Asli Surat Keterangan Nomor: B77/Kua.13.05.02//Pw.01/3/2021 tanggal 16 Maret 2021 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan XXX KabupatenLumajang, dengan materai cukup diberi tanda (P.2), yang dilampiridengan fotokopi Akta Nikah Nomor 963/74/III/1999 tanggal 16 Maret2021;3. Asli Surat Keterangan GHOIB Nomor 470/64/427.92.03/2021Tanggal 16 Maret 2021 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa XXXHal. 3 dari 11 Hal.

;Fotokopi Surat Nomor B92/KUA.13.05.02/PW.02/06/2019 tanggal 17Juni 2019 dengan materai cukup, selanjutnya Ketua Majelis mencocokkandengan aslinya ternyata cocok, kemudian oleh Ketua Majelis diberi tandaP.2.;Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 3508062308052709 tanggal 17 Juni2019 dengan materai cukup, selanjutnya Ketua Majelis mencocokkandengan aslinya ternyata cocok, kemudian oleh Ketua Majelis diberi tandaP.3.

Fotokopi Surat Keterangan Penolakan Pernikahan Nomor:B.116/KUA.13.05.02/PW.00/3/2019 tanggal 11032019, yang diterbitkanoleh Pegawai Pencatat Nikah Kantor Urusan Agama KecamatanSukodono Kabupaten Lumajang, dengan materai cukup, selanjutnya olehKetua Majelis diberi tanda P.1;. Fotokopi Kartu.

Foto copy Surat Keterangan Nomor: Kk.13.05.02/Pw.01/03/XII/2012 atas namaALI MANSUR dan SITI MUTMAINAH yang dikeluarkan oleh Kepala KantorUrusan Agama kecamatan Kanigoro kabupaten Blitar tanggal 5 Desember 2012,bermeterai cukup sesuai aslinya (P.3);4.

Asli Surat pemberitahuan Isbat Nikah nomor B358/Kk.13.05.02/PW.01/ 08/2019,yang telah dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Sukodono KabupatenLumajang, telah bermaterai cukup, kemudian oleh Ketua Majelis diberi tandaP,3.;4. Fotokopi Kartu Keluarga nomor 3508132708056156 atas nama Mistam, yangtelah dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Lumajang, telah bermaterai cukup dan telah sesuai dengan aslinya,kemudian oleh Ketua Majelis diberi tanda P.4.;5.

telah bermaterai Rp. 6.000,(enam ribu rupiah) dan telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok,oleh Ketua Majelis diberi tanda P. 2 ;;Fotokopy Surat Keterangan, nomor : 470/44/427.914.02/2017, tanggal17 Pebruari 2017, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Bondoyodo,Kecamatan Sukodono, Kabupaten Lumajang, telah bermaterai Rp.6.000, (enam ribu rupiah) dan telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, oleh Ketua Majelis diberi tanda P. 3 ;;Fotokopy Pemberitahaun' Itsbat Pernikahan, nomor : B227Kua.13.05.02

Foto copy Surat Keterangan dari Kantor UrusanAgama Kecamatan , Kabupaten Blitar NomorKk.13.05.02/Pw.01/06/X/2010 bermaterai cukup dantelah dicocokan sesuai dengan aslinya,selanjutnya diberi tanda ( P.1 ); 2. Foto copy berita acara pemeriksaan pernikahanpada hari Selasa tanggal 15 Pebruari 2005,bermaterai cukup dan telah dicocokan sesuaidengan aslinya, selanjutnya diberi tanda (P.2)B. SAKSI SAKST :1.

Fotokopi Surat Pemberitahuan kekurangan syarat/Penolakanperkawinan Model N5 Nomor B519/Kua.13.05.02/Pw.00/!!/2019 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan SukodonoKabupaten Lumajang tanggal 22112019 bermeterai cukup dan sesuaidengan aslinya ( P.2);3. Fotokopi Kartu Keluarga Nomor 3508152608055628 atas nama KepalaKeluarga Senewi, tanggal 13 Januari 2011 yang dikeluarkan oleh DinasKependudukkan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Lumajang, bermeteraicukup dan sesuai dengan aslinya ( P.3);4.

Asli Surat Keterangan Nomor : B456/Kua.13.05.02/Pw.01/10/2019tanggal 03 Oktober 2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Sukodono Kabupaten Lumajang, dengan Materai cukup, kemudianoleh Hakim Ketua diberi tanda P.2;B. SaksiSaksi1.

Asli Surat Keterangan Nomor: B406/Kua.13.05.02/Pw.01/09/2019tanggal 04 September 2019 yang dikeluarkan oleh Kepala KantorUrusan Agama Kecamatan Sukodono Kabupaten Lumajang denganmaterei cukup diberi tanda (P.2);3. Fotokopi Buku Akta Nikah Nomor 394/159/VIII/1997 tanggal 25Agustus 1997 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanSukodono Kabupaten Lumajang, dengan materai cukup dan sesuaidengan aslinya diberi tanda (P.3);B. SaksiSaksi1.

Bahwa pada shari Selasa tanggal21 101997 M antaraPenggugat dan Tergugat telah melangsungkan akad nikahdihadapan Pegawai Pencatat Nikah, Kantor Urusan Agama(KUA) Kecamatan Kanigoro Kabupaten Blitar sebagaimanaternyata pada Kutipan Akta Nikah Nomor : 355/45/X/1997tanggal 23101997 dan atau Duplikat Kutipan Akta NikahNomor : Kk.13.05.02/Pw.01/08/V/2011 tanggal 18 Mei 2011(buktiterlampir) ; 2.

Bukti Tertulis:1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Atas Nama Ketut Ridwan NIK3509221204730002 bermeterai cukup dan sesuai aslinya (P.1);Fotokopi Formulir Pemberitahuan Kekurangan Syarat/ PenolakanPerkawinan atau Rujuk, Nomor B.340/Kua.13.05.02/PW.00/7/2019tanggal 26 Juli 2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Sukodono, Kabupaten Lumajang, bermaterai cukup dansesuai aslinya (P.2);Fotokopi Kartu.

Bukti Surat :1.Fotokopi Surat Pemberitahuan kekurangan syarat/Penolakanperkawinan Model N5 Nomor B.264/Kua.13.05.02/Pw.01/11/2020tanggal 05 Nopember 2020 bermeterai cukup dan sesuai dengan aslinya(P.1)Fotokopi surat keterangan domisili nomor 470/176/427.94.09/2020 atasnama Sulas yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukkan danPencatatan Sipil Kabupaten Lumajang, bermeterai cukup dan sesuaidengan aslinya (P.2);Fotokopi surat keterangan domisili nomor 470/177/427.94.09/2020 atasnama Nyoto yang dikeluarkan

Fotokopi Surat Keterangan Nomor: B475/Kua.13.05.02/Pw.01/10/2019tanggal 17 Oktober 2019 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor UrusanAgama Kecamatan ); Kabupaten Lumajang, dengan materai cukup dansesuai dengan aslinya (P.2).;Hal. 4 dari 12 Hal. Putusan No.2634/Pdt.G/2019/PA.Lmj3.

Asli Surat Penolakan Pernikahan Nomor:B.327/Kua.13.05.02/PW.01/12/2020 tanggal 15 Desember 2020 yangditerbitkan oleh KUA = XXXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXXX XXXXXXXXbermeterai cukup (P.1);2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk No. 3508154107780055 tanggal 16082017 atas nama Halimah bermeterai cukup dan sesuai denganaslinya (P.2);3.

Fotokopi Surat Pemberitahuan adanya kekurangan syarat/ penolakanperkawinan Nomor B191/Kua.13.05.02/PW.011/5/2019 yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Sukodono,Kabupaten Lumajang, tanggal 14 Mei 2019 bermeterai cukupdan sesualdengan aslinya (bukti P.4);B. SAKSISAKSI1.

Asli Surat Pemberitahuan kekurangan syarat/Penolakan perkawinanNomor: B.314/Kua.13.05.02/PW.01/12/2020 tanggal O04 Desember2020 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanSukodono Kabupaten Lumajang, bermeterai cukup (P.1);2. Fotokopi Kartu tanda penduduk NIK: 3508152012700002 atas namaABDULLENG yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukkan danPencatatan Sipil Kabupaten Lumajang, bermeterai cukup dan sesualdengan aslinya (P.2);3.

Asli surat penolakan perkawinan nomor B.326/Kua.13.05.02/PW.01/12/2020 tertanggal 15 Desember 2020, yang telah dikeluarkan olehKepala Kantor Urusan Agama Sukodono Kabupaten Lumajang, telahbermaterai cukup (P.3.);Hal. 4 dari 12 Hal. Penetapan No.1157/Pat.P/2020/PA.Lmj4. Fotokopi Kartu.

Surat pemberitahuan / penolakan pernikahan dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Sukodono Kabupaten Lumajang NomorB.280/KUA.13.05.02/PW.01/11/2020, tanggal 02 Nopember 2020, bermeteraicukup dan sesuai dengan aslinya (P.1);2. Surat Kematian Nomor 474/132/427.92.01/2020 tanggal 03 Nopember 2020yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Selokgondang Kecamatan SukodonoKabupaten Lumajang, bermeterai cukup dan sesuai dengan aslinya (P.2);3.

Asli Surat penolakan nikah nomor B.309/Kua.13.05.02/PW.01/11/2020tertanggal 27 November 2020, yang telah dikeluarkan oleh KepalaKantor Urusan Agama Sukodono Kabupaten Lumajang, telahbermaterai cukup (P.1.);2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK 35081546810002 atas namaJummi'at tertanggal 07 Februari 2018, yang telah dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenLumajang, telah bermaterai cukup dan telah dicocokan sesuai denganaslinya (P.2.);3.