B 3229807 yang dikeluarkan oleh Kantor Imigrasi Medan pada tanggal 18 Februari 2016, yang semula nama, tanggal dan bulan lahir Pemohon tertulis MARTHA LUMBANTOBING lahir pada tanggal 14 Februari 1962 dan diperbaiki menjadi MARTHA TOBING lahir pada tanggal 24 Juni 1962 sesuai dengan Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1271-LT-14122017-0081 yang dikeluarkan oleh Pejabat Pencatatan Sipil Kota Medan pada tanggal 3 Juni 2024;

;

Penggugat NIK 330xxx0003tanggal 14122017 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danSalinan Putusan Nomor 0132/Pdt.G/2019/PA.Bi. Hal. 4 dari9Pencatatan Sipil Kabupaten Boyolali, bermeterai cukup dan dinazegelenserta telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai (bukti P.1) ;2.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Penggugat, NIK::XXXXX tertanggal 14122017, telah dicocokkan dengan aslinya dansesual, bukti kode P.1;2. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor: XXXXX tanggal 11 Juli 2017yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Langensari,Kota Banjar, telah dicocokkan dengan aslinya dan cocok, bukti kode P.2;B. Saksi:1.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor :3308135602980006 tanggal 14122017 atas nama ANISATUL KHOBSAH yang diterbitkan olehPemerintah Kabupaten Magelang, telah dicocokkan dengan aslinya dansesuai serta telah bermaterai cukup, kemudian ditandai sebagai bukti kodeP.1;b.

Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain mohon putusanyang seadiladilnya (ex aequo et bono).Bahwa pada hari dan tanggal sidang yang telah ditetapkan Pemohondatang menghadap ke persidangan, sedangkan Termohon tidak menghadapjuga tidak menyuruh orang lain sebagai wakil atau kuasanya yang sahsekalipun menurut relaas panggilan tanggal 27102017, 06122017, 14122017 dan 09012018 Nomor 0659/Pdt.G/2017/PA.Bjr yang dibacakan dipersidangan, Termohon telah dipanggil secara resmi dan patut serta ternyataketidakhadirannya

Menetapkan hak asuh anak yang bernama ANISSA NAZAFARIN bintDIMAS SYAHPUTRA lahir tanggal 14122017 berada dalam asuhanPemohon selaku ayah kandungnya;4.

nama anak angkat Pemohon dari yang semula bernama GUSTI AYU MADE PRILLY ANI dirubah/diganti menjadi GUSTI AYU PUTU WIDYA ASIH WINATA;

1. Memerintahkan kepada Pemohon untuk segera melaporkan ke Kantor Dinas Catatan Sipil Kota Bandung/dan atau Kantor Dinas Catatan Sipil Kabupaten Tabanan agar mencatatkan Pergantian Nama anak Pemohon dari nama Gusti Ayu Made Prilly Ani menjadi nama Gusti Ayu Putu Widya Asih Winata pada kutipan Akta Kelahiran Nomor 5102-LT-14122017

Foto copy Kartu Keluarga No. 1701060301110037 dari Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Bengkulu Selatan tertanggal 14122017,bermaterai cukup dan sesuai dengan aslinya diberi tanda P3;4. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1007/06/DP/BS/2007/1992 atasnama BERLIYAN EFENDY tertanggal 12 Juni 2007, bermaterai cukup dansesuai dengan aslinya diberi tanda P4;5.

bahwa pada hari persidangan yang telah ditetapkan,Pemohon datang menghadap sendiri dipersidangan dan setelah suratpermohonannya dibacakan maka Pemohon menyatakantetappadapermohonannyatersebut ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan kebenaran dalil dalilnyapemohon telah mengajukan bukti surat sebagai berikut :1.Foto copy Surat Keterangan Nomor : 477/9056/DKPS/VII/2018 atas namaMASDIANA tertanggal 19 Juli 2018, diberi tanda P1;Foto copy Kartu Keluarga No. 6472051312170009 atas nama MASDIANAtertanggal 14122017

Tanda Penduduk atas nama Penggugatnomor.3517126201970004 yang dikeluarkan oleh Kantor Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten Jombang tanggal 14122017 bermeteralcukup dan cocok dengan aslinya (P.2);Bahwa selain buktibukti surat, Penggugat telah pula mengajukan saksisaksi, masingmasing sebagai berikut:Saksi : SAKSI 1, umur 31 tahun, agama Islam, pekerjaan Ibu rumah tangga,alamat di Dusun Ngembul Rt 002 Rw 012 Desa Kecamatan KabupatenJombang, memberikan keterangan di bawah sumpah, yang pada pokoknyasebagai

Surat:1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor:3327124301720003 tanggal 14122017, yang bermeterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya(Bukti P.1);Hal 3 dari 10 hal Put. No 1137/Pdt.G/2018/PA.PML2. Fotokopi Buku Kutipan Akta Nikah dari KUA Comal, KabupatenPemalang Nomor 565/44/XII/1993 tanggal 25 Desember 1993, yangbermeterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya (Bukti P.2);3.

tempat tinggal di Bekasi dan tidak diketahuidengan pasti di Negara Republik Indonesia dan atau LuarNegeri (Ghoib), Selanjutnya disebut Tergugat;Pengadilan Agama tersebut ;Telah membaca dan mempelajari berkas perkara ;Telah mendengar keterangan Penggugat ;Telah memeriksa bukti surat dan saksisaksi di persidangan ;DUDUK PERKARAMenimbang, bahwa Penggugat dalam surat gugatannya tertanggal14 Desember 2017 yang didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan AgamaCikarang, Nomor 2724/Pdt.G/2017/PA.Ckr, tanggal 14122017

Fotokopi Surat keterangan perekaman Kartu Tanda Penduduk ElektronikNomor: 474.4/467332016/Disdukcapil atas nama Lessa Heryani BintiSuherlan tertanggal 14122017 yang dikeluarkan oleh KepalaDISDUKCAPIL Kabupaten Bogor, Bukti tersebut telah dicocokan denganHalaman 3 dari 12, Penetapan Nomor 0164/Padt.P/2017/PA.Cbnaslinya dan bermaterai cukup, selanjutnya oleh Ketua Majelis diberitanda bukti P.1;.

Keluarga atas nama para Pemohon Nomor3507071001050137 tanggal 14122017 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Malang, bermeterai cukup dan telah dicocokkan sesuaidengan aslinya, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.3);Fotokopi Kutipan Akta Nikah atas nama para Pemohon Nomor301/47/IX/1984 tanggal 11 September 1984 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaKecamatan Donomulyo Kabupaten Malang, bermeterai

identitas yang tertulisdalam surat gugatannya dan Penggugat tetap ingin meneruskan gugatannyadengan didampingi kKuasa hukumnya Majelis menyatakan sah dan kuasahukum dapat mendampingi/ mewakili sesuai dengan yang tertulis dalamkuasa khususnya ;Bahwa Tergugat tidak hadir ke persidangan setelah dipanggil secararesmi dan patut di alamat yang ditunjuk olen Penggugat dengan alamatblok C1 lewat Pengadilan Agama Bekasi oleh Juru Sita pengganti bernamaAhmad Jamalullail, A,Md. dengan surat panggilan tanggal 14122017

Atas Negeri Dampit Kabupaten Malang,bermeterai cukup dan telah dicocokkan sesuai dengan aslinya, oleh KetuaMajelis diberi tanda (P.4);Fotokopi Surat Keterangan atas nama Pemohon Il Nomor470/158476/SUKET/35.07.107/2017 tanggal 13072017 yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil,Kabupaten Malang, bermeterai cukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.5);Asli Surat Keterangan Perubahan Biodata atas nama Pemohon II Nomor :470.13/233/35.07.16/2012/2017 tanggal 14122017

Fotokopi Surat Ketarangan KTP Sementara Nomor471/256/DS007/KU/2017 atas nama Devi Risnayah binti Masmu'l yangdikeluarkan oleh Kantor Desa Sangiang, Kecamatan Mancak, KabupatenSerang, tanggal 14122017, bukti surat tersebut telah diberi meteraicukup dan telah dicocokan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu olehKetua Majelis di beri tanda P.1;2.

Keluarga No. 1702170812170002 dari DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Rejang Lebongtertanggal 14122017, diberi tanda P.2;3. Surat Izin sebagai Kuasa Insidentil, yang dikeluarkan oleh KetuaPengadilan Negeri Curup tertanggal 10 November 2020, diberi tanda P.3;Hal 3 dari 12 Penetapan Nomor 56/Padt.P/2020/PN Crp. Foto copy Surat Keterangan Silsilah Keluarga dari perkawinan H.Achmad dan Hj.

Perning, yang diterbitkanoleh Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Mojokerto, tanggal 14122017,atas nama Pemegang Hak: ADI KURNIAWAN, diberi tanda bukti P8;Fotocopy Sertifikat Hak Milik, Nomor: 439/Desa Kendalpecabean, yangditerbitkan oleh Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten Sidoarjo, tanggal 14Januari 2016, atas nama Pemegang Hak: ADI KURNIAWAN, diberi tandabukti P9;Tabungan BTN BATARA dengan No.