Bahwa Pemohon adalah merupakan anak dari sepasang suami istri bernamaSOMO PAWIRO dan RUBIYATI ;Bahwa Pemohon dilahirkan di Klaten pada tanggal 20 Januari 1966 ;Bahwa di dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon yaitu : 3273 LT22052015wn0047, yang dterbitkan oleh Kantor Catalan Sipil Bandung tertanggal 12 Juni2016.

Kepada Dinas Kependudukandan Catalan Sipil Kota Bandung mengeanai penggantian tahun lahir pemohonpada Kutipan Akta Kelahiran No.3272LT220520150047 ;Biaya Perkara menurut Hukunv.

ditandatangani oleh TYUN(Dukun) ; === === Bahwa Pemohon bernama KADEK ALINDORA, Jenis Kelamin Perempuan, lahir diSurabaya, pada hari Selasa, tanggal 16 Juli 1986, jam 05.00 adalah anak ke2 dariseorang Ibu yang bernama SUSI ASIH, sebagaimana diuraikan dalam Surat Pernyataantertanggal 16 Juli 1986 ditandatangani oleh TYUN (Dukun) ; Bahwa oleh ketidaktahuan orang tua Pemohon tentang Pendaftaran Kelahiran Pemohon,maka kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan/dilaporkan pada Kantor DinasKependudukan dan Catalan

Bahwa benar oleh ketidaktahuan orang tua Pemohon tentang Pendaftaran KelahiranPemohon, maka kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan/dilaporkan pada KantorDinas Kependudukan dan Catalan Sipil Kota Surabaya hingga saat ini, sebagaimanaSurat Keterangan Konfirmasi Nomor 474.1/600/436.6.7/2012 tertanggal 24 Pebruari2012 yang dibuat dan dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Surabaya ; 2 n= 229 22 $$ 2n + nn = rn ron nnn nnn nnn nnn nnn onan4.

CHOLIL, pada tanggal 11041993, sebagaimana Kutipan AktaNikah No.23123/IV/1993 dan telah bercerai secara sah, sebagaimana Kutipan AktaCerai No.722/AC/2002/PA.Sda ;e Bahwa dalam perkawinan tersebut pemohon telah dikaruniai 3 (tiga) orang anak, anakke3 (tiga) bernama RIZKI CANDRA IRAWAN, lakilaki, lahir di Sidoarjo, padatanggal 27122001:e Bahwa karena kelalaian Pernohon, anak tersebtit diatas sarnpai saat ini belumdidaftarkan ke Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil sehingga belum rnempunyaiAkte kelahiran

Memerintahkan Kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Sidoarjo, untukmeneatatkan kelahiran anak tersebut ke dalam Register kelahiran untuk Warga NegaraIndonesia dalam tahun yang sedang berjalan dan diterbitkan Akte kelahiranya5.

Saksi SOMABahwa saksi kenal kepada Pemohon akan tetapi tidak ada hubungankeluarga;Bahwa saksi tahu pemohon adalah anak dari suami isteri Pa Mirto dan Bulyoh ;Bahwa saksi tahu pemohon telah mempunyai akte kelahiran dari Catalan SipilBandung ;Bahwa saksi tahu pemohon bekerja di Pengadilan Negeri Bandung sebagai tenagahonorer;Bahwa setahu saksi pemohon telah ikut testing Pegawai Negeri Bandung dandinyatakan Lulus, akan tetapi ada masalah mengenai tahun kelahiran dalam aktekelahiran yang ditulis tahun

1959 seharusnya tahun 1966;2. saksi ITANGBahwa saksi kenal kepada Pemohon akan tetapi tidak ada hubungan keluarga;Bahwa saksi tahu pemohon adalah anak dari suami isteri Pa Mirto dan Bu lyoh ;Bahwa saksi tahu pemohon telah mempunyai akte kelahiran dari Catalan SipilBandung;Bahwa saksi tahu pemohon bekerja di Pengadilan Negeri Bandung sebagaitenaga honorer;Bahwa setahu saksi pemohon telah ikut testing Pegawai Negeri Bandung dandinyatakan Lulus, akan tetapi ada masalah mengenai tahun kelahiran dalam

MENETAPKAN

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki Kota lahir Pemohon didalam Akta Kelahiran Pemohon No. 19665/ISTIMEW A/2001 dan Bandung diganti dan atau diperbaiki Menjadi Kebumen ;
3. Memerintahkan Kepada Pemohon Untuk Melaporkan tentang penggantian Kota lahir pemohon dari Bandung diganti dan atau diperbaiki Menjadi Kebumen Kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catalan Sipi!

Bahwa Pemohon dilahirkan di Kebumen pada tanggal 17 Juni 1998sebagaimana terbukti dari Akte kelahiran Nomor : 19665/ISTIMEWA/2001,yang diterbitkan oleh Kantor Catalan Sipil Bandung tertanggal 11 Juli 2019,3. Bahwa didalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon telah terdapat kesalahanpenulisan Kota Lahir Pemohon, dimana didalam kutipan Akta KelahiranPemohon tersebut adalah Lahir di Bandung pada tanggal 17 Juni 1998,yang seharusnya adalah lahir di Kebumen pada tanggal 17 Juni 1998 ;4.

Memerintahkan Kepada Pemohon Untuk Melaporkan tentang penggantianKota lahir pemohon dari Bandung diganti dan atau diperbaiki MenjadiKebumen Kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catalan Sipi! KotaBandung mengenai penggantian Kota lahir pemohon pada Kutipan AkteKelahiran No. 19665/ISTIMEW A/20014.

Memberi kuasa dan memerintahkan kepada Pegawai Pencatat di Kantor Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Kota Gunungsitoli untuk mendaftarkan kelahiran anak Pemohon tersebut dalam daftar tambahan kelahiran untuk Warga Negara Republik Indonesia dengan menerbitkan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut dan menyerahkan kepada Pemohon ;4. Membebankan biaya Permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 111.000.- (seratus sebelas ribu rupiah) ;

Memberi kuasa dan memerintahkan kepada Pegawai Pencatat di Kantor DinasKependudukan dan Catalan Sipil Gunungsitoli untuk mendaftarkan kelahiran anakPemohon tersebut dalam daftar tambahan kelahiran untuk Warga Negara RepublikIndonesia dengan menerbitkan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut danmenyerahkan kepada Pemohon ; =" 2070000202 20 20 =4. Membebankan biaya penetapan Pengadilan ini kepada Pemohon ; 2.

Memberi kuasa dan memerintahkan kepadaPegawai Pencatat di Kantor DinasKependudukan dan Catalan Sipil KotaGunungsitoli untuk mendaftarkan kelahiran anakPemohon tersebut dalam daftar tambahankelahiran untuk Warga Negara RepublikIndonesia dengan menerbitkan Akta Kelahirananak Pemohon tersebut dan menyerahkankepada Pemohon ;4. Membebankan biaya Permohonan ini kepadaPemohon sebesar Rp. 111.000.

Darmosoewito ; Bahwa oleh ketidaktahuan orang tua Pemohon tentang Pendaftaran Kelahiran Pemohon,maka kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan/dilaporkan pada Kantor DinasKependudukan dan Catalan Sipil Kota Surabaya hingga saat ini, sebagaimana SuratKeterangan Konfirmasi Nomor 474.1/556/436.6.7/2012 tertanggal 21 Pebruari 2012 yangdibuat dan dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaSurabaya ; 222229 222 = oon nnn nnn nnn nnn nonin nnn nnn nnn nnn nnn nnn an4.

Darmosoewito ; Bahwa benar oleh ketidaktahuan orang tua Pemohon tentang Pendaftaran KelahiranPemohon, maka kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan/dilaporkan pada KantorDinas Kependudukan dan Catalan Sipil Kota Surabaya hingga saat ini, sebagaimanaSurat Keterangan Konfirmasi Nomor 474.1/556/436.6.7/2012 tertanggal 21 Pebruari2012 yang dibuat dan dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKota Surabaya ; Bahwa benar untuk pencatatan kelahiran tersebut yang telah lewat waktu pada

Bahwa oleh ketidaktahuan orang tua Pemohon tentang Pendaftaran Kelahiran Pemohon,maka kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan/dilaporkan pada Kantor DinasKependudukan dan Catalan Sipil Kota Surabaya hingga saat ini, sebagaimana SuratKeterangan Konfirmasi Nomor 474.1/715/436.6.7/2012 tertanggal 05 Maret 2012 yangdibuat dan dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaSurabaya ; oan nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn an nen nn4.

namaMARYAM ALFIA Jenis Kelamin perempuan, lahir di Surabaya, pada hari Jumat,tanggal 23 Maret 1984, jam 07.00 WIB adalah anak ke2 dari pasangan suamiistri ACHMAD DJUNAIDI dan RUSMANIYAH, sebagaimana diuraikan dalam SuratKeterangan............Keterangan lahir tertanggal 23 Maret 1984 yang ditandatangani oleh Bidan Sukarjo ; Bahwa benar oleh ketidaktahuan orang tua Pemohon tentang Pendaftaran KelahiranPemohon, maka kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan/dilaporkan pada KantorDinas Kependudukan dan Catalan

Bahwa dari perkawinan kedua orangtua tersebut dikaruniai anak yang diberinamaSAIFUL ANWAR jenis kelamin lakilaki lahir di Surabaya pada hariMinggu tanggal 28 Maret 1982 jam 00.15 WIB adalah anak ke 7 daripasangan suami istri ACHMATdan ISMANAH sebagaimana diuraikan dalamSurat keterangan kelahiran tertanggal 25 Januari 2012 :3: Bahwa oleh ketidaktahuan orang tua Pemohon tentang Pendaftaran KelahiranPemohon,maka kelahiran Pemohon tersebut belum didaftarkan/dilaporkan pada KantorDinasKependudukan dan Catalan

Bahwa benar oleh ketidaktahuan orang tua Pemohon tentangPendaftaran Kelahiran Pemohon, maka kelahiran Pemohon tersebut belumdidaftarkan/dilaporkan pada Kantor Dinas Kependudukan dan Catalan SipilKota Surabaya hingga Saat ini ; 4. Bahwa benar untuk pencatatan kelahiran tersebut yang telah lewatwaktu pada DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya terlebihdahulu harus mendapatkanijin/poenetapan dari Pengadilan Negeri Surabaya ;5.

Kependudukan Dan Catalan Sipil Kota Manado untuk mencatat kedalam buku register untuk maksud itu yang berlaku sekarang tentang Penambahan nama IMMANUEL dibelakang nama Pemohon tersebut ;

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Kabupaten MusiBanyuasin di Sekayu untuk mencatat kelahiran tersebut pada daftar khusus untuk itu yang sedang berjalan untuk Warga Negara Indonesia dan menerbitkan Akte Kelahirannya; 4.

mengetahui bahwa ANDRA, adalahanak lakilaki ke1 (satu) yang sah dari pasangan suami isteriANURIL dan RADA, yang lahir di Kertajaya, pada hari Senin,tanggal 25 April 2006 ;Bahwa saksi mengetahui bahwa ANTRI adalah anak perempuanke2 (dua) yang sahdari pasangan suami isteri ANURIL danRADA yang lahir di Kertajaya pada hari Jum'at, tanggal 15 Maret2008 ;Bahwa setahu saksi anak pemohon tersebut belum pernah ada aktekelahiran;Bahwa benar setahu saksi pemohon pada waktu akan membuat AkteKelahiran diKantor Catalan

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Catalan SipilKabupaten MusiBanyuasin di Sekayu untuk mencatat kelahiran tersebut pada daftar khususuntuk itu yang sedang berjalan untuk Warga Negara Indonesia danmenerbitkan Akte Kelahirannya;4.

semula;Menghukum Tergugat membayar biaya yang timbul dalam perkara ini:Atau;Apabila Majelis Hakim berpendapat lain mohon putusan yang seadiladilnya (exaequo et bono),Menimbang, bahwa terhadap gugatan tersebut Tergugat mengajukaneksepsi yang pada pokoknya atas dalildalil sebagai berikut:1.Kepala Desa Glagahwaru dalam menentukan masa purna tugas Penggugatadalah berdasarkan usia Penggugat sesuai dengan tanggal lahir yangtercantum dalam Kartu Keluarga (KK) yang dikeluarkan oleh DinasKependudukan dan Catalan

Sipil Kabupaten Kudus, yaitu tanggal 6 Juli1947; Berdasarkan Kartu) Keluarga yang diterbitkan oleh DinasKependudukan dan Catalan Sipil Kabupaten Kudus tanggal 28 Januari2011, Nomor 3319042701110012, yang ditandatangani olen Kepala DinasKependudukan dan Catalan Sipil Kabupaten Kudus serta ditandatanganipula oleh Sdr.

Abdul Ghofur (Penggugat) selaku kepala keluarga, usiaPenggugat pada tanggal 6 Juli 2012 adalah 65 (enam puluh lima) tahun;Secara hukum Kartu Keluarga yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Catalan Sipil Kabupaten Kudus adalah sah karena diterbitkanberdasarkan prosedur yang berlaku, ditandatangani oleh pejabat yangberwenang dan secara substansial dapat dipertanggungjawabkan. BahkanSdr.

Bahwa Pengugat dengan Tergugat telah melangsungkanperkawinan di Bali pada tanggal 17 September 2007 , sesuai dengan kutipan Aktaperkawinan Nomer : 10/K/2008. yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor DinasHalaman dari 11 halaman Putusan Nomor 232/Pat.G/2016/PN DpsKependudukan Catalan Sipil Kota Denpasar pada tanggal 21 Januari 2008( Fotocopy terlampir ) ;2.

penggugat ajukan perkara inikepada Yang Terhormat Bapak Ketua Pengadilan Negeri Denpasar untukmemanggil para pihak dan memeriksa perkara ini sebagaimana mestinya, dapatmemutuskan perkara ini yang amarnya sebagai berikut:e Mengabulkan Gugatan Penggugat seluruhnya;e Menyatakan Hukum perkawinan antara Pengugat dengan Tergugat yangmelangsungkan perkawinan di Bali pada tanggal 17 September 2007 , sesuaidengan kutipan Akta perkawinan Nomer : 10/K/2008. yang dikeluarkan olehKepala Kantor Dinas Kependudukan Catalan

hukum terhadap anak penggugat dengan tergugat yang bernama :ANAK 1 PENGGUGAT DAN TERGUGAT, Perempuan, lahir diLatvia, Riga tanggal 20 April 2007, sesuai pendaftaran KelahiranNO. 474 / 08 / LDKC /2013 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Denpasar pada tanggal15 Januari 2013.ANAK 2 PENGGUGAT DAN TERGUGAT, Perempuan, lahir diDenpasar tanggal 29 September 2009, sesuai dengan AktaKelahiran NO0O.5171.LT060920110033 yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catalan

Menyatakan hukum Perkawinan antara Penggugat dengan Tergugat yang dilangsungkan di Denpasar pada tanggal 09 Oktober 2009 sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Perkawinan Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Kota Denpasar No. 1501/K.P/2009, tanggal 21 Oktober 2009 sah dan putus karena perceraian dengan segala akibat hukumnya ;--------------3.

Bahwa Penggugat dan Tergugat telah melangsungkan perkawinan atas dasarcinta sama cinta dan dilangsungkan di Denpasar pada tanggal 09 Oktober 2009dihadapan pemuka Agama Hindu yang bernama Nyoman Turun, sebagaimanatersebut dalam Kutipan Akta Perkawinan Dinas Kependudukan dan Catalan SipilKota Denpasar No. 1501/K.P/2009, tanggal 21 Oktober 2009;2.

Menyatakan hukum Perkawinan antara Penggugat denganTergugat yang dilangsungkan di Denpasar pada tanggal 09 Oktober 2009dihadapan pemuka Agama Hindu yang bernama Nyoman Turun,sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Perkawinan Dinas Kependudukandan Catalan Sipil Kota Denpasar No. 1501/K.P/2009, tanggal 21 Oktober2009 sah dan putus karena perceraian dengan segala akibathukumnya ;3.

Menyatakan hukum Perkawinan antara Penggugat denganTergugat yang dilangsungkan di Denpasar pada tanggal 09 Oktober 2009sebagaimana tersebut dalam Kutipan Akta Perkawinan Dinas Kependudukandan Catalan Sipil Kota Denpasar No. 1501/K.P/2009, tanggal 21 Oktober2009 sah dan putus' karena perceraian dengan segala akibathukumnya ;3.

Memberi ijin kepada Kantor Instansi terkait serta Kantor Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Kudus untuk mencatat dalam daftar yang tersedia untuk itu dalam tahun yang sedang beijalan atas penggantian Nama TANTY NOVIANTI menjadi TAN THING YEN; 4. Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon scbcsar Rp. 151.000,- (seratus lima puluh satu ribu rupiah).

Bahwa oleh karena secara Administrasi mengenai Permohonan Ganti Nama harusuilaksanakan sesuai prosedur Hukum sebagaimana leitera dalam Undangundang No.23Tahun 2006 dan perlu adanya Penetapan dari Pengadilan maka Pemohon mohon agarPengadilan Negeri Kudus menyatakan sah Penggantian Nama Pemohon dari nama TANTYNOVIANTI menjadi I AN THING YEN dan sclanjutnya memberi ijin kepada Kantor DinasKependudukan dan Catalan Sipil Kudus untuk melakukan Penggantian Nama Pemohon dari Nama TANTY NOVIANTI menjadi TAN

Foto Copy Akte Kelahiran No. 162/1978 atas nama TANTY NOVIANTI, anakpercmpuan dan SuamiIsteri dari MOHAMAD TOHA dan NJOO HAN LIE,P.2;dikcluarkan oieh Kantor Catalan Sipil Kabupaten Kudus tanggal 30 Nopember1978, bermeterai cukup diberi tanda3. Foto Copy Kutipun Akta Pernikalimi No.2/1971, atas Pemikalian MOHAMAD TOHA(TAN SIO KAY) dengan NJOO HAN LIE dikcluarkan oleh Kepala Kantor CatatanSipil Kabupaten Kudus tanggal 12 Januari 1971, bermeteraicukup dibcri tanda4.

Memberi kuasa dan memerintahkan kepada Pegawai Pencatat di Kantor Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Kabupaten Nias Selatan untuk mendaftarkan kelahiran anak Pemohon tersebut dalam daftar tambahan kelahiran untuk Warga Negara Republik Indonesia dengan menerbitkan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut dan menyerahkan kepada Pemohon ; -------------------------------------4.

sebagaiberikut : 222222 22 nnn nn nn nn nena nn nnn enn nn nnn enna nnn nen nnn nena nn nena ne nna naeMengabulkan permohonan Pemohon tersebut ; Menetapkan bahwa anak Pemohon yaitu : YEMINA HARITA lahir di Hilifalago pada tanggal 03 Februari 1996 jenis kelaminPerempuan, adalah anak kandung yang ke1 (satu) dari TALIZAMAIGI HARITA denganIstrinya ; 222 nnn nnn nn nnn nnn nn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn neeMemberi kuasa dan memerintahkan kepada Pegawai Pencatat di Kantor DinasKependudukan dan Catalan

Memberi kuasa dan memerintahkan kepadaPegawai Pencatat di Kantor Dinas Kependudukandan Catalan Sipil Kabupaten Nias Selatan untukmendaftarkan kelahiran anak Pemohon tersebutdalam daftar tambahan kelahiran untuk WargaNegara Republik Indonesia dengan menerbitkanAkta Kelahiran anak Pemohon tersebut danmenyerahkan kepada Pemohon ;4. Membebankan biaya Permohonan ini kepadaPemohon sebesar Rp. 41.000.

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Sekayu Kabupaten Musi Banyuasin untuk mencatat Kelahiran tersebut pada daftar khusus untuk itu yang sedang berjalan untuk Warga Neqara Indonesia dan menerbitkan Akta Kelahirannya;4. Membebankan seluruh biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada Pemohon sebesarRp.191.000,- (seratus Sembilari puluh satu ribu rupiah);

SAKSI WAHYUDINDibawah sumpah pada pokoknya menerangkan sebagaiberikut: Bahwa saksi kenal dengan pemohon;Bahwa saksi mengetahui Adli Pratama adalah anak Pemohon yangdilahirkan diSekayu pada tanggal 14 Februari 2009;Bahwa setahu saksi anak tersebut belum ada Akta Kelahiran;Bahwa benar setahu saksi pemohon pada waktu akan membuat AktaKelahiran di Kantor Catalan Sipil Kabupaten Musi Banyuasin di tolakdengan alasan adanya peraturan baru yang menatakan anak yang dilahirkanlewat 1 tahun belum dibuatkan

Memerintahkan kepada Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Sekayu KabupatenMusi Banyuasin untuk mencatat Kelahiran tersebut pada daftar khusus untuk itu yangsedang berjalan untuk Warga Neqara Indonesia dan menerbitkan AktaKelahirannya;4.

suratsurat yangberhubungan dengan permohonan tersebut ;Telah mendengar keterangan Pemohon dengan melaluikuasanya tersebut dimuka persidangan ;Menimbang, bahwa Pemohon telah =mengajukanpermohonannya tertanggal 10 Desember 2014 terdaftar dibawah Nomorregister : 520/Pdt/P/2014/PN.Bdg yang pada pokoknya berbunyi sebagaiberikut : Bahwa Pemohon dilahirkan di Bandung pada tanggal 16 Desember 1961,sebagaimana terbukti dari Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 34/1962tanggal 25 Mei 1988 yang diterbitkan oleh Kantor Catalan

Kelahiran Nomor : 34/1962 tanggal 25 Mei 1988,tercatat atas nama Caroline Natalia, yang diterbitkan oleh KantorCatalan Sipil Pemerintah Kotamadya Dati II Bandung ;P 3 : Penetapan Pengadilan Negeri Bandung Nomor : 220/1988/Pdt/PM/GN/Bdg tertanggal 04 Mei 1988 tercatat atas nama Pemohon Tijioe,Thing Lim ;P4 : Berita Negara Nomor 67, Selasa 21 Agustus 1990 ;P5 : Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 49/1998 tanggal 17 April 1998tercatat atas nama Alvin, yang diterbitkan oleh Kantor DinasKependuduKan Dan Catalan

MUAMMAR ALNO, dilahirkan di Parung Bogor, pada tanggal28 Agustus 1995, sebagaimana terbukti dari Kutipan AktaKelahiran Nomor : 10718/215/95 tanggal 30 Oktober 1995,yang diterbitkan oleh Kantor Catalan Sipil PemerintahKabupaten Dati II Bogor ;2.

tanggal 12 April 2000,yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil Pemerintah KotaDenpasar ; Bahwa kemudian suami Pemohon telah meninggal dunia padatanggal 16 Agustus 2012, sebagaimana terbukti dari Surat kematianNomor : 56/KM/X/201 tanggal 08 Oktober2012 yang diterbitkan oleh Kantor Kelurahan Cipamokolan,Kecamatan Rancasari, Kota Bandung ;PS ME ce: ER cee eee pe eB cere cee: eee ees ees ee eee ec BR, eer ee ee ereKelahiran Nomor : 10718/215/95 tanggal 30 Oktober 1995, yangditerbitkan oleh Kantor Catalan

Memberi kuasa dan memerintahkan kepada Pegawai Pencatat di Kantor Dinas Kependudukan dan Catalan Sipil Kabupaten Nias Selatan untuk mendaftarkan kelahiran anak Pemohon tersebut dalam daftar tambahan kelahiran untuk Warga Negara Republik Indonesia dengan menerbitkan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut dan menyerahkan kepada Pemohon ; -------------------------------------4.

sebagaiberikut : 222222 22 nnn nn nn nn nena nn nnn enn nn nnn enna nnn nen nnn nena nn nena ne nna naeMengabulkan permohonan Pemohon tersebut ; Menetapkan bahwa anak Pemohon yaitu : ASTINIAR WINDASARI NDRAHA lahir di Teluk Dalam pada tanggal 28 April 2010 jeniskelamin Perempuan, adalah anak kandung yang ke3 (tiga) dari TAFAOGO NDRAHAdengan Isterinya ; enn nnn nn nnn nn ene nnn nnn nenn nnn nme nnn nanan mnnncnnnnannnnaneMemberi kuasa dan memerintahkan kepada Pegawai Pencatat di Kantor DinasKependudukan dan Catalan

Memberi kuasa dan memerintahkan kepadaPegawai Pencatat di Kantor Dinas Kependudukandan Catalan Sipil Kabupaten Nias Selatan untukmendaftarkan kelahiran anak Pemohon tersebutdalam daftar tambahan kelahiran untuk WargaNegara Republik Indonesia dengan menerbitkanAkta Kelahiran anak Pemohon tersebut danmenyerahkan kepada Pemohon :. Membebankan biaya Permohonan ini kepadaPemohon sebesar Rp. 41.000.