Putusan PN PEKANBARU
501/Pid.B/2019/PN Pbr

Putusan PN PEKANBARU Nomor 501/Pid.B/2019/PN Pbr
Tanggal 22 Agustus 2019 —Penuntut Umum:
WILSARIANI, SH.MH
Terdakwa:
MUSDIMAN DAUD ISMAIL

MENGADILI:

1. Menyatakan Terdakwa Musdiman Daud Ismail tersebut diatas, terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana ? Pemalsuan surat ? sebagaimana dalam dakwaan alternatif ke Satu Penuntut Umum;
2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 1(satu) tahun dan 10(sepuluh) bulan;
3. Menetapkan barang bukti berupa:
   1. 1 (satu) exampelar fotocopy LEMBAR PENGAJUAN SANTUNAN NON PERUM, pemegang polis PT. Sinar Sumatera Line, nomor surat pengajuan klaim : 015 / SSL ? PKU / X / 2015, nama debitur / peserta MARLAN BUTAR BUTAR, nomor peserta: 141124000877046 dengan lampiran:

• 1 (satu) lembar asli formulir pengajuan santunan, pemegang polis PT.Sinar Sumatera Line, nama peserta yang diasuransikan MARLAN BUTAR BUTAR.
• 1 (satu) lembar asli surat permohonan pengajuan klaim asuransi jiwa Syariah Al Amin nomor : 015 / SSL- PKU / X / 2015 tanggal 20 Oktober 2015 atas nama MARLAN BUTAR BUTAR yang ditanda tanda tangani sdr. HAFRIANDI selaku personalia PT. Sinar Sumatera Line.
• 1 (satu) lembar asli kronologis kejadian yang berlogo AL AMIN PT. Asuransi Jiwa Syariah, nama peserta MARLAN BUTAR BUTAR tanggal 25 Oktober 2015 yang ditanda tangani EVI.
• 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pernyataan an.EVI ROBINA SITORUS yang menyatakan bahwa benar suaminya an.MARLAN BUTAR-BUTAR telah meninggal dunia dan ianya telah menerima santunan dari PT.Sinar Sumatra Line senilai Rp.60.000.000,- (enam puluh juta rupiah).
• 1 (satu) lembar Surat Keterangan Meninggal No. 0072 / DS-PB / X / 2015 an. MARLAN BUTAR BUTAR yang ditanda tangani sdr. ISMAN RAUF selaku Kepala Desa Perawang Barat Kec. Tualang Kab. Siak tanggal 28 Oktober 2015.
• 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk & Kartu Keluarga an. MARLAN BUTAR BUTAR.
• 1 (satu) lembar asli Surat Pernyataan MARLAN BUTAR-BUTAR tanggal 22 Oktober 2016 yang menerangkan bahwa dokumen-dokumen kematian yang dibuat atas nama Saksi tidak benar.
• 1 (satu) lembar asli Surat Pernyataan EVI ROBINA SITORUS tanggal 22 Oktober 2016 yang menyatakan bahwa surat pernyataan tertanggal 23 Desember 2015, perihal telah menerima uang santunan meninggal atas nama MARLAN BUTAR BUTAR dari PT. Sinar Sumatra Line senilai Rp. 60.000.000,- adalah tidak benar.
• 1 (satu) lembar asli surat pernyataan tanggal 25 Oktober 2016 yang ditanda tangani MUSDIMAN D ISMAIL diatas METERAI 6000 yang bertuliskan dengan ini menyatakan telah melakukan pemalsuan dokumen klaim sehingga merugikan perusahaan sebesar Rp. 235.600.000,- dan menggelapkan pembayaran premi kontribusi senilai Rp. 900.427.252.93 dengan ini menyatakan akan bertanggung jawab terhadap seluruh kerugian perusahaan.
  1. 1 (satu) exampelar fotocopy lembar pengajuan santunan perum, pemegang polis Koperasi Unit Desa (KUD) Tunas Muda, nomor surat pengajuan klaim : Email 8 Mei 2015, nama debitur / peserta ANTONIUS MUDIYONO, nomor peserta: 1501210011365052 dengan lampiran:
• 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pengajuan Klaim asuransi PT.Asuransi Jiwa Syariah Al Amin No.005/Klaim/AL-AMIN/PKU/V/2015 yang ditanda tangani oleh Plt.Pimpinan Sdr MUSDIMAN D ISMAIL.
• 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Kematian No.140/TM-SET/162 an.ANTONIUS MUDIYONO.
• 1 (satu) lembar fotocopy Formulir Pelaporan Kematian an.ANTONIUS MUDIYONO yang di tanda tangani GALIH WISAKSONO, tanggal 06 April 2015.
• 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Kematian No.10 / SKK-ETA / MD / III / 2015, tanggal 27/3/15 yang dikeluarkan Rumah Sakit EFARINA Jln. Lintas Timur No.1 Pangkalan Kerinci Pekanbaru.
• 1 (satu) lembar foto copy Formulir Pembayaran Santunan PT.Asuransi Jiwa Syariah AL Amin an. pemegang polis KUD TUNAS MUDA.
• 1 (satu) lembar fotocopy Formulir Pengajuan Santunan PT.Asuransi Jiwa Syariah AL Amin an. pemegang polis KUD TUNAS MUDA dengan nomor polis PA.141200007 yang ditanda tangani SUYANTI dan SETIYONO.
• 3 (tiga) lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk dan1 (satu) lembar Kartu Keluarga an.ANTONIUS MUDIYONO.

c. 1 (satu) exampelar fotocopy lembar pengajuan santunan perum, pemegang polis Koperasi Unit Desa (KUD) Tunas Muda, nomor surat pengajuan klaim : 004 / TM / II / 2016, nama debitur / peserta MARTIAS, nomor peserta: 16.011556094 dengan lampiran :

• 1 (satu) lembar fotocopy Formulir Pengajuan Satunan Jiwa PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin dengan pemegang Polis KUD TUNAS MUDA dan yang di asuransikan Sdr MARTIAS.
• 1 (satu) lembar fotocopy kronologis kejadian nama peserta MARTIAS yang berlogo AL AMIN PT. Asuransi Jiwa Sariah tanggal 9 Februari 2016.
• 1 (satu) lembar fotocopy pengajuan klaim meninggal No. 004 / TM / II / 2016 atas nama JUMADI dan MARTIAS yang di tanda tangani sdr. SETIYONO selaku ketua KUD Tunas Muda DEsa Teluk Merbau Kec. Dayun ? Siak tanggal 9 Februari 2016.
• 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Kades No.006 / SKDES / SD / II / 2016 yang ditanda tangani H. SUKUR selaku Sekdes Sorek Dua Kec. Pangkalan Kuras tanggal 10 Februari 2016, yang menerangkan bahwa Tn. MARTIAS penduduk Desa Sorek Dua Kec. Pangkalan Kuras Pelalawan dan telah meninggal dunia pada hari minggu tanggal 7 Februari 2016.
• 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas MARTIAS & SABARIATI dan 1 (satu) lembar Kartu Keluarga an. MARTIAS.

d. 1 (satu) exampelar fotocopy lembar pengajuan santunan perum, pemegang polis Koperasi Unit Desa (KUD) Tunas Muda, nomor surat pengajuan klaim : 004 / TM/II/ 2016, nama debitur / peserta JUMADI, No peserta: 16.0115001553094 dengan lampiran:

• 1 (satu) lembar fotocopy Formulir Pengajuan Santunan Jiwa yang ditanda tangani SETIYONO selaku Ketua KUD Tunas Muda, pemegang polis KUD TUNAS MUDA, nama peserta yang diusulkan JUMADI.
• 1 (satu) lembar fotocopy kronologis kejadian nama peserta JUMADI yang berlogo AL AMIN PT. Asuransi Jiwa Sariah tanggal 9 Februari 2016 yang dibuat oleh Yati Sumiyati.
• 1 (satu) lembar fotocopy Surat Tanda Penerimaan Laporan No. STLP / 65 / II / 2016 / Resor Siak yang ditanda tangani AIPTU AGUS SUBARANI NRP 81081360 tanggal 27 Februari 2016, menerangkan bahwa telah menerima laporan dari seorang perempuan, nama HJ. SUMIYANTI, umur 53 tahun, alamat Desa Teluk Merbau RT / RW 001 /004 Dayun Siak memberikan keterangan bahwa telah terjadi kecelakaan yang menimpa korban saat penumbangan kebun kelapa sawit milik KUD Tunas Muda pada hari minggu tanggal 07 Februari 2016 yang mengakibatkan anggota KUD meninggal Dunia nama JUMADI, alamat Ds Teluk Merbau RT / RW 001 / 004 Dayun Siak.
• 1 (satu) lembar fotocopy pengajuan klaim meninggal No. 004 / TM / II / 2016 atas nama JUMADI dan MARTIAS yang di tanda tangani sdr. SETIYONO selaku ketua KUD Tunas Muda DEsa Teluk Merbau Kec. Dayun ? Siak tanggal 9 Februari 2016.
• 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan No.002 / Ds.TM / II / 2016 yang ditanda tangani HADI APRIYANTO selaku Kepala Desa Teluk Merbau Kec. Dayun Kab. Siak tanggal 09 Februari 2016, menerangkan H JUMADI alamat Ds Teluk Merbau RT.001 RW.001 Kec. Dayun telah meninggal dunia pada hari minggu tanggal 7 Februari 2016 pada saat melakukan gotong royong penumbangan kebun kelapa sawit.
• 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk an. JUMADI & SUMIYATI.

e. 1 (satu) exampelar lembar pengajuan santunan perum, pemegang polis PT. Sinar Sumatera Line, nomor surat pengajuan klaim : 016. A / AML ? PKU / X / 2015, nama debitur / peserta HENDRI, nomor peserta: 141124000700028 dengan lampiran:

• 1 (satu) lembar fotocopy Formulir Pengajuan Santunan, pemegang polis PT. Asia Mega Line, nama peserta yang diusulkan HENDRI, Pekerjaan Kary PT. Armada Maritim Nusantara yang ditanda tangani SITINAH.
• 1 (satu) lembar foto copy kronologis kejadian yang bertuliskan pada tanggal 28 Oktober pagi alm merasa dadanya sakit dan hulu hati sakit terasa bengkak, sehingga susah bernafas, awal mulanya alm pulang kehujanan kami oleskan minyak angin, trus muntah dan kepala pusing katanya, karena lelah alm berbaring dan tidak lama badannya terasa dingin dan pucat, tanpa kami tahu alm sudah meninggal yang ditanda tangani SITINAH.
• 1 (satu) lembar fotocopy pengajuan klaim asuransi No. 007 / Klaim / Al Amin / PKU / XII / 2015 tanggal 22 Desember 2015 yang ditanda tangani pimpinan PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin Cabang Pemasaran Pekanbaru an. MUSDIMAN DAUT ISMAIL,yang ditujukan kepada Supervisor Klaim Divisi Klaim PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin Jl. Sultan Agung No.12 Setiabudi Jakarta.
• 1 (satu) lembar foto copy permohonan pengajuan klaim asuransi jiwa syariah Al Amin No.016. A / AML ? PKU / X / 2015 tanggal 28 Oktober 2015 yang ditanda tangani HAFRIANDI selaku personalia PT. Asia Mega Line.
• 1 (satu) lembar fotocopy surat keterangan No. 0092 / SK-MS / KP / XI / 2015 tanggal 30 Nopember 2015 yang ditanda tangani Kepala Desa Mekar Sari Kec. Merbau Kabupaten Kepulauan Riau yang menerangkan bahwa HENDRI alamat Jl. Hangtuah RT.003 RW.002 Mekar Sari telah meninggal dunia.
• 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Keluarga dan Kartu Tanda Penduduk an. HENDRI & SITINAH.

f. 1 (satu) exampelar lembar foto copy PENGAJUAN SANTUNAN NON PERUM, pemegang polis PT. Sinar Sumatera Line, nomor surat pengajuan klaim : EMAIL 18 MARET 2015, nama debitur / peserta SUWANDI, nomor peserta: 141124000858045 dengan lampiran:

• 1 (satu) lembar fotocopy PT. Sinar Sumatera Line, nama peserta yang diasuransikan SUWANDI , Pekerjaan Masinis II TB. Terus Daya 47, nomor polis 02.10.1.2014.008.
• 1 (satu) lembar fotocopy surat keterangan dokter tanggal 10 Januari 2015 yang cap / stempel RS. Awal Bros Batam.
• 1 (satu) lembar fotocopy surat klaiam perawatan PT. Sinar Sumatra Line an. SUWANDI tanggal 23 Maret 2015.
• 1 (satu) lembar foto copy formulir pengajuan santunan penggantian biaya pengobatan dan biaya rawat inaf, tanggal masuk 10 Januari 2015, tanggal keluar 14 Januari 2015 nama dan alamat rumah sakit Jl. Gajah mada Kav.I Batam.
• 1 (satu) lembar fotocopy pengajuan klaim PT. Sinar Sumatra Line No. 055 / ADM / AL AMIN / PKU / III / 2015 tanggal 18 Maret 2015 yang ditanda tangani Plt. Pimpinan PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin Cabang Pemasaran Pekanbaru an. MUSDIMAN D ISMAIL,yang ditujukan kepada Supervisor Klaim Divisi Klaim PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin Jl. Sultan Agung No.12 Setiabudi Jakarta.
• 1 (satu) lembar foto copy permohonan pengajuan klaim asuransi jiwa syariah Al Amin No.001/ SLL - PKU / III / 2015 tanggal 20 Maret 2015 atas nama SUWANDI yang ditanda tangani HAFRIANDI selaku personalia PT. Sinar Sumatra Line.
• 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Penduduk NIK : 1403050212673348 an. SUWANDI.
• 1 (satu) lembar foto copy berita acara kecelakaan kerja, menerangkan yang bernama dibawah ini, nama SUWANDI, Jabatan Maswis II TB Terus Daya 47, benar telah mengalami kecelakaan kerja pada saat saudara suwandi kerja di kamar mesin, tangan kiri tertimpa besi cam blok, sehingga mengalami pendarahan pada jari ?jari tangan sebelah kiri, dan langsung dibawa kerumah sakit batam, dengan menggunakan perahu nelayan, kejadian terjadi pada hari sabtu tanggal 10 Januari 2015 pada saat kapal dalam pelayaran.
• 1 (satu) lembar fotocopy kwitansi KWB15011432463 yang berlogo RUMAH SAKIT AWAL BROS Batam tanggal 14 Januari 2015 yang ditanda tangani PRIYONO untuk pembayaran pelunasan biaya rawat inap pasien an. SUWANDI jumlah uang Rp. 64.188.009.00,-
• 3 (tiga) lembar fotocopy Nota Tagihan yang berlogo RUMAH SAKIT AWAL BROS Batam atas nama SUWANDI tanggal 14 Januari 2015 yang ditanda tangani PRIYONO.
• 2 (dua) lembar fotocopy kwitansi / bukti pembayaran atas nama SUWANDI yang berlogo EKA HOSPITAL.

g. 1 (satu) lembar mutasi rekening / pemindah bukuan rekening dari PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin ke MUHAMMAR GADAPI MTD tanggal 05 Januari 2016 sejumlah Rp. 60.000.000,- (enam puluh juta rupiah) yang dilegalisir Bank BRI Syariah KCP Pondok Bambu.

h. 1 (satu) lembar asli mutasi rekening / pemindah bukuan rekening dari PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin ke 362547371 Bapak SAWALUDDIN tanggal 29 Juli 2015 sejumlah Rp. 36.400.000,00,- (tiga puluh enam juta empat ratus ribu rupiah).

1. 1 (satu) lembar aplikasi setoran / transfer dari PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin ke rekening 900.00.2655.3058 an.MEIDHANIA sejumlah Rp. 80.000.000,- (delapan puluh juta rupiah) sesuai dengan slip penyetoran yang berlogo Mandiri Syariah tanggal 16 Maret 2016 yang telah dilegalisir Bank Mandiri Syariah Cabang Jakarta.

j. 1 (satu) lembar print aut rekening koran / bukti penyetoran uang dari PT. Asuransi Jiwa Syariah Al Amin ke rekening 362547371 an. SAWALUDDIN sejumlah Rp.3.600.000,- (tiga juta enam ratus ribu rupiah) yang di cap Pegawai Bank BNI Syariah an. RETTHA APRILIAN;

Tetap dilampirkan dalam berkas perkara;

1. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sejumlah Rp3.000,00(tiga ribu rupiah);