Bahwa Pemohon yang identitasnya sebagaimana tersebut di atas terterapada KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) ELEKTRONIK REPUBLIKINDONESIA NIK : 217103670309860003 yang diterbitkan oleh DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam tertanggal 14112015Adalah orang tua sah dari Anak yang masih dibawa umur yang bernamaALVELIUS WIBI PRATAMA BRAHMANA ;Bahwa pada tanggal 19 JANUARI 2013, telah dilangsungkan Pernikahanseorang Laki laki yaitu yang bernama JULIUS PIPOLI BRAHMANA wargaNegara INDONESIA dengan seorang

Wanita PEMOHON SENDIRI yangbernama ALBINAWATI BR BUKIT, Warga Negara Indonesia sebagaimanaterbukti dalam KUTIPAN AKTA PERKAWINAN NO : 1612/PKWCSBTM/2013 yang diterbitkan KEPALA DINAS KEPENDUDUKAN DANPENCATATAN SIPIL KOTA BATAM Pada tanggal 14 April 2013 ;Bahwa dari hasil ikatan perkawinan tersebut Pemohon telah di karuniaianak yang bernama ALVELIUS WIBI PRATAMA BRAHMANA, LAKILAKItempat lahir di BATAM, pada tanggal 24 JULI 2013 dari Suami Isteri :JULIUS PIPOLI dengan Nyonya ALBINAWATI BR BUKIT sebagaimanaterbukti

pada tanggal 23 AGUSTUS 2013;Bahwa ldentitas Diri anak Pemohon yang tertera pada KARTUKELUARGA (KK) NO : 2171110302100042 yang diterbitkan DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam pada tanggal 26102018bernama ALVELIUS WIBI PRATAMA BRAHMANA, tempat lahir di Batam,pada tanggal 24072013;Bahwa pada KUTIPAN AKTA KELAHIRAN anak PEMOHON Nomor :11632/KUCSBTM/2013,tertera bernama ALVELIUS WIBI PRATAMABRAHMANA, tempat lahir di Batam, pada tanggal 24 JULI 2013 anak keSATU(1) dari pasangan JULIUS PIPOLI

BRAHMANA (ayah) denganALBINAWATI BR BUKIT (ibu );Bahwa Pemohon, berkeinginan untuk memperbaiki/meluruskan NAMA anakPemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor : 11632/KUCSBTM/2013,yang tertera Bernama ALVELIUS WIBI PRATAMABRAHMANA, anak ke SATU, yang seharusnya/sebenarnya ALVELIUSBRAHMANA, dari Pernikahan JULIUS PIPOLI BRAHMANA denganPemohon ALBINAWATI BR BUKIT;Bahwa untuk pengesahan memperbaiki/meluruskan KUTIPAN AKTAKELAHIRAN anak tersebut, menurut ketentuan Pasal 52 Undang UndangNo

Fotocopi Kutipan Akta Perkawinan No. 1612/PKW/CS/BTM/2013 antaraJULIUS PIPOLI BRAHMANA dengan ALBINAWATI BR BUKIT selanjutnya(of) 0Y>) a in to U0 (6 = P2:3. Fotocopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama ALVELIUS WIBI PRATAMABRAHMANA Selanjutnya diberi tanda ..............:::cceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaaeeee eed P3;4.

4.000.000,00 (Empat juta rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar maka diganti dengan pidana kurungan selama 1 (satu) Minggu ;