Nomor :824/2001/IV/2012 tertanggal 10 April 2012 atas nama ARIWIDIANTO (Bukti P1);2 Fotocopy Duplikat Surat Kelahiran No. 847/Dsa 2001/IV/2012 tertanggal 11 April2012 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Ledug atas nama MOHAMAD RIFAI(Bukti P2);3 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk No.3302204501780007 atas nama LILIS SURYANItanggal 27022012 (Bukti P3);4 Fotocopy Kartu Tanda Penduduk No.3302202005830001 atas nama ARI WIDIANTOtanggal 01062006 (Bukti P4);5 Fotocopy Kartu Keluarga No.3302202002056279 tertanggal 12042012

Fotocopi Surat Kematian, Nomor. 474..3/024/429.518.03/2015, tertanggal 12042016, atas nama Hermansyah, bukti P 5;Halaman 3 dari 11 Penetapan Nomor. 464/Pdt.P/2018/PN BywFotocopi Kartu Keluarga, Nomor. 3510091204120003, tertanggal 12042012,atas nama Hermansyah, dari Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKabupaten Banyuwangi, bukti P 6;Fotocopi Surat Pernyataan Ahli Waris tertanggal 17 Januari 2018, bukti P 7;Fotocopi Sertifikat Hak Milik Sertipikat Hak Milik Nomor : 4440/DesaGentengkulon, Surat Ukur

Fotocopy Surat Kematian No. 474.3/144/35.73.05.1009/2015 tertanggal 23092015 yang dikeluarkan oleh Kelurahan Mojolangu atas nama TARCICIUSSUGIANTO, diberi tanda bukti P5 ;Halaman 3 Penetapan Nomor 388/Pat.P/2015/PN.Mig6.Fotocopy Kartu Keluarga No. 3573051108073741 tanggal 12042012 atasnama Kepala Keluarga TARCICIUS SUGIANTO yang dikeluarkan oleh KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Malang, diberi tanda bukti P6;Menimbang, bahwa selain buktibukti surat tersebut diatas, ternyataPemohon

ANAK PENGGUGAT DAN TERGUGAT , lahir tanggal 12042012. bahwa semula rumah tangga Penggugat dengan Tergugat dalam keadaanrukun dan bahagia, akan tetapi sejak November 2013 rumah tanggaPenggugat dengan Tergugat mulai goyah, tidak harmonis lagi, karena telahterjadi perselisihan dan pertengkaran diantara Penggugat dan Tergugatdisebabkan :e Tergugat melakukan tindakan kekerasan fisik kepada Penggugat sepertimemukul, menampar dll;e Tergugat seringkali emosi/marahmarah dengan tanpa alasan yang jelasdengan

Fotokopi KTP atas nama Penggugat tertanggal 12042012 NIK : xxxxxx yangdikeluarkan oleh Kepala dinas kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Banjartelah dicocokkan dengan aslinya dan bermaterai cukup (P.1) ;b). Fotokopi Kutipan Akta Nikah yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Langensari Banjar Nomor : xxxxxx tanggal 27 September 2010,telah dicocokkan dengan aslinya dan bermaterai cukup (P.2);Il. Saksisaksi1.

dalildalnya Pemohon I dan Pemohon II telahmengajukan buktibukti surat sebagai berikut :Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Sutarlam (Pemohon I), telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya serta bermeterai cukup, kemudian diberitanda bukti (P.1);Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Ngatini (Pemohon II), telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya serta bermeterai cukup, kemudian diberitanda bukti (P.2);Foto copy Surat Keterangan Kelahiran atas nama Negatini (Pemohon II) nomor :XXXXXXxx tanggal 12042012

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 1106074207770002 tanggal 12042012 atas nama Mariana, bukti Surat tersebut telah diberi meterai cukupdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda P.2;3. Fotokopi Surat Keterangan Kematian atas nama Razali Nomor138/TK/19/2017 tanggal 11 September 2017, bukti surat tersebut telahdiberi meterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyatasesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3;Saksi:1.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Labuhanbatu dengan NIK :1210082012630001 atas nama Supeno tertanggal 12042012, telahHalaman 2 dari 9 Penetapan Perdata Permohonan Nomor 215/Pat.P/2018/PN Rap10.disesuaikan dengan aslinya dan diberi materai, selanjutnya diberi tanda buktiP.1 ;Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Kabupaten Labuhanbatu dengan NIK :1210085205880002 atas nama Ummi Kalsum tertanggal 22072015, telahdisesuaikan dengan aslinya dan diberi materai, selanjutnya diberi tanda buktiP

. , atas nama : RirinSafarina/Penggugat, yang dikeluarkan oleh Pemerintah Kota Palembangtanggal 12042012, oleh Ketua Majelis telah dicocokkan dengan yang aslinyaternyata sesuai dan bermeterai cukup dan dinazegelen stempel pos, lalu olehKetua Majelis diberi kode (P.1);b.

XXXXtertanggal 29 Januari 2014, bermaterai cukup cocok dengan aslinya,ditandai dengan P.3 ;Foto copy Surat Keterangan dari Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanBubutan, Kota Surabaya Nomor : Kk.15.29.01/Pw.01/08/2015 tertanggal 19Maret 2015, bermaterai cukup cocok dengan aslinya, ditandai denganP.4;Foto copy Surat Keterangan Tidak Mampu atas nama XXXX, bermateraicukup cocok dengan aslinya, ditandai dengan P.5 ;Foto copy Surat Pernyataan atas nama XXXX dan yang menyatakan telahmenikah pada tanggal 12042012

Fotakopi KTP atas nama Penggugat OPP jiTOOT TOT = tertanggal 12042012, telah bermeterai cukupdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai (bukti P.152. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 49iGlebiinedslaads tanggal 15Nopember 2005 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agamaoe Kecamatan Banjar Kota Banjar, bermeterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai (bukti P.2);a >B.

Penuntut Umum tanggal 17 April 2012 No.Print111/0.5.31/Ep.2/04/2012sejak tanggal 12042012 s/d tanggal 01052012 :4. Hakim Pengadilan Negeri Magetan tanggal 25 April 2012, Nomor : 130/Pen.Pid./ 2012/ PN.Met, sejak tanggal 25042012 s/d. tanggal 24052012 ;5.

LabHalaman 5 dari 35 Putusan Nomor 910/Pid.B/2012/PN Rap.dan berdasarkan Surat Keterangan Kematian Nomor 4733/503/PS/TV/2012yang dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala Desa Pematang Seleng padatanggal 20 April 2012 menerangkan Bahwa Muhammad Ali Akbar Nasutiontelah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 12042012 di Pematang Seleng;e Akhirnya terdakwa di tangkap Polisi guna pengusutan lebih lanjut sedangkanMaruli Tua Rajagukguk Alias Uli, Lamhot Sinurat Alias Amani Mia, MonangPanjaitan Alias Pak

Labdan berdasarkan Surat Keterangan Kematian Nomor 4733/503/PS/TV/2012yang dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala Desa Pematang Seleng padatanggal 20 April 2012 menerangkan Bahwa Muhammad Ali Akbar Nasutiontelah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 12042012 di Pematang Seleng;e Akhirnya terdakwa di tangkap Polisi guna pengusutan lebih lanjut sedangkanMaruli Tua Rajagukguk Alias Uli, Lamhot Sinurat Alias Amani Mia, MonangPanjaitan Alias Pak Merli, Ngolu Pandapotan Sirait Alias Ngolu, HalasbonSinurat

Labdan berdasarkan Surat Keterangan Kematian Nomor 4733/503/PS/IV/2012yang dibuat dan ditanda tangani oleh Kepala Desa Pematang Seleng padatanggal 20 April 2012 menerangkan Bahwa Muhammad Ali Akbar Nasutiontelah meninggal dunia pada hari Kamis tanggal 12042012 di Pematang Seleng;Akhirnya terdakwa di tangkap Polisi guna pengusutan lebih lanjut sedangkanMaruli Tua Rajagukguk Alias Uli, Lamhot Sinurat Alias Amani Mia, MonangPanjaitan Alias Pak Merli, Ngolu Pandapotan Sirait Alias Ngolu, HalasbonSinurat

Penggugat (NAMA PENGGUGAT) ;3 Membebankan biaya perkara ini menurut ;SUBSIDAIR :Apabila Majelis Hakim Pengadilan Agama Banjarnegara berpendapat lain,mohon putusan yang seadiladilnya ;Bahwa pada hari dan tanggal persidangan yang telah ditentukan, Penggugattelah hadir sendiri menghadap di persidangan, akan tetapi Tergugat telah tidak hadirdan tidak mewakilkan kepada orang lain untuk hadir sebagai kuasanya yangsah,meskipun Tergugat menurut Relaas Nomor: 0593/Pdt.G/2012/PA.Ba tertanggal28032012 dan tanggal 12042012

Mlg10.11.12.13.Fotocopy Kartu Keluarga No. 3579021707070005 tanggal 12042012 atas namaKepala Keluarga DARSONO, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Batu, diberi tanda bukti P6 ;Fotocopy Kartu Keluarga No. 3513022501060040 tanggal 04112010 atas namaKepala Keluarga SUTAI WIDODO, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Probolinggo, diberi tanda bukti P7 ;Fotocopy Kartu Keluarga No. 357901250510003 tanggal 01062010 atas namaKepala Keluarga YERI

PENINSULA Rp. 1.450.000,149 09042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 2.500.000,150 09042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 2.500.000,151 09042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 2.500.000,152 09042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 2.500.000,Biaya ATM Lainnya (SWITCHING153 09042012 Biaya TXN Rp. 5.000,Tarikan Tunai Via ATM Lain (154 11042012 SWITCHING ) TWIN PLAZA Rp. 1.000.000,HOTELTransfer Via ATM ke Tahapan155 11042012 0111570212 DWI PUTRANTO Rp. 10.000.000,Pembelian Via EDC TWIN PLAZA156 11042012 HOTEL Rp. 2.500.000,157 12042012

Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,158 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 2.500.000,159 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,160 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,161 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,162 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 2.500.000,163 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000, Hal 32 dari 15 Hal.

Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,158 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 2.500.000,159 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,160 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,161 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,162 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 2.500.000,163 12042012 Tarikan Tunai Via ATM Rp. 1.000.000,Biaya ATM Lain ( Switching ) Biaya164 16042012 TXN TWIN PLAZA HOTEL Rp. 3.000,Biaya ATM Lain ( Switching ) Biaya165 16042012 TXN TWIN PLAZA HOTEL Rp. 5.000,Biaya ATM Lain

MENETAPKAN ;

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Mengijinkan kepada pemohon untuk merubah/mengganti nama anak pemohon yang tertulis di Akta Kelahirannya yang semula tertulis MUHAMMAD ZAMZAMI menjadi AHMAD SYAIFUDIN ZUHRI ;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan tentang Perubahan/Penggantian penulisan nama anak Pemohon yang semula MUHAMMAD ZAMZAMI menjadi AHMAD SYAIFUDIN ZUHRI, sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 3515-LU-12042012

Foto copy Kutipan Akta Perkawinan Nomor 01/RK/T.20/1979/2012tanggal 12042012 antara TEDJO SOELIANTO dahulu bernama TEEPIK LIANG dengan LI HOEK TJIAUW yang dikeluarkan oleh dinasKependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Surakarta diberi tandaP5;6.

Fotokopi kartu keluarga yang dikeluarkan oleh Ka Dispenduk Capil KabupatenPonorogo, tanggal 12042012 (P.3); Menimbang, bahwa disamping bukti surat, Penggugat telah mengajukan saksisaksimasingmasing sebagai berikut : 1. SAKSI I, umur 33 tahun, agama Islam, pekerjaan Penjahit, tempat kediaman diKabupaten Ponorogo; ;Dihadapan persidangan memberikan keterangan dibawah sumpah yang padapokoknya sebagai berikut : Halaman 3 dari 9 halamana.

Copy bermaterai cukup Surat Keterangan KematianNomor Po yang aslinya dikeluarkan olehKepala Kelurahan Pasir Mulya, Kecamatan Bogor Barat,Kota Bogor, pada tanggal 12042012. Bukti tersebuttelah dinazzegel oleh Pejabat Kantor Pos. SetelahMajelis membaca dan memperhatikan isinya ternyatatelah cocok dengan aslinya, selanjutnya oleh KetuaMajelis diparaf dan ditandai dengan bukti (P.3);.