UMI RAHMAWATI

PUTUSANNomor: 65/Pid/2013/PT.JPR.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Tinggi Jayapura yang memeriksa dan mengadili perkaraperkarapidana pada tingkat banding, telah menjatuhkan putusan sebagai berikut dalamperkara Terdakwa :Nama Lengkap : UMI RAHMAWATI ;Tempat Lahir : Ponorogo ;Umur/Tanggal Lahir : 21 Tahun/16 Desember 1991 ;Jenis Kelamin : Perempuan ;Kebangsaan : Indonesia ;Tempat Tinggal : Kampung Bupul Indah RT/RW.02/1, DistrikEligobel, Kabupaten Merauke ;Agama : Islam;Pekerjaan

Tua Terdakwa UMI RAHMAWATI yangberalamat di Kampung Bupul Indah Distrik Eligobel Kabupaten Merauke.Saksi RAHMADI JUMAT melakukan persetubuhan dengan TerdakwaUMI RAHMAWATI dengan cara: Awalnya saksi RAHMADI JUMAT danTerdakwa UMI RAHMAWATI bergumul di atas tempat tidur dilanjutkandengan melepaskan pakaiannya masingmasing hingga telanjangkemudian saksi RAHMADI JUMAT memasukkan alat kelaminnya (penis)ke dalam alat kelamin (vagina) Terdakwa dengan posisi saksi RAHMADIJUMAT menindih Terdakwa UMI RAHMAWATI

hingga saksi RAHMADIJUMAT mengeluaran sperma di dalam alat kelamin (vagina) Terdakwa ;Bahwa pada tanggal 19 November 2012 sekitar jam 23.00 WITbertempat di rumah Orang Tua Terdakwa UMI RAHMAWATI yangberalamat di Kampung Bupul Indah Distrik Eligobel Kabupaten Merauke.Saksi RAHMADI JUMAT melakukan persetubuhan dengan TerdakwaUMI RAHMAWATI dengan cara: Awalnya saksi RAHMADI JUMAT danTerdakwa UMI RAHMAWATI bergumul di atas tempat tidur dilanjutkandengan melepaskan pakaiannya masingmasing hinggatelanjangkemudian

Menyatakan terdakwa Umi Rahmawati terbukti secara sah danmeyakinkan bersalah melakukan Turut Serta dalam Perzinahan,sebagaimana diatur dalam Pasal 284 ayat (1) ke2 huruf b KUHP ;2. Menjatuhkan pidana terhadap Terdakwa dengan pidana penjara selama 2(Dua) Bulan, dengan perintah supaya Terdakwa segera ditahan ;3.

Menyatakan Terdakwa Umi Rahmawati tidak terbukti secara sah danmeyakinkan melakukan tindak pidana sebagaimana diuraikan dalam SuratDakwaan No. Reg. Perkara: PDM08/Mrk/Epp.2/05/2013, tanggal 08 Mei2013, yaitu Perbuatan Terdakwa melanggar Pasal 284 ayat (1) ke2 huruf bKUHP ;2. Menyatakan Membebaskan Terdakwa Umi Rahmawati dari Segala Dakwaandan Tuntutan Hukum ;3. Merehabilitasi nama baik Terdakwa Umi Rahmawati ;4.

Menyatakan memberi ijin perubahan nama Ayah didalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut Nomor : 3507.LT.2011.065967 atas nama ALINDA TRI RAHMADHANI lahir di Malang, pada tanggal 10 Oktober 2006 anak ke tiga perempuan dari Ayah-Ibu SUYOTO dan UMI LESTARI dirubah menjadi atas nama ALINDA TRI RAHMADHANI lahir di Malang, pada tanggal 10 Oktober 2006 anak ke tiga perempuan dari Ayah-Ibu NIKOLAUS SUYOTO dan UMI LESTARI ; 3.

UMI LESTARI

Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3507014511790007 atasnama UMI KLESTARI, diberi tanda bukti P1 ;2. Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3507010605750006 atasnama NIKOLAUS SUYOTO, diberi tanda bukti P2 ;3. Foto copy Kartu Keluarga No. : 3507012810100002 atas nama KepalaKeluarga NIKOLAUS SUYOTO, diberi tanda bukti P3 ;4. Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor : 468/100/00/99 atas namaNIKOLAUS SUYOTO dan UMILESTARI, diberitanda bukti P4 ;5.

Foto copy Surat Keterangan Lahir Nomor470/87/35017012006/20017 atas nama atas nama ALINDA TRIRAHMADHANI lahir di Malang pada tanggal 10 Oktober 2006, anakdari Ayah NIKOLAUS SUYOTO dan lbu UMI LESTARI, diberi tandabukti P5 ;6.

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3507.AL.2011.065967 atasnama ALINDA TRI RAMADHANI, anak ketiga perempuan dari Ayah lbu SUYOTO dan UMI LESTARI, diberi tada bukti P6 ;Menimbang, bahwa selain bukti surat, oleh Pemohon juga telahdiajukan 2 (dua) orang saksi masingmasing bernama 1. AGUS PRAYOGOdan 2. SRI SULASTRI yang setelah bersumpah menurut cara agamanya,masingmasing memberikan keterangan yang pada pokoknya sebagaiberikut :1.

SOLIKIN dan DIMASAINUL.S ;Bahwa saksi tahu tujuan permohonan Pemohon adalah untukmengurus perubahan Ayah yang ada didalam Akta Kelahiran anakPemohon yang semula tertulis nama ALINDA TRI RAHMADHANIlahir di Malang, pada tanggal 10 Oktober 2006 anak ke tigaperempuan dari Ayahlbu SUYOTO dan UMI LESTARI dirubahmenjadi atas nama ALINDA TRI RAHMADHANI lahir di Malang,pada tanggal 10 Oktober 2006 anak ke tiga perempuan dari Ayahlou NIKOLAUS SUYOTO dan UMI LESTARI ;Bahwa saksi tahu alasan Pemohon membetulkan

SOLIKIN dan DIMASAINUL.S ;Bahwa saksi tahu tujuaan permohonan Pemohon adalah untukmengurus perubahan Ayah yang ada didalam Akta Kelahiran anakPemohon yang semula tertulis nama ALINDA TRI RAHMADHANIlahir di Malang, pada tanggal 10 Oktober 2006 anak ke tigaperempuan dari Ayahlbu SUYOTO dan UMI LESTARI dirubahmenjadi atas nama ALINDA TRI RAHMADHANI lahir di Malang,pada tanggal 10 Oktober 2006 anak ke tiga perempuan dari Ayahlbu NIKOLAUS SUYOTO dan UMI LESTARI ;Halaman 4 dari 7 Penetapan Nomor 63/Pdt.P

Mojokerto ; > Memerintahkan kepada Panitera / Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto untukmengirimkan turunan penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Mojokerto, agar kelahiran anak Pemohon tersebut dicatat didalam Register yang berjalan dengan sebuah Akta yang menerangkan bahwa di Kabupaten Mojokerto pada hari KAMIS tanggal 09 Oktober 2003, Jam 18.30, telah dilahirkan seorang anak laki-laki bemama SYAIFUL FUAD, anak ke EMPAT dari suami isteri SANAWI dan UMI

UMI MAZIDAH

P/ 2012/ PN.Mkt DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Mojokerto yang memeriksa permohonan ( VoluntaireYurisdictie) telah mengambil Penetapan sebagai berikut, dalam permohonannya :UMI MAZIDAH , tempat lahir di Mojokerto, umur 47 tahun, kebangsaan Indonesia,agama Islam, pekerjaan Mengurus Rumah Tangga , alamat di Gebangsari RT.001RW.001 Desa Mojopilang Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto ;Selanjutnya disebut sebagai PEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut ;Telah membaca

kelahiran anak Pemohon tersebut dicatatdidalam Register yang berjalan dengan sebuah Akta yang menerangkan bahwa diKabupaten Mojokerto pada hari KAMIS tanggal 09 Oktober 2003, Jam 18.30, telahdilahirkan seorang anak lakilaki bbemama SYAIFUL FUAD, anak dari suami isteriSANAWI dan UMIMAZIDAH ;Membebankan biaya dalam permohonan ini kepada Pemohon ;Menimbang , bahwa untuk menguatkan permohonannyatersebut, Pemohon telahmengajukan bukti surat berupa :1.P 1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP ) atas nama UMI

telah menikah dengan seorang lakilaki bemama SANAWI pada tanggal 22Januari 1983, secara agama Islam di Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan KemlagiKabupaten Mojokerto ;Menimbang , bahwa berdasarkan bukti Pemohon bertanda P2 dan P4dihubungkan dengan keterangan saksi NUR IFFAH dan saksi ERNI ATMIASIH,terbukti pada hari KAMIS tanggal 09 Oktober 2003, Jam 18.30, bertempat di Mojokertotelah dilahirkan seorang anak lakilaki bemama SYAIFUL FUAD, anak ke EMPATdaripasangan suami isteri bbmama SANAWI dengan UMI

Sipil KabupatenMojokerto ;e Memerintahkan kepada Panitera /Sekretaris Pengadilan Negeri Mojokerto untukmengirimkan turunan penetapan ini kepada Kepala Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Mojokerto, agar kelahiran anak Pemohon tersebut dicatatdidalam Register yang berjalan dengan sebuah Akta yang menerangkan bahwa diKabupaten Mojokerto pada hari KAMIS tanggal 09 Oktober 2003, Jam 18.30, telahdilahirkan seorang anak lakilaki bbmama SYAIFUL FUAD, anak ke EMPAT darisuami isteri SANAWI dan UMI

UMI SALAMAH

- UMI IBRAHIM

PENETAPANNomor : 15/Pdt.P/2015/PN SosDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Soasio yang memeriksa dan mengadiliperkara perdata permohonan pada peradilan tingkat pertama, telahmengambil penetapan atas permohonan Pemohon :UMI IBRAHIM, umur 72 tahun, Lahir di Gurabati, 1 Januari 1943, Pekerjaanlbu Rumah tangga, Jenis Kelamin Perempuan, agama Islam,Tempat Tinggal Kelurahan Indonesiana, Kecamatan Tidore,Kota Tidore Kepulauan, untuk selanjutnya disebut sebagai PEMOHON; PENGADILAN

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama UMI IBRAHIM, selanjutnyadiberi tanda P1 ;2. Fotocopy Surat Keterangan Nomor : 474.4/35/29.10/2015, selanjutnyadiberi tanda P2 ;3. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 8272012004150004, selanjutnya diberitanda P3 ;4. Keputusan Kepala Badan Kepegawaian Negara Nomor : 000211/ KEP/KRXI/KC607/A/07 TENTANG PENYESUAIAN PENSIUN POKOKPENSIUNAN PEGAWAI NEGERI SIPIL DAN JANDANYA/DUDANYABERDASARKAN PERATURAN PEMERINTAH NOMOR 13 TAHUN 2007,selanjutnya diberi tanda P4 ;5.

UMI HANDAYANI

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Lumajang, yang memeriksa dan mengadili perkaraperkara perdata permohonan dalam peradilan tingkat pertama telahmenjatuhkan sebuah penetapan sebagai berikut atas permohonan dari :Nama lengkap : UMI HANDAYANITempat lahir : LumajangUmur/tgl lahir : 42 tahun/24 April 1970Jenis kelamin : PerempuanTempat tinggal : Dusun Karangsari RT 002/RW 012,Desa Karanganyar, Kecamatan Yosowilangun,Kabupaten LumajangAgama : IslamPekerjaan : Mengurus

Photo copy KARTU TANDA PENDUDUK NIK : 3508076704700001 atasnama UMI HANDAYANI, diberi tanda P 2 ;3. Photo copy KARTU TANDA PENDUDUK NIK : 350807240490003 atasnama RIZKI ALFIANSYAH, diberi tanda P 3;4. Photo copy KUTIPAN AKTA KEMATIAN Nomor : 3508.AM.2011.000012tanggal 10 Agustus 2011 atas nama ALI UNTUNG BIYONOyang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Lumajang, diberi tanda P 3 ;5.

UMI BANDRIYAH

PENETAPANNo: 399/ Pdt.P/ 2012 / PN.Kadr.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Kediri yang mengadili perkaraperkara perdata dalamtingkat pertama, telah menjatuhkan penetapan sebagai berikut dalam permohonanatas nama :UMI BANDRIYAH, Perempuan, lahir di Kediri tanggal 20 Juli 1976 / umur 36tahun, pekerjaan Mengurus Rumah Tangga, Agama Islam,kebangsaan Indonesia, bertempat tinggal di Kelurahan PakundenRt. 010 Rw. 002, Kecamatan Pesantren Kota Kedirii ;SQDAGAL .... 22... cee

Menetapkan bahwa di Denpasar, hari Senin, tanggal 9 Pebruari 2009, pukul03.55 wib, telah dilahirkan anak kedua jenis kelamin perempuan yang diberinama LUCKY DAVINA PUTRI, yaitu anak yang dilahirkan dari suami istri BUDIHARTONO dengan UMI BANDRIYAH ;3.

Kartu Tanda Penduduk Nomor: 3571038007760004 tanggal 19 Oktober 2012atas nama UMI BANDRIAH yang dikeluarkan oleh Kepala Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Kediri (P1);2. Kartu Keluarga Nomor : 3571031606090014 tanggal 18 Oktober 2009 atasnama kepala Keluarga BUDI HARTONO, yang keluarkan oleh KepalaKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Kediri (P2) ;3.

diperoleh faktafakta hukum sebagaiberikut :e Bahwa saksi kenal Pemohon sudah lama, karena Pemohon adalahtetangga saksi;e Bahwa Pemohon berdomisili di Kelurahan Pakunden Rt. 010 Rw. 002Kecamatan Pesantren Kota Kediri, masuk dalam wilayah hukumPengadilan Negeri Kediri;e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan ini untuk mengurus akta kelahirananak Pemohon yang bernama LUCKY DAVINA PUTRI ;.e Bahwa saat ini anak Pemohon yang bernama LUCKY DAVINA PUTRI belumpunya akta kelahiran;e Bahwa BUDI HARTONO dengan UMI

Menyatakan terdakwa UMI ISRONIYAH yang identitasnya sebagaimana tersebut diatas telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana PENGGELAPAN YANG DILAKUKAN SECARA BERLANJUT 2. Menjatuhkan pidana kepada terdakwa UMI ISRONIYAH dengan pidana penjara selama 3 (tiga) tahun dan 6 (enam) bulan. 3. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan.4.

UMI ISRONIYAH.- 1 (satu) lembar kwitansi PT. Dwi jaya Persada indah Nomor 000287 tanggal 8 Mei 2012 dengan nominal Rp.500.000,- 1 (satu) lembar kwitansi PT. Dwi jaya Persada Indah nomor 000288 dengan nominal Rp.5.000.000,- 1 (satu) lembar kwitansi logo CBS Nomor 000 522 tanggal 22 Juni 2012 biaya pelunasan dengan nominal Rp.86.385.000,- 1 (satu) lembar kwitansi pajak PT. Dwi jaya Persada Indah Nomor 001223 tanggal 1 Agustus 2013 dengan nominal Rp.1.680.000,- 1 (satu) lembar kwitansi PT.

Dwi Jaya Persada Indah terhadap user pemesan rumah di Perumahan The Metro Graha Jombang.- 1(satu) buku tabungan bank mandiri atas nama terdakwa UMI ISRONIYAH.- 2 (dua) buah kartu ATM dari bank BNI dan Bank Mandiri.- 1 (satu) lembar rekening koran dari bank mandiri.- 1(satu) bendel rekening koran dari bank mandiri.- 1 (Satu)bendel foto copy legalisir buku kas agency pemasaran perumahan Metro Graha Jombang.- 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti penyetoran uang agency pemasaran perumahan

UMI ISRONIYAH sesuai dengan Perjanjian Kerjasama (kode JPU.10).11. Bukti-bukti biaya operasional yang telah dibayar oleh PT. Dwi jaya Persada Indah. (kode JPU.11).12. Bukti catatan keuangan yang dilakukan oleh Sdr.

EFI ARIYANTI selama menjadi Kasir Perumahan The Metro Graha terhadap uang yang diterimanya dan kemudian disetorkan kepada terdakwa UMI ISRONIYAH, yang mana setelah perbuatannya terungkap oleh terdakwa catatan keuangan tersebut berikut tanda terima penyerahan catatan keuangan yang sebelumnya diberikan terdakwa kepada EFI ARIYANTI juga disita oleh terdakwa. (kode JPU. 12). Bukti dari Penasehat Hukum Terdakwa sebagai berikut :1. Foto copy Surat Perjanjian Pemasaran yang diberi tanda T.1;2.

UMI ISRONIYAH

EFI FARIYANTI,Bahwa saksi pernah bekerja dengan Bu Umi sejak tahun 2012 sebagaiadministrasi yang tugasnya membuat laporan penjualan, melaporkanpembukuan, pembayaran keuangan.Bahwa Bu Umi sebagai agen di PT Dwi Jaya Persada Indah.48Bahwa tugas Bu Umi adalah menjual Perumahan Metro Graha diTunggorono.Bahwa selain saksi yang bekerja di tempat bu Umi ada juga yangbekerja yaitu sebagai marketing.Bahwa dari awal saksi kerja ada 2 kwitansi yaitu dari PT Dwi JayaPersada Indah sendiri dan logo CBS yang punya

Bu Umi.Bahwa saksi pernah menerima kwitansi CBS.Bahwa saksi setiap waktu itu harus ada laporan ke Bu Umi kalau adauser mau bayar dan kalau ada orang yang bayar Bu Umi pakai kwitansiCBS.Bahwa untuk kwitansi logo PT Dwi Jaya ada tapi tidak ada kejanggalandan pada awalawal pembayaran itu oleh Bu Umi untuk tanggal tidakboleh ditembus dan seingat saksi itu saksi disurun Bu Umi menulissjumlah uang itu tidak boleh ditembuskan contohnya bila ada yang bayarRp.10 juta kwitansi pertama (putin) supaya ditulis

DwiJaya Persada Indah ada perubahan, yang terakhir saksi ke rumahnyaBu Umi ternyata Bu Umi lagi bangun rumahnya.e Bahwa pekerjaan suami Bu Umi tiap hari antar Bu Umi.e Bahwa saksi tidak ada pertanggung jawaban ke kantor pusat, cumasaksi tanggung jawab ke Bu Uni.e Bahwa saksi menulis di kwitansi kwitansi tanggal 2 April 2012 sampaidengan 12 Juli 2013, sedang kwitansi yang asli dibawa Bu Umi dan inisaya foto copy atas inisiatif saksi sendiri.e Bahwa kwitansi rangkap 3, itu saksi serahkan ke Bu Umi

bulan terdakwa harus membuat laporan.Bahwa setiap user yang setor ke terdakwa, terdakwa harusmengeluarkan kwitansi ke user.Bahwa saksi pernah mengklarifikasikan useruser dengan Bu Umi danBu Umi pernah omong dan mengakui dan katanya ia ada DP Rp.50juta dalam waktu 2 hari dan saksi cek ternyata itu pinjaman DarmanSulis ke PT Dwi Jaya Persada indah tapi dibawa oleh Bu Umi dansekarang ini diamankan oleh PT Dwii Jaya Persada Indah.57Bahwa saksi terima dari Bu Umi tapi itu pinjam dari PT Dwi JayaPersada

Dwijaya Persada Indah dengan terdakwa Umi adakerja sama.Bahwa uang yang digelapkan terdakwa Umi dari hasil laporan auditinternal lebin kurang Rp.700 juta.Bahwa kronologis terjadinya Penggelapan uang yang dilakukanterdakwa Umi yaitu pada awalnya PT Dwi Jaya Persada Indah ini60mengadakan perjanjian kerjasama dengan terdakwa Umi ini, dimanadalam perjanjian kerjasama tersebut terdakwa mempunyai tugas dankewajiban untuk mempromosikan, menjual dan mengurusi realisasiperumahan metro graha ini dan juga menerima

SOFIUDIN adalah anak sah dari suami isteri : CAHYU WAHIDIN dan UMI HIDAYAH ;3. Memerintahkan kepada Pegawai Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Pekalongan, setelah kepadanya diperlihatkan salinan sah Penetapan ini yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap, untuk mencatat kelahiran anak tersebut ke dalam buku pendaftaran yang diperuntukan baginya yang sedang berjalan ;4. Membebankan biaya permohonan ini kepada pemohon sebesar Rp.91.000,- (sembilan puluh satu ribu rupiah) ;

UMI HIDAYAH;

PENETAPANNomor : 187/Pdt.P/2010/PN.Pk1.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Pekalongan yang mengadili perkaraperkara perdatapermohonan pada Peradilan tingkat pertama, telah memberikan penetapan sebagai berikutdalam perkara permohonan :UMI HIDAYAH Umur 49 tahun/11 Oktober 1960, Pekerjaan : Ibu RumahTangga, Agama Islam, bertempat tinggal Jl. HosCokroaminoto Gang. 15 No. 14 Rt. 002. Rw. 005Kelurahan. Landungsari Kecamatan.

LandungsariKecamatan Pekalongan Timur, Kota Pekalongan pada tanggal 18 Maret 1991anak sah dari suami istri: CAHYU WAHIDIN dan UMI HIDAYAH ;2 Bahwa kelahiran anak Pemohon tersebut baru terdaftar di Kantor Kelurahansetempat dan karena kesibukan dan ketidaktahuan Pemohon maka kelahiran anakPemohon tersebut belum terdaftar pada Kantor Kependudukan Dan Catatan SipilKota Pekalongan ;Bahwa untuk kepentingan dan pendidikan anak Pemohon dikemudian hari dimanaanak Pemohon sangat membutuhkan Akte Kelahiran

memberikan Penetapan lain berdasarkanPeraturan perundangundang yang berlaku.Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetapkan, Pemohon hadir sendiridi persidangan selanjutnya dibacakan surat permohonan Pemohon yang isi sertamaksudnya tetap dipertahankan oleh Pemohon ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya pemohon telahmengajukan suratsurat bukti yang telah dicocokan dengan surat aslinya dan bermetaraicukup yaitu sebagai berikut :1 Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama UMI

SOFIUDIN yang lahir diPekalongan pada tanggal 18 Maret 1991 adalah anak kandung dari hasilperkawinan suami isteri : CAHYU WAHIDIN dan UMI HIDAYAH ;e Bahwa benar kelahiran Pemohon belum didaftarkan / dicatat di KantorCatatan Sipil Kota Pekalongan , karena belum ada biaya ;e Bahwa benar tujuan Pemohon mengajukan permohonan Akte Kelahirantersebut juga akan dipergunakan untuk melengkapi syarat administrasi suratsuratnya yang disesuaikan dengan akte kelahirannya ;Menimbang, bahwa benar anak pemohon yang

Menyatakan bahwa SAKINA FATCHIATUS SABILA, perempuan lahir di Blitar pada tanggal 22 Januari 2011 adalah anak ke 2 dari pasangan suami isteri : UMI MASLIHAH dan KHOIRI ; 3. .Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Blitar atau Pejabat Pengadilan Negeri Blitar yang ditunjuk untuk mengirimkan salinan Penetapan ini kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Blitar untuk dicatat dalam register yang berlaku untuk itu serta menerbitkan Akte Kelahiran tersebut .4.

UMI MASLIHAH

PENETAPANNomor : 8194/Padt.P/2012/PN.BIt.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili perkara perdatapermohonan telah menetapkan sebagai berikut atas permohonan :UMI MASLIHAH perempuan, lahir di Blitar, umur 35 tahun, Pekerjaan Mrt ,Agama Islam , bertempat tinggal Dsn Pakisan Rt.002/001 Ds.Pakisrejo Kec. Srengat Kab. Blitar .selanjutnya disebut SCDagal ..............

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama UMI MASLIHAH, bukti P3;4. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama KHOIRI, bukti P4;5. Fotocopy Kartu Keluarga atas nama KHOIRI bukti P5 ;Menimbang, bahwa selanjutnya Pemohon juga telah menghadirkan 2 (dua)orang saksi yaitu : 1. Saksi ANWAR RUDIN 2.

Saksi RALIN yang telahmemberikan keterangan dibawah sumpah, yang pada pokoknya menerangkanbahwa benar SAKINA FATCHIATUS SABILA lahir di Blitar pada tanggal 22Januari 2011 adalah anak perempuan dari : UMI MASLIHAH dan suamiKHOIRI 3TENTANG PERTIMBANGAN HUKUMMenimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan Pemohon adalahsebagaimana tersebut diatas;Menimbang, bahwa dari bukti P1 sampai dengan P5 dan keterangan saksisaksi diperoleh fakta bahwa benar anak pemohon SAKINA FATCHIATUSSABILA lahir di Blitar pada

tanggal 22 Januari 2011 adalah anak perempuandari : UMI MASLIHAH dan KHOIRI3Menimbang, bahwa berdasarkan fakta diatas, maka permohonan Pemohontentang pengesahan kelahiran anak Pemohon yang terlambat didaftarkan/dicatatkanserta penerbitan Akte Kelahirannya adalah tidak bertentangan dengan peraturanperundangundangan, khususnya Undangundang No. 23 Tahun 2006 tentangAdministrasi Kependudukan dan Peraturan Presiden Republik Indonesia No. 25Tahun 2008 tentang Persyaratan dan Tatacara Pendaftaran Penduduk

Menyatakan bahwa SAKINA FATCHIATUS SABILA, perempuan lahir diBlitar pada tanggal 22 Januari 2011 adalah anak ke 2 dari pasangan suamiisteri : UMI MASLIHAH dan KHOIRI 33. .Memerintahkan kepada Panitera Pengadilan Negeri Blitar atau PejabatPengadilan Negeri Blitar yang ditunjuk untuk mengirimkan salinan Penetapanini kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenBlitar untuk dicatat dalam register yang berlaku untuk itu serta menerbitkanAkte Kelahiran tersebut .4.

Menerima dan Mengabulkan permohonan Pemohon ; Menetapkan, memberikan ijin kepada Pemohon : UMI TRININGSIH yang dalam hal ini bertindak untuk mewakili kepentingan Seorang anak yang kini masih belum dewasa bernama : AUDIE KENEISHA SAIFULLAH untuk Ijin Mewakili Tanda Tangan Akta Jual beli terhadap harta peninggalan Almarhum HALIDIN KOBRA ditulis juga HALIDIN.

UMI TRININGSIH

PENETAPANNo.602/Pdt.P/2016/PN.Mlg.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA ;Pengadilan Negeri Malang yang memeriksa dan mengadili perkara perdata(Permohonan) telah memberikan penetapan sebagai berikut sehubungan denganpermohonan yang diajukan oleh :UMI TRININGSIH, Tempat / Tanggal lahir Malang, 21041978, Jenis KelaminPerempuan, Agama Islam, Pekerjaan Mengurus rumah tangga, beralamat di JI. Bromo1/72, RT.004.

Mlgdewasa yang berasal dari hak bagian Ayahnya yaitu Almarhumah KHALIDSAIFULLAH berupa : sebidang tanah berikut bangunan rumah yang berdiridiatasnya sebagaimana tersebut diuraikan dalam butir ketiga diatas ;Berkaitan dengan halhal tersebut diatas, maka Pemohon mohon agarPengadilan Negeri Malang berkenan untuk memanggil Pemohon dan memeriksanyaserta selanjutnya memberikan Penetapan sebagai berikut : Menerima dan Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut ; Menetapkan, memberikan ijin kepada Pemohon : UMI

MlgMenimbang, bahwa guna membuktikan permohonan tersebut, oleh pemohontelah mengajukan bukti surat sebagai berikut :1.10.Fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK. 3573026104780004 tanggal 08052015atas nama : UMI TRININGSIH, diberi tanda bukti P1 ;Fotocopy Kutipan Akta Nikah No. 202/72 tertanggal 29061992, yang dikeluarkanoleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Tarakan, Kabupaten Balongan diberi tandabukti P2 ;Fotocopy Surat Keterangan Kelahiran No. 30KAS1979 tertanggal 1 Agustus 1979atas nama KHALID SAIFULLAH

, diberi tanda bukti P9 ;Fotocopy Kartu Keluarga Nomor. 3573023004150008 tanggal 04052015 atasnama kepala keluarga : UMI TRININGSIH, Jl. Bromo 1/72, RT.004. RW. 009,Kelurahan Orooro dowo, Kecamatan Klojen, Kota Malang diberi tanda bukti P10 ;Halaman 5 Penetapan Nomor 602/Pdt.P/2016/PN.

;Menimbang, bahwa bukti P10 berupa Fotocopy Kartu Keluarga Nomor.3573023004150008 tanggal 04052015 atas nama kepala keluarga : UMI TRININGSIH,Halaman 12 Penetapan Nomor 602/Pdt.P/2016/PN. MlgJl. Bromo 1/72, RT.004.

- Mengabulkan permohonan pemohon ; - Menetapkan, menyatakan bahwa nama : RASTI FADYA PERMADANI jenis kelamin perempuan, lahir di Blitar pada tanggal 2 Desember 2007 anak kandung ke 3 (tiga) dari perkawinan antara Pemohon (UMI MAHMUDAH) dengan YUSUF AMINUDIN ; - Memerintahkan Kepada Panitera Pengadilan Negeri Blitar atau Pejabat yang ditunjuk untuk mengirimkan salinan Penetapan yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Daerah Kabupaten Blitar

UMI MAHMUDAH

DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA nto Pengadilan Negeri Blitar yang memeriksa dan mengadili perkara perkara perdata pada tingkat pertama, telah mengambil Penetapan sepertidibawah ini dalam perkara permohonannya : UMI MAHMUDAH, perempuan, lahir di Jember, 15 April 1977,Pekerjaan mengurus rumah tangga, Tempattinggal di Dsn. Cepoko Rt. 004.

UMI MAHMUDAH, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Blitar, diberi1S4. Foto copy Kartu. Tanda Penduduk Republik Indonesia, NIK350507.051069.0001, a.n. YUSUF AMINUDIN, yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Blitar, diberiTetra) Pisth gecesi EME5.

Fotocopy Kutipan Akta Nikah nomor : 609/31/III/93, tanggal 2 April 1993,atas nama YUSUF AMINUDIN dengan UMI MAHMUDAH, yangHalaman 3 dari 6 halaman Penetapan Nomor : 184/Pdt.P/2012/PN.BIt.dikeluarkan oleh KUA Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar, diberi tanda6. Foto copy Kartu Kaluarga no. 350507 100606 5880, tanggal 22122011a.n.

bernamaYUSUF AMINUDIN ;Bahwa, saksi tahu pemohon menikah pada tahunBahwa, saksi tahu pemohon mempunyai tiga orang anak,yang ketiga bernama RASTI FADYA PERMADANI ;Bahwa, saksi tahu pemohon mengajukan Permohonan aktekelahiran untuk anaknya yang nomor tiga bernama RASTIFADYA PERMADANI, lahir di Blitar, tanggal 2 Desemberbahwa berdasarkan keterangan Pemohon, bukti bukti suratmaupun keterangan saksi saksi tersebut diatas maka telah terbukti : Bahwa benar, RASTI FADYA PERMADANI adalah anakkandung dari Pemohon (UMI

- UMI KULSUM

PENETAPANNomor 38/Pdt.P/2017/PN BrbDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Barabai yang memeriksa dan memutus perkara perdatapada tingkat pertama, telah menjatuhnkan Penetapan sebagai berikut dalam perkaraPermohonan atas nama :UMI KULSUM lahir di Barabai, tanggal 7 September 1965, umur 57 tahun, jeniskelamin Perempuan, agama Islam, pekerjaan lbu Rumah Tangga,alamat di Jalan Ir.P.H.M. Noor Rt.002 Rw.004 Kecamatan BarabaiDarat Kabupaten Hulu Sungai Tengah.

LUKMAN dan sayasebagai Pemohon UMI KULSUM BINTI H. ADELAN menikah Selasa 25 Juli 1989;" Bahwa suami Pemohon (Alm) HAWALANI BIN H.

Tanda Penduduk atas nama UMI KULSUM, NIK6307064709650004, yang diberi tanda P.1;2. Fotocopy Kartu. Keluarga atas nama kepala keluarga UMI KULSUMNo.6307063001080340 tanggal 30122013, yang diberi tanda P.2;3. Fotocopy Kutipan Akta Nikah Nomor EV308/XI/1991 tanggal 26 Nopember 1991,yang diberi tanda P.3;4. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 477/1654/CSHST/U/1997 tanggal 13Oktober 1997 atas nama DENNY SAPUTRA, yang diberitanda P.4;5.

Fotocopy Sertifikat (Tanda Bukti Hak Milik) Nomor 99 Desa/Kelurahan BarabaiBarat Kabupaten Hulu Sungai Tengah, atas nama UMI KULSUM, RUHULENYAGUSTINA, DENNY SAPUTRA dan AREA BIMA APRIYADI, yang diberitandaP.7;Menimbang, bahwa bukti surat P.1 sampai dengan P.7 semuanya bermateraicukup, kesemua bukti surat setelah dicocokkan ternyata sesuai dengan aslinyasehingga kesemua alat bukti surat dapat diterima sebagai alat bukti yang sah, kecualibukti surat P.1 berupa fotocopy dari fotocopy (aslinya hilang

NoorHalaman 8 dari 12 Penetapan Nomor 38/Pdt.P/2017/PN BrbKelurahan Barabai Barat Kecamatan Barabai Kabupaten Hulu Sungai TengahProvinsi Kalimantan Selatan, yang sudah dibaliknama kepada para ahli waris yaituatas nama UMI KULSUM (Pemohon), RUHULENY AGUSTINA, DENNY SAPUTRAdan AREA BIMA APRIYADI (bukti P.7);Menimbang, bahwa bukti P.7 tersebut atas nama Pemohon dan anakanakPemohon, dan berdasarkan fakta hukum dipersidangan ternyata anak yang pertamaperempuan bernama RUHULENY AGUSTINA Binti HAWALANI

UMI HABIBAH

Foto Copy Kutipan Akta Nikah Nomor: 507/91/X/2008 atas nama EKOSUWARNO dan UMI HABIBAH tanggal 20 Oktober 2008, yangselanjutnya diberi tanda P4;5.

Menetapkan kelahiran seorang anak bernama Umi Kasum jenis kelamin perempuan lahir di Kandangan pada hari Senin tanggal 15 Juli 1968 yang lahir dari orang tua bernama H. Hudari dan H. Husnah;3. Membebankan ongkos permohonan ini kepada pemohon sebesar Rp 125.000,00 (seratus dua puluh lima ribu rupiah);

- UMI KASUM

P/2013/PN.KgnDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Kandangan yang memeriksa dan mengadili perkaraperdata permohonan pada tingkat pertama telah memberikan Penetapansebagai berikut dalam permohonan yang diajukan oleh :UMI KASUM : Tempat tanggal lahir: Kandangan,agama islam,pekerjaan swasta, alamat Jambu Hilir Banua HanyarKab.

Menetapkan kelahiran seorang anak bernama Umi Kasum jeniskelamin perempuan lahir di Kandangan pada hari Senin tanggal 15 Juli1968 yang lahir dari orang tua bernama H. Hudari dan H. Husnah;3.

Kartu tanda penduduk atas nama Umi Kasum, tertanggal 9 Juni2010, diberi tanda P1;2. Kartu keluarga No: 6306051008070588, tertanggal 02012013,diberi tanda P2;3. Surat keterangan kenal lahir No: 470/01/KJH 2013, tertanggal 3Januari 2013, diberi tanda P3;4.

Husnah keduanya telah menikah tetapitidak diketahui secara pasti tanggal dan tahun menikahnya dan mempunyaianak salah satunya yaitu pemohon yang bernama UMI KASUM yang lahir diKandangan pada hari Senin tanggal 15 Juli 1967, waktu itu kelahiranPemohon tersebut tidak pernah dicatatkan baik pada Kantor Kepala Desamaupun pada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil serta tidak pernahdibuatkan Akta Kelahiran ;Menimbang, bahwa oleh karena sampai dengan saat sekarangkelahiran Pemohon tersebut belum dibuatkan

Menetapkan kelahiran seorang anak bernama Umi Kasum jeniskelamin perempuan lahir di Kandangan pada hari Senin tanggal15 Juli 1968 yang lahir dari orang tua bernama H. Hudari dan H.Husnah;3.

UMI HANIK

PENETAPANNomor:759 / Pdt.P/ 2012/PN.Kdi * DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESA Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri di Gampengrejo, yang memeriksa danmengadili perkara perdata pada tingkat pertama telah memberikan Penetapan sepertitersebut dibawah ini terhadap permohonan dari : UMI HANIK,umur43tahun, jenis kelamin perempuan,pekerjaan:bu Rumah wn Menimbang, bahwa Pemohon dalam permohonannya tertanggal O9Juli2012 telah mengemukakan sebagai berikute Bahwa pemohon telah melangsungkanperkawinan

tahun2006 tentang Administrasi Kependudukan, sebagaisalah satu persyaratan untuk mendapatkan akte kelahiran yang terlambat ; Berdasarkan atas alasan tersebut, maka pemohon mohon kehadapan BapakKetua Pengadilan Negeri Kabupaten Kediri agar berkenan memberikan penetapansebagai berikut : Mengabulkan permohonan pemohon ; Menetapkan,bahwaanak bernama: SISKA LAVIONITA,jenis kelaminperempuan,lahir di Desa Seketi,Kecamatan Ngadiluwih,Kabupaten Kediri,padatanggal 28Maret1994,anak dari perkawinan antara pemohon UMI

ROMADHAN .2 222 22 one nen nnn ence nce cn ncn cencnneneYang telah memberikan keterangan atas sumpah yang pada pokoknya menerangkanbahwabenar anak Pemohon bernama:SISKA LAVIONITA lahir, di DesaSeketi,Kecamatan Ngadiluwih,Kabupaten Kediri pada, tanggal : 28Maret 1994, ween annnn Menimbang, bahwa berdasarkan halhal tersebut diatas Pengadilanberpendapat telah terbukti bahwa dari perkawinan yang sah antara : UMI HANIKdengan SAIFUL BAKRI telah dilahirkan seorang anak yang bernama:SISKALAVIONITA Lahir

Menetapkan bahwa nama Pemohon yang sebenarnya adalah UMI MUJANAH, anak dari ayah bernama Abdullah dan ibu bernama Maonah.3. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 249.000,- (dua ratus empat puluh sembilan ribu rupiah).

UMI MUJANAH

Batang.DEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Batang yang memeriksa dan menetapkan perkaraperdata permohonan pada Pengadilan Tingkat Pertama telah menjatuhkanpenetapan sebagai berikut dalam perkara atas nama pemohon:Nama : UMI MUJANAH.Tempat/ Tanggallahir : Batang, 28 Agustus 1955.Agama : Islam.Pekerjaan : Wiraswasta.Tempat tinggal : Watesalit RT 002 RW 002 Kecamatan Batang,Kecamatan Batang, Kabupaten Batang.Selanjutnya disebut: PEMOHON;PENGADILAN NEGERI TERSEBUT ; Setelah

Bahwa kelahiran Pemohon sudah dicatatkan di Kantor Catatan SipilKabupaten Batang dengan Kutipan Akta Kelahiran No : 3325LT1805201 70021, tertanggal 22 Mei 2017 atas nama UMI MUJANAH..3. Bahwa pada tanggal 10 Juni 1970 di KUA Kecamatan Warungasem telahdilangsungkan pernikahan antara Pemohon dengan lakilaki bernama M.Halaman 1 dari 6 halaman Penetapan Nomor: 03/Pdt.P/2013/PN.

Pangkajene.10.11.12.Tjasbari dan telah mendapatkan duplikat Kutipan Akta Nikah NoK/02/PW.01/222/1999 tertanggal 2 Oktober 1999.Bahwa dalam Duplikat Kutipan Akta Nikah tertulis nama Pemohon adalahUMI anak dari ayah bernama DULLAH dan ibu bernama MAUNAH.Bahwa dalam Kartu Keluarga nama Pemohon adalah UMI MUJANAH, anakdari ayah bernama ABDULLAH dan ibu bernama MAONAH.Bahwa nama yang tertulis dalam Kartu Tanda Penduduk Pemohon adalahUMI MUJANAH.Bahwa dalam Kartu Keluarga nama Pemohon adalah UMI MUJANAH

,anakdari ayah bernama ABDULLAH dan Ibu bernama MAONAH.Bahwa dengan adanya perbedaan penulisan nama Pemohon dan namaorang tua Pemohon yang tertera dalam dokumen suratsurat milik Pemohon(KTP, akta Kelahiran, Kartu keluarga) dengan surat nikah tersebut Pemohonberkeinginan membetulkan dan menyamakan penulisan nama Pemohondan nama orang tua Pemohon dalam Buku Nikah dengan dokumen ParaPemohon (akta kelahiran, kartu tanda penduduk dan kartu keluarga).Bahwa nama Pemohon yang sebenarnya adalah UMI MUJANAH

UMI, bukti P4.5. Foto copy Kartu Keluarga An. Casbari, bukti P5.Bahwa bukti surat P1 s/d P5 telah diberi materei secukupnya dan telahdicocokan dengan aslinya dan ternyata cocok, sehingga secara formal buktisurat P1 s/d P5 dapat dipergunakan sebagai alat bukti dalam perkarapermohonan tersebut;Menimbang, bahwa Pemohon telah pula mengajukan alat bukti saksiyaitu :1. Saksi Budi iswanto, Bahwasaksi kenal dengan pemohon dan mengerti sehubungan denganadanya permohonan perbaikan nama.

Menetapkan bahwa telah lahir seorang anak laki-laki yang bernama : AHMAD ALFIN AMAR, lahir pada hari Sabtu di Jember, pada tanggal 28 Mei 2005, anak pertama dari pasangan suami istri bernama : JASMANI dan UMI KULSUM ;3.

Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil Kabupaten Jember untuk mencatat atau mendaftar dalam register yang disediakan untuk itu, satu akta kelahiran atas nama : AHMAD ALFIN AMAR, lahir pada hari Sabtu di Jember, pada tanggal 28 Mei 2005, anak kandung dari pasangan suami istri bernama : JASMANI dan UMI KULSUM ;4. Membebankan kepada Pemohon untuk membayar biaya permohonan sebesar Rp. 146.000,- (Seratus Empat Puluh Enam Ribu Rupiah) ;

UMI KULSUM

UMI NASOCHAH

Kediri Nomor :470/124/418.90.04/2012 tanggal : 03 Desember 2012 atas nama Umi Nasochah ; 2. Foto copy Kutipan Akta Nikah Nomor : 150/73/V/1980 dari Kantor UrusanAgama Kecamatan Gurah, Kabupaten Kediri, atas nama ASMUJI dengan UMI3. Surat Kelahiran Nomor : 470.06.83/421/2012 dari Desa Tanjung, KecamatanPagu, Kabupaten Kediri, atas nama AHMAD FATKHUR ROBPIIN ; 4.

Saksi ANITA DIAN EKOWATI ; = =n Bahwa saksi kenal dengan Pemohon Umi Nasochah karenasaksi adalahKeponakan dari Pemohon ; Bahwa yang diketahui saksi Pemohon mengajukan permohonan penetapan aktekelahiran untuk anaknya bernama AHMAD FATKHUR ROBIPIN, Iahir tanggal :10 Januari 2000, yang hingga kimi belum mempunyai akta kelahiran, gunapersyaratan Sekolah ; Bahwa suami Pemohon bernama Asmuji yang dalam perkawinannya mempunyai4 (empat) orang anak dan yang dimintakan akte kelahiran ini adalah anak yang ke4empat

Saksi AGUS SETTYOKO ; Bahwa saksi kenal dengan Pemohon Umi Nasochah karena saksi adalahkeponakan dari Pemohon ; Bahwa yang diketahui saksi Pemohon mengajukan permohonan penetapan aktekelahiran untuk anaknya bernama AHMAD FATKHUR ROBTPIN, lahir tanggal :10 Januari 2000, yang hingga kini belum mempunyai akta kelahiran, gunapersyaratan Sekolah ; Bahwa suami Pemohon bernama Asmuji. yang dalam perkawinannya mempunyai4 (empat) orang anak dan yang dimintakan akte kelahiran ini adalah anak yang keempat nama

pencatatan kelahirananak Pemohon tersebut telah melebihi batas waktu yang ditentukan, maka pencatatankelahiran dapat dilakukan setelah adanya Penetapan dari Pengadilan Negeri ; Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti surat dan keterangan saksisaksidi persidangan didapat faktafakta sebagai berikut : Bahwa benar pada tanggal : 10 Januari 2000, bertempat di KUAKecamatan Gurah, Kabupaten Kediri, telah dilangsungkan perkawinan sahantara seorang laki laki bernama Asmuji dengan seorang perempuanbernama Umi

Rincian Biaya Perkara : Pendaftaran :Rp. 30.000, PNBP Adm / Atk :Rp. 50.000, Panggilan Rp. 75.000, PNBP/ Panggilan P : Rp. 5.000, Sumpah :Rp. 20.000, Redaksi :Rp. 5.000, Materai :Rp. 6.000,Jumlah : Rp. 191.000, (Seratus sembilan puluh satu ribu rupiah) ;~ Salinan penetapan ini dibuat untuk dan atas permintaan Pemohon( UMI NASOCHAH ) dan diberikan kepadanya pada tanggal :dengan catatan bahwa Penetapan ini telah berkekuatan hukum tetap ; Untuk salinan yang sama bunyinya.PANITERA PENGADILAN NEGERI KAB

UMI SALAMAH

PENETAPANNomor:166/Pdt.P/2018/PN SptDEMI KEADILAN BERDASARKAN KET UHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Negeri Sampit yang memeriksa dan memutus perkaraperkara perdata pada tingkat pertama, telah memberikan penetapan sebagaiberikutatas permohonan yang diajukan oleh:Nama : UMI SALAMAHTempat/tgl lahir : Jombang/ 20 Agustus 1965Jenis kelamin : PerempuanKebangsaan : IndonesiaAlamat : JI. Muara Teweh Rt. 012 Rw. 004 Kel. BaamangHilir, Kec.

permohonannya tertanggal 23 April2018, telah mengajukan alasanalasan permohonan yang pada pokoknyasebagai berikut:Bahwa Pemohon adalah seorang Warga Negara Republik Indonesia; BahwaPemohon sejak dilahirkan oleh orang tua Pemohon diberi nama UMISALAMAH; Bahwa tentang kelahiran Pemohon telah dibuatkan Akta KelahirannyaNo.9193/DISP/1989 tertanggal 20 Desember 1989 yang bernama UMISALAMAH Lahirdi Jombang pada tanggal 20 Agustus 1965; Bahwa dalam ljazah Pendidikan Guru Agama Negeri tertulis namaPemohon UMI

Satu lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor : 6202056208650001,atas nama UMI SALAMAH, tertanggal 30 April 2013, selanjutnya diberitanda P.1;2. Satu lembar fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 9193/DISP/1989,yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Jombang,Halaman 2 dari 7 halaman Penetapan Nomor:166/Pdt.P/2018/PN Sptatas nama UMI SALAMAH, tertanggal 20 Desember 1989, selanjutnyadiberi tanda P.2;.

Satu lembar fotocopy ljazah Pendidikan Guru Agama Negeri (PGAN),Nomor : VII/PGA/046/85, atas nama UMI SALAMAH, tanggal 1 Mei 1985,selanjutnya diberi tanda P.3;Satu lembar fotocopy Kartu Keluarga Nomor : 6202051805080986, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kab.Kotim, atas nama kepala keluarga ABDUL ROHIM, tertanggal 27 Oktober2009, selanjutnya diberi tanda P.4;Satu lembar fotocopy Kutipan Akta Nikah, Nomor : E/433/11/1991, atasnama suami : ABD.

ROCHIM dan istri : UMI SALAMAH, tanggal 26 Februar1991, selanjutnya diberi tanda P.5;Satu. lembar fotocopy Surat Keterangan Kematian, Nomor474.3/37/Ur.Pem/2018, yang dikeluarkan Kelurahan Baamang Hilir, Kec.Baamang, Kab. Kotawaringin Timur atas nama MOCH.