MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO.Bahwa akibat dari kecelakaan tersebut sdr. KARTA MAMADmeninggal dunia di RSUD PROF. Dr. MARGONO SOEKARJOPURWOKERTO, sesuai dengan Visum Et Repertum Nomor474.3/16122/1PJ/862014, tanggal 26 Mei 2014, yangditandatangani oleh dr.

Dr.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO, sesuai dengan Visum EtRepertum Nomor : 474.3/16122/1PJ/862014, tanggal 26 Mei2014, yang ditandatangani oleh dr. Agus Budi Setiawan, SpBS ;117. Bahwa terdakwa telah membantu biaya pengobatan dan uangduka sebesar Rp. 5.000.000, (lima juta rupiah), keluargakorban dan terdakwa telah terjadi perdamaian;8.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO, sesuaidengan Visum Et Repertum Nomor : 474.3/16122/IPJ/862014, tanggal 26 Mei 2014, yang ditandatangani oleh dr.Agus Budi Setiawan, SpBS.

SRI PAMUNGKAS HS telah meninggal dunia pada hari Selasa tanggal 09 Maret 2010 di Rumah Sakit Margono Soekarjo Purwokerto ; ---------- Menyatakan bahwa Pemohon BAMBANG DWI PRASTOWO adalah ahli waris yang sah dari Almarhumah Dra.

SRI PAMUNGKAS HS telah meninggal dunia karena sakitpada hari Selasa tanggal 09 Maret 2010 dalam usia 57 tahun di Rumah SakitMargono Soekarjo Purwokerto dan terakhir beralamat di Rasamala 5 Nomor7 Perum Teluk Purwokerto ; e Bahwa sebagai keponakan, Pemohon yang merawat Dra. SRIPAMUNGKAS HS saat sakit sampaimeninggalnya; =~e Bahwa dengan meninggalnya Dra. SRI PAMUNGKAS HS (bulik Pemohon)tersebut maka Dra. SRI PAMUNGKAS HS (bulik Pemohon) berhakmendapatkan Tabungan Pensiun dari PT.

SRI PAMUNGKAS HLS. meninggaldunia karena sakit pada hari Selasa tanggal 09 Maret 2010 dalam usia 57 tahun di RumahSakit Margono Soekarjo Purwokerto dan terakhir beralamat di Rasamala 5 Nomor 7 PerumTelukPurwokerto ; 2 22 nanan nnn nn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnn nnnMenimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi dan Pemohondipersidangan diperoleh fakta bahwa karena SRI PAMUNGKAS tidak pernah menikahsehingga tidak juga mempunyai anak kandung sehingga SRI PAMUNGKAS menganggapPemohon sebagai

1. Menyatakan Tergugat yang telah dipanggil secara resmi dan patut untuk menghadap di persidangan, tidak hadir;
2. Mengabulkan gugatan Pengugat dengan verstek;
3. Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (ADITYA KUSUMA bin SOEKARJO) terhadap Penggugat (KOESARIANI binti SARYONO AMAT KARTOMIDJOJO);
4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkara ini sejumlah Rp576.000,00 ( lima ratus tujuh puluh enam ribu rupiah);

Menjatuhkan talak satu bain shugra Tergugat (ADITYA KUSUMAbin SOEKARJO) terhadap Penggugat (KOESARIANI binti SARYONOAMAT KARTOMIDJOJO);4. Membebankan kepada Penggugat untuk membayar biaya perkaraini sejumlah Rp576.000,00 ( lima ratus tujuh puluh enam ribu rupiah);Hal. 11 dari 12 Hal. Putusan No.86/Pdt.G/2020/PA.BdgDemikian diputuskan dalam musyawarah Majelis Hakim PengadilanAgama Badung pada hari Senin tanggal 24 Agustus 2020 Masehi bertepatandengan tanggal 5 Muharam 1441 Hijriah oleh Hj.

Aris Handoko, Sp.OT.dokter padaRSUD Margono Soekarjo Purwokerto, Nomor : 474.3/10269/IPJ/14405/2013tanggal 25 April 2013, yang menerangkan bahwa pada tanggal 27 Maret 2013sampai 30 Maret 2013 telah merawat dan memeriksa korban bernama FaridaQurrotaaini, umur 8 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Desa/KecamatanBobotsari Rt.03/12 Kab.

Ichwan Soekarjo) terhadap Penggugat (Miwah Hasanah, S.H binti Supardi);
4. Membebankan biaya perkara kepada Penggugat sejumlah Rp420.000,00 (empat ratus tiga puluh ribu rupiah);

Lendy Margana Dokter pada RumahSakit Umum Daerah (RSUD) Prof Margono Soekarjo Purwokerto yangmengambil kesimpulan sebagai berikut:HASIL PEMERIKSAAN :PEMERIKSAAN TUBUHA. Keadaan Umum Kesadaran : Sadar GCS E4V5M6 Tekanan darah : 120/70 Milimeter air raksa Nadi: 76 X permenit Pernafasan : 22 X permenit Suhu: 36CB. Kepala :C. Wajah : Terdapat luka tertutup disebelah pipi bagian kiri panjang kurang lebih 1Cm batas tidak tegas, tapi tidak rata, permukaan terasa basah berwarnakemerahanD.

Margono Soekarjo Purwokerto yangmengambil kesimpulan sebagai berikut :HASIL PEMERIKSAAN :PEMERIKSAAN TUBUHN. Keadaan Umum Kesadaran : sadar GCSE45M6 Tekanan darah : 120/80 Milimeter air raksa Nadi : 68 x permenit Pernafasan : 22 X permenit Suhu :36CO.Kepala :P.

pergi dan saksi AMIRULpergi untuk berobat ke Rs Margono Purwokerto kemudian setelah itu saksimelaporkan kejadian tersebut ke PolsekSokaraja;Menimbang, bahwa dari rangkaian perbuatan terdakwa sebagaimanatelah disebutkan di atas nampak bahwa terdakwa telah berbuat dengan sadardan terarah ke tujuan yang hendak dieapai olehnya yaitu) melakukanpenganiayaan.Menimbang, bahwa berdasarkan surat Visum et Repertum Visum EtRepertum Nomor 4743/28840/IPJ/30.11.2016 tertanggal 30 Nopember 2016dari RSUD Margono Soekarjo

Yulia Fitriani, SoM. yang merupakan dokter pada Rumah Sakit UmumDaerah Margono Soekarjo Purwokerto, dimana hasil pemeriksaannyamenerangkan sebagai berikut :Kesimpulan :Pada pemeriksaan ditemukan asthenopia (mata lelah).

dari perbuatan terdakwa dan terdakwamampu untuk dipertanggungjawabkan terhadap kesalahannya tersebut, dankarenanya terdakwa haruslah dijatuhi pidana ;Menimbang, bahwa oleh karena pidana yang dijatuhnkan sama denganmasa penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa, maka terdakwa haruslahdibebaskan dari tahanan segera setelah putusan tersebut diucapkan;Menimbang, bahwa terhadap barang bukti berupa : surat Visum EtRepertum Nomor 4743/28840/IPJ/30.11.2016 tertanggal 30 Nopember 2016dari RSUD Margono Soekarjo

Margono Soekarjo Purwokerto;Telah dilakukan pertolongan bantuan Hidup Dasar (Pijah Jantung Paru) oleh timdokter5 Tanggal 16 Oktober 2012 jam 17.45 WIBKorban dinyatakan meninggal dunia disamping petugas dan keluargaKesimpulan :Dari faktafakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas korban tersebutmaka kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang lakilaki umur kurang lebihempat puluh sembilan tahun. Pada pemeriksaan ditemukan luka memar di dahi dankelopak mata akibat trauma tumpul.

Dr.Margono Soekarjo Purwokerto, menerangkan hasil pemeriksaan terhadap korban Wardidengan kesimpulan sebagai berikut :Dari faktafakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas korban tersebutmaka kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang lakilaki umur kurang lebih empatpuluh sembilan tahun. Pada pemeriksaan ditemukan luka memar di dahi dan kelopak mataakibat trauma tumpul. Ditemukan pula tandatanda penurunan kesadaran dan tanda cederakepala berat akibat trauma tumpul.

Margono Soekarjo Purwokerto;Menimbang, bahwa terdakwa belum memiliki SIM C atas nama sendiri;Menimbang, bahwaberdasarkan uraian tersebut di atas telah ternyata jikaTerdakwa yang mengemudikan sepeda motor Vario Nopol.

Margono Soekarjo Purwokerto, menerangkan hasil pemeriksaan terhadapkorban Wardi dengan kesimpulan sebagai berikut :Dari faktafakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas korbantersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa seorang lakilaki umur kuranglebih empat puluh sembilan tahun. Pada pemeriksaan ditemukan luka memar di dahidan kelopak mata akibat trauma tumpul. Ditemukan pula tandatanda penurunankesadaran dan tanda cedera kepala berat akibat trauma tumpul.

ArisHandoko, Sp.OT.dokter pada RSUD Margono Soekarjo Purwokerto,Nomor : 474.3/10269/IPJ/14405/2013 tanggal 25 April 2013, yangmenerangkan bahwa pada tanggal 27 Maret 2013 sampai 30 Maret2013 telah merawat dan memeriksa korban bernama FaridaQurrotaaini, umur 8 tahun, jenis kelamin perempuan, alamat Desa/Kecamatan Bobotsari Rt.03/12 Kab.

Margono Soekarjo Purwokerto pada kesimpulannya menyatakan terperiksaSdr.Sumirah umur 58 tahun, ditemukan luka memar di kepala akibat trauma tumpul.Ditemukan pula penurunan kesadaran akibat perdarahan di dalam rongga kepala akibattrauma tumpul. Kamatian kami perkirakan karena cidera kepala berat akibat traumatumpul dii kepala.

Margono Soekarjo Purwokertopada kesimpulannya menyatakan terperiksa Sdr.Sumirah umur 58 tahun,ditemukan luka memar di kepala akibat trauma tumpul. Ditemukan pulapenurunan kesadaran akibat perdarahan di dalam rongga kepala akibattrauma tumpul. Kamatian kami perkirakan karena cidera kepala berat akibattrauma tumpul di kepala.

Margono Soekarjo Purwokertokematian korban diperkirakan karena cidera kepala berat akibat trauma tumpul diikepala, sehingga berdasarkan pertimbangan tersebut Majelis Hakim berpendapat unsurMengakibatkan orang lain meninggal dunia telah terpenuhi ;Menimbang, bahwa oleh karena semua unsur dari Pasal Pasal 310 ayat (4) UUNomor 22 Tahun 2009 tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan telah terpenuhi, makaHalaman 11 dari 14 Putusan Nomor 3/Pid.Sus/2016/PN.KbmTerdakwa haruslah dinyatakan telah terbukti secara

SURYADI, umur 40 tahun, agamaIslam, pekerjaan Pegawai Negeri Sipil RS Margono Soekarjo, tempattinggal Jalan Jenderal Soedirman Timur RT.01 RW. 08 No. 914Kelurahan Purwokerto Kidul Kecamatan Purwokerto Selatan KabupatenBanyumas, sebagai TERMOHON; Pengadilan Agama tersebut ;Menimbang, bahwa Pemohon/Kuasa Hukumnya dalam surat Permohonannyatertanggal 15 Desember 2014 yang didaftarkan di Kepaniteraan PengadilanAgama Purwokerto, nomor 2883/Pdt.G/2014/PA.Pwt tanggal 22 Desember 2014,telah mengajukan Cerai

ZAENURISYAMSU HIDAYAT, SpKF, Msi.Med, dokter pada Rumah Sakit UmumDaerah (RSUD) Margono Soekarjo Purwokerto terhadap pemeriksaanjenazah atas nama KUSPITOYO dalam kesimpulannya disebutkan bahwadari faktafakta yang kami temukan sendiri dari pemeriksaan atas jenazahtersebut maka kami simpulkan bahwa telah diperiksa jenazah seorang lakilaki umur kurang lebih enam puluh lima tahun. Kematian diperkirakan kurangdari dua belas jam dari pemeriksaan.

ZAENURI SYAMSU HIDAYAT, SpKF, Msi.Med, dokterpada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Margono Soekarjo Purwokertoterhadap pemeriksaan jenazah atas nama KUSPITOYO dalamkesimpulannya disebutkan bahwa dari faktafakta yang kami temukan sendiridari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa telahdiperiksa jenazah seorang lakilaki umur kurang lebih enam puluh lima tahun.Hal. 5 dari 13 hal. Put. Pid No.247/PID.SUS/2015/PT.

ZAENURI SYAMSU HIDAYAT, SpKF, Msi.Med, dokterpada Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Margono Soekarjo Purwokertoterhadap pemeriksaan jenazah atas nama KUSPITOYO dalamkesimpulannya disebutkan bahwa dari faktafakta yang kami temukan sendiridari pemeriksaan atas jenazah tersebut maka kami simpulkan bahwa telahdiperiksa jenazah seorang lakilaki umur kurang lebih enam puluh lima tahun.Kematian diperkirakan kurang dari dua belas jam dari pemeriksaan.

MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO,atas nama PEMOHON II, oleh Ketua Majelis telah dicocokkan dan ternyata sesuaidengan aslinya serta bermeterai cukup, selanjutnya diberi tandaFotocopy Surat Keterangan Catatan Kepolisian Nomor : YANMAS/756/VII/2013/SEKTOR KUTASARI tertanggal 15 Agustus 2013, dari Setor Kutasari, ResorPurbalingga, POLRI DAERAH JAWA TENGAH, atas nama PEMOHON I, olehKetua Majelis telah dicocokkan dan ternyata sesuai dengan aslinya serta bermeteraicukup, selanjutnya diberi tanda (P.6);Fotocopy

Dr.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO, atas nama PEMOHON I, maka terbuktiPemohon I (PEMOHON I) kesehatannya dalam keadaan baik;Bahwa berdasarkan bukti P.S berupa Surat Keterangan Dokter Nomor :445/00614/2013 tertanggal 11 Mei 2013, yang dikeluarkan oleh RSUD Prof.Dr.MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO, atas nama PEMOHON II, maka terbuktiPemohon I I (PEMOHON II) kesehatannya dalam keadaan baik ;Bahwa berdasarkan bukti P.8 berupa Surat Keterangan Kesehatan Nomor :445/00313/2013 tertanggal 2 Maret 2013, maka terbukti

Rumah tersebut ditempati olen Kolonel CPM(Purn) RSOEBAGIO SOEKARJO SOEKARu! dan keluarganya sejak tahun1967 sampai dengan tahun 2010 dan diteruskan oleh anaknya yangbernama R. IWAN HwJ.P SOEKARJO sampai sekarang tahun 2016berdasarkan surat ijin penghunian No. 007/TL/BU/1967 tanggal 18 Juli 1967dari Dirjen Pendidikan Dasar karena pada waktu itu Kolonel CPM (Purn)R.SOEBAGIO.

Gandaria Tengah Il No. 7 Kelurahan Kramat Pela KecamatanKebayoran Baru Jakarta Selatan yang diatasnya terdapat rumah dinas yang olehKolonel CPM (Purn) RSSOEBAGIO SOEKARJO SOEKARuI sebagai berikut :1. Tanah seluas 452 m2 dan bangunan rumah dinas di Jl. Gandaria Tengah IINo. 9 Kelurahan Kramat Pela Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatanyang ditempati oleh Drs.

Rumah tersebut ditempati oleh Kolonel CPM(Purn) RSOEBAGIO SOEKARJO SOEKARuI dan keluarganya sejak tahun1967 sampai dengan tahun 2010 dan diteruskan oleh anaknya yangbernama R.

IWAN HwJ.P SOEKARJO sampai sekarang tahun 2016berdasarkan surat ijin penghunian No. 007/TL/BU/1967 tanggal 18 Juli 1967dari Dirjen Pendidikan Dasar karena pada waktu itu Kolonel CPM (Purn)R.SOEBAGIO SOEKARJO SOEKARUJI dikaryakan di KementerianPendidikan pada Dirjen Pendidikan Dasar atau setidaktidanya rumah dinastersebut bukan ditempati oleh ARIPIN SJUAMSUDIN;Hal 20 dari 47 hal Putusan Nomor: 17/Pid.SusTPK/2017/PT.DKIBahwa tanah yang sebelumnya adalah untuk Sekolah Guru Olahraga NegeriJakarta, selanjutnya

Gandaria Tengah Il No. 7 Kelurahan Kramat Pela KecamatanKebayoran Baru Jakarta Selatan yang diatasnya terdapat rumah dinas yangditempati oleh Kolonel CPM (Purn) R.LSSOEBAGIO SOEKARJO SOEKARPuIsebagai berikut :1. Tanah seluas 452 m2 dan bangunan rumah dinas di JI. Gandaria Tengah IlNo. 9, Kelurahan Kramat Pela Kecamatan Kebayoran Baru Jakarta Selatanyang ditempati oleh Drs.

MARGONO SOEKARJO Purwokertodengan hasil pemeriksaan antara lain sebagai berikut :e Tampak benjolan di kepala bagian belakang, pada perabaan teraba lunakseperti berisi cairan, permukaan luka berwarna agak kemerahan denganbatas tidak tegas;e Tampak luka lecet pada sebagian besar wajah, permukaan masih basahberwarna kemerahan;e Tampak luka terbuka di atas kelopak mata kanan, ukuran kurang lebihdua sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali nol koma limasentimeter.

sebilah pisau;Bahwa benar saksi dipukuli para terdakwa dengan menggunakan tangankosong dan juga ada yang menggunakan sebilah pisau dan helm;Bahwa benar akibat kejadian tersebut saksi mengalami luka sobek di jaritangan kiri karena sabetan pisau, luka sobek pada bagian pelipis matakanan, luka memar pada bagian pipi kiri dan bagian kepala belakangserta luka pecahpecah pada bagian bibir bawah;Bahwa benar saksi tidak dapat melakukan aktifitasnya sebagai siswapelayaran karena harus dirawat di RS Margono Soekarjo

HENDRA PRANATAmemukul korban mengenai bagian muka dengan tangankanan posisi mengepal dan tangan kiri membawa pisaudisabetkan ke arah korban;Bahwa benar akibat kejadian tersebut korban mengalamiluka sobek di jari tangan kiri, luka sobek pada bagian pelipismata kanan, luka memar pada bagian pipi kiri dan bagiankepala belakang serta luka pecahpecah pada bagian bibirbawah sehingga korban tidak dapat melakukan aktifitasnyadan dirawat di RS Margono Soekarjo purwokerto selama 3(tiga) hari;Bahwa benar kejadian

Dr.MARGONO SOEKARJO Purwokerto, yang dalamkesimpulannya disebutkan bahwa pada pemeriksaanterhadap FAJAR OKTA DERMAWAN ditemukan = lukamemar pada kepala, luka lecet pada wajah, luka robek padakelopak mata kanan, serta luka memar pada bibir akibattrauma tumpul. Ditemukan pula gambaran cidera kepalaringan akibat trauma tumpul.

MARGONO SOEKARJO Purwokerto, dengan hasil pemeriksaanantara lain sebagai berikut :e Tampak benjolan di kepala bagian belakang, pada perabaan teraba lunakseperti berisi cairan, permukaan luka berwarna agak kemerahan denganbatas tidak teQas; e Tampak luka lecet pada sebagian besar wajah, permukaan masih basahberwarna kemerahan); 222222 n nnn n nnn n nenae Tampak luka terbuka di atas kelopak mata kanan, ukuran kurang lebihdua sentimeter kali nol koma lima sentimeter kali nol koma limasentimeter.

Soekarjo);

Margono Soekarjo Purwokerto;

b. 2 (dua) lembar print out photo kondisi korban Sdr. Yulianto (Saksi-4) tanggal 16 Agustus 2021 dan tanggal 31 Agustus 2021;

c. 1 (satu) lembar foto copy kwitansi pembayaran a.n. Sdr.

Dr.Margono Soekarjo Purwokerto;b. 2 (dua) lembar print out photo kondisi korban Sdr. Yulianto (Saksi4)tanggal 16 Agustus 2021 dan tanggal 31 Agustus 2021;c. 1 (satu) lembar foto copy kwitansi pembayaran a.n. Sdr. Yulianto(Saksi4);Hal 1 dari 2 hal.

PEMOHON VBahwa Almarhum PEWARIS telah meninggal dunia pada tanggal 3Pebruari 2003 meninggalkan sebidang tanah seluas 816 M2 (delapanratus enam belas meter persegi) sesuai Sertifikat Hak Milik No. 1280 yangberlokasi di nnn nnn nnn nnn er nne rnnnn Jakarta Selatan.Bahwa, para Pemohon kesemuanya beragama Islam.Bahwa, maksud para Pemohon mengajukan permohonan ini untukmengurus harta peninggalan almarhum PEWARIS' dan Almarhumah IBUPARA PEMOHON bin Soekarjo dan mohon agar ditetapkan siapa AhliWaris yang

No. 0272/Pdt.P/2014/PA.JSBahwa saksi tahu dan kenal dengan kedua orang tua AlmarhumPEWARIS Bapaknya bernama Wiriowidjojo dan lbunya bernama Andjanidan tahu serta kenal dengan kedua orang tua IBU PARA PEMOHONBapaknya bernama Soekarjo dan ibunya bernama Djoelaeha.Bahwa sepengetahuan saksi semasa hidupnya Almarhum PEWARIS danAlmarhumah IBU PARA PEMOHON tidak pernah membuat surat wasiat.Bahwa saksi tahu tujuan para Pemohon mengajukan penetapan ini agarditetapkan siapa ahli waris yang mustahak dari Almarhum

bantuan,lalu saksi Dwi Ismanto mendobrak pintu kamar yang dalam kondisi terkuncisetelah berhasil dibuka saksi Tris dan saksi Dwi Ismanto melihat terdakwasedang memegang pisau dan saksi korban dalam keadaan lemas danberlumuran darah kemudian saksi korban dibawa ke Puskesmas Purwojati olehsaksi Tris sebagai pertolongan awal.Bahwa kemudian terdakwa berikut barang bukti diamankan oleh pihakKepolisisn guna pemeriksaan lebih lanjut.e Bahwa berdasarkan Vitsum Et Repertum dari Rumah sakit Umum Dr.Margono Soekarjo

Margono Soekarjo Purwokerto yangditandatangani oleh dokter pemeriksa Dr. Agus Budi Setiawan SpBS pada tanggal 14Maret 2012 dari hasil pemeriksaan telah diperiksa seorang perempuan pada13pemeriksaan ditemukan luka lecet pada wajah akibat trauma tumpul, ditemukan lukamemar pada leher akibat trauma tumpul, ditemukan bacok pada bahu kiri, leherbelakang dan pinggang kiri serta luka tangkis pada telapak tangan akibat traumatajam.

Margono Soekarjo Purwokerto yang ditandatangani oleh dokterpemeriksa Dr. Agus Budi Setiawan SpBS pada tanggal 14 Maret 2012 dari hasilpemeriksaan telah diperiksa seorang perempuan pada pemeriksaan ditemukan lukalecet pada wajah akibat trauma tumpul, ditemukan luka memar pada leher akibattrauma tumpul, ditemukan bacok pada bahu kiri, leher belakang dan pinggang kiriserta luka tangkis pada telapak tangan akibat trauma tajam.

Margono Soekarjo Purwokerto yang ditandatangani oleh dokter pemeriksaDr. Agus Budi Setiawan SpBS pada tanggal 14 Maret 2012 dari hasil pemeriksaantelah diperiksa seorang perempuan pada pemeriksaan ditemukan luka lecet padawajah akibat trauma tumpul, ditemukan luka memar pada leher akibat trauma tumpul,ditemukan bacok pada bahu kiri, leher belakang dan pinggang kiri serta luka tangkispada telapak tangan akibat trauma tajam.

tua Pemohon bernama Imam Sudjadi (alm) dengan SriWursanti (aim) ;Bahwa Bapak Pemohon : Imam Sudjadi (alm) adalah anak daripasangan suami isteri Almarhum Hadiwimarto juga disebut Adiwimartojuga disebut Adiwimarta juga disebut Samino, dengan AlmarhumahMelok yang merupakan Eyang dari Pemohon ;Bahwa Eyang Pemohon keduanya sudah meninggal dunia ;Bahwa dari perkawinan Eyang Pemohon tersebut telah dilahirkan 6(enam) orang anak yaitu :Imam Sujadi (Alm)Imam Soehadi (Alm)Mohammad Yahya (Alm)Sri SukesiImam Soekarjo

Imam Soehadi (Alm)Halaman 5 dari 10 halaman Penetapan Nomor 112/Pdt.P/2021/PN SktMohammad Yahya (Alm)Sri SukesiImam Soekarjo (Alm)a fwMursudariyah (Alm)Bahwa Eyang Pemohon bernama Hadiwimarto juga disebutAdiwimarto juga disebut Adiwimarta juga disebut Samino meninggaldunia pada hari Rabu tanggal 31 Desember 1975 di rumah karenasakit ;Bahwa Pemohon hanya mempunyai Surat Keterangan Kematian dariKelurahan Purwosari Kecamatan Laweyan Kota Surakarta ;Bahwa kematian Eyang Pemohon : Hadiwimarto juga disebutAdiwimarto

MARGONO SOEKARJO Purwokerto Atas namaPEMOHON I .; 222 2n nonce nnn nnn nnn cence neces ccncne9.Surat Keterangan Dokter Nomor:445/37958/.2013 tanggal 30 Nopember 2013 .dariRumah Sakit Umum Daerah Prof Dr.

MARGONO SOEKARJO Purwokerto Atasnama PEMOHON 1. ;722 20022 200222010.Surat Keterangan Keterangan Penghasilan Nomor: 141.276/SKN/XII/2013 tanggal20 Juni 2013 dari kepala Desa Sokanegara, Kecamatan Kejobong, KabupatenPurbaling ga; 11.Surat Keterangan Catatan Kepolisian Nomor: SKCK/YANMAS/913/X1./2013/INTELKAM tanggal 12 Nopember 2013 dari Kapolsek Kejobong, Purbalingga ;12.Surat Keterangan Catatan Kepolisian Nomor; SKCK/YANMAS/912/X1I/2013INTELKAM tanggal 12 Nopember 2013 dari kapolsek Kejobong Purbalingga