memeiliki Surat jin Usaha Pariwisata bidang usahapenyelenggaraan kegiatan hiburan dan rekreasi sebagaimana Surat nomor :556.4/48/2014 tanggal 16 Juni 2014 atas nama JOESTINA WAEL dengannama usaha / perusahaan JR yang terletak di Jl.

tetapi saksi lupa nomornya;Bahwa yang tertera dalam SIUPMB No.517 / 010/11 . 01/STUPMB/VII/2014tgl24 Juli 2014 nama pemilik /penanggung jawab adalah JOESTINA WAEL.Bahwa proses awal penerbitan sertifikat STUPMB No.517 /010/ 11 . 01/SIUPMB/VII/2014 tgl 24 Juli 2014 berawal dari pemohon datang ke BadanPelayanan Perijinan Terpadu Pemermtahan Kota Semarang mengajukan yinSTUPMB dengan menyertakan :> Fc.

JOESTINA WAEL yang beralamat di JLKedungmundu Raya no. 26 C Kec. Tembalang Semarang dan surat TDPtersebut berlaku sampai dengan 8 Juli 2019 (berlaku 5 tahun);13,28Atas keterangan saksi tersebut para menyatakan tidak keberatan danmembenarkannya .Saksi HARYADI DWI PRASETYO.

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon ;
2. Memberi ijin kepada Pemohon untuk menambah nama di Akta Kelahiran Pemohon Nomor : 25 / 1962 dari semula MAELIN JOESTINA ditambah dengan nama MEIRIYANTI dan untuk selanjutnya menjadi MAELIN JOESTINA MEIRIYANTI;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kotamadya Jakarta