melakukan perubahan/perbaikan nama Pemohon dalam Akta Kelahiran Nomor 477/785/CS-HST/1994 tanggal 15 Oktober 1994 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Kependudukan Catatan Sipil dan Keluarga Kabupaten Dati II Hulu Sungai Selatan, perbaikan nama Pemohon yang semula tertulis NORLIDYA SANTI menjadi NORLIDIYA SANTI dan nama Ibu dalam akta kelahiran Pemohon yang tertulis NORHAILI menjadi NOORHAILI

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 477/1.452/10/CS/D/2009, atasnama NOORHAILI, Jenis kelamin perempuan, dari suami isteri: YUSERIdan SARANIAH, tertanggal 28 Desember 2009, yang dikeluarkan olehPegawai Luar Biasa Catatan Sipil Kabupaten Hulu Sungai Tengah diberitanda bukti P3;Fotocopy Kutipan Akta Nikah atas nama MURSIDI dan NUR HAILItertanggal 4 Maret 2006 yang dikeluarkan oleh kantor urusan agamaPandawan Kabupaten Hulu Sungai Tengah diberi tanda P4;.

;Bahwa akta kelahiran yang hendak dirubah oleh Pemohon adalah aktakelahiran dari Pemohon yang bernama NORLIDYA seharusnya tertulisNORLIDIYA SANTI dan kesalahan pada penulisan nama Ibu tertulisNORHAILI seharusnya NOORHAILI ;Bahwa saksi mengetahui Pemohon telah datang ke Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarbaru untuk memperbaikikekeliruan atau kesalahan dalam akta kelahiran Pemohon tersebut,kemudian Pemohon mendapat penjelasan bahwa untuk hal tersebutPemohon harus memohon penetapan

pada Pengadilan Negeri Banjarbaruselaku instansi yang berwenang untuk itu ;Bahwa alasan Pemohon ingin merubah / memperbaiki nama Pemohondikarenakan nama Pemohon dalam jijazah Tertulis NORLIDIYA SANTIdan ibu Pemohon agar sama dengan dokumen Pemohon dan ibuPemohon ;Bahwa ibu Pemohon sendiri sudah melakukan perbaikan akta lahir tertulisNORHAILI seharusnya NOORHAILI sehingga Pemohon harusmenyamakannya ;2.Saksi RISNAWATI, dibawah sumpah yang pada pokoknya menerangkan:Bahwa saksi kenal dengan Pemohon

sebagai teman Pemohon;Bahwa saksi sudah mengerti di hadirkan oleh Pemohon dipersidangan,sehubungan dengan adanya keinginan Pemohon untuk perubahanPemohon dan nama Ibu Pemohon pada akta kelahiran Pemohon;Bahwa nama lengkap Pemohon NORLIDIYA SANTI dan nama ibuPemohon NOORHAILI ;Bahwa akta kelahiran yang hendak dirubah oleh Pemohon adalah aktakelahiran dari Pemohon yang bernama NORLIDYA seharusnya tertulisHalaman 4 dari 8 Penetapan Nomor 189/Padt.P/2018/PN BjbNORLIDIYA SANTI dan kesalahan pada penulisan

nama Ibu tertulisNORHAILI seharusnya NOORHAILI ;e Bahwa saksi mengetahui Pemohon telah datang ke Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjarbaru untuk memperbaikikekeliruan atau kesalahan dalam akta kelahiran Pemohon tersebut,kemudian Pemohon mendapat penjelasan bahwa untuk hal tersebutPemohon harus memohon penetapan pada Pengadilan Negeri Banjarbaruselaku instansi yang berwenang untuk itu ;e Bahwa alasan Pemohon ingin merubah /memperbaiki nama Pemohondikarenakan nama Pemohon dalam