Putusan PN GORONTALO
02/Pid.Sus-TPK/2015/PN Gto

Putusan

Putusan PN GORONTALO Nomor 02/Pid.Sus-TPK/2015/PN Gto Tanggal 5 Juni 2015 —- EDDY REFRIANDY, S.KM.,M.AP
Nomor	02/Pid.Sus-TPK/2015/PN Gto
Tingkat Proses	Pertama
Klasifikasi	Pidana Khusus Korupsi
Kata Kunci	- TIPIKOR
Tahun	2015
Tanggal Register	—
Lembaga Peradilan	PN GORONTALO
Jenis Lembaga Peradilan	PN
Hakim Ketua	- Suwono
Hakim Anggota	- Encang Hermawan, - Hj. Novalinda Arianti
Amar	Lain-lain
Amar Lainnya	- HUKUM
Catatan Amar	M E N G A D I L I1. Menyatakan Terdakwa EDDY REFRIANDI, S.Km, M.AP, tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi sebagaimana dalam dakwaan Primair;2. Membebaskan Terdakwa karenanya dari dakwaan Primair tersebut;3. Menyatakan Terdakwa EDDY REFRIANDY, S.Km, M.AP, telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana ?korupsi secara bersama-sama? sebagaimana dalam dakwaan Subsidair;4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 1 (satu) tahun 4 (empat) bulan dan denda sejumlah Rp. 100.000.000,-, (seratus juta rupiah), dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 4 (empat) bulan; 5. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;6 Memerintahkan agar Terdakwa tetap ditahan;7. Memerintahkan barang bukti berupa fotocopy surat-surat : 1. Dari Saksi Ngajiyo (Marketing PT Medtek), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 18 Juli 2013, sebagai berikut: a. 1(satu)lembarsurat Faktur Pajak dengan Nomor Seri: 010.000-11.00000083,tanggal 12 Agustus 2011.b. 1 (satu) lembar kwitansi Nomor: 083/MD/K/VIII/11,tanggal 12 Agustus 2011.c. 1(satu) lembar surat Faktur Pajak Nomor Seri: 010.000-11.00000085tanggal 19 Agustus 2011d. 1 (satu) lembar kwitansi Nomor: 085/MD/K/VIII/11, tanggal 19 Agustus 2011e. 1 (satu) berkas keagenan tunggal dari OSATU.S.COOP.(Spain) tertanggal 13 Januari 2011.f. 1 (satu) lembar Surat Izin Edar Alat Kesehatan Jenis Osatu Defribilator Monitor dari Kementrian Kesehatan RI Nomor Kemenkes RI AKL30503111262,tanggal 5 Mei 2011.g. 1 (satu) lembar Surat Pesanan barang dari PT Dinar Raya Megah Nomor: 004/VIII/DRM/10 Agustus 2011.h. 1 (satu) lembar Surat Order Confirmation Nomor: 018/MD-VIII/11 Agustus dari PT Dinar Raya Megah.2. Dari Saksi Purnama Syawalia (Marketing PT. Kurnia Abadi selaras), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 18 Juli 2013, sebagai berikut: a. 1(satu) lembar F.C.Surat Permintaan dukungan dan dokumen lainnya dari PT Dinar Raya Megah,tanggal 10 Juni 2011.b. 1(satu) berkas dukungan dari PT Kurnia Abadi Selaras Nomor: SD-00057/TDR-KAS/VI/2011/RS tanggal 13 Juni 20011.c. 2 (dua)lembar srt pesanan barang dari PT Dinar Raya Megah No: 002/VIII/DRM/10 Agustus 2011.d. 1 (satu) lembar Faktur pembayaran tahap I (40%) dengan Nomor: 0450/B-VIII/2011/RS/L,tanggal 16 Agustus 2011.e. 1 (satu) lembar faktur pembayaran tahap II (55%) dengan nomor: 0480/B-IX/2011/RS/L,tanggal 7 September 2011.f. 1 (satu) lembar faktur pembayaran tahap III (5%) dengan Nomor: 0015/B-I/2012/RS/L,tanggal 11 Januari 2011.g. 1 (satu) lembar fotocopy bukti transfer setoran dari PT Dinar Raya Megah ke nomor Rek PT Kurnia Abadi Selaras tertanggal 18 Agustus 2011.3. Dari Saksi SUHANDI (Marketing PT. Sapta Larona Muda), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 23 Juli 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar kwitansi dengan nomor: SLW/KW-2011/VIII/013,tanggal 13 Agustus 2011.b. 1 (satu) lembar kwitansi dengan nomor: SLW/KW-2011/X/021,tanggal 21 Oktober 2011.c. 1(satu)lembar Delivery Order dengan nomor: DO/SLM/-2011/08/081,Tanggal 13 Agustus 2011.d. 1 (satu) lembar Sales Invoice dengan nomor: SI/SLM-2011/08/081, tanggal 13 Agustus 2011.e. 1(satu) lembar Kwitansi dengan nomor: SLM/KW-2011/VIII/010, tanggal 10 Agustus 2011.f. 1(satu) lembar Kwitansi dengan Nomor: SLM/KW-2011/X/025,tanggal 25 Oktober 2011.g. 1(satu) lembar Delivery Order dengan Nomor: DO/SLM-2011/08/067,tanggal 10 Agustus 2011.h. 1 (satu) lembar Sales Invoice dengan Nomor: SI/SLM-2011/08/067,tanggal 10 Agustus 2011.4. Dari Saksi Drs. Djoko Sumartopo (Direktur PT Prima Alkesindo Nusantara), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 23 Juli 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar FOTOCOPY Surat Pesanan Barang Nomor: 007/VIII/DRM/10 Agustus 2011,dari PT Dinar Raya Megah.b. 1 (satu) lembar Faktur Penjualan No.Fak: OPST/1109000343 tanggal 12-09-2011,kepada PT Dinar Raya Megah.c. 1 (satu) lembar kwitansi PT Prima Alkesindo Nusantara No: OPST-DP-111000030 tanggal 25 Oktober 2011.d. 1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor Seri: 010.000-11.00005045 tanggal 25 Oktober 2011.e. 1 (satu) lembar kwitansi PT Prima Alkesindo Nusantara No: OPST-DP-110900014 tertanggal 12 September 2011.f. 1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor Seri: 010.000-11.00004134 tanggal 12 September 2011.g. 1 (satu) lembar FOTOCOPY Surat pengiriman barang No.PO: 007/VIII/DRM/10 Agustus 2011,No FKT: 1109000343.dari PT Prima Alkesindo Nusantara kepada PT Dinar Raya Megah.h. 1 (satu) lembar FOTOCOPY Letter Of Authorization tanggal 11 Januari 2012 dari Philipp Kirsch GMBH.i. 1 (satu) lembar FOTOCOPY surat Nomor AKL 20209012111 tertanggal 10 Agustus 2010 untuk alat kesehatan Kirsch Blood Bank Refrigerator.j. 1 (satu) lembar FOTOCOPY Nomor AKL 20209601068 tanggal 14 Mei 2010 untuk alat Kirsch Pharmaceutical Refrigerator.5. Dari Saksi Sri Sugiarti (Devisi Biotek PT Bavaria Combinindo) , sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 18 Juli 2013, sebagai berikut : a. 1(satu) buah surat pesanan barang Nomor: 009/VIII/DRM/10 Agustus 2011 dari PT Dinar Raya Megah.b. 1(satu) buah Surat Jalan Nomor: 051/SJ/EPP/VIII/11 tanggal 16 Agustus 2011.c. 1(satu) buah Faktur Pajak Nomor Seri: 010.000-11.00000210,tanggal 16 Agustus 2011.d. 1(satu) buah Faktur Penjualan Nomor: 00000210/PT/VIII/11,Nomor Seri: 010.000-11.00000210,tanggal 16 Agustus 2011.6. Dari Saksi Setiyono (Direktur PT sani Tiara Prima ) , sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 19 Juli 2013, sebagai berikut: a. (dua)lembar Faktur Penjualan No: 001/STP/KU//FKT/IX/11, tanggal 6 September 2011.b. 16 (enam belas) Surat Pesanan Barang Nomor: 010/VII/DRM/10 Agustus 2011.c. 3(tiga)lembar Sales Confirmation Nomor: 047/FY/SC/VIII/11/Tgl 15 Agustus 2011.d. 1(satu) lembar kwitansi pembayaran dari PT Dinar Raya Megah kepada PT Sani Tiara Prima No: 001/KWT/IX/11,tanggal 6 September 2011.e. 1(satu)lembar kwitansi pembayaran dari PT Dinar Raya Megah kepada PT Sani Tiara Prima No: 002/KWT/I/12,tanggal 5 Januari 2012.7. Dari Saksi DR. Rono Adam. Mkes (PNS Dinas Kesehatan kabupaten Gorontalo Utara) , sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 13 Agustus 2013, sebagai berikuta. Harga Perkiraan Sendiri/Owner estimate (HPS/OE)Paket Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit,Dinas Kesehatan Kab.Gorut Ta.2011 KPA an.RONO A.ADAM,M.Kes(Asli).b. Surat Perjanjian Pelaksanaan Uji Fungsi dan Instalasi Peralatan Kesehatan RSUD Dr.Hi.Zainal Umar Sidiki No: 440/Dikes-Farmamin /34/III/2012 yang ditanda tangani oleh KPA an.RONO A.ADAM,M.Kes (Asli).c. Surat Perjanjian untuk melaksanakan Sewa Gudang Alat Kesehatan Rumah Sakit Nomor: 440/Dikes-Farmamin /004.a/VIII/2011 tanggal 01 September 2011 yang ditanda tangani pihak pertama RONO ADAM(asli).d. Surat dari PT Sani Tiara Prima kepada Kepala Rumah Sakit Kab.Gorut di Kwandang dengan Nomor: 131 A/STP/AN/Q/III/11, tanggal 14 Maret 2011 Perihal Informasi Harga dengan di lampirkan Rincian Harga Peralatan Rumah Sakit (asli).e. Surat dari PT Sinergi Semesta Selaras kepada Kepala Rumah Sakit Kab Gorut di Kwandang dengan Nomor: 007/SSS/III-2011,tanggal 15 Maret 2011 Perihal Informasi Harga dengan dilampirkan Daftar Harga Peralatan Rumah Sakit (asli).f. Surat dari PT Maros Cipta Abadi kepada Kepala Rumah Sakit Kab.Gorut di Kwandang dengan Nomor: 083/MCA/III/11,tanggal 16 Maret 2011 Perihal Informasi Harga dengan di lampirkan Informasi Harga (asli).g. BA Instalasi dan Uji Fungsi Alkes RS Zainal Umar Sidiki Kab.Gorut,Nomor Kontrak: 440/Dikes-Farmamin/004.B/VIII/2011, tanggal 5 Agustus 2011,Penyedia PT Dinar Raya Megah(asli).h. 1(satu) Dokumen Kontrak Nomor: 440/Dikes-Farmin/004.b/VIII/2011, tanggal 5 Agustus 2011 dalam keadaan baik(asli).i. 1(satu) Lampiran Dokumen Kontrak Nomor: 440/Dikes-Farmin/004.b/VIII/2011,tanggal 5 Agustus 2011,Sampul dalam keadaan terbuka (rusak).j. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD)Dinas Kesehatan Kab Gorut Ta.2011(asli).k. Surat Perjanjian Pelaksanaan Uji Fungsi dan Instalasi Peralatan Kesehatan RSUD Dr.Hi.Zainal Umar Sidiki Nomor: 440/Dikes-Farmamin/ /VI/2012 tanggal 04 Juni 2012 yang ditanda tangani oleh KPA an.Masdulhaq Husain,SKM (asli).l. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Gorontalo Utara Nomor: 05 Tahun 2011 ttg Pembentukan Panitia Pemeriksaan Barang Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kab Gorut Ta 2011 yang ditandatangani oleh Kadis Kesehatan Triyanto S.Bialangi (asli) dan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab Gorut No: 06 Tahun 2011 tentang Penunjukan Pejabat Penerima Barang Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kab Gorontalo Utara Ta.2011 yang di tanda tangani oleh Kadis Kesehatan Triyanto S.Bialangi (asli).m. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Gorut No: 04 Ta.2011 tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pada Dinas Kesehatan Kab Gorut Ta.2011 yang ditandatangani oleh Kadis Kesehatan Triyanto S.Bialangi (asli).n. SP2D(sprin Pencairan Dana)Nomor: 6242/SP2D-LS/2011,tanggal 22 Desember 2011 Ta.2011 SKPD Dinas Kesehatan beserta Lampiran(asli).o. BKU (Buku Kas Umum) SKPD Dinas Kesehatan Kab Gorut Ta.2011(asli).8. Dari Dari Saksi DR. Rono Adam. Mkes (PNS Dinas Kesehatan kabupaten Gorontalo Utara), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 19 Juli 2013, sebagai berikut: a. 1(satu) Unit Semi Automatic Analyzer/photometer type CY-002 merk Cyan Start Belgia dan Reagen yang terdiri:(dititipkan di Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara)b. Albumin.c. Uric Acid.d. Total Protein.e. 1(satu) Unit Mikro Pipet Adjustable 10 ? 100 ul.(dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utaraf. 1 (satu) Unit Mikro Pipet 500 ul.(dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara)g. 2 (dua) Unit Mikro Pipet 1000 ul.(dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara)h. 1 (satu) Unit UV Room Strerilizer Merk Camsco.(dititipkan di RSUD Kab. Gorontalo Utara)i. 1(satu) Unit Centrifuge Listrik 12 Hole Merk Core Lab-RRC(dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara)j. 1 (satu) Unit USG Aquila Pro Merk Esaote Europe BV dari Belanda(dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara)k. 1 (satu) Unit Blood Bank Refrigerator,Merk Kirsch Germany.(dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara)9. Dari Dari Saksi Isnawaty Djafar, SE, Mec.Dev (PNS DPPKAD kabupaten Gorontalo Utara), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 13 Agustus 2013, sebagai berikut :a. SP2D (surat Perintah Pencairan Dana)Nomor: 3984/SP2D-LS/2011, tanggal 25 Agustus 2011,Ta 2011 SKPD Dinas kesehatan (Asli).b. Berita Acara Penyelesian Pekerjaan Nomor: 157/BA-PP/Dikes/2011,tanggal 30 November 2011 yang ditanda tangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran Program Obat dan Perbekalan Kesehatan an.RONO A.ADAM,M.Kes.10 Dari Saksi Ngajiyo (Marketing PT Medtek), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 7 Oktober 2013, sebagai berikut: a. Fotocopy yang telah dilegalisir 6 (enam) lembar BA PT/Akta perubahan perusahaan No.22 tanggal 8 April 2011 Rapat yang dikeluarkan oleh Notaris Titiek Irawati Sugianto,SH alamat Jl.Antara No.13-15 Jakarta Pusat Telp 021-3854129.b. Fotocopy yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar surat dari Dirut PT Dinar Raya Megah kepada PT Medtek tanggal 10 juni 2011 perihal permintaan surat dukungan dan dokumen lainnya;c. Fotocopy yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar surat dukungan dari PT Medtek No: 205./SD/MD-VI/2011 tanggal 13 Juni 2011;d. Fotocopy yang telah dilegalisir 2 (dua) lembar laporan transaksi Bank CIMB Niaga halaman 3 (tiga) dan 4 (empat) dengan data sebagai beikut : - Atasa nama : PT Medtek, - No.Rek : 4030100205002,- Produk : Giro Prs IDR Com., - Mata Uang : Rupiah,- Nomor CIF : M261414.- Tanggal Laporan : 31 Aug 2011.- Tanggal pembukaan : 12 Aug 2011,- periode : 01 Aug 2011-31 Aug 2011.e. Fotocopy yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar surat dari Dirjen AHU Kemenkumham RI kepada Notaris Titiek Sugianto,SH nomor: AHU-AH.01.10-13990, tanggal 10 Mei 2013 perihal penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan PT Medtek.11. Dari saksi Purnama Syawalia als Lia (Marketing PT. Kurnia Abadi Selaras), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 9 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) exampler fotocopy Akta Notaris Drajat Darmadji,SH No.69, tanggal 11 Agustus 2003 tentang perseroan terbatas PT Kurnia Abadi Selaras;b. 1 (satu) exampler fotocopy akta Notaris Inggrit Lannywaty,SH No.325, tanggal 29 Agustus 2008 tentang pernyataan keputusan rapat PT Kurnia Abadi Selaras;c. 1 (satu) exampler fotocopy akta Notaris Jhoni M Sianturi,SH No.5 tanggal 4 Juni 2012 tentang pernyataan keputusan rapat PT kurnia abadi Selaras;d. 1 (satu) exampler fotocopy akta Notaris Jhoni M Sianturi,SH No.6 tanggal 4 Juni 2012 tentang Jual beli Saham;e. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek koran Bank Mandiri No.rek: 118-00-565725-8 atas nama PT Kunia Abadi Selaras, tentang bukti adanya transfer dana pembayaran Alkes PT Dinar Raya Megah Tahap I dari PT Dinar Raya Megah sebesar Rp. 60.280.000,00,- pada tanggal 18 Agustus 2011.f. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rekening koran Bank Mandiri No.rek: 118-00-565725-8, atas nama PT Kurnia Abadi Selaras, tentang bukti adanya transfer dana pembayaran Alkes PT Dinar Raya MegahTahap II dan Tahap III (pelunasan) dari PT Dinar sebesar Rp.90.420.000,00 pada tanggal 11 Januari 2012.g. 1 (satu) lembar surat jalan PT kurnia Abadi Selaras No: 0559/B-X/2011/RS/T, tanggal 17 Oktober 2011,tentang pengiriman alkes USG Aquila pro mer Esaoete Europe BV,yang diterima oleh Sdr.ASWI tanggal 18 Oktober 2011;12. Dari saksi Edy Sujanto Amin Tohir als Sujanto ( Marketing PT. Kurnia Abadi Selaras ), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 21 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice dari PT Matesu Abadi dengan No.Faktur: SJT/1108/081 dan No.P.O: 030/SMS/VII/2011, tanggal 11 Agustus 2011 untuk pembayaran Neubulizer Comfort 2000 Ku-400, sebanyak 8 unit dengan harga satuan Rp.6.500.000,- total sebesar Rp.52.000.000,- terlampir,fotocopy faktur pajak,dengan No.seri faktur pajak: 010.000-11.00002945, tanggal 11 Agustus 2011 dengan harga jual Rp.52.000.000,-b. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice dari PT Matesu Abadi dengan No.faktur: SJT/1108/054 dan No.PO: 029/SMS/VIII/2011, tanggal 8 Aug 2011untuk pembayaran : a) Ventilator SS 1200 1 (satu) unit harga satuan Rp.74.148.750, total Rp.74.148.750;b) Nebulizer Comfort 2000 KU-400, dengan harga satuan Rp.6.500.000 total Rp.13.000.000,terlampir Fotocopy faktur pajak dgn No.seri faktur pajak: 010.000-11.00002895,tgl 8 Aug 2011,nama barang (1)Ventilator SS 12000 (1 unit) Rp.74.148.750,(2) Nebulizer Comfort 2000 Ku-400 (2 unit) Rp.13.000.000 harga jual Rp.87.148.750,-c. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice dari PT Matesu Abadi dengan No.faktur: SJT/1108/041 dan No.PO: 028/SMS/IV/2011 tanggal 5-8-11 untuk pembayaran: a) Regulator Oxygen S 303 sejumlah 10 (sepuluh)pcs dengan harga satuan Rp.1.575.000,-total Rp.15.750.000,-b) Anaesthesia Machine SL 210 H,sejumlah 1 (satu) dengan hargasatuan Rp.76.050.000,-total Rp.76.050.000,-terlampirfotocopy faktur pajak,No.seri faktur : 010.00011.00002872,tgl05 Aug 2011,(1)Regulator Oxygen S-303,sejumlah 10pcs,Rp.15.750.000(2).anaesthesia Machine SL 210 H,sejumlah 1 (satu) unitRp.76.050.000,harga jual: 91.800.000d. Surat fotocopytentang keputusan Menteri Kehakiman RI No: C29178HT.01.01.TH 94,tgl 15 Juni 1994 tentang memberikan persetujuanatas akta pendirian perseroan terbatas PT Matesu Abadi,NPWP .1.542.4757 041 berkedudukan di Jkt yg yg dibuat pd tgl 1 Juni 1991 dihadapkan Notaris 1991 dihadapkan NotarisRachmat Santoso,SH;e. 1(satu) lembar fotocopy tentang keputusan Menteri Hukum dan HAM RI,No: AHU-34301.AH.01.02 T.A. 2012,tgl 25-6-2012,persetujuan perubahan anggaran dasar perseroan, menyetujui perubahan anggaran dasar PT Matesu Abadi,NPWP 01.542.475.7-046.000 yang berkedudukan di Jakarta-Utara.f. Foto copy surat Notaris Felix FX.Handojo,SH,SK Menkeh RI No: C-89.HT.03.02-TH 1998 tanggal 14 Juli 1998 dan PPAT Jakarta Barat SK BPN RI No.6-XI-1999 tanggal 11 Februari 1999,tentang Akta: Risalah Rapat PT Matesu Abadi,Nomor 39,tanggal 25 Mei 2012.g. 1(satu) lembar fotocopy bukti setoran Bank BCA, tanggal 20-9-2011,No.rek: 0743042988, tentang titipan warkat BCA tanggal jatuh tempo: 21 September 2011,dengan no.validasi: 0198049T,nama pemilik PT Matesu Abadi, penyetor PT Matesu Anadi alamat Kec Penjaringan Rt.002/16 Kel. Penjaringan Jembatan Tiga No. 11 C Jakarta sebesar Rp 70.000.000,- terlampir rekening koran an. PT Matesu Abadi alamat Kec. Penjaringan RT 002/16 Kel. Penjaringan Jembatan Tiga No. 11 C Jakarta dengan nomor rekening 0743042988 Periode 31-8-2011 s/d 30-9-2011.h. 1(satu) lembar fotocopy bukti setoran Bank BCA,tgl 26 September 2011,No.rek: 0743042988 sebesar Rp.105.089.500,-terlampir rek koran An.PT Matesu Abadi alamat kec. Penjaringan RT 002/16 Kel. Penjaringan Jembatan Tiga No. 11 C Jakarta dengan Nomor Rekening 0743042988 periode 31-8-2011 s/d 30-9-2011.i. 1(satu) lembar fotocopy bukti setoran Bank BCA, tanggal 20 Sept 2011,No.rek: 0743042988,tentang titipan warkat sebesar Rp.70.000.000,-terlampir rekening koran.an. PT matesu Abadi alamat kec. Penjaringan PT 002/16 kel. Penjaringan kJembatan Tiga No. 11 C Jakarta, dengan nomor rekening 0743042988 periode 31-08-2011 s/d 30-09-2011;j. 1 (satu) lembar fotocopy bukti setoran Bank BCA, pada tanggal 3 Oktober 2011, dengan no.rek: 0743042988 sebesar Rp.71.928.625,-terlampir rek koran An. PT Matesu Abadi alamat Kec. Penjaringan RT 002/16 Kel Penjaringan Jembatan Tiga No. 11 C Jakarta dengan Nomor rekening 0743042988 periode 31-8-2011 s/d 30-09-2011. k. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice dari PT Matesu Abadi dgnNo.faktur: SJT/1108/117, tanggal 16 Agustus 2011 untuk pembayaran Vaporizer Isoflurance,jumlah 1 pcs dengan harga satuan Rp.25.350.000,-total Rp.25.350.000,-terlampir faktur pajak dengan nomor seri : 010.000-11.00003005, tanggal 16-8-2011.l. 1 (satu) lembar fotocopytentang perusahaan yang ditunjuk sesuai dengan alamat yang benar: (1) Nama perusahaan: PT Gunaramindo Pratama,(2) Nama perusahaan: PT.Dinar Raya Megah, (3) Nama perusahaan: PT Bumi Swarga Loka; (4) Nama perusahaan: PT Tilango Sarana Perkasa; (5) Nama perusahaan: PT Hafair Mas.m. 1(satu) lembar fotocopy surat dari PT Gunaramindo Pratama tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya, pada tanggal 10 Juni 2011, untuk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.n. 1(satu) lembar fotocopy surat dari PT Dinar Raya Megah tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya,pd tgl 10 Juni 2011,utk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.o. 1(satu) lembar fotocopy surat dari PT Bumi Swarga Loka tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya, pada tanggal 10 Juni 2011, untuk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.p. 1(satu) lembar fotocopy surat dari PT Tilango Sarana Perkasa tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya, pada tanggal 10 Juni 2011, untuk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.q. 1(satu) lembar fotocopy surat dari PT Hafair Mas tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya, pada tanggal 10 Juni 2011, untuk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.13. Dari saksi Drg. Tony Trisila Susanto (Direktur PT. Rindang Bumi Utama), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 22 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT Dinar Raya Megah kepada PT Rindang Bumi Utama Up.Bpk Toni Susanto No: 04/DRM-VI/11,tanggal 8 Juni 2011,perihal Permohonan Penawaran Harga.b. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT Rindang Bumi Utama kepada PT Dinar Raya No: 025/RBU/06/11, tanggal 10 Juni 2011,perihal Info Harga,berikut Lampiran data-data: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama dan Kwitansi No: 001/RBU/KWT/X/11 tanggal 5 Oktober 2011.c. 1(satu) lembar fotocopy legalisir surat PT Dinar Raya Megah,No: 002/VI/DRM/13 Juni 2011 perihal Mohon diberikan surat dukungan Sole Agent dan Kelengkapan Dok teknis.d. 2 (dua) lembar fotocopysurat pesanan barang No.011/VIII/DRM 10 Agustus 2011,dari PT Dinar Raya Megah.e. 2 (dua) lembar fotocopy surat jalan PT Rindang Bumi Utama kepada PT Dinar Raya Megah No: 020/RBU/VIII/2011,tgl 22 Agustus 2011, tentang pengadaan alkes RS Kab Gorut Ta.2011.f. 2 (dua) lembar fotocopy Letter of Authorization tgl 4 Des 2008 dan Letter of Authorization tgl 26 Mei 2008.g. 1 (satu) lembar fotocopy kwitansi No.001/RBU/KWT/X/11 tgl 5 Okt 2011,banyaknya uang Rp.218.207.925,- untuk pembelian alkes (rincian barang sesuai dengan faktur penjualan (terlampir)No.001/RBU/FP/X/11h. 1 (satu) lembar fotocopysurat Kementerian Hukum dan HAM RI Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor: AHU-AH.01.10-42557, tanggal 30 November 2012,perihal penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan PT Rindang Bumi Utama.i. 2 (dua) exsemplar fotocopy Akta No.1 tanggal 2 Februari 2010 Notaris Ny.Etief Moesa Sutjipto,SH tentang pernyataan Keputusan rapat PT Rindang Bumi Utama dan Akta No.3 tgl 8 Nov 2012 Notaris drs.Wijanto Suwongso,SH tentang Risalah Rapat.14. Dari saksi Anton Susanto (sebelumnya Direktur PT. Sani Tiara Prima dan sekarang Marketing PT. Mariana Busana Trenindo), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 23 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 3 (tiga) lembar fotocopysurat PT Dinar Raya Megah kepada PT Sani Tiara Prima No: 001/VI/DRM/10 Juni 2011, perihal Mohon diberikan Surat Dukungan Sole Agen dan Kelengkapan Dokumen Teknis. b. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir srt PT Sani Tiara Prima, tentang surat dukungan No.129/STP/SP/KR/VI/11,tgl 13 Juni 2011,perihal mendukung sepenuhnya PT Dinar Raya Megah untuk mengikuti pengadaan peralatan kesehatan rumah sakit.c. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir rekening koran an.PT Sani Tiara Prima no.rek: 4281282314 periode 31-12-2011 s/d 31-01-2012.d. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir rekening koran dan Bank Metro Expres an.Drg.Toni Trisila Susanto No.rek: 20.11.01584-0 periode 01-9-2011 s/d 30-9-2011.e. 2 (dua) lembar fotocopy legalisir letter of Authorization,tgl 26-3-2010.f. 2 (dua) lembar fotocopy legalisir free sales certificate ttg Thormed Kft,Bogdanfy str.10/aBudapest H-11117 Hungary, tanggal 24 Maret 2010.g. 1 (satu)lembar fotocopy legalisir SGS The Management System Of Thormed Kft,ISO 900: 2008.h. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir SGS The Management System Of Thormed Kft,ISO 13485: 2003.2 (dua) lembar Zertifikat/Certificate DIN EN ISO 13485;2007 No.44.221.09.365203-001 kepada PT Sani Tiara Prima.i. 1 (satu)lembar Surat to Whom it May Concern No.110/X/2013 tanggal 16 Oktober 2013 PT Sani Tiara Prima.j. 5 (lima) lembar srt legalisir Keputusan Mentri Kesehatan RI,No: HK.01.02.SK.I.405 tgl 20 Mei 2003 tentang Izin Penyalur Alkes perihal memberikan Izin Penyalur alkes kepada PT Sani Tiara Prima an.Anton Susanto.k. 1(satu)lembar surat legalisir Jenis alkes yang akan diedarkan oleh PT Sani Tiara Prima dari Long Life Surgical Industries-Pakistan,berupa peralatan Gigi dan Peralatan RS Umum dan Perorangan.l. 1(satu)lembar surat legalisir Jenis alkes yang akan diedarkan oleh PT Sani Tiara Prima dari Sikander Spall Surgico-Pakistan, berupa peralatan Gigi dan peralatan bedahumum dan bedah plastik.m. 1(satu) lembar srt legalisir Jenis alkes yang akan diedarkan oleh PT Sani Tiara Prima dari Erbrich Instrumente Gmbh-Germany,berupa peralatan Gigi,peralatan Obstetrik dn Ginekologi dan Peralatan RS umum dan Perorangan.n. 1(satu) lembar srt legalisir Jenis alkes yang akan diedarkan oleh PT Sni Tiara Prima dari Award Industries-Pakistan,berupa peralatan Gigi dan Peralatan Bedah Umum dan Bedah Plastik.o. 1 (satu) lembar legalisir srt Departemen Kesehatan RI Dirjend Pelayanan Kefarmasian dan alkes dgn No: YF.05.03.V.A.1067,tgl 10 Okt 2005 perihal perluasan keagenan izin penyalur alkes(addendum I) utk menanmbah jenis alkes produksi Neijing City Southwest Medical Equipment CO,LTD,China,Uni-M Inc,Korea Headstar Medical Products CO,LTD,Taiwan.p. 1 (satu) lembar legalisir surat Departemen Kesehatan RI Dirjend Pelayanan Kefarmasian dan alkes dgn No: YF.05.03.V.A.1067,tgl 10 Okt 2005 perihal perluasan keagenan izin penyalur alkes(addendum I)Lamp Kep Menkes RI No: HK.01.02.SK.I.405,tgl 20 Mei 2003,PT Sani Tiara Prima menyalurkan alkes produksi dari No.1 s/d 10 sesuai pd lampiran terdahulu.q. 2 (dua)lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes,No: YF.02.10/V/247/2010, tanggal 14 Juni 2010,perihal: perluasan produksi sertifikat produksi alkes (Addendum I) persetujuan dalam bentuk Addendum I.r. 1 (satu) lembar legalisir srt Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes,dgn No: HK.05.DJ.V.AK.387, tgl 5 Sept 2006, perihal: perluasan keagenan izin penyalur alkes(addendum II) untuk menambah jenis alkes produksi Violet trading CO,LTD-Japan.s. 1 (satu) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, dengan nomor: HK.05.DJ.V.AK.387, tanggal 5 September 2006, tentang Addendum II, Lampiran Keputusan Menkes RI No: HK.01.02.SK.I.405, tanggal 20 Mei 2003, menyalurkan Alat Kesehatan Produksi dari: No.1 s/d 13 sesuai pada lampiran terdahulu pada No.4 ada penambahan produk ?Violet Trading CO,LTD ? Japan dengan brand Produk ? Zakiyama Japan?.t. 3 (tiga) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes, No: YF.05.DJ.V.AK.143, tanggal 29 Maret 2007, perihal: Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum II)/Persetujuarat, terlampir surat Addendum I untuk PT Sani Tiara Prima.u. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.05.03.V.A.1304, tanggal 25 September 2007, perihal Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum III)/Persetujuan perluasan keagenan prom CO,LTD China, Violet Trading CO,LTD ? Japan, terlampir surat Addendum III untuk PT Sani Tiara Prima.v. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.05.03.V.A.1498, tanggal 04 Oktober 2007, perihal Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum IV) berupa alat ?Control ? X IV untuk PT Sani Tiara Prima.w. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.05.03.V.A.595, tanggal 12 Maret 2007, perihal Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum V) dari Ritter Concept Gmbh ? Germany dan Chongging Hualun Medical Instrument CO,LTD,China, terlampir surat Addendum V untuk PT Sani Tiara Prima.x. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.02.10/V/299/2010, tanggal 12 Juli 2010, perihal Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum VI) untuk memperpanjang keagenan alkes yang disalurkan produksi dari Erbrich Instrument GMBH - Germany, terlampir surat Addendum VI untuk PT Sani Tiara Prima.y. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.05.02.V.B.SK.459, tanggal 27 Februari 2008, tentang Sertifikat Produksi Alkes kepada PT Sani Tiara Prima.z. 2 (dua) lembar legalisir surat pernyataan, nomor surat: SRT.1-010/TKDN KOM.RTL-VII/ES/12 tanggal 9 Juli 2012 tentang proses verifikasi atas kebenaran capaian TKDN yang dilakukan Sani Tiara Prima, hasil produksi peralatan kesehatan pernyataan ini bersifat adalah produsen dalam negeri yang memiliki nilai TKDN, surat pernyataan ini bersifat sementara, berlaku satu bulan sejak tanggal dikeluarkannya surat ini.aa. 1 (satu) exemplar legalisir surat certificate, Thew Seal Of Ningbo HI-Tech Unicmed IMP & Exp.CO,LTD on the annexed Letter Of Authorization is Genuine, dengan nomor: 111100Bo/04492, tanggal 27 Januari 2011, terlampir : a) 1 (satu) lembar LetterOf Authorization, tanggal 19 Januari 2011b) 1 (satu) lembar legalisir surat legalisir ats cap resmi dan tanda tangan pejabat kemenlu Repbulik Rakyat Tiongkok,nomor: 0262/Kons-1/11/2011/06, tanggal 10 Februari 2011.c) 2 (dua) lembar legalisir Certificate No: Q2N0974897001, tgl 3 Nov 2013, Holder Of Certificate ?Ningbo HI Tech.Unicmed IMP & Exp.CO.LTD.d) 2 (dua) lembar legalisir EC Certificate Production Quality Assurance System No: G2S-100974897002, tanggal 3 November 2010.bb. 1 (satu) Exemplar legalisir surat dari Tenso Medical Instrument CO.LTD berupa: a) Surat Letter Of Authorization tanggal 10 April 2008 kepada PT Sani Tiara Prima.b) Surat Letter Of Authorization tanggal 28 Juli 2008 kepada PT Sani Tiara Prima.c) Surat Rehabilitation Products, Sterilizer,Suction Unit, Diagnoctic dan Laboratory.d) Surat Letter Of Distributorship, tanggal 28 Juli 2008 kepada PT Sani Tiara Prima. e) Surat Rehabilition Product, Suction Unit, Diagnostic, Laboratory, Oxygen, dan Mini Ventilator with portable Oxigen.f) Surat Certification Of Origin, tanggal 28 Juli 2008.cc. 1 (satu) Exemplar legalisir surat dari Award Industries, berupa : a) Surat Letter Of Authorization, tanggal 25 Februari 2008.b) Surat Certificate Of Origin, tanggal 25 Februari 2008.c) Surat Letter Of No Objection, tanggal 25 Februari 2008.d) 2 (dua) legalisir surat dari MHRAM safeguarding Public Health, tanggal 5 Januari 2005, dengan no: CA 008460, perihal Medical Devices Regulations 2002, Regulation 19 Reegisration Of Persons Placing General Medical Devives On The Market.e) 2 (dua) lembar legalisir surat dari Department Of Health & Human Services, tanggal 17 Februari 2005.f) 1 (satu) lembar legalisir surat Office Of District Health Officer Sialkot dengan no: 71/HC, tanggal 8 April 2008 tentang Free Sales Certificate.g) 1 (satu) lembar legalisir Certificate Of Registration ?Award Industries?.dd. 1 (satu) lembar legalisir surat dari Technik Fur Die Medizin tentang Letter Of Authorization, tanggal 30 April 2010, perihal We, erbrich-Instrumente Gmbh, hereby assign: PT Sani Tiara Prima Distributor Agent in Indonesia.ee. 3(tiga) lembar legalisir surat dari Baden ?Wurttem berg Regierungsprasidium Freiburg,tanggal 3 Mei 2010,Bescheinigung der Verkehrscheinigung der veerkehrsfahigkelt,nach 34 Abs 1 dan Certificate Of Marketability,according to 43(1).ff. 1(satu) lembar legalisir surat dari Erbrich-Instrument Gmbh tentang konformitatseklarung Declaratuion Of Conformity, Gemab EG-Richtlinic 93/42/EWG vom Juni 1993,Acc MDD 93/42/EEC June 1993, tanggal 8 november 2005 valid tanggal 7 November 2014.gg. 3(tiga) lembar legalisir surat dari Erbrich-Instrument Gmbh tentang Konformitatserklarung Declaration Of Conformity, Gemab EG-Richtlinic 93/42/EWG vom Juni 1993,Acc MDD 2007/47/ EEC (According to Annex II Section 4).hh. 1 (satu) Exemplar Surat dari Swiss TS, berupa: a) 1 (satu) lembar legalisir EC Certificate, Full Quality assurance System,dengan no: 05-306-721,tgl 8-11- 2005.b) 1(satu)lembar legalisir EG Zertifikat,Vollstandiges Qualitatssicherungssystem,Nomor: 05-306-721,tanggal 8 November 2005.c) 1(satu)lembar legalisir Product List To CE Certificate Production Quality Assurance,No: 05-306-721,tgl 8-11- 2005.d) 1(satu) lembar legalisir produkliste Zum EG Zertifikat Voolstandiges Qualitatssicherungssystem,nomor: 05-306-604,tanggal 8 November 2005.e) 1(satu) lembar legalisir Certificate,n: 05-306-604,tanggal 8 Nov 2005.ii. 1 (satu) Exemplar surat dari Headster Medical Products CO,LTD,berupa: a) 1(satu)lembar legalisir surat tertanggal 15 Januari 2010,no: 002517 b) 1(satu)lembar legalisir srt dari Departement Of Health Theexecutive Yuan Republic Of China,tanggal 15 April 2010,no: 034561 tentang Certificate.c) 1(satu)lembar legalisir surat dari Departement Of Health The Executive Yuan Republic Of China,tanggal 27 April 2010,no: 034677 tentang Certificate.d) 1(satu)lembar legalisir surat dari Departement Of Health The Executive Yuan Republic Of China,tanggal 15 April 2010,no: 034562 tentang Certificate.e) 2(dua)lembar legalisir surat dr Departement Of Health The Executive Yuan Republic Of China, tanggal 6 juni 2001, kepada Headster?s Manual Emergency Resuscitator, The Code Of Federal Regulation Title 21 parts 800 to 895.f) 1(satu) lembar surat dari Headstar Medical Products CO,LTD,dgn no: K002846.g) 1(satu) lembar surat dari DNV Bussines Assurance Management System Certivicate, dengan no certificateNo.41950-2008-AQRGC-NA,ISO 13485: 2003. jj. 1(satu)lembar fotocopy legalisir surat dari kantor notaris dan PPAT R.Muh Hendarmawan,SH Akta tanggal 2 Juli 1983,nomor: 2,salinan perseroan Terbatas PT Sani Tiara Prima.kk. 1(satu) bendel surat Menteri Kehakiman tentang memberikan persetujuan atas akta pendirian perseroan terbatas,PT sani Tiara Prima berkedudukan di Jakarta yang dibuat tanggal 2 Juli 1983.ll. 1 (satu) eksemplar akta dari Notaris & PPAT Ny.Etief Moesa S,SH tentang berita acara rapat,tanggal 5-11-2008,no: -1-,PT Sani Tiara Prima berkedudukan di Jakpus,an.Anton Susantodan drg.Hendri Susanto.mm. 1(satu)lembar fotocopy legalisir kwitansi dari PT Dinar Raya Megah untuk pelunasan atas pembelian alat-alat kesehatan rincian barang sesuai dengan faktur penjualan no: 002/STP/KU/FKT/1/12, tanggal 5-1-2012 sebesar Rp.2.732.049.000,-nn. 2(dua) lembar fotocopy legalisir faktur penjualan PT Sani Tiara Prima dengan no: 002/STP/KU/FKT/1/12, tanggal 5 Januari 2012.15. Dari saksi Syamsul Arifin (Marketing PT. Sani Tiara Prima), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 9 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 1(satu) eksemplar fotocopy kutipan keputusan Menteri Kehakiman No: 02-4357H01.01TH84, tgl 4 Agust 1984,berikut lampiran Akta No.2,tanggal 2 Juli 1983,Notaris Raden Muhamad Hendarmawan,SH.b. 1(satu)lembar fotocopysurat pesanan barang PT Dinar Raya Megah kepada PT Bavaria Combinindo No: 009/VIII/DRM/10-8-2011, yang ditandatangani an.sdr.Herwianto Muchtar S.SiAPT,MBAselaku Dirut PT Dinar Raya Megah,berikut lampiran fotocopy faktur penjualan PT Bavaria Combinindo,tanggal 19 Agustus 2011,fotocopy faktur pajak PT Bavaria Combinindo tanggal 16-11- 2011 dan fotocopy surat jalan No.051/SJ/EPP/VIII/11,tgl 16-8-2011.c. 4(empat)lembar fotocopysurat pesanan barang PT Dinar Raya Megah kepada PT Bhineka Usada Raya no: 003/VIII/DRM/10-8-2011, yang ditandatangani an.Herwianto Muchtar,S.SiAPT,MBA selaku Dirut PT Dinar Raya Megah berikut lampiran fotocopy kwitansi pelunasan no: KW-MKS 11-0018.0033, tanggal 23-12-11fotocopy faktur pajak no: 010002-11.00000035,23 -12-2011,dan fotocopy srt pengantar No.SJ-MKS11-0018,tanggal 23 -12-2013.d. 1 (satu) lembar fotocopysurat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Medtek Nomor: 004/VIII/DRM/10 Agustus 2011, yang ditandatangani atas nama Sdr. HERWIANTO MUKHTAR, S.SiAPT, MBA selaku Direktur Utama PT. Dinar Raya Megah, berikut lampiran fotocopy order confirmation No. 018/MD-VIII/1, tanggal 12 Agustus 2011,fotocopy faktur/invoice No. 083/MD/F/VIII/11, tanggal 12 Agustus 2011, fotocopy faktur pajak No. 010.000-11.00000083, tanggal 12 Agust 2011 fotocopy kwitansi pelunasan No.083/MD/K/VIII/11, tanggal19 Agustus 2011, fotocopy faktur pajak No. 010.000-1100000085 tgl 19-8- 2011 dan fotocopy faktur/invoice No. 085/MD/F/VIII/11, tgl 19-8- 2011.e. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Prima Alkesindo Nusantara No: 007/VIII/DRM 10-8-2011, yang ditandatangani an. Sdr. Herwianto Mukhtar, S.SiAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah, berikut lampiran fotocopy faktur No. OPST/1109000343,tgl 12-9- 2011, fotocopy kwitansi No. OPST-DP-110900014,tgl 12 Sept 2011, fotocopy faktur pajak No.010.000-11.00004134, tgl 12-9-11, fotocopy kwitansi no. 111000030, tgl 25-10-2011, fotocopy faktur pajak No.010.000-1100005045, tgl 25-10- 2011 dan fotocopy srt pengiriman barang dari PT. Alkes Alkesindo Nusantara kepada PT. Dinar Raya Megah.f. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kepada UD KERTACU WINES ABADI No: 005/VIII/DRM/10 Agustus 2011, yg ditanda tangani an.Sdr.Herwianto Mukhtar,S.SiAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah, berikut lampiran fotocopy faktur penjualan No.KWA000 00569,tgl 6-10-2011 dan fotocopy faktur pajak standar No.010.00.000.11.00000032, tgl 6 Oktober 2011.g. 2 (dua) lembar fotocopy surat pesanan brg PT. Dinar Raya Megah kpd PT. KURNIA ABADI SELARAS No: 002/ VIII/DRM/10 Agustus 2011, yg ditandatangani an.Herwianto Mukhtar,Si.APT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah berikut lampiran: a) fotocopy srt pemberitahuan pembayaran No.0450/B-VIII/2011/RS/L, tgl 16-8- 2011. b) fotocopy kwitansi No.0450/B-VIII/2011/ RS/L, tgl 16-8-2011. - fotocopy faktur pajak Npwp.010.0000.11.00000107, tgl 16-8-11Fotocopy surat pemberitahuanpembayaran No. 0480/B-IX/2011/RS/L, tanggal 7 Sept 2011.c) Fotocopy kwitansi No. 0480/B-IX//2011/RS/L, tanggal 7-9-2011.d) Fotocopy faktur No. 0480/B-IX/2011/RS/L, tanggal 7-9-2011.e) Faktur pajak No. 010-000-1100000115, tanggal 7-9-2011.f) Surat pemberitahuan pembayaran No. 0015/B-1/2012/RS/L, tgl 11-1-2012,Fotocopy kwitansi No. 0015/B-I/2012/RS/L, tanggal 11-1-2012.g) Fotocopy faktur No. 0015/B-I/2012/RS/L, tanggal 11-1-2012.h) Fotocopy faktur pajak No. 010-000-12.00000011, tanggal 10 Januari 2012i) Fotocopy surat jalan No.0559 /B-X/2011/RS/T, tanggal 17-10-11 h. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kpd PT. SAPTA LARONDA MUDA No: 008/ VIII/DRM/10 Agust 2011,yg ditandatangani an.Sdr.Herwi anto Mukhtar, S.iAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah, berikut lampiran fotocopy kwitansi DP No. SLM/KW-11/VIII/010, tanggal 10 Agustus 2011, fotocopy kwitansi pelunasan No. SLM/KW-2011/X/025, tanggal 25-10-2011 dan fotocopy kwitansi DP Regent No. SLM/KW-11/VIII/013, tanggal 13-8-2011 2011, fotocopy kwitansi pelunasan Regent No. SLM/KW-2011/X/021, tgl 21-10-2011, fotocopy sales invoice No. SI/SLM-2001/08/067, tgl 10-8-2011, fotocopy faktur pajak No. 010.000-11-00000145, tgl 10-8-2011, fotocopy Delivery Order No. DO/SLM-2011/08/067, tgl 10-8-2011,fotocopy sales invoice No. SI/SLM-2011/08/067, tgl 13-8-2011, fotocopy faktur pajak No. 010.000-11-00000147, tgl 13-8- 2011 dan fotocopy Deliveri order No. DO/SLM-2001/08/081, tgl 13-8-2011.i. 1 (satu) lembar fotocopysurat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kpd PT. Sarana Medika Sejahtera no: 001/VIII/DRM/10-8-11 yang ditandatangani an. Herwianto M, S.SiAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah,fotocopyfaktur No: FK-0003/DSM/II/12, tanggal 8-2-2012, fotocopy kwitansi No.003, tanggal 8-2-2012, fotocopy faktur pajak No: 010.000.12.00000003, tanggal 8 Februari 2012.j. 1 (satu) lembar fotocopysurat pesanan barang No: 006/VIII/DRM/10 Agustus 2011, yang ditanda tangani oleh Herwianto M, S.SiAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah berikut lampiran fotocopy proforma Invoice No. Pi#1108-026, tgl 10-8-2011, fotocopy faktur pajak No. 010.00011.00000164, tgl 10-8-2011, fotocopy tax Invoice No. IV#11090039, tanggal 28-9-2011 fotocopy faktur pajak No. 010.000-11.00000199, tgl 28-9-2011 fotocopy DO No. DO#11090042, tanggal 28 September 2011.16. Dari saksi Hj. BEBEY NATAWIJAYA (Direktur PT GUNARAMINDO PRATAMA), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 1 November 2013 sebagai berikut:a. 1 (satu) lembar Catatan Rekapan atas penerimaan dan pengeluaran terkait pengadaan alkes untuk keperluan RSUD dr. Hi. Zainal Umar Sidiki pada Dinkes Kab. Gorut Tan 2011, dari PT. Dinar Raya Megah, berikut lampirannya :a) 1 (satu) lembar Slip Transfer Bank BRI Cab. Bandung, tgl 6-9-2011, dari PT Dinar Raya Megah transfer ke rekening an. Tony Trisila Susanto dgn no rek :20.11.01584.0 sebesar Rp. 450.000.000,- melalui Bank Metro Express Kebayoran Baru Jaksel untuk keperluan DP Alkes Gorontalob) 1 (satu) lembar Slip Transfer Bank BRI Cab. Bandung tgl 6 September 2011, dari PT Dinar Raya Megah transfer ke rekening an. Herson Nupu dengan no rek : 0159619859 Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 312.943.450,- untuk keperluan DP Alkes Gorontaloc) 1 (satu) lembar Slip transfer Bank BNI Cab. Bandung tgl 7 September 2011, PT Dinar transfer ke rek an. Herson Nupu dengan no rek : 159619859, Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 200.000.000,-d) 1 (satu) lembar Slip Transfer Bank BRI Cab. Bandung, tgl 5 Januari 2012, dari PT. Dinar Raya Megah transfer ke rek an. PT. Sani Tiara Prima dengan no rek : 428-128-2314, Bank BCA Cab. Sunter Mall Jakut, sebesar Rp. 1.332.049.000,- untuk pelunasan Alkes Gorontaloe) 1 (satu) lembar Slip Transfer Bank Mandiri Cab. Bandung, tgl 5 Januari 2012 dari PT. Dinar Raya Megah transfer ke rek an. PT. Sani Tiara Prima dgn no rek : 428-128-2314, Bank BCA Cab. Sunter Mall Jakut sebesar Rp. 900.000.000,- untuk pelunasan Alkes Gorontalof) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BRI Cab. Bandung , tgl 5 Januari 2012 dari PT. Dinar Raya Megah transfer ke rek an. Herson Nupu dengan no rek : 0159619859, Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 551.600.000,- untuk pelunasan Alkes Gorontalog) 1 (satu) lembar slip transfer Bank Mandiri Cab. Bandung tgl 5 Januari 2012 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. PT. Sani Tiara Prima dgn no rek : 428-128-2314, Bank BCA Cab. Sunter Mall Jakut sebesar Rp. 500.000.000,- utk pelunasan Alkes Gorontaloh) 1 (satu) lembar slip transfer Bank Mandiri Cab. Bandung tgl 6 Januari 2012 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. Herson Nupu dgn no rek : 015-9619859, Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 300.000.000,- untuk pelunasan Alkes Gorontalo.i) 1 (satu) lembar slip trasfer Bank Mandiri Cabang Bdg tgl 06 Januari 2012, dari PT Dina Raya Megah trasfer ke Rek. An. Herson Nupu dgn No. rek : 015-9619859, Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 200 juta untuk pelunasan Alkes Gorontalob. 1 (satu) lembar rincian pembayaran Dinkes Kab. Gorut, terkait pengadaan alkes utk keperluan RSUD Zainal Umar Sidiki pada Dinkes Kab. Gorut TA 2011 dari PT Dinar Raya Megah berikut lampirannya :1) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BCA Cab. Bandung , tgl 18-08-2011, dari PT Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. Kas No dgn no rek : 70000u, sebesar Rp. 18.876.000 untuk pembayaran Alkes Gorontalo.2) 1 (satu) lembar slip transfer Bank Mandiri Cab. Bdg, tgl 18 Agustus 2011 dari PT Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. PT Kurnia Abadi selaras dgn no rek : 118-000-5657-258 Bank Mandiri Cabang Mutiara Taman sebesar Rp. 60.280.000 utk pelunasan Alkes Gorontalo.3) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BCA Cab. Bandung tgl 18-8-2011 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. PT. Bhineka Usada Raya dgn no rek : 0811-208973 Bank BCA A. Yani Makasar sebesar Rp.65.812.500,- untuk pembayaran Alkes Gorontalo4) 1 (satu) lembar slip transfer Bank CIMB Niaga Cab. Bandung tgl 18-8-2011 dari PT. Dinar Raya Megah transfer ke rek an. PT. Medtek dgn no rek : 403/01.002 05.00.2 Bank CIMB Niaga Cab. Suryopranoto Jakpus sebesar Rp.2.841.000,- utk pembayaran uang muka Alkes Gorontalo5) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BCA Cab. Bandung tgl 18-8-2011 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. Siwi Notohadipuro dgn no rek : 18-8000-2721 Bank BCA Cab. Kusuma Bangsa Surabaya sebesar Rp.5.720.000,- utk keperluan pembayaran Alkes Gorontalo6) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BCA Cab. Bandung tgl 18-8-2011 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. PT. Sapta Larona Muda dgn no rek 0811-208973 Bank BCA Cab. Warung Buncit Jakarta sebesar Rp.39.112.040,- utk keperluan pembayaran Alkes Gorontaloc. 1 (satu) bundel surat dari Wieke Lopiies, SH Notaris & PPAT Tanah SK.Men. Keh RI Nomor: JHA/5/4/16, 6 April 1979 di Bandung. Akte tertanggal 5 Januari 1990, Nomor: 13 ttg salinan Pendirian Perseroan Terbatas PT Gunaramindo Pratama.17. Dari saksi Denny Mulyadi, Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 1 November 2013 sebagai berikut:1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat Bank BJB tentang garansi Bank BJB ttg garansi Bank Jatuh Tempo, No: 76/SkjAdm.Krd/2012 tgl 5 April 2012 kepada PT. Dinar Raya Megah Jl. Jend. A. Yani No. 245 Bandung.18. Dari saksi Siwi Notohadipuro, Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 7 November 2013 sebagai berikut:a. 2 (dua) lembar fc legalisir surat PT. Dinar Raya Megah kepada UD. Kertacu Wines Abadi, No: 005/VIII/DRM/10-8-2011, ttg Pesanan Barang (dari email 10 Agustus 2011) terkait Pengadaan Alkes RS. Kab. Gorontalo Utara TA. 2011b. 1 (satu) lembar fc surat dukungan No: 09/SDIG/VI/2011, tgl 13-6-2011 dari UD. Kertacu Wines Abadi an. Siwi Notohadipuro kepada PT. Dinar Raya Megah Jl. Jend. A. Yani No. 245 Bandung, terkait Pengadaan Alkes RS. Kab. Gorontalo Utara TA. 2011c. 1 (satu) lembar fotocopy NPWP PT. Dinar Raya Megah No: 01.827.137.9-423.000 terdaftar, alamat Jl. Jend. A. Yani No. 245 Cihapit Bandung Wetan Bdgd. 1 (satu) lembar fc surat PT. Gunaramindo Pratama kepada UD. Kertacu Wines Abadi an. Siwi Notohadipuro, perihal Permintaan Dukungan dan Kelengkapan tgl 10-6-2011, untuk pengadaan Alkes RS. Di Kab. Gorontalo Utara TA. 2011e. 4 (empat) lembar konsep surat Dukungan dari UD. Kertacu Wines Abadi untuk Proyek RS. Kab. Gorontalo Utaraf. 1 (satu) lembar konsep surat dari PT. Dinar Raya Megah, utk proyek RS. Kab. Gorontalo Utarag. 1 (satu) lembar fc surat PT. Bumi Swarga Loka, alamat Jl. Nurul Huda No. 15 Rawa Buaya, Cengkareng kepada UD Kertacu Wines Abadi tgl 10-6-2011, hal permintaan dukungan utk proyek RS. Kab. Gorontalo Utarah. 1 (satu) lembar fc surat PT. Tilango Sarana Perkasa kepada UD. Kertacu Wines Abadi tentang permohonan surat dukungan beserta kelengkapan tgl 10-6-2011i. 1 (satu) lembar fc surat PT. Hafair Mas No: 193-HM/VI/11 tanggal 10-6-2011, hal permintaan Surat Dukungan kepada UD. Kertacu Wines Abadij. 1 (satu) lembar fc daftar nama perusahaan terkait Proyek Pengadaan Alkes RS. Kab. Gorontalo Utara TA. 2011k. 1 (satu) lembar file legalisir Surat Penawaran dari UD. Kertacu Wines Abadi kepada PT. Sani Tiara Prima an. BAHARUDIN tentang Penawaran Alat Pengerus Puyer tgl 13-6-2011, berupa :a) Kertas pembungkus Puyer (kertacu) Rp. 40,- / sachet min order 60.000 pcs sachetb) Sealing Machine (penutup kertacu) Rp. 2.000.000,-c) Spoon / sendok (untuk memasukkan obat puyer ke dalam kertacud) Pulveriser, harga Rp. 800.000,-l. 9 (sembilan) lembar fc legalisir Buku Tabungan Bank BCA No. rek : 188-000-2721 an. Siwi Notohadipuro19. Dari saksi Fery Susanto, Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 8 November 2013 sebagai berikut:a. 6 (enam) lembar fc surat pesanan barang dari PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Bhineka Usada Raya dgn No: 03/VIII?DRM/10 Agustus 2011b. 1 (satu) lembar fc tanda terima barang kepada Dinas an. SONY dari PT. Bhineka Usada Raya an. Midelton M. Tgl 13-10-2011 berupa barang :a) 1 (satu) unit Defibrilator, merk Medtronic-USA, Type : Liepak 20b) 1 (satu) unit Hole, merk Corelab-China, Type BLC 2012c. 1 (satu) lembar fc Letter of Appointment dari Medtronic kepada PT. Bhineka Usada Raya tgl 1 Mei 2010d. 1 (satu) lembar surat Letter of Authorization tgl 01-6-2012 kepada PT. Bhineka Usada Raya tentang is the authorized distributor for Physio-Control in Indonesiae. 1 (satu) lembar fc surat certificated of Origin tgl 1-11-2007f. 1 (satu) lembar konsep surat dari Kemenkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes, No. izin edar Alkes Kemenkes RI AKL30505113347 tgl 16-12-2011 dengan jenis produk Automated External Defibrilator, Nama: Medtronic Defibrilator/monitorg. 1 (satu) lembar fc Certificate No.Q1N 05 02 11882 039 tanggal 3 November 2005h. 1 (satu) lembar fc surat EC Typpe Examination Certificate No. G5 040611882 036 tgl 27-01-2009i. 1 (satu) lembar fc Certificate ISO 13485:2003j. 2 (dua) lembar rekening koran Bank BCA No. rek 025-382034-6 an. PT. Bhineka Usada Raya tanggal 31-07-2011 sampai dengan 31-08-2011k. 2 (dua) lembar rekening koran Bank BCA No. rek 025-382034-6 an. PT. Bhineka Usada Raya tanggal 30-11-2011 sampai dengan 31-12-2011l. 1 (satu) lembar fc Faktur Pajak dgn No. seri: 010.002-11.00000035, Pengusaha Kena Pajak : PT. Bhineka Usada Raya kepada Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Dinar Raya Megah, dgn berupa :a) 1 (satu) unit Defibrilator, Merk: Medtronic, Type: Lifepak 20 Rp. 152.556.818,-b) 1 (satu) unit Centrifuge, Merk: Corelab/China, Type: BLC 2012 Rp. 14.062.500,-m. 1 (satu) lembar fc kwitansi No: KW-MKS11-0033, dari PT. Dinar Raya Megah utk pelunasan pembelian alkes sesuai faktur penjualan : FP-MKS11-0018 tgl 23-12-2011 sebesar Rp. 117.468.750,-n. 1 (satu) lembar fc faktur brg No: FP-MKS11-0018 tgl 23 Desember 2011, berupa :a) 1 (satu) unit Defibrilator Merk: Medtronic/USA, Type: Lifepak 20 Rp. 152.556.818,-b) 1 (satu) unit Centrifuge, Merk: Corelab/China, Type: BLC 2012 Rp. 14.062.500,- total jumlah Rp. 117.468.750,-o. 1 (satu) lembar fc surat pengantar dari PT. Bhineka Usada Raya kepada PT. Dinar Raya Megah No: SJ-MKSU-0018 tgl 23-12-2011p. 1 (satu) lembar fc faktur pajak dgn no seri faktur pajak : 010.002-11.00000020 tgl 16-8-2011 kepada PT Dinar Raya Megah, uang muka pembelian alkes sesuai surat kontrak perjanjian jual beli No: 007/SJB/BUR/VIII/2011 tgl 12 Agustus 2011 sebesar Rp. 59.829.545,-q. 1 (satu) lembar kwitansi No: KW-MKS11-0018 dari PT. Dinar Raya Megah sebesar Rp. 65.812.500,- untuk uang muka pembelian alkes sesuai kontrak perjanjian jual beli No: 007/SPJB/BUR/VIII/2011 tgl 12 Agustus 2011, tgl 16-8-2011r. 4 (empat) lembar surat dari PT. Bhineka Usada Raya ttg surat kontrak perjanjian jual beli antara PT. Bhineka Usada Raya dgn PT. Dinar Raya PJB/BUR/BUR/VIII/2011 tgl 12-8-2011, pihak pertama PT. Bhineka Usada Raya, pihak kedua PT. Dinar Raya Megahs. 1 (satu) lembar Berita Acara Uji Coba dan Fungsi Alat Defibrilator 1 (unit) untuk pengadaan alkes Rumah Sakit di Kab. Gorontalo Utara TA. 2011, tgl 4 Desember 2012, hari Selasat. 1 (satu) lembar Kartu Garansi Jenis Pesawat Defibrilator, nama pemilik PT. Dinar Raya Megah, penjual PT. Bhineka Usada Raya No: 07/KG/BUR/MKS/XII/2012u. 1 (satu) bendel Akta Notaris PPAT an. Samsul Hadi, SH. Jalan Batu Tulis Raya No. 19 Jakarta Pusat tanggal 16 April 1994 No: 9 tentang Pembukaan Cabang dan Pemberian Kuasa untuk PT. Bhineka Usada Rayav. 4 (empat) lembar Surat Pernyataan Penggantian Kepala Cabang PT. Bhineka Usada Raya di Notaris SRI HARTINI No: 113 tanggal 27 Maret 1996w. 1 (satu) lembar surat harga alat kesehatan No: 86/BUR/MKS/VI/2011 tanggal 12 Juni 2011 dari PT. Bhineka Usada Raya20. Dari Saksi Herwianto Muchtar, sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 11November 2013, sebagai berikut :a. 1 (satu) lembar pengiriman JNE dari Dinkes Kab. Gorontalo Utara kepada PT. Dinar Raya Megah tg 10 Oktober 2013b. 1 (satu) lembar surat asli dari Pemkab Gorontalo Utara Dinkes kepada Dirut PT. Dinar Raya Megah No: 440/dikes/947.a/VIII/2013 tgl 5-8-2013 ttg penyampaian pengembalian indikasi kerugian negara oleh PT. Dinar Raya Megah sebesar Rp. 120.483.250,- ke rek Pemkab Gorontalo Utara dgn no rek: 5156-01-000043-30-7c. 1 (satu) lembar surat asli dari Pemkab Gorontalo Utara Dinkes kepada Dirut PT. Dinar Raya Megah, No: 440/dikes/929.a/VII/2013 tgl 29 Juli 2013 ttg Penyampaian Instruksi Bupati Gorontalo Utara ttg tinjut hasil Pemeriksaan BPK RI ttg temuan pada belanja modal pengadaan alkes TA. 2011 untuk dapat berkoordinasi terkait pengembalian terhadap indikasi kerugian negara pada pengadaan alkes RS. Dr. Hi. Zainal Umar Sidiki sebesar Rp. 120.483.250,- ke rek Pemkab Gorontalo Utara dgn No rek: 5156-01-000043-307d. 1 (satu) lembar Print-Out legalisir dari Bank BRI Cab. Naripan an. PT. Dinar Raya Megah dgn No rek: 033-701-000-211307 pada periode 20 November 2012 sebesar Rp. 5.150.699,-e. 1 (satu) lembar Print-Out legalisir dari Bank BRI Cab. Naripan an. PT. Dinar Raya Megah dgn No rek: 033-701-000-211307 pada periode 20 November 2012 sebesar Rp. 3.749.719,-f. 1 (satu) lembar fc tanda bukti transfer dari Bank BRI No rek: 556-01-000043-307, Bandung tgl 20 Oktober 2013 an. Pemda Kab. Gorontalo Utara dari PT. Dinar Raya Megah sebesar Rp. 120.483.250,-21 Dari Saksi SUHANDI (Marketing PT. Sapta Larona Muda), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 3 Desember 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) exlempar print out rekening koran Bank BCA Kantor Cabang Kemang dengan Nomor. 2863-028655,an. PT Sapta Larona Muda Periode Tanggal 31 Juli 2011 sampai dengan 31 Desember 2011 (legalisir).b. 1 (satu) lembar Surat Dukungan,Nomor.SLM/0317/SD/VI/2011 dari Bagus Sasongko (Direktur PT Sapta Larona Muda) dengan alamat: Graha BTA Jl.Ciputat Raya No.1 Pondok Pinang Jakarta memberi dukungan kepada PT Dinar Raya Megah dengan alamat Jl. Jend. A. Yani No. 245 Bandung (legalisir)c. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Kesanggupan Dan Jaminan Teknis Alat Dari Sole Agent/Distributor dengan Nomor.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011,dari PT Sapta Larona Muda (legalisir).d. 1 (satu) lembar legalisir Surat Keterangan Lokasi Bengkel/Workshop dengan Nomor: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011 an. PT Sapta Larona Muda Bagus Sasongko (Direktur).e. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli/Teknisi Tetap Perusahaan dengan Nomor.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011,atas nama Bagus Sasongko PT Sapta Larona Muda (Direktur) menyatakan bahwa Sdr.Rahmadi,alamat Kp.Kelapa No.74 Bojong Gede, Bogor,Pendidikan Analis Kesehatan,Benar adalah Tenaga Ahli/Teknisi kami.f. 1 (satu) bundel Surat Dukungan PT Sapta Larona Muda kepada PT Hafair Mas No.: SLM/0317/SD/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011, tentang 1 (satu) Semi Automatic Analyzer/ Photometer, terlampir: Surat Keterangan Lokasi Bengkel No.: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011, Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011,an. Rahmadi (Teknisi Perbaikan), Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknisi Alat dari Sole Agent No. : 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011.g. 1 (satu) bundel Surat Dukungan PT Sapta Larona Muda kepada PT Bumi Swarga Loka No.: SLM/0317/SD/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011, tentang 1(satu) Semi Automatic Analyzer/ Photometer, terlampir: Surat Keterangan Lokasi Bengkel No.: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 14 Juni 2011, Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 14 Juni 2011 an. Rahmadi (Teknisi Perbaikan), Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknisi Alat dari Sole Agent No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 14 Juni 2011.h. 1 (satu) bundel Surat Dukungan PT Sapta Larona Muda kepada PT Gunaramindo Pratama, No.: SLM/0317/SD/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011, tentang 1 (satu) Semi Automatic Analyzer/ Photometer, terlampir: Surat Keterangan Lokasi Bengkel No.: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011, Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011 an. Rahmadi (Teknisi Perbaikan), Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknisi Alat dari Sole Agent No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011.i. 1 (satu) bundel Surat Dukungan PT Sapta Larona Muda kepada PT Bumi Swarga Loka No: SLM/0321/SD/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011, tentang 1(satu) Semi Automatic Analyzer/ Photometer, terlampir: Surat Keterangan Lokasi Bengkel No.: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011, Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011 an. Rahmadi (Teknisi Perbaikan), Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknisi Alat dari Sole Agent No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011.22. Dari Saksi BAGUS YULI HANANTO (Kabag surety Bond PT. Asuransi Jasa Tania, Tbk), sebagaimana Berita Acara Penyitaan, tanggal 3 Desember 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar Surat Jasa Tania Jaminan Penawaran, Nomor Jaminan: IP051111002339-JD senilai Rp. 117.995.971,00, tanggal 17 Juni 2011, tentang PT. Dinar Raya Megah Jl. Jend. A Yani No. 245 Lt. III Bandung sebagai Penyedia disebut Terjamin dan PT. Asuransi Jasa Tania, Tbk, Gedung Propelat Lt. 2 R.206 Jl. RE.Martadinata No. 86 Bandung sebagai Penjamin.b. 1 (satu) lembar Surat Fax dari Sdr. BENNY, tentang Permohonan Penerbitan Surety Bond.c. 2 (dua) lembar Surat Fax tentang Konsep Surat Bentuk Jaminan Penawaran dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan.23. Dari Saksi Ir.H.FARID DARISE,MM (Direktur PT.Tilango Sarana Perkasa), sebagaimana Berita Acara Penyitaan, tanggal 29 November 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) Bendel Akta Pendirian PT Tilango Sarana Perkasa dari Kantor Gunawan Budiarto,SH Notaris & PPAT dengan alamat Prof DR. Aloei Saboe Nomor 10 Kota Gorontalo, Nomor Surat: 72, tanggal 15 Februari 2010.b. 1 (satu) lembar foto copy NPWP atas nama PT Tilango Sarana Perkasa,dengan Nomor NPWP: 02.680.337.9-822.000, Alamat: Jl.MH.Thamrin No.191 Kel Ipilo,Kec Kota Timur Kota Gorontalo.c. 1 (satu) lembar foto copy Surat Pemkot Gorontalo Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Gorontalo, tentang Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas (PT), Nomor TDP: 320114500553, tanggal berlaku sampai dengan: 11 Agustus 2013, Nama PT Tilango Srana Perkasa, Nama Pengurus Ir.Farid Darise,MM, Alamat: Jl. MH.Thamrin No.191 Kel Ipilo Kec Kota Timur Kota Gorontalo,d. 1 (satu) lembar foto copy Surat dari Pemda Kota Gorontalo kantor Pelayan Periziznan Terpadu, tentang Surat Keputusan walikota Gorontalo, Nomor: 1570 Tahun 2011, tentang Surat Izin Tempat Usaha,Jenis Usaha Kontraktor, tanggal 26 Agustus 2011.e. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemkot Gorontalo Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Gorontalo, tentang Surat Izin Usaha Perdagangan dengan Nomor: 553-226/KPPT/IZ/PM/VI/2010, tanggal 01 Juni 2010, a.n. PT Tilango Sarana Perkasa, Nama Penanggung Jawab Ir.Farid Darise,MM (Direktur), Modal dan Kekayaan Bersih Perusahaan: Rp.500.000.000,- (lima ratus juta rupiah).f. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemerintah Provinsi Gorontalo dinas Kesehatan,Nomor: 447/dikes/2171/VII/2010, tanggal 6 juli 2010, tentang Izin Sub Penyalur Alat Kesehatan.g. 1 (satu) lembar fotocopy Surat dari Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak Gorontalo,tentang Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak, dengan Nomor: PEM-4132/WPJ.16/KP.0203/2008.h. 1 (satu) lembar foto copy Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI, Nomor: AHU - 28883.AH.01.01.Tahun 2010 tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan,Memutuskan,Mengesahakan Badan Hukum PT Tilango Sarana Perkasa berkedudukan di Kota Gorontalo,ditetapkan di Jakarta pada tanggal 07 Juni 2010.a) 1 (satu) Bendel Surat dari PT Sani Tiara Prima,Nomor 128/STP/FY/Q/VI/11, tanggal 9 Juni 2011,perihal: Informasi harga untuk peralatan kesehatan (daftar harga alat kesehatan Ta.2011).j. 2 (dua) lembar surat tentang Penawaran pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit Dinas Kesehatan Kab Gorontalo Utara,sebesar Rp. 5.841.000.000,-dengan Nomor: 021-A/TSP/VI/2011, tanggal 21 Juni 2011., (1 (satu) Bendel Surat tentang Mata Pembayaran Pekerjaan Utama, total daftar rekapitulasi Rp.4.566.624.850,- terdiri dari : Mata Pembayaran Umum dan Daftar Rekapitulasi dan Harga, Total harga Rp.5.841.000.000)k. 1 (satu) Bendel Akta Pendirian PT Tilango Sarana Perkasa dari Kantor Gunawan Budiarto,SH Notaris & PPAT dengan alamat Prof DR. Aloei Saboe Nomor 10 Kota Gorontalo, Nomor Surat: 90, tanggal 26 Juli 2008.24. Dari Saksi SOEHARTO PULUHULAWA (Direktur PT. Hafair Mas), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 29 November 2013, sebagai berikut : a. 3 (tiga) lembar Surat Identitas (Jenis,Merk,Type) Barang,untuk Pengadaan alat-alat kesehatan di RS Hi.Zainal Umar Sidiki TA. 2011.b. 1 (satu) lembar foto copy Surat dari Pemda Kota Gorontalo kantor Pelayan Perizinan Terpadu,tentang Surat Keputusan walikota Gorontalo, Nomor: 20 Tahun 2010 tentang Surat Izin Tempat Usaha,Jenis Usaha Kontraktor, Pada tanggal 11 Januari 2010.,atas nama Soeharto Puluhulawa,SE, PT Hafair Mas,Jl. Kenangan No.07 Kel Dulalowo Timur Kota Gorontalo.c. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemkot Gorontalo Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Gorontalo, tentang Surat Izin Usaha Perdagangan dengan Nomor: 27-0054/KPPPT/IZ/PB/XI/2010, tanggal 08 November 2010, a.n. PT Hafair Mas, Nama Penanggung Jawab Soeharto Puluhulawa,SE (Direktur),Modal dan Kekayaan Bersih Perusahaan: Rp.1.500.000.000,- (satu miliyar lima ratus juta rupiah).d. 1 (satu) lembar Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor: W31-00016 HT.01.01-TH.2007 tentang Pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas a.n.PT Hafair Mas, NPWP: 02.394.686.6-822.000 berkedudukan di Gorontalo.e. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemda Kota Gorontalo Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Gorontalo, tentang Tanda Daftar Perusahaan (PT), Nomor TDP 320114500385,berlaku sampai dengan 16 November 2015,a.n. PT Hafair Mas, nama pengurus Soeharto Puluhullawa,SE, tanggal 08 November 2010.f. 1 (satu) Bendel Akta Pendirian Perseroan Terbatas (PT) dari Notaris & PPAT Tommy Oroh,SH,tanggal 10 Agustus 2005, Nomor: 36, Turunan PT Hafair Mas, Gorontalo.g. 7) 1 (satu) Bendel Surat dari PT Sani Tiara Prima dengan Nomor: 130/STP/FY/Q/VI/11, tanggal 10 Juni 2011 kepada PT Hafair Mas tentang Informasi harga untuk peralatan kesehatan untuk RS Hi. Zainal Umar Sidiki Kab Gorontalo Utara TA.2011. 25. Dari Saksi GUFRAN PRIHATIN (Direktur Utama PT.Bumi Swarga loka), sebagaimana Berita Acara Penyitaan, tanggal 4 Desember 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor: 01409/1.824.271, tanggal 25 Februari 2010, an. PT. Bumi Swarga Loka.b. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas, Nomor TDP 09.02.1.51.19646, tanggal 19 Agustus 2009, an. PT Bumi Swarga Loka, masa berlaku sampai dengan 12 Agustus 2014.c. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor: 64/1.824.15, tanggal 19 Februari 2013 an. PT Bumi Swarga Loka Nama Pemilik Gufran Prihatin.d. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Nomor: 64/1.755.05, tanggal 19 Februari, menyatakan Gufran Prihatin penanggung jawab PT Bumi Swarga Loka.e. 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Anggota Gabungan Perusahaan Alat-alat Kesehatan & Lab (Gakeslab Indonesia), Nomor: 1490/Gakeslab/DKI, tanggal 22 Januari 2013, an. PT Bumi Swarga Loka.f. 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Anggota Biasa Kamar Dagang dan Industri, Nomor: 20202-99037530/16-8-1999, tanggal 05 Juni 2013, an. PT Bumi Swarga Loka, masa berlaku sampai dengan tanggal 31 Desember 2013.g. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Fiskal, Nomor: SKF-Non Bursa-00011/WPJ.05/KP.0803/2013, tanggal 05 Juni 2013, an. PT Bumi Swarga Loka.h. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan dari Pengadilan/ Niaga/Ham/Tipikor dan Hubungan Industrial Jakarta Pusat, Nomor: W10.U1/2203/Pdt.02/V/2013/03, tanggal 30 Mei 2013, an. PT Bumi Swarga Loka.i. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemasok Barang, Sertifikat Kompetensi & Kualifikasi Perusahaan, Nomor: A 003.202.02-3-0120, tanggal 23 Januari 2013, ditetapkan sampai dengan tanggal 31 Desember 2014, an. PT Bumi Swarga Loka.j. 1 (satu) lembar fotocopy NPWP: 01.858.192.6-038.000, an. PT Bumi Swarga Loka.k. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Terdaftar Kementerian Keuangan RI Dirjend Pajak wilayah DJP Jakarta Barat, Nomor: PEM-00088/WPJ.05/KP.0803/2012, tanggal 03 April 2012, an. PT Bumi Swarga Loka.l. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Kemenkeu RI Dirjend Pajak Wilayah DJP Jakarta Barat, Nomor: PEM-00334/WPJ.05/KP.0803/2012, tanggal 04 April 2012, an. PT Bumi Swarga Loka.m. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Penyalur Alat Kesehatan Kemenkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan alat Kesehatan, nomor: HK.07.Alkes/IV/381/AK.2/2011, tanggal 21 September 2011, an. PT Bumi Swarga Loka.n. 1 (satu) lembar fotocopy Surat diizinkan untuk menyalurkan Alat Kesehatan Kemenkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Nomor: HK.07.Alkes/IV/381/AK.2/2011, tanggal 21 September 2011, an. PT Bumi Swarga Loka.o. 1 (satu) Bendel fotocopy Surat Notaris & PPAT Dradjat Darmadji, SH, tentang Turunan Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT Bumi Swarga Loka, tanggal 2 Juni 2009, Nomor: 23.p. 1 (satu) Bendel fotocopy Surat Notaris Soekaimi, SH, tentang Salinan Akta, tanggal 7 Februari 1999, Nomor: 8, an. PT Bumi Swarga Loka, berkedudukan di Jakarta.26. Dari Saksi DJUANDI (Karyawan BRI), sebagaimana Berita Acara Penyitaan, tanggal 4 Desember 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir dari PT Bank BRI Kantor Cabang Bandung Naripan, tentang Garansi Bank, Nomor: 355-VI/KC/ADK/08/2011, yang ditanggung oleh PT Dinar Raya Megah alamat Jl.Jend A.Yani No.245 Lt.III Bandung.b. 1 (satu) lembar fotocopy Surat dari Pemkab Gorontalo Utara Dinas Kesehatan tentang Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa,Nomor: 440/Dikes-Farmamin/003.b/VIII/2011, tanggal 01 Agustus 2011, Sdr. Rono Adam,S.Pd,M.Kes (Kuasa Penggunaan Anggaran Program Obat dan Perbekalan Kesehatan) menunjuk kepada Sdr. Herwianto Muchtar,S.Si,Apt.,MBA (irektur PT Dinar Raya Megah), Pelaksana segera menyerahkan Surat Jaminan Pelaksanaan Pekerjaan sebesar Rp.289.437.500,-.c. 1 (satu) lembar fotocopy Surat di PT Dinar Raya Megah dengan Nomor surat: 02/DRM/VIII/2011, tanggal 3 Agustus 2011, Perihal Permohonan Garansi Bank Pelaksanaan, dalam rangka Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit di Kabupaten Gorontalo Utara.d. 1 (satu) lembar legalisir Surat dari Askrindo dengan nomor seri: SC.11089129 tentang Sertifikat Kontra Garansi Bank Jaminan Pelaksanaan (Non Konstruksi),Nomor: 13.04.11.00486.0.13.01.0, tanggal 3 Agustus 2011 kepada PT Dinar Raya Megah.27. Dari Saksi BENY (swasta), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal Berita Acara Penyitaan tanggal 12 Desember 2013, sebagai berikut: a. 2 (dua) bendel Surat Pengumuman Pelelangan Umum dengan Pasca Kualifikasi,No.: 001/Pan-Barang-I/III/2011, tanggal 30 Mei 2011 (RKS). Terlampir: 1 (satu) berkas dokumen lelang pengadaan alat-alat kesehatan RS kab. Gorontalo Utara.b. 1 (satu) lembar Surat email dari PT Sani Tiara Prima kepada Sdr. Beny untuk PT
Tanggal Musyawarah	—
Tanggal Dibacakan	5 Juni 2015
Kaidah	—
Abstrak

Lampiran

Download Zip
—
Download PDF
—

Putusan Terkait

Putusan terkait tidak ada

Statistik

185

39