tanggal 28 Januari 2019 yang semula tertulis nama : IDA AYU NYOMAN SUCIPTA DEWI diganti menjadi nama IDA AYU NYOMAN CIPTA DEWI perempuan , dilahirkan di Mataram pada tanggal 12 September 2015 anak pertama dari pasangan suami istri yang bernama IDA MADE KARMEJAYA

Pemohon:
1.IDA MADE KARMEJAYA
2.IDA AYU NYOMAN PUSPAYONI

IDA MADE KARMEJAYA ;Laki Laki Agama Hindu, pekerjaanKaryawan Swasta2.

lain dari yang memakai nama semula,dengan demikian permohonan penggantian nama tersebut patut untuk dikabulkan ;Menimbang, agar dikemudian hari penulisan nama di Akta kelahiran anakpara Pemohon serta identitas lainnya , memohon untuk pergantian nama anak paraPemohon yang semulatertulis nama IDAAYU NYOMAN SUCIPTA DEWI ingin7Diganti menjadi nama lengkapnya IDAAYU NYOMAN CIPTA DEWI, perempuan, dilahirkan di Mataram pada tanggal tanggal 28 Desember 2018 dari pasangansuami istri yang bernama IDA MADE KARMEJAYA

SUCIPTADEWI diganti menjadinama IDA AYU NYOMAN CIPTA DEWI ;8> Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kota Mataram untuk mencatat pinggir pada Akta kelahiran anak pemohon sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran 5271Lu.250120190018 tanggal28 Januari 2019 yang semula tertulis nama : IDA AYU NYOMAN SUCIPTA DEWI diganti menjadi nama IDA AYU NYOMAN CIPTA DEWIperempuan , dilahirkan di Mataram pada tanggal 12 September 2015 anakpertama dari pasangan suami istri yang bernama IDA MADE KARMEJAYA