Putusan PT BANDUNG
44/PID.TPK/2015/PT BDG

E N G A D I L I

- MENERIMA PERMINTAAN BANDING DARI PENUNTUT UMUM ; -------------------------

- MENGUATKAN PUTUSAN PENGADILAN TINDAK PIDANA KORUPSI PADA PENGADILAN NEGERI BANDUNG, NOMOR : 99/PID.SUS-TPK/2015/PN.BDG, TANGGAL 12 OKTOBER 2015, YANG DIMINTAKAN BANDING TERSEBUT DENGAN MEMPERBAIKI SEKEDAR MENGENAI BESARNYA BIAYA PERKARA, SEHINGGA AMAR SELENGKAPNYA SEBAGAI BERIKUT : -------------------------------------------------------

1. MENYATAKAN TERDAKWA AMIR HAMZAH BIN MAKMUR TERSEBUT DIATAS, TIDAK TERBUKTI TELAH SECARA SAH DAN MEYAKINKAN BERSALAH MELAKUKAN TINDAK PIDANA KORUPSI SEBAGAIMANA DALAM DAKWAAN PRIMAIR ; -----------

2. MEMBEBASKAN TERDAKWA DARI DAKWAAN PRIMAIR TERSEBUT ; ---------------

3. MENYATAKAN TERDAKWA AMIR HAMZAH BIN MAKMUR TERBUKTI SECARA SAH DAN MEYAKINKAN BERSALAH MELAKUKAN TINDAK PIDANA KORUPSI YANG DILAKUKAN SECARA BERSAMA-SAMA SEBAGAIMANA DALAM DAKWAAN SUBSIDAIR ; -------------------------------------------------------------------------------

4. MENJATUHKAN PIDANA KEPADA TERDAKWA AMIR HAMZAH BIN MAKMUR OLEH KARENA ITU DENGAN PIDANA PENJARA SELAMA 4 (EMPAT) TAHUN DAN DENDA SEBESAR RP. 50.000.000,- (LIMA PULUH JUTA RUPIAH) DENGAN KETENTUAN APABILA DENDA TERSEBUT TIDAK DIBAYAR DIGANTI DENGAN PIDANA KURUNGAN SELAMA 2 (DUA) BULAN ; -------------------------------------------------

5. MENETAPKAN MASA PENAHANAN YANG TELAH DIJALANI TERDAKWA DIKURANGKAN SELURUHNYA DARI PIDANA YANG DIJATUHKAN ; ---------------------

6. MENETAPKAN TERDAKWA TETAP DITAHAN ; ------------------------------------------

7. MENETAPKAN BARANG BUKTI BERUPA : -----------------------------------------------

1. 2 (DUA) LEMBAR COPY SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTRIAN KAESEHATAN RI NOMOR : HK.07.ALKES/IV/006/AK.2/2013 TANGGAL 1 JANUARI 2013 TENTANG IZIN PENYALURAN ALAT KESEHATAN

2. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) MENENGAH NOMOR : 01896-03/PM/1.824.271 TANGGAL 15 JUNI 2011 DARI PEMERINTAH PROVINSI DAERAH KHUSUS IBUKOTA JAKARTA, NAMA PERUSAHAAN : PT. BINABAKTI NAGAPERKASA.

3. 1 (SATU) LEMBAR COPY TANDA DAFTAR PERUSAHAAN (TDP) PERSEROAN TERBATAS , NOMOR : 09.02.1.51.17636, TANGGAL 13 AGUSTUS 2009 BERLAKU SAMPAI DENGAN 24 NOPEMBER 2014, NAMA PERUSAHAAN BINABAKTI NAGA PERKASA, PT.

4. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT KEMENTRIAN HUKUM DAN HAM RI DIREKTORAT JENDERAL ADMINISTRASI HUKUM UMUM NOMOR : AHU-AH.01.10-46799 TANGGAL 06 NOPEMBER 2013, PERIHAL PENERIMAAN PEMBERITAHUAN PERUBAHAN DATA PERSEROAN PT. BINABAKTI NAGAPERKASA.

5. 1 (SATU) LEMBAR COPY ANGKA PENGENAL IMPORTIR UMUM (API-U) NOMOR : 090404161-P TANGGAL 27 DESEMBER 2012, PT. BINABAKTI NAGAPERKASA.

6. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY AKTA NOTARIS SYAFII, SH.MM. PERIHAL AKTA PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT PT. BINABAKTI NAGAPERKASA TANGGAL 25 SEPTEMBER 2013 NOMOR: 28.

7. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT PENGUKUHAN PENGUSAHA KENA PAJAK NOMOR : PEM-00615/WPJ.05/KP.0303/2008 TANGGAL 12 JUNI 2008, NPWP ATAS NAMA PT. BINABAKTI NAGAPERKASA;

8. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL 2043901075, NAMA PRODUK FANEM BABYPAP NEONATAL CPAP, TANGGAL 30 MARET 2009, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

9. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL 20902504470, NAMA PRODUK BILITRON 3008, JENIS PRODUK : NEONATAL PHOTOTHERAPHY UNIT, TANGGAL 09 AGUSTUS 2010, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

10. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL 21603803429, NAMA PRODUK FANEM DIAPUMP ASPIRATOR & COMPRESSOR, JENIS PRODUK : POWERED SUCTION PUMP, TANGGAL 29 MEI 2008, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

11. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL 20902504473, NAMA PRODUK FANEM INFANT TRANSPORT SYSTEM, JENIS PRODUK : NEONATAL INCUBATOR, TANGGAL 14 MAY 2010, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

12. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL 20403012874, NAMA PRODUK DDEVILBISS AAEROSOL THERAPY, JENIS PRODUK : NEBULIZER, TANGGAL 25 OKTOBER 2010, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

13. 1 (SATU) LEMBAR COPY AUTHORIZATION LETTER FANEM LTDA, TANGGAL 27 SEPTEMBER 2011, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

14. 1 (SATU) LEMBAR COPY ISO 13485:2003 FANEM LTDA, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

15. 1 (SATU) LEMBAR COPY LETTER / CERTIFICATE OF AUTHORIZATION DEVILBISS, TANGGAL 1 NOPEMBER 2011, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

16. 3 (TIGA) LEMBAR COPY ISO DEVILBISS, PT. BINABAKRI NAGAPERKASA;

17. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. BINA BAKTI NAGA PERKASA YANG DITUJUKAN KEPADA BEBERAPA PERUSAHAAN , ANTARA LAIN :

A) CV. MAJU MAKMUR

B) CV. MARCEL MEDIKA

C) PT. PRIMASUMA

D) PT. SATYA WIRA MANGGALA

E) PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI

F) CV. USAHA JAYA

18. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN DAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. BINA BAKTI NAGA PERKASA DARI BEBERAPA PERUSAHAAN, ANTARA LAIN :

A) PT. PRIMA SUMA TANGGAL 23 JULI 2012

B) PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI TANGGAL 23 JULI 2012

C) CV. MARCEL MEDIKA TANGGAL 23 JULI 2012

D) CV. MAJU MAKMUR TANGGAL 23 JULI 2012

E) CV. USAHA JAYA TANGGAL 23 JULI 2012

F) PT. SATYA WIRA MANGGALA TANGGAL 23 JULI 2012

19. 1 (SATU) BUNDEL COPY SURAT DUKUNGAN DARI PT. BINA BAKTI NAGA PERKASA YANG DITUJUKAN KEPADA BEBERAPA PERUSAHAAN , ANTARA LAIN

A) 1 (SATU) SET SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA TANGGAL 25 JULI 2012

B) 1 (SATU) SET SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA CV. MARCEL MEDIKA TANGGAL 25 JULI 2012

C) 1 (SATU) SET SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA CV. MAJU MAKMUR TANGGAL 25 JULI 2012

D) 1 (SATU) SET SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI TANGGAL 24 JULI 2012

E) 1 (SATU) SET SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA TANGGAL 24 JULI 2012

F) 1 (SATU) SET SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA CV. USAHA JAYA TANGGAL 24 JULI 2012

20. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY BERITA UJI FUNGSI TERHADAP ALAT KESEHATAN DI BEBERAPA RSUD, YANG TERDIRI DARI:

1) RSUD INDRAMAYU

2) RSUD ARJAWINANGUN

3) RSUD PATROL INDRAMAYU

4) RSU DR. SLAMET GARUT

5) RSUD KAB. TASIKMALAYA

6) RSUD MAJALAYA

7) RSUD KOTA TASIK

8) RSUD CIDERES MAJALENGKA

9) RSUD BAYU ASIH

10) RSUD CIBABAT

11) RSUD KOTA BANDUNG

12) RSUD JAMPANG KULON

13) RSUD PELABUHAN RATU

14) RSUD SUBANG

21. 1 (SATU) EKSEMPLAR SURAT PESANAN (PO) DARI PT. PRIMA SUMA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. BINA BAKTI NAGA PERKASA TANGGAL 29 AGUSTUS 2012 BESERTA LAMPIRAN.

22. 1 (SATU) EKSEMPLAR PURCHASING ORDER (PO) DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. BINA BAKTI NAGA PERKASA TANGGAL 29 AGUSTUS 2012 BESERTA LAMPIRAN.

23. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY BUKTI BANK MASUK PT. BINA BAKTI NAGA PERKASA, TERIMA DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA TANGGAL 14 JANUARI 2013 BESERTA LAMPIRAN.

24. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGIRIMAN BARANG NOMOR : 0887/BNP-MED/XI/12 TANGGAL 26 NOPEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA

25. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGIRIMAN BARANG NOMOR : 0888/BNP-MED/XI/12 TANGGAL 26 NOPEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA.

26. 1 (SATU) BERKAS ASLI BUKTI BANK MASUK NO. BP/T/DI-14 TANGGAL 14 JANUARI 2013 TOTAL RP.2.255.330.000,- (FP 12.3452), YANG TERDIRI DARI LAMPIRAN

? FAKTUR NO. FP.12.3452 = RP.2.255.330.000 UNTUK PT. SATYA WIRA MANGGALA (TANGGAL 05 DESEMBER 2012)

? SURAT JALAN PRY 12/12 BTH 05 UNTUK PT. SATYA WIRA MANGGALA

A. FOREM CPAP 11505 = 12 UNIT

B. FOREM 3006BTP = 8 UNIT

C. FOREM R2D2 = 8 UNIT

? SURAT JALAN PRY 11/12 BTH 01 UNTUK PT. SATYA WIRA MANGGALA

A. FOREM 3006BTP = 4 UNIT

B. FOREM R2D2 = 3 UNIT

? BUKTI PENGIRIMAN PT. KHATULISTIWA EXSPRESS NO. STT 104565 TUJUAN JAKARTA BANDUNG (TANGGAL 05 DESEMBER 2012)

? FAKTUR PAJAK (LEMBAR 2) NO. 010.000.12.00003452 TANGGAL 05 DESEMBER 2012

27. 1 (SATU) BERKAS ASLI BUKTI BANK MASUK NO. BP/T/01 08 TANGGAL 08 JANUARI 2013 TOTAL RP.1.708.707.000,- (FP 12.3403), YANG TERDIRI DARI LAMPIRAN :

? FAKTUR NO. FP.12.3403 = RP. 1.708.707.000,- UNTUK PT. PRIMA SUMA (TANGGAL 03 DESEMBER 2013)

? SURAT JALAN PRY 11/12 BTH 01 UNTUK PT. PRIMA SUMA NEBULIZER 56501 = 7 UNIT

? SURAT JALAN PRY 12/12 BTH 02 UNTUK PT. PRIMA SUMA FOREM IT 158TS = 7 UNIT

? COPY CEK PEMBAYARAN DARI BANK BJB NO. CCA044015 TANGGAL 03 JANUARI 2013 DENGAN TOTAL RP.1.708.707.000,-

? COPY BUKTI PENGIRIMAN 168 EXSPRESS NO. A00100017212 TUJUAN JAKARTA BANDUNG (DINAS KESEHATAN JABAR)

? FAKTUR PAJAK (LEMBAR 2) NO. 010.00012.000.3403 TANGGAL 03 DESEMBER 2012

? BUKTI PENGIRIMAN PELAYANAN LOGISTIK NO.82201875 (TANGGAL 27 NOVEMBER 2012) TUJUAN JAKARTA BANDUNG ( DINAS KESEHATAN JABAR)

? BUKTI PENGIRIMAN DELAPAN LOGISTIK NP. 022.82057 (TANGGAL 27/11/2012) TUJUAN JAKARTA BANDUNG (DINAS KESEHATAN JAWA BARAT)

28. 1 (SATU) BUNDEL COPY DATA PERUSAHAAN PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON.

29. 1 (SATU) BUNDEL COPY DATA-DATA TERKAIT DUKUNGAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN IGD TINDAKAN BEDAH DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2012

30. 1 (SATU) BUNDEL COPY DATA-DATA TERKAIT DUKUNGAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN IGD TINDAKAN MEDIC DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2012.

31. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. UTAMA SARANA MEDIKA NO. 082A/USMBD/PH/IV/2012 BULAN APRIL 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT ;

32. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT IZIN EDAR ALAT KESEHATAN DEPKES RI AKL 20902011249 NAMA PRODUK GE LULABY INFANT WARMER.

33. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT DINAS KESEHATAN PROPINSI JAWA BARAT NOMOR : 447/14822/SUB.PAK-WAS TANGGAL 14 DESEMBER 2006, YANG DITUJUKAN KEPADA PIMPINAN PT. UTAMA SARANA MEDIKA PERIHAL PENGAKUAN PENDIRIAN SUB. PENYALUR ALAT KESEHATAN A.N PT. UTAMA SARANA MEDIKA.

34. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : HK.07. ALKES/V/494/AK.2/2010 TANGGAL 9 NOPEMBER 2010 TENTANG IZIN PENYALUR KESEHATAN BESERTA LAMPIRAN.

35. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA CERTIFICATE OF REGRISTRATION QUALITY MANAGEMENT SYSTEM-ISO 13485 : 2003, ORIGINALLY REGISTERED : 12/27/2002, EFFECTIVE DATE : 11/28/2011, EXPIRY DATE : 11/27/2014.

36. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT ANGKA PENGENAL IMPORTIR-UMUM (API-U) NOMOR : 0905006242-P DARI DINAS KOPERASI, USAHA MIKRO, KECIL DAN MENENGAH DAN PERDAGANGAN PROVINSI DKI JAKARTA YANG DIBERIKAN KEPADA NAMA PERUSAHAAN PT.UTAMA SARANA MEDIKA TANGGAL 19 JANUARI 2011 BESERTA LAMPIRAN IDENTITAS PENGURUS DIREKSI PERUSAHAAN.

37. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR : YF.05.05/5/280/UM/2012 TANGGAL 30 MARET 2012 PERIHAL SURAT KETERANGAN PERPANJANGAN IZIN EDAR.

38. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA AKTA PENDIRIAN PERSEROAN TERBATAS ATAS NAMA PT. UTAMA SARANA MEDIKA TANGGAL 4 NOPEMBER 2014 BESERTA LAMPIRAN.

39. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT-SURAT TERKAIT PENGADAAN ALAT KESEHATAN INFANT WARMER(CV. MAJU MAKMUR) , YANG TERDIRI DARI :

A) SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN DAN PENAWARAN HARGA DARI CV. MAJU MAKMUR YANG DITUJUKAN KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA

B) SURAT DUKUNGAN JAMINAN PABRIKAN PT UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA CV. MAJU MAKMUR.

C) SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA CV. MAJU MAKMUR TANGGAL 25 JULI 2012.

40. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT-SURAT TERKAIT PENGADAAN ALAT KESEHATAN INFANT WARMER ( CV. MASCEL MEDIKA), YANG TERDIRI DARI :

A) SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN DAN PENAWARAN HARGA DARI CV. MASCEL MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA TANGGAL 23 JULI 2012

B) SURAT DUKUNGAN JAMINAN PABRIKAN PT UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA CV. MASCEL MEDIKA TANGGAL 25 JULI 2012.

C) SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA CV. MASCEL MEDIKA TANGGAL 25 JULI 2012

41. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT-SURAT TERKAIT PENGADAAN ALAT KESEHATAN INFANT WARMER ( PT. PRIMA SUMA), YANG TERDIRI DARI :

A) SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN DAN PENAWARAN HARGA DARI PT. PRIMA SUMA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA TANGGAL 23 JULI 2012

B) SURAT DUKUNGAN JAMINAN PABRIKAN PT UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA TANGGAL 25 JULI 2012.

C) SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA TANGGAL 25 JULI 2012

42. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT PESANAN (PO) DARI PT. PRIMA SUMA NOMOR PO: 035/PO/VIII/2012 TANGGAL 29 AGUSTUS 2012.

43. 2 (DUA) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA BUKTI PENGAJUAN PENGELUARAN REKENING DARI BANK BJB SYARIAH NOMOR REKENING 0011004044 , YANG TERDIRI DARI:

- PEMBAYARAN KEPADA PT. USAMED, URAIAN DP PEMBAYARAN PRO DINKES PROVINSI, SEBESAR RP.1.126.125.000,- TANGGAL 30 OKTOBER 2012

- PEMBAYARAN PELUNASAN USAMED PROJEC DINKES PROVINSI JABAR SEBESAR RP. 2.091.375.000,- TANGGAL 3 JANUARI 2012.

44. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA INVOICE PT. UTAMA SARANA MEDICA NOMOR : 116/USMBDG/INV/XII/2012 TANGGAL 28 DESEMBER 2012 , PEMBAYARAN KE-II 65 % RP.2.091.375.000,- YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA.

45. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA KWITANSI PT. UTAMA SARANA MEDICA CABANG BANDUNG NOMOR : 007/USMBDG/KWT/I/2013 TANGGAL 31 JANUARI 2013 UANG SENILAI RP.3.217.500.000,- TELAH TERIMA DARI PT. PRIMA SUMA.

46. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA INVOICE PT. UTAMA SARANA MEDICA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA YANG TERDIRI DARI :

A) INVOICE NOMOR : 008/USMBDG/INV/I/2013 TANGGAL 31 JANUARI 2013 JUMLAH TAGIHAN RP.1.365.000.000,-

B) FAKTUR PAJAK NOMOR SERI FAKTUR PAJAK 010.000-13.00000046 PENGUSAHA KENA PAJAK PT. UTAMA SARANA MEDICA NPWP : 02.179.093.6-062.000, PEMBELI BARANG KENA PAJAK PT. PRIMA SUMA NPWP : 02.789.502.8-429.000 TANGGAL 31 JANUARI 2013.

C) INVOICE NOMOR : 005/USMBDG/INV/I/2013 TANGGAL 31 JANUARI 2013 JUMLAH TAGIHAN RP.822.250.000,-

D) FAKTUR PAJAK NOMOR SERI FAKTUR PAJAK 010.000-13.00000001PENGUSAHA KENA PAJAK PT. UTAMA SARANA MEDICA NPWP : 02.179.093.6-062.000, PEMBELI BARANG KENA PAJAK PT. PRIMA SUMA NPWP : 02.789.502.8-429.000 TANGGAL 31 JANUARI 2013

E) INVOICE NOMOR : 006/USMBDG/INV/I/2013 TANGGAL 31 JANUARI 2013 JUMLAH TAGIHAN RP.1.030.250.000,-

47. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA BROSUR LULLABY WARMER.

48. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA DELIVERY ORDER (DO) DARI PT. UTAMA SARANA MEDICA KEPADA PT. PRIMA SUMA NOMOR PENGIRIMAN 094/USMBDG/DO/XI/2012 TANGGAL 14 NOVEMBER 2012.

49. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA BERITA ACARA UJI FUNGSI ALAT, NAMA ALAT INFANT WARMER.

50. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT-SURAT TERKAIT PENGADAAN ALAT KESEHATAN INFANT INCUBATOR (CV. USAHA JAYA) , YANG TERDIRI DARI :

A) SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN DAN PENAWARAN HARGA DARI CV. USAHA JAYA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA TANGGAL 23 JULI 2012

B) SURAT DUKUNGAN JAMINAN PABRIKAN PT UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA CV. USAHA JAYA TANGGAL 25 JULI 2012.

C) SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA CV. USAHA JAYA TANGGAL 25 JULI 2012.

51. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT-SURAT TERKAIT PENGADAAN ALAT KESEHATAN INFANT INCUBATOR (PT. SATYA WIRA MANGGALA) , YANG TERDIRI DARI :

A) SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN DAN PENAWARAN HARGA DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA TANGGAL 23 JULI 2012

B) SURAT DUKUNGAN JAMINAN PABRIKAN PT UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA TANGGAL 25 JULI 2012.

C) SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA TANGGAL 25 JULI 2012.

52. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT-SURAT TERKAIT PENGADAAN ALAT KESEHATAN INFANT INCUBATOR (PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI) , YANG TERDIRI DARI :

A) SURAT PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN DAN PENAWARAN HARGA DARI PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI YANG DITUJUKAN KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA TANGGAL 23 JULI 2012

B) SURAT DUKUNGAN JAMINAN PABRIKAN PT UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI TANGGAL 24 JULI 2012.

C) SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI TANGGAL 24 JULI 2012.

53. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA SURAT PERMINTAAN PENAWARAN HARGA DARI PT. DWI PUTRA UNGGUL PRATAMA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. USAMED TANGGAL 24 JULI 2012.

54. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA BUKTI PEMBAYARAN PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG TERDIRI DARI :

A) KWITANSI PT. UTAMA SARANA MEDICA, TELAH TERIMA DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA UNTUK PEMBAYARAN 15 UNIT CP 3000 MERK GE DATEX OHMEDA SEBESAR RP. 3.495.000.000,-

B) INVOICE NOMOR : 117/USNBDG/INV/XII/2012 TANGGAL 28 DESEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA.

C) PURCHASING ORDER NOMOR : 002/PO/SWM/VIII/2012 TANGGAL 9 AGUSTUS 2012

55. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA BROSUR CARE PLUS INCUBATORS.

56. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI DENGAN ASLI / LEGALISIR UTAMA SARANA MEDIKA DELIVERY ORDER (DO) DARI PT. UTAMA SARANA MEDICA KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA NOMOR PENGIRIMAN 093/USMBDG/DO/XI/2012 TANGGAL 14 NOVEMBER 2012.

57. 1 (SATU) LEMBAR ASLI INVOICE PT. SATYA WIRA MANGGALA KEPADA KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT TAHUN ANGGARAN 2012 NO. FAKTUR : 033/FP/SWM/IX/2012 TANGGAL INVOICE SEPTEMBER 2012;

58. 1 (SATU) LEMBAR ASLI FAKTUR PT. SATYA WIRA MANGGALA KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT TAHUN ANGGARAN 2012 NOMOR : 042/FP/SWM/XII/2012 BULAN DESEMBER 2012;

59. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT TAHUN ANGGARAN 2012 DINAS KESEHATAN PEMERINTAH PROFINSI JAWA BARAT NOMOR : 189/ADM-SWMANGGALA/XI/2012 TANGGAL 27 NOVEMBER 2012 PERIHAL PEMBERITAHUAN KETERLAMBATAN PENERIMAAN BARANG;

60. 1 (SATU) LEMBAR PRINT OUT SURAT PT. BINA BAKTI NIAGA PERKASA, PERIHAL SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN PENGIRIMAN BARANG NOMOR : 0887/BNP-MED/XI/12 TANGGAL 26 NOVEMBER 2012;

61. 2 (DUA) LEMBAR ASLI SURAT BERITA ACARA KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL PENUNJANG PONEK KEGIATAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT TAHUN 2012 NOMOR : 447/4459-YANKES/2012;

62. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA NOMOR :030/ADM-SWMANGGALA/VII/2012 TANGGAL 23 JULI 2012 PERIHAL SURAT DUKUNGAN BARANG DAN PENAWARAN HARGA;

63. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. UTAMA SARANA MEDIKA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA NOMOR : 054B/USMBDG/PH/VII/2012 TANGGAL 25 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA;

64. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA , PURCHASING ORDER NO: 002/PO/SWM/VIII/2012 TANGGAL 29 AGUSTUS 2012;

65. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SLIP PENGIRIMAN UANG/TRANSFER BANK BUKOPIN TANGGAL 21 NOVEMBER 2012 DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA NO. REKENING 124.000.400.7317 MANDIRI CAB. TEBET SENILAI RP. 200.000.000,-

66. 1 (SATU) LEMBAR PRINT OUT SURAT PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. BANK BUKOPIN TBK NOMOR : 185/ADM-SWMANGGALA/XI/2012 TANGGAL 21 NOVEMBER 2012 PERIHAL PERMOHONAN PEMBAYARAN;

67. 1 (SATU) LEMBAR PRINT OUT SLIP PENGIRIMAN UANG/TRANSFER BANK BUKOPIN TANGGAL 20 NOVEMBER 2012 DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA NO. REKENING 000.222.3333.212 BJB CAB. NARIPAN SENILAI RP. 250.000.000,-

68. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SLIP PENGIRIMAN UANG/TRANSFER BANK BUKOPIN TANGGAL 22 NOVEMBER 2012 DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDIKA NO. REKENING 000.222.3333.212 BJB CAB. NARIPAN SENILAI RP. 300.000.000,-

69. 2 (DUA) LEMBAR ASLI KWITANSI DAN INVOICE PT. UTAMA SARANA MEDIKA NO. 052A/USMBDG/KWT/XII/2012 TANGGAL 18 DESEMBER 2012 DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA SENILAI RP. 3.495.000.000 UNTUK PEMBAYARAN PEMBELIAN 15 UNIT CP 3000 MERK GE DATEX OHMEDA DAN 2 (DUA) LEMBAR INVOICE NO. 117/USMBDG/INV/XII/2012 TANGGAL 18 DESEMBER 2012 PT. UTAMA SARANA MEDIKA KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA;

70. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. BINA BAKTI NIAGA PERKASA NOMOR : 031/ADM-SWMANGGALA/VII/2012 TANGGAL 23 JULI 2012;

71. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. BINABAKTI NIAGAPERKASA KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA NOMOR : 0843/BNP-MED/VII/12 TANGGAL 24 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA;

72. 1 (SATU) EKSEMPLAR ASLI SURAT PENGIRIMAN BARANG DARI PT. BINABAKTI NIAGAPERKASA KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG TERDIRI DARI :

A) 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT JALAN NO. SURAT JALAN : PRY-12/12-BTH-05 TANGGAL 5 DESEMBER 2012;

B) 1 (SATU) LEMBAR ASLI FAKTUR NO. FAKTUR : FP-12-3452 TANGGAL 5 DESEMBER 2012;

C) 2 (DUA) LEMBAR ASLI KWITANSI NO : 14636 TANGGAL 5 DESEMBER 2012 UNTUK PEMBAYARAN FP-12-3452 SENILAI RP. 2.255.330.000,-

D) 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT JALAN NO. SURAT JALAN : PRY-12/12-BTH-01 TANGGAL 27 NOVEMBER 2012;

E) 1 (SATU) LEMBAR ASLI TANDA TERIMA/INVOICE KATULISTIWA EXPRES NO. STT: 104656 TANGGAL 5 DESEMBER 2012 PENERIMA FP-12-3452 TOTAL BIAYA RP. 2.250.000,-

F) 1 (SATU) LEMBAR ASLI SLIP PENGIRIMAN UANG/TRANSFER BANK BUKOPIN TANGGAL 11 JANUARI 2013 DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA KEPADA PT. BINABAKTI MEGA PERKASA NO. REKENING 070 1322 002 BANK PERMATA;

G) 1 (SATU) LEMBAR ASLI SLIP SETORAN /DEPOSIT BANK BUKOPIN TANGGAL 11 JANUARI 2013 PENGIRIM PURWANDI JUMLAH RP. 35.000,-

H) 1 (SATU) LEMBAR COPY FAKTUR PAJAK NO SERI FAKTUR PAJAK : 010.000.12.00003452 KENA PAJAK PT. BINABAKTI NIAGA PERKASA TANGGAL 5 DESEMBER 2012;

73. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA NOMOR : 032/ADM-SWMANGGALA/VII/2012 TANGGAL 23 JULI 2012 PERIHAL SURAT DUKUNGAN BARANG DAN PENAWARAN HARGA;

74. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA NOMOR : 878/AMPM/SPH- MKT/VII/12 TANGGAL 23 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA;

75. 1 (SATU) LEMBAR PRINT OUT SURAT PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA NOMOR : 062-I/AMPM/CON-MKT/IX/12 TANGGAL 5 SEPTEMBER 2012 PERIHAL CONFIRMATION ORDER;

76. 1 (SATU) LEMBAR ASLI KWITANSI PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA NO. 2848/KWT-AMPM/XII/2012 TANGGAL 27 DESEMBER 2012 TERIMA DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA SENILAI RP. 201.169.500;

77. 4 (EMPAT) LEMBAR ASLI FAKTUR NO. FAKTUR : 0015/AHI/11/2012 TANGGAL 1 NOVEMBER 2012 COSTUMER PT. SATYA WIRA MANGGALA;

78. 1 (SATU) LEMBAR COPY FAKTUR PAJAK NO SERI FAKTUR PAJAK : 010.000.12.00004032 KENA PAJAK PT. AMPM HEALTH CARE INDONESIA TANGGAL 1 NOVEMBER 2012;

79. 1 (SATU) LEMBAR ASLI KWITANSI PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA NO. 2894/KWT-AMPM/XII/2012 TANGGAL 27 DESEMBER 2012 TERIMA DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA SENILAI RP. 268.226.000;

80. 4 (EMPAT) LEMBAR ASLI FAKTUR NO. FAKTUR : 0469/AHI/11/2012 TANGGAL 30 NOVEMBER 2012 COSTUMER PT. SATYA WIRA MANGGALA;

81. 1 (SATU) LEMBAR COPY FAKTUR PAJAK NO SERI FAKTUR PAJAK : 010.000.12.00004476 KENA PAJAK PT. AMPM HEALTH CARE INDONESIA TANGGAL 30 NOVEMBER 2012;

82. 1 (SATU) EKSEMPLAR ASLI SURAT PENGIRIMAN BARANG DARI PT. BINABAKTI NIAGAPERKASA KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG TERDIRI DARI :

1) 1 (SATU) LEMBAR ASLI KWITANSI PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA NO: 2895/KWT-AMPM/XII/2012 TANGGAL 27 DESEMBER 2012 TERIMA DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA SENILAI RP. 201.169.500,-

2) 1 (SATU) LEMBAR ASLI FAKTUR NO. FAKTUR : 0306/AHI/12/2012 TANGGAL 19 DESEMBER 2012 COUSTOMER PT. SATYA WIRA MANGGALA;

3) 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT JALAN NO. SURAT JALAN : 0306/AHI/12/2012 TANGGAL 19 DESEMBER 2012 COUSTOMER PT. SATYA WIRA MANGGALA;

4) 1 (SATU) LEMBAR COPY FAKTUR PAJAK NO SERI FAKTUR PAJAK : 010.000.12.00004787 KENA PAJAK PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA TANGGAL 19 DESEMBER 2012;

83. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. SATYA WIRA MANGGALA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA , PURCHASING ORDER NO. 005/PO/SWM/VIII/2012 TANGGAL 30 AGUSTUS 2012;

84. 1 (SATU) LEMBAR ASLI KWITANSI DITERIMA DARI PT. SATYA WIRA MANGGALA TANGGAL 08 JANUARI 2013 UNTUK PEMBAYARA PEMBELIAN ALAT-ALAT KESEHATAN SENILAI RP. 456.000.000,-

85. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT JALAN NO. 0298/12/2012 TANGGAL 23 NOVEMBER 2012 KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA;

86. 1 (SATU) LEMBAR ASLI NOTA NO. 0298/12/2012 TANGGAL 23 NOVEMBER 2012 KEPADA PT. SATYA WIRA MANGGALA;

87. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT SURAT PERINTAH PENCAIRAN DANA (SP2D) DARI KUASA BUD TAHUN ANGGARAN 2012 NOMOR : 938/24/62/LS/KEU, NOMOR SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 TANGGAL SPM 14 DESEMBER 2012, UNTUK KEPERLUAN PEMBAYARAN LS TAHAP II PENGADAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL PENUNJANG PONEK KEBUTUHAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT BERDASARKAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR (SPM) NOMOR SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 TANGGAL SPM 14 DESEMBER 2012;

88. 1 (SATU) BUNDEL COPY YANG TELAH DILEGALISIR DOKUMEN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK DOKUMEN PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL INTENSIF METODE PELELANGAN UMUM DENGAN PASCA KUALIFIKASI KELOMPOK UNIT LAYANAN PENGADAAN PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT;

89. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. LAMINDO UTAMA NOMOR : 120/LU-SPH/VII/2012 TANGGAL 30 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN PEKERJAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL INTENSIF YANG DITUJUKAN KEPADA POKJA PENGADAAN BARANG ULP PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT;

90. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. LAMINDO UTAMA TANGGAL 30 JULI 2012 TENTANG DAFTAR KUANTITAS DAN HARGA;

91. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. BIOTECH FARMA NOMOR : 040/BTF-SPH/2012 TANGGAL 25 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. LAMINDO UTAMA NAMA ALAT HARGA RP. 210.000.000,-;

92. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT PT. BIOTECH FARMA NOMOR : 040/BTF-SPH/2012 TANGGAL 25 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. LAMINDO UTAMA NAMA ALAT INFANT VENTILATOR 462.500.000,;

93. 1 (SATU) LEMBAR COPY KWITANSI PT. BIOTECH FARMA DARI PT. LAMINDO UTAMA TANGGAL 25 JULI 2012 UNTUK PEMBAYARAN ADM PLUS GANTI MATERAI PENGADAAN ALKES NEONATAL INTENSIF 2012 SEBESAR RP.150.000,-

94. 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR SURAT PENAWARAN HARGA DARI PT. CV KHARISMA UTAMA TANGGAL 25 JULI 2012 NAMA BARANG CELEBRAL INFANT FUNGTION MONITOR;

95. 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR KWITANSI PT. CV KHARISMA UTAMA DARI PT. LAMINDO UTAMA TANGGAL 26 JULI 2012 UNTUK PEMBAYARAN SURAT DUKUNGAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL INTENSIF 2012 SEBESAR RP.150.000,-;

96. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. KAUZI ABADI NOMOR : 03/MKT-BDG/VII/2012 TANGGAL 26 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA;

97. 1(SATU) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR SURAT PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA NOMOR: 185/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 TANGGAL 26 JULI 2012 KEPADA PT. LAMINDO UTAMA PERIHAL PERMOHONAN HARGA UNTUK PEKERJAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL INTENSIF DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT TAHUN ANGGARAN 2012;

98. 1(SATU) BUNDEL DOKUMEN YANG TELAH DILEGALISIR SURAT-SURAT PERMOHONAN DUKUNGAN HARGA DARI PT. LAMINDO UTAMA KEPADA PT. BIOTECH FARMA DAN PT. CV KHARISMA UTAMA NOMOR: 069/LU-SPD/VII/2012 TANGGAL 24 JULI 2012 PERIHAL PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN DAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. CV KHARISMA UTAMA;

99. 1(SATU) BUNDEL ASLI DOKUMEN SURAT PERJANJIAN KONTRAK PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL INTENSIF NOMOR : 447/3036-YANKES/2012 TANGGAL 30 AGUSTUS 2012 PELAKSANA PT. LAMINDO UTAMA, BESERTA LAMPIRAN SURAT PERJANJIAN JUAL BELI PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL INTENSIF DAN SURAT PESANAN;

100. 1(SATU) BUNDEL COPY YANG TELAH DILEGALISIR DOKUMEN PERMOHONAN PEMBAYARAN UANG MUKA 20% DARI PT LAMINDO UTAMA NOMOR : 255/LU-SPUM/IX/2012 TANGGAL 26 SEPTEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT TA 2012 DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRAN COPY DOKUMEN PENCAIRAN (SP2D, SPM,SPPLS/DLL);

101. 1(SATU) BUNDEL COPY YANG TELAH DILEGALISIR SURAT-SURAT PESANAN BARANG DARI:

- PT. BITECH FARMA

- PT. CV KHARISMA

- PT AMPM HEALTHCARE INDONESIA

- PT. KAUZI ABADI

102. 1(SATU) BUNDEL COPY YANG TELAH DILEGALISIR DOKUMEN-DOKUMEN SURAT JALAN (SURAT PENGIRIMAN BARANG) PT. LAMINDO UTAMA KEPADA RUMAH SAKIT DAERAH YANG TERDIRI DARI :

- RSD CIMACAN KABUPATEN CIANJUR

- RSD PATROL KAB INDRAMAYU

- RSD SUBANG KAB. SUBANG

- RSD DR. SLAMET KAB. GARUT

- RSD KOTA TASIKMALAYA

- RSD JAMPANG KULON KAB. SUKABUMI

- RSD CIBABAT KOTA CIMAHI

- RSD KAB. CIANJUR

- RSD CIDERES KAB. MAJALENGKA

- RSD ARJAWINANGUN KAB. CIREBON

- RSD KOTA BANDUNG

103. 1(SATU) BUNDEL ASLI BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG ALAT KESEHATAN DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT PENYEDIA BARANG DAN JASA PT. LAMINDO UTAMA;

104. 1(SATU) BUNDEL COPY YANG TELAH DILEGALISIR DOKUMEN PERMOHONAN PELUNASAN PEMBAYARAN DARI PT LAMINDO UTAMA NOMOR : 220/LU-SPUM/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA KUASA PENGGUNA ANGGARAN KEGIATAN PEMENUHAN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT TA 2012 DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRAN COPY DOKUMEN PENCAIRAN (SP2D, SPM,SPPLS/DLL);

105. 1(SATU) BUNDEL ASLI DOKUMEN BUKTI PEMBAYARAN YANG TERDIRI DARI :

A) 1 (SATU) LEMBAR BUKTI TRANSFER BANK MANDIRI PENGIRIM PT. LAMINDO UTAMA ALAMAT JL. MANGLE I NO. 37 PENERIMA PT. BIOTECH FARMA MANDIRI NO REK : 121.000.459.0802 SEBESAR RP.420.000.000,-,TUJUAN TRANSAKSI PEMBAYARAN DP ALKES;

B) 1 (SATU) LEMBAR INVOICE PT. BIOTECH FARMA NO. INVOICE : 00.018/BTF-I/X/2012 TANGGAL 22 OKTOBER 2012, SUDAH TERIMA DARI PT. LAMINDO UTAMA UANG SEJUMLAH RP.420.000.000,-, UNTUK PEMBAYARAN DP (DOWN PAYMENT) 20% PO NO: 090/LU-PB/XIII/2012 PROYEK DINKES PROVINSI JAWA BARAT

C) 1 (SATU) LEMBAR FAKTUR PAJAK NO. 010.000-12.00000018 TANGGAL 22 OKTOBER 2012,PENGUSAHA KENA PAJAK PT. BIOTECH FARMA NPWP : 02.250.481.5-028.000, PEMBELI BARANG KENA PAJAK PT. LAMINDO UTAMA NPWP : 02.497.162.4-429.000;

D) 1 (SATU) LEMBAR INVOICE PT. BIOTECH FARMA NO. INVOICE : 00.067/BTF-I/XII/2012 TANGGAL 01 DESEMBER 2012, SUDAH TERIMA DARI PT. LAMINDO UTAMA UANG SEJUMLAH RP.1.680.000.000,- UNTUK PELUNASAN 20% PO NO: 090/LU-PB/XIII/2012 PROYEK DINKES PROVINSI JAWA BARAT

E) 1 (SATU) LEMBAR FAKTUR PAJAK NO. 010.000-12.00000067 TANGGAL 01 DESEMBER 2012,PENGUSAHA KENA PAJAK PT. BIOTECH FARMA NPWP : 02.250.481.5-028.000, PEMBELI BARANG KENA PAJAK PT. LAMINDO UTAMA NPWP : 02.497.162.4-429.000;

F) 1 (SATU) LEMBAR KWITANSI CV HALOTA NO. 0816/KWT/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 SUDAH TERIMA DARI PT. LAMINDO UTAMA BANYAKNYA UANG RP.3.000.000.000,- UNTUK PEMBAYARAN ALAT-ALAT KESEHATAN SESUAI FAKTUR NO. 018/FT/XII/2012 TERTANGGAL 12 DESEMBER 2012 SENILAI RP.3.000.000.000,-

G) 1 (SATU) LEMBAR NOTA CV HALOTA NO. 0816/FT/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 SENILAI RP.3.000.000.000,-;

H) 1 (SATU) LEMBAR KWITANSI TANGGAL 10 SEPTEMBER 2012 TERIMA DARI PT. LAMINDO UTAMA SEJUMLAH UANG RP.172.800.000,- UNTUK PEMBAYARAN DOWN PAYMENT I (30%)

I) 1 (SATU) LEMBAR KWITANSI TANGGAL 22 OKTOBER 2012 TERIMA DARI PT. LAMINDO UTAMA SEJUMLAH UANG RP.230.400.000,- UNTUK PEMBAYARAN DOWN PAYMENT II (40%)

J) 1 (SATU) LEMBAR KWITANSI TANGGAL 02 NOVEMBER 2012 TERIMA DARI PT. LAMINDO UTAMA SEJUMLAH UANG RP.172.800.000,- UNTUK PELUNASAN (30%)

K) 1 (SATU) LEMBAR NOTA NOMOR : 0299/12/2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. LAMINDO UTAMA, TOTAL RP.576.000.000,- KETERANGAN KIRIM KE GUDANG DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT TOP: SUDAH DP TERMIN II (40 %) AFTER DEL, PELUNASAN AFTER TERMIN II TEMPO 1 BULAN CO : 063-I/AMPM/CON-MKT/IX/12 AN: TJEN NALLY (BCA) :002/307/2877;

L) 1 (SATU) LEMBAR SURAT JALAN NOMOR : 0299/12/2012 TANGGAL 19 DESEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. LAMINDO UTAMA, KETERANGAN KIRIM KE GUDANG DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT TOP: SUDAH DP TERMIN II (40 %) AFTER DEL, PELUNASAN AFTER TERMIN II TEMPO 1 BULAN CO : 063-I/AMPM/CON-MKT/IX/12 AN: TJEN NALLY (BCA): 002/307/2877

M) 1 (SATU) LEMBAR KWITANSI PT. KAUZI ABADI TANGGAL 22 OKTOBER 2012 TELAH TERIMA DARI PT. LAMINDO UTAMA UANG SEJUMLAH RP.260.000.000,- UNTUK PEMBAYARAN BREAKING SIRCUIT SET;

N) 1 (SATU) LEMBAR FAKTUR PT. KAUZI ABADI NOMOR : 001/10/2012 TANGGAL 22 OKTOBER 2012 TOTAL RP.260.000.000,- YANG DITUJUKAN KEPADA PT. LAMINDO;

O) 1 (SATU) LEMBAR SURAT PT. KAUZI ABADI NOMOR: 03/DO-BDG/XII/2012 PERIHAL DELIVERY ORDER YANG DITUJUKAN KEPADA PT. LAMINDO BANDUNG

106. 1 (SATU) LEMBAR ASLI BUKTI MUTASI REKENING BANK BJB CABANG BUAH BATU TANGGAL 31 OKTOBER 2012 NAMA PT. LAMINDO UTAMA NO. REK: 0001102397001 TANGGAL DATA 2012-12-01S.D2012-12-31;

107. 1 (SATU) LEMBAR REKENING KORAN BANK BJB CABANG BUAH BATU ATAS NAMA PT. LAMINDO UTAMA/A.YANTO NO. REK: 0001102397001 TANGGAL CETAK 2/11/2012 PERIODE 1-10-2012 S/D 31-10-2012;

108. 1 (SATU) LEMBAR REKENING KORAN BANK BJB CABANG BUAH BATU ATAS NAMA PT. LAMINDO UTAMA/A.YANTO NO. REK: 0001102397001 TANGGAL CETAK 04/02/2013 PERIODE 1-01-2012 S/D 31-01-2012;

109. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PENGIRIMAN BARANG PT. LAMINDO UTAMA KE GUDANG DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT NOMOR : 294/LU-SPB/XI/2012 TANGGAL 19 NOVEMBER 2012;

110. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PENGIRIMAN BARANG PT. LAMINDO UTAMA KE GUDANG DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT NOMOR : 293/LU-SPB/XI/2012 TANGGAL 19 NOVEMBER 2012;

111. 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR PRINT OUT DAFTAR PESERTA DAN PEMENANG PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN NEONATAL INTENSIF DARI WEBSITE LPSE PROVINSI JAWA BARAT;

112. 1 (SATU) LEMBAR ASLI KWITANSI PT. CV. KHARISMA UTAMA NO. 0816/KW/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 SUDAH TERIMA DARI PT. LAMINDO UTAMA BANYAKNYA UANG RP.3.000.000.000,- UNTUK PEMBAYARAN 5 UNIT CELEBRAL FUNCTION MONITOR TYPE CFM 6000, BRAND NATUS-USA;

113. 1 (SATU) LEMBAR ASLI FAKTUR PT. CV. KHARISMA UTAMA NO. 0816/FT/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 KEPADA PT. LAMINDO UTAMA BANYAKNYA UANG RP.3.000.000.000,- UNTUK PEMBAYARAN 5 UNIT CELEBRAL FUNCTION MONITOR TYPE CFM 6000, BRAND NATUS-USA;

114. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. CV KHARISMA UTAMA TANGGAL 24 JULI 2014 PERIHAL PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

115. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. BINA BHAKTI NIAGA PERKASA NOMOR : 0846/BNP-MED/VII/12 TANGGAL 25 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

116. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT PT UTAMA SARANA MEDICA NOMOR : 057B/USMBDG/PH/VII/2012 TANGGAL 25 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

117. 1 (SATU) BUNDEL COPY DOKUMEN KONTRAK PENGADAAN ALAT KESEHATAN PONEK IGD NOMOR :447/3035-YANKES/2012 TANGGAL 30 AGUSTUS 2012 BESERTA LAMPIRAN (SPMK DAN SURAT PENUNJUKAN PENYEDIA BARANG);

118. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. PRIMA SUMA NOMOR : 074C/PS-PSURDUK/VII/2012 TANGGAL 23 JULI 2012 PERIHAL PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN DAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. BINA BHAKTI NIAGA PERKASA;

119. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. PRIMA SUMA NOMOR : 074B/PS-PSURDUK/VII/2012 TANGGAL 23 JULI 2012 PERIHAL PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN DAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. CV. KHARISMA;

120. 1 (SATU) LEMBAR ASLI SURAT PT. PRIMA SUMA NOMOR : 074A/PS-PSURDUK/VII/2012 TANGGAL 23 JULI 2012 PERIHAL PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN DAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. UTAMA SARANA MEDICA;

121. 1 (SATU) LEMBAR COPY SURAT DUKUNGAN DARI PT. BINA BHAKTI NIAGA PERKASA NOMOR : 0740/SDK/BNP-MED/VII/2012 TANGGAL 25 JULI 2012 PERIHAL DUKUNGAN ATAS PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN PONEK IGD TAHUN ANGGARAN 2012 DUKUNGAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

122. 1(SATU) LEMBAR COPY SURAT DUKUNGAN DARI PT. UTAMA SARANA MEDICA NOMOR : 057/USMBDG/SD/VII/2012 TANGGAL 25 JULI 2012 PERIHAL DUKUNGAN ATAS PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN PONEK IGD TAHUN ANGGARAN 2012 DUKUNGAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

123. 1(SATU) LEMBAR COPY SURAT DUKUNGAN DARI PT. CV. KHARISMA NOMOR : 5224/SD/KU/VII/2012 TANGGAL 24 JULI 2012 PERIHAL DUKUNGAN ATAS PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN PONEK IGD TAHUN ANGGARAN 2012 DUKUNGAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

124. 2 (DUA) LEMBAR COPY BERITA ACARA KETERLAMBATAN PELAKSANAAN PEKERJAAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN PONEK IGD TAHUN ANGGARAN 2012 NOMOR : 447/3406-YANKES/2012 TANGGAL 26 DESEMBER 2012;

125. 1 (SATU) BUNDEL PRIN OUT DOKUMEN PENGADAAN SECARA ELEKTRONIK PENGADAAN ALAT KESEHATAN PONEK IGD PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT METODE PELELANGAN UMUM PASCA KUALIFIKASI;

126. 1 (SATU) EKSEMPLAR SURAT PT. PRIMA SUMA NOMOR : 076/PS-SPH/VII/2012 TANGGAL 27 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN PEKERJAAN ALAT KESEHATAN PONEK IGD YANG DITUJUKAN KEPADA POKJA PENGADAAN BARANG ULP PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT;

127. 2 (DUA) LEMBAR COPY REKENING KORAN PT. BANK JABAR BANTEN SYARIAH NO. REK :0010101004044 ATAS NAMA PRIMA SUMA PERIODE 01/08/2012 S/D 31012013;

128. 1 (SATU) BUNDEL SURAT PENGIRIMAN BARANG ALAT-ALAT KESEHATAN DARI PT. PRIMA SUMA KEPADA BEBERAPA RUMAH SAKIT ANTARA LAIN:

A) RSUD ARJAWINANGUN KAB. CIREBON

B) RSD DR. SLAMET KAB. GARUT

C) GUDANG DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

D) RSD JAMPANG KULON KAB. SUKABUMI

E) RSD KARAWANG

F) RSD CIMACAN KAB. CIANJUR

G) RSD CIBABAT KOTA CIMAHI

H) RSD SUBANG KAB. SUBANG

I) RSD PELABUHAN RATU KAB. SUKABUMI

J) RSD INDRAMAYU KAB. INDRAMAYU

K) RSD KAB. TASIKMALAYA

L) RSD KOTA BANDUNG

M) RSD KAB. CIANJUR

N) RSD KAB. PURWAKARTA

O) RSD PATROL KAB. INDRAMAYU

P) RSD CIDERES KAB. MAJALENGKA

Q) RSD TASIKMALAYA KOTA TASIKMALAYA

129. 1 (SATU) BUNDEL COPY BERITA ACARA UJI FUNGSI ALAT PT. UTAMA SARANA MEDIKA;

130. 1 (SATU) BUNDEL COPY BERITA ACARA PEMERIKSAAN/PENERIMAAN BARANG ALAT KESEHATAN PONEK IGD TAHUN 2012 DARI PT. PRIMA SUMA;

131. 1 (SATU) BUNDEL COPY AKTA SALINAN RISALAH UMUM PEMEGANG SAHAM MENGENAI PERUBAHAN PEMEGANG SAHAM PERSEROAN TERBATAS PT. PRIMA SUMA NOMOR : 7 TANGGAL 10 JANUARI 2012 DARI NOTARIS CAHYA SURYANA, SH. BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRAN (SIUP, TDP);

132. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PT. BINA BHAKTI NIAGA PERKASA KEPUTUSAN DIRJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG IJIN PENYALURAN ALAT KESEHATAN NOMOR : HK.07.ALKES/V/569/AK.2/2010 TANGGAL 22 DESEMBER 2010 TENTANG IZIN PENYALURAN ALAT KESEHATAN BESERTA LAMPIRAN;

133. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PT KEPUTUSAN DIRJEN BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA TENTANG IJIN PENYALURAN ALAT KESEHATAN NOMOR : HK.05.D.J.V.AK.230 TANGGAL 14 MEI 2007 TENTANG IZIN PENYALURAN ALAT KESEHATAN BESERTA LAMPIRAN- LAMPIRAN;

134. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR OLEH PT. UTAMA SARANA MEDICA KEPUTUSAN MENTERI KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR :307/MENKES/SK/IX/2003 TANGGAL16 SEPTEMBER 2003 TENTANG IJIN PBF.PT. UTAMA SARANA MEDIKA BESERTA LAMPIRAN-LAMPIRAN;

135. 3 (TIGA) LEMBAR SURAT PESANA (PO) DARI PT. PRIMA SUMA YANG DITUJUKAN KEPADA :

A) PT. CV.KHARISMA NO.PO 037/PO/VIII/2012 TANGGAL 29 AGUSTUS 2012

B) PT. UTAMA SARANA MEDIKA NO. PO : 035/PO/VIII/2012 TANGGAL 29 AGUSTUS 2012

C) PT. BINA BAKTI NIAGA PERKASA NO. PO : 036/PO/VIII/2012 TANGGAL 29 AGUSTUS 2012

136. 1 (SATU) BUNDEL DOKUMEN BUKTI-BUKTI PEMBAYARAN PT. PRIMA SUMA DAN PT. UTAMA SARANA MEDIKA YANG TERDIRI DARI :

A) 1 (SATU) LEMBAR KWITANSI PT. UTAMA SARANA MEDIKA NOMOR :007/USMBDG/KWT/I/2013 TANGGAL 31 JANUARI 2013 TELAH TERIMA DARI PT. PRIMA SUMA UANG SENILAI RP.3.217.500.000,- UNTUK PEMBAYARAN PELUNASAN PEMBELIAN 13 UNIT LULLABY WARMER;

B) 1 (SATU) LEMBAR BUKTI/PENGAJUAN PENGELUARAN REKENING TANGGAL 3 JANUARI 2012 PEMBAYARAN PELUNASAN USAMIT PROYEK DINKES PROVINSI JAWA BARAT JUMLAH RP.2.091.375.000,- CEK/GIRO CCA 044017;

C) 1 (SATU) LEMBAR COPY INVOICE PT. UTAMA SARANA MEDIKA NOMOR : 116/USNBDG/INV/XII/2012 TANGGAL 28 DESEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA

D) 1 (SATU) LEMBAR COPY INVOICE PT. UTAMA SARANA MEDIKA NOMOR : 008/USNBDG/INV/I/2013 TANGGAL 31 JANUARI 2013 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA ;

E) 1 (SATU) LEMBAR COPY INVOICE PT. UTAMA SARANA MEDIKA NOMOR : 005/USNBDG/INV/I/2013 TANGGAL 31 JANUARI 2013 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

F) 1 (SATU) LEMBAR COPY INVOICE PT. UTAMA SARANA MEDIKA NOMOR : 006/USNBDG/INV/I/2013 TANGGAL 31 JANUARI 2013 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

G) 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR FAKTUR PAJAK NOMOR : 010.000-13.00000001 PENGUSAHA KENA PAJAK PT. UTAMA SARANA MEDIKA NO NPWP 02.719.093.6-424.001 PEMBELI BARANG KENA PAJAK PT. PRIMA SUMA NPWP 02.789.502.8-429.000;

H) 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR FAKTUR PAJAK NOMOR : 010.000-13.00000046 PENGUSAHA KENA PAJAK PT. UTAMA SARANA MEDIKA NO NPWP 02.719.093.6-424.001 PEMBELI BARANG KENA PAJAK PT. PRIMA SUMA NPWP 02.789.502.8-429.000

I) 1 (SATU) LEMBAR KWITANSI PT. UTAMA SARANA MEDIKA NOMOR : 050/USMBDG/KWT/X/2012 TANGGAL 30 OKTOBER 2012 TELAH TERIMA DARI PT. PRIMA SUMA UANG SENILAI RP.1.126.125.000,- UNTUK PEMBAYARAN KE I 35 % UNTUK PEMBELIAN 13 UNIT LULLABY WARMER;

J) 1 (SATU) LEMBAR COPY CEK BANK BJB SYARIAH BANDUNG CEK NOMOR : CCA044004 TANGGAL 30-10-2012 UANG SEJUMLAH RP.1.126.125.000,-

K) 1 (SATU) LEMBAR BUKTI/PENGAJUAN PENGELUARAN REKENING TANGGAL 30 OKTOBER 2012 PEMBAYARAN KEPADA PT. USAMED, UNTUK DP PEMBAYARAN PRO DINKES PROVINSI CEK/GIRO NOMOR 044004;

L) 1 (SATU) LEMBAR COPY INVOICE PT. UTAMA SARANA MEDIKA NOMOR : 048/USNBDG/INV/X/2012 TANGGAL 30 OKTOBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA;

137. 1 (SATU) BUNDEL DOKUMEN BUKTI-BUKTI PEMBAYARAN PT. PRIMA SUMA DAN PT. CV KHARISMA YANG TERDIRI DARI :

A) 1 (SATU) LEMBAR BUKTI/PENGAJUAN PENGELUARAN REKENING TANGGAL 3 JANUARI 2013 PEMBAYARAN KEPADA PT. CV KHARISMA URAIAN PRO DINKES PROFINSI JAWA BARAT RP.40.000.000,- CEK GIRO NOMOR : 044016

B) 1 (SATU) LEMBAR ASLI KWITANSI PT. CV KHARISMA NOMOR : 0293/KW/KU/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 BANYAKNYA UANG RP.10.000.000,- TELAH DITERIMA DARI PT. PRIMA SUMA

C) 1 (SATU) LEMBAR ASLI KWITANSI PT. CV KHARISMA NOMOR : 0291/KW/KU/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 BANYAKNYA UANG RP.30.000.000,- TELAH DITERIMA DARI PT. PRIMA SUMA

D) 1 (SATU) LEMBAR ASLI FAKTUR PT. CV. KHARISMA UTAMA NOMOR : 0291/KU/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA

E) 1 (SATU) LEMBAR FAKTUR PAJAK NOMOR : 010.000-12.00000291 PENGUSAHA KENA PAJAK CV. KHARISMA UTAMA NO NPWP 01.321.289.9-007.000 PEMBELI BARANG KENA PAJAK PT. PRIMA SUMA NPWP 02.789.502.8-429.000

F) 1 (SATU) LEMBAR ASLI FAKTUR PT. CV. KHARISMA UTAMA NOMOR : 0293/KU/XII/2012 TANGGAL 12 DESEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA

G) 1 (SATU) LEMBAR FAKTUR PAJAK NOMOR : 010.000-12.00000293 PENGUSAHA KENA PAJAK CV. KHARISMA UTAMA NO NPWP 01.321.289.9-007.000 PEMBELI BARANG KENA PAJAK PT. PRIMA SUMA NPWP 02.789.502.8-429.000

138. 1 (SATU) BUNDEL DOKUMEN BUKTI-BUKTI PEMBAYARAN PT. PRIMA SUMA DAN PT. BINA BAKTI NIAGA PERKASA YANG TERDIRI DARI :

A) 1 (SATU) LEMBAR BUKTI/PENGAJUAN PENGELUARAN REKENING TANGGAL 3 JANUARI 2013 URAIAN PELUNASAN PT. BINA BAKTI JUMLAH RP.1.708.707.000,- CEK GIRO NOMOR :CCA044015

B) 1 (SATU) LEMBAR ASLI KWITANSI PT. BINA BAKTI NIAGA PERKASA NOMOR : 15295 TANGGAL 3 DESEMBER 2012 TELAH DITERIMA DARI PT. PRIMA SUMA UANG SEJUMLAH RP.1.708.707.000,- UNTUK PEMBAYARAN FP-12-3403;

C) 1 (SATU) LEMBAR ASLI FAKTUR PT. BINA BAKTI NIAGA PERKASA NOMOR : FP-12-3403 TANGGAL 3 DESEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. PRIMA SUMA

139. 1 (SATU) BUNDEL COPY AKTA PENDIRIAN PT. KEKE INDAH ABADI, BESERTA TANDA DAFTAR PERUSAHAAN, IJIN PENYALUR ALAT KESEHATAN DAN NPWP;

140. 3 (TIGA) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR SURAT PENUNJUKAN SUB DISTRIBUTOR DARI PT. BIOTECH FARMA;

141. 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR SURAT PENAWARAN HARGA KEPADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DARI PT. KEKE INDAH ABADI;

142. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR SURAT PENAWARAN HARGA KEPADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN DARI PT. BIOTECH FARMA;

143. 2 (DUA) LEMBAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR PRICE LIST PT. BIOTECH FARMA;

144. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR SURAT PEMBERITAHUAN KEPADA PT. CAHAYA LESTARI MEDIKA DARI PT. BIOTECH FARMA DENGAN LAMPIRAN SURAT JAMINAN DISTRIBUTOR DAN PENAWARAN HARGA;

145. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR SURAT PESANAN BARANG/PO DARI PT. CAHAYA LESTARI MEDIKA KEPADA PT. KEKE INDAH ABADI DENGAN LAMPIRAN, KWITANSI, FAKTUR PENJUALAN DAN FAKTUR PAJAK;

146. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR PURCHACE ORDER DARI PT. KEKE INDAH ABADI KEPADA PT. BIOTECH FARMA BESERTA SURAT PENGIRIMAN BARANG DAN SURAT PENGANTAR BARANG;

147. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG TELAH DILEGALISIR INVOICE DARI PT. BIOTECH FARMA KEPADA PT. KEKE INDAH ABADI BESERTA FAKTUR PAJAK.

148. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. ENSEVAL PUTRA MEGATRADING, TBK NO. 128/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 TANGGAL 12 SEPTEMBER 2012 HAL: PERMOHONAN TRAINING HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

149. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIRJEN BINA KEFARMASIAAN DAN ALAT KESEHATAN, SURAT TERTANGGAL 10 FEBRUARI 2012 PERIHAL NOMOR IZIN EDAR KEMENKES RI AKL 20501801820

150. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PERNYATAAN BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI FUNGSI/INSTALL NOMOR: 015/MPM/SP/XI/2012 TANGGAL 29 NOVEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. GALANG REJEKI BERSAMA

151. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PESANAN/PO (KONFIRMASI) PT. GALANG REJEKI BERSAMA NOMOR: 084/GRB/PO.TMEDIK/VIII/12 TANGGAL 16 AGUSTUS 2012

152. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 27 NOVEMBER 2012

153. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 26 NOVEMBER 2012

154. 2 (DUA) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 22 NOVEMBER 2012

155. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 23 NOVEMBER 2012

156. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 28 NOVEMBER 2011

157. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 21 NOVEMBER 2012

158. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 24 NOVEMBER 2012

159. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 28 NOVEMBER 2012

160. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 27 NOVEMBER 2012

161. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 21 NOVEMBER 2012

162. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 26 NOVEMBER 2012

163. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 23 NOVEMBER 2012

164. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 22 NOVEMBER 2012

165. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 24 NOVEMBER 2012

166. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 20 NOVEMBER 2012

167. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 28 NOVEMBER 2012

168. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 22 NOVEMBER 2012

169. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 23 NOVEMBER 2012

170. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 26 NOVEMBER 2012

171. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 28 NOVEMBER 2012

172. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 27 NOVEMBER 2012

173. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 26 NOVEMBER 2012

174. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BERITA ACARA INSTALASI, UJI FUNGSI DAN PELATIHAN TERTANGGAL 24 NOVEMBER 2012

175. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, BUKTI PEMBAYARAN NO. 018/MPM/IX/2012 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2012 DARI PT. GALANG REJEKI BERSAMA

176. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. MARADA PHARMA MEDICA NO. 018/MPM/INV/IX/12, INVOICE DATE: 11 SEPTEMBER 2012 PO NO. 084/GRB/PO.TMEDIK/VIII/12

177. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, FAKTUR PAJAK KODE DAN NOMOR SERI: 010.000-12.00000018

178. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT JALAN NOMOR: 018/MPM/SJ/IX/2012 TANGGAL 11 SEPTEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. GALANG REJEKI BERSAMA

179. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT DUKUNGAN NOMOR: 056/MPM-SD/VII/2012 TANGGAL 24 JULI 2012 PERIHAL: DUKUNGAN/JAMINAN ATAS PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN IGD TINDAKAN MEDIK TAHUN ANGGARAN 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA POKJA PENGADAAN BARANG ULP PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

180. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT DUKUNGAN NOMOR: 046/MPM-SD/VII/2012 TANGGAL 24 JULI 2012 PERIHAL: DUKUNGAN/JAMINAN ATAS PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN IGD TINDAKAN MEDIK TAHUN ANGGARAN 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA POKJA PENGADAAN BARANG ULP PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

181. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SERTIFICATE OF ORIGIN TERTANGGAL 24 JANUARI 2011

182. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK NOMOR: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 TANGGAL 18 JULI 2012 HAL: DUKUNGAN DAN SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

183. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. QUHAJA PASMA SOWARGA PERIHAL: PENAWARAN HARGA DAN DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

184. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT CV. NIAGA KHARISMA ABADI NOMOR: 14/NKA/PH-SMA/VII/2012 TANGGAL 23 JULI 2012 PERIHAL: PENAWARAN HARGA DAN SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

185. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT KEPUTUSAN DIREKTUR JENDERAL BINA KEFARMASIAN DAN ALAT KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA NOMOR: HK.07.ALKES/IV/306/AK.2/2011 TENTANG IZIN PENYALUR ALAT KESEHATAN

186. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT DUKUNGAN NOMOR: 048/MPM-SD/VII/2012 TANGGAL 24 JULI 2012 PERIHAL: DUKUNGAN/JAMINAN ATAS PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN IGD TINDAKAN BEDAH TAHUN ANGGARAN 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA POKJA PENGADAAN BARANG ULP PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

187. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT DUKUNGAN NOMOR: 050/MPM-SD/VII/2012 TANGGAL 24 JULI 2012 PERIHAL: DUKUNGAN/JAMINAN ATAS PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN IGD TINDAKAN BEDAH TAHUN ANGGARAN 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA POKJA PENGADAAN BARANG ULP PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

188. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT DUKUNGAN NOMOR: 052/MPM-SD/VII/2012 TANGGAL 24 JULI 2012 PERIHAL: DUKUNGAN/JAMINAN ATAS PAKET PENGADAAN ALAT KESEHATAN IGD TINDAKAN BEDAH TAHUN ANGGARAN 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA POKJA PENGADAAN BARANG ULP PEMERINTAH PROVINSI JAWA BARAT

189. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIRJEN BINA KEFARMASIAAN DAN ALAT KESEHATAN, SURAT TERTANGGAL 8 FEBRUARI 2011 PERIHAL NOMOR IZIN EDAR KEMKES RI AKL 20903110288

190. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, TANDA TERIMA SEMENTARA PERMOHONAN PENDAFTARAN IZIN EDAR ALKES/PKRT NO: S-A/REG/022/2/090512 TERTANGGAL 09 MEI 2012

191. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT IZIN USAHA PERDAGANGAN (SIUP) BESAR NOMOR: 05465/1.824.271 TANGGAL 28 DESEMBER 2007

192. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, TANDA DAFTAR PERUSAHAAN PERSEROAN TERBATAS NOMOR TDP: 09.04.1.46.23864 TANGGAL 04 MARET 2011

193. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, LAPORAN TRANSAKSI BANK BRI KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA NO.REKENING: 033501000749302 TANGGAL LAPORAN 31 JANUARI 2013

194. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PERNYATAAN BERITA ACARA PELAKSANAAN UJI FUNGSI NOMOR: 016/MPM/SP/XI/2012 TANGGAL 29 NOVEMBER 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK

195. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING TERTANGGAL 24 JULI 2012

196. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK TERTANGGAL 26 JULI 2012

197. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK TERTANGGAL 25 JULI 2012

198. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK TERTANGGAL 27 JULI 2012

199. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA CV. NIAGA KHARISMA ABADI TERTANGGAL 24 JULI 2012

200. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA CV. BALE ENDAH TERTANGGAL 24 JULI 2012

201. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. GALANG REJEKI BERSAMA TERTANGGAL 24 JULI 2012

202. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. MARADA PHARMA MEDICA NOMOR: 050/MPM-SPH/XII/11 TANGGAL 05 DESEMBER 2011 HAL: SURAT PENAWARAN HARGA/ PENGENALAN PRODUCT YANG DITUJUKAN KEPADA KEPALA DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

203. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. MARADA PHARMA MEDICA NOMOR: 002/MPM-SPH/II/12 TANGGAL 13 FEBRUARI 2012 HAL: SURAT PENAWARAN HARGA/ PENGENALAN PRODUCT YANG DITUJUKAN KEPADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN SARANA DAN PRASARANA RUMAH SAKIT DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT

204. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON NOMOR: SMAL-PNW-VII-12-319 TANGGAL 27 JULI 2012 PERIHAL: PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

205. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. QUHAJA PASMA SOWARGA NOMOR: 16/QPS-MPM/PH/VII/12 TANGGAL 12 JULI 2012 PERIHAL: PENAWARAN HARGA DAN DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

206. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK NOMOR: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 TANGGAL 18 JULI 2012 HAL: SURAT DUKUNGAN DAN SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

207. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT CV. NIAGA KHARISMA ABADI NOMOR: 14/NKA/PH-SMA/VII/2012 TANGGAL 23 JULI 2012 PERIHAL: PENAWARAN HARGA DAN SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

208. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PESANAN PT. ENSEVAL PUTERA MEGATRADING, TBK NO. 93/APT-BDG/VII/12 TANGGAL 31 AGUSTUS 2012 YANG DITUJUKAN KEPADA PT. MARADA PHARMA MEDICA

209. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT LAPORAN HASIL PEKERJAAN PT SUMBER MANDIRI ALKESTRON KEPADA BEBERAPA RSUD DIANTARANYA :

A) RSUD CIANJUR DAN SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN UJI FUNGSI /INASTALASI/TRAINING, TANGGAL 10 DESEMBER 2012.

B) RSUD INDRAMAYU DAN SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN UJI FUNGSI /INASTALASI/TRAINING, TANGGAL 10 DESEMBER 2012

C) RSUD WALED CIREBON DAN SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN UJI FUNGSI /INASTALASI/TRAINING, TANGGAL 10 DESEMBER 2012

D) RSUD CIDERES DAN SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN UJI FUNGSI /INASTALASI/TRAINING, TANGGAL 10 DESEMBER 2012.

E) RSUD KOTA BANJAR DAN SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN UJI FUNGSI /INASTALASI/TRAINING, TANGGAL 10 DESEMBER 2012.

F) RSUD SUBANG DAN SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN UJI FUNGSI /INASTALASI/TRAINING, TANGGAL 10 DESEMBER 2012.

G) RSUD CIBABAT DAN SURAT KETERANGAN PELAKSANAAN UJI FUNGSI /INASTALASI/TRAINING, TANGGAL 10 DESEMBER 2012.

210. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT PENUNJUKAN DISTRIBUTOR PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON NOMOR: 017/SMA/SUB-DIS/X/11 TANGGAL 9 OKTOBER 2011

211. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, KEMENTERIAN KEUANGAN REPUBLIK INDONESIA DIREKTORAT BEA DAN CUKAI NOMOR IDENTITAS KEPABEANAN (NIK) NO.01.018285 TANGGAL 02 JANUARI 2012

212. 1 (SATU) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, ANGKA PENGENAL IMPORTIR-UMUM (API-U) NOMOR: 090606509-P TANGGAL 25 JANUARI 2011

213. 2 (DUA) LEMBAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT KETERANGAN DOMISILI PT. MARADA PHARMA MEDICA NOMOR 21 TANGGAL 9 JANUARI 2013

214. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY SESUAI ASLI/LEGALISIR PT. MARADA PHARMA MEDICA, SURAT NOTARIS DAN PPAT NY. SUSANSI SALIM, SH., AKTA PERNYATAAN KEPUTUSAN RAPAT PT. MARADA PHARMA MEDICA NO. 17 TANGGAL 14 AGUSTUS 2008.

215. 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG DILEGALISIR DENGAN CAP PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA SURAT PENAWARAN HARGA NOMOR : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 YANG DITUJUKAN KEPADA PEJABAT PEMBUAT KOMITMEN PROGRAM PENINGKATAN SARANA DAN PRASARANA LAYANAN KESEHATAN KEGIATAN PENGADAAN ALAT KESEHATAN PUSKESMAS BERFUNGSI PONED BIDANG BINA YANKES-DINAS KESEHATAN PROVINSI JAWA BARAT BESERTA LAMPIRAN DAFTAR ALAT KESEHATAN UNTUK PONED;

216. 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG DILEGALISIR DENGAN CAP PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA SURAT PT DWI PUTRA MAKMUR NOMOR : 80/SPH/DPM/VII/12 TANGGAL 12 JULI 2012 HAL SURAT PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA DAN 1 (SATU) LEMBAR SURAT PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA NOMOR : 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 TANGGAL 19 JULI 2012 PERIHAL PENAWARAN HARGA YANG DITUJUKAN KEPADA PT. DWI PUTRA MAKMUR;

217. 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG DILEGALISIR DENGAN CAP PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA SURAT PENUNJUKAN DISTRIBUTOR DARI PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA NOMOR : 021/AMPM/ADM/I/2012 TANGGAL 18 JANUARI 2012;

218. 1 (SATU) EKSEMPLAR COPY YANG DILEGALISIR DENGAN CAP PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA SURAT DARI BEBERAPA PERUSAHAAN/DISTRIBUTOR YANG TERDIRI DARI :

A) SURAT PT. CAHAYA LESTARI MEDICA NOMOR : 55/SP.DUK/CLM/VII/2012 TANGGAL 20 JULI 2012 PERIHAL PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA;

B) SURAT PT. IKA TINDA RIDESTA NOMOR : 015/JKT/SPD-ITR/VII/2012 TANGGAL 19 JULI 2012 PERIHAL PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA;

C) SURAT PT. ASTHA PURNAMA PRIMAPUTRI NOMOR : 33/SPD/VII/2012 TANGGAL 19 JULI 2012 PERIHAL PERMOHONAN SURAT DUKUNGAN YANG DITUJUKAN KEPADA PT. AMPM HEALTHCARE INDONESIA;

219. 1 (SATU) LEMBAR COPY YANG DILEGALISIR DENG

E N G A D I L I

- Menerima permintaan banding dari Penuntut Umum ; -------------------------

- Menguatkan Putusan Pengadilan Tindak Pidana Korupsi pada Pengadilan Negeri Bandung, Nomor : 99/Pid.Sus-TPK/2015/PN.Bdg, tanggal 12 Oktober 2015, yang dimintakan Banding tersebut dengan memperbaiki sekedar mengenai besarnya biaya perkara, sehingga amar selengkapnya sebagai berikut : -------------------------------------------------------

1. Menyatakan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR tersebut diatas, tidak terbukti telah secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi sebagaimana dalam dakwaan Primair ; -----------

2. Membebaskan Terdakwa dari dakwaan Primair tersebut ; ---------------

3. Menyatakan Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi yang dilakukan secara bersama-sama sebagaimana dalam dakwaan Subsidair ; -------------------------------------------------------------------------------

4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa AMIR HAMZAH Bin MAKMUR oleh karena itu dengan pidana penjara selama 4 (empat) tahun dan denda sebesar Rp. 50.000.000,- (lima puluh juta rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 2 (dua) bulan ; -------------------------------------------------

5. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan ; ---------------------

6. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan ; ------------------------------------------

7. Menetapkan barang bukti berupa : -----------------------------------------------

1. 2 (dua) lembar Copy Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementrian Kaesehatan RI Nomor : HK.07.Alkes/IV/006/Ak.2/2013 tanggal 1 Januari 2013 tentang Izin Penyaluran Alat Kesehatan

2. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor : 01896-03/PM/1.824.271 tanggal 15 Juni 2011 dari Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta, Nama Perusahaan : PT. BINABAKTI NAGAPERKASA.

3. 1 (satu) lembar copy Tanda Daftar Perusahaan (TDP) Perseroan Terbatas , Nomor : 09.02.1.51.17636, tanggal 13 agustus 2009 berlaku sampai dengan 24 Nopember 2014, Nama Perusahaan BINABAKTI NAGA PERKASA, PT.

4. 1 (satu) lembar copy Surat Kementrian Hukum dan HAM RI Direktorat Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor : AHU-AH.01.10-46799 tanggal 06 Nopember 2013, perihal Penerimaan Pemberitahuan Perubahan Data Perseroan PT. Binabakti Nagaperkasa.

5. 1 (satu) lembar copy Angka Pengenal Importir ? Umum (API-U) Nomor : 090404161-P tanggal 27 Desember 2012, PT. Binabakti Nagaperkasa.

6. 1 (satu) eksemplar copy Akta Notaris SYAFI?I, SH.MM. perihal Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Binabakti Nagaperkasa tanggal 25 September 2013 Nomor: 28.

7. 1 (satu) lembar copy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Nomor : PEM-00615/WPJ.05/KP.0303/2008 tanggal 12 Juni 2008, NPWP atas nama PT. Binabakti Nagaperkasa;

8. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 2043901075, Nama Produk Fanem Babypap Neonatal CPAP, tanggal 30 Maret 2009, PT. Binabakri Nagaperkasa;

9. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504470, Nama Produk Bilitron 3008, Jenis Produk : Neonatal Phototheraphy Unit, tanggal 09 Agustus 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa;

10. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 21603803429, Nama Produk Fanem Diapump Aspirator & Compressor, Jenis Produk : Powered Suction Pump, tanggal 29 Mei 2008, PT. Binabakri Nagaperkasa;

11. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20902504473, Nama Produk Fanem Infant Transport System, Jenis Produk : Neonatal Incubator, tanggal 14 May 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa;

12. 1 (satu) lembar copy Surat Izin Edar Alat Kesehatan DEPKES RI AKL 20403012874, Nama Produk DDevilbiss Aaerosol Therapy, Jenis Produk : Nebulizer, tanggal 25 Oktober 2010, PT. Binabakri Nagaperkasa;

13. 1 (satu) lembar copy Authorization Letter FANEM LTDA, tanggal 27 September 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa;

14. 1 (satu) lembar copy ISO 13485:2003 FANEM LTDA, PT. Binabakri Nagaperkasa;

15. 1 (satu) lembar copy Letter / Certificate of Authorization Devilbiss, tanggal 1 Nopember 2011, PT. Binabakri Nagaperkasa;

16. 3 (tiga) lembar copy ISO Devilbiss, PT. Binabakri Nagaperkasa;

17. 1 (satu) eksemplar copy Surat Penawaran Harga dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan , antara lain :

a) CV. Maju Makmur

b) CV. Marcel Medika

c) PT. Primasuma

d) PT. Satya Wira Manggala

e) PT. Astha Purnama Primaputri

f) CV. Usaha Jaya

18. 1 (satu) eksemplar copy Surat Permohonan Dukungan dan Harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa dari beberapa perusahaan, antara lain :

a) PT. Prima Suma tanggal 23 Juli 2012

b) PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 23 Juli 2012

c) CV. Marcel Medika tanggal 23 Juli 2012

d) CV. Maju Makmur tanggal 23 Juli 2012

e) CV. Usaha Jaya tanggal 23 Juli 2012

f) PT. Satya Wira Manggala tanggal 23 Juli 2012

19. 1 (satu) bundel copy Surat Dukungan dari PT. Bina Bakti Naga Perkasa yang ditujukan kepada beberapa perusahaan , antara lain

a) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012

b) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Marcel Medika tanggal 25 Juli 2012

c) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012

d) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012

e) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 24 Juli 2012

f) 1 (satu) set Surat Dukungan yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 24 Juli 2012

20. 1 (satu) eksemplar copy Berita Uji Fungsi terhadap Alat Kesehatan di beberapa RSUD, yang terdiri dari:

1) RSUD Indramayu

2) RSUD Arjawinangun

3) RSUD Patrol Indramayu

4) RSU dr. Slamet Garut

5) RSUD Kab. Tasikmalaya

6) RSUD Majalaya

7) RSUD Kota Tasik

8) RSUD Cideres Majalengka

9) RSUD Bayu Asih

10) RSUD Cibabat

11) RSUD Kota Bandung

12) RSUD Jampang Kulon

13) RSUD Pelabuhan Ratu

14) RSUD Subang

21. 1 (satu) eksemplar Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran.

22. 1 (satu) eksemplar Purchasing Order (PO) dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Naga Perkasa tanggal 29 Agustus 2012 beserta lampiran.

23. 1 (satu) eksemplar copy Bukti Bank Masuk PT. Bina Bakti Naga Perkasa, terima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 14 Januari 2013 beserta lampiran.

24. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala

25. 1 (satu) lembar copy Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang Nomor : 0888/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 Nopember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma.

26. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/DI-14 tanggal 14 Januari 2013 Total Rp.2.255.330.000,- (FP 12.3452), yang terdiri dari lampiran

? Faktur No. FP.12.3452 = Rp.2.255.330.000 untuk PT. Satya Wira Manggala (tanggal 05 Desember 2012)

? Surat Jalan PRY 12/12 ? BTH ? 05 untuk PT. Satya Wira Manggala

a. Forem CPAP 11505 = 12 unit

b. Forem 3006BTP = 8 unit

c. Forem R2D2 = 8 unit

? Surat Jalan PRY 11/12 BTH ? 01 untuk PT. Satya Wira Manggala

a. Forem 3006BTP = 4 unit

b. Forem R2D2 = 3 unit

? Bukti Pengiriman PT. Khatulistiwa Exspress No. STT ? 104565 Tujuan Jakarta ? Bandung (tanggal 05 Desember 2012)

? Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.000.12.00003452 tanggal 05 Desember 2012

27. 1 (satu) Berkas asli Bukti Bank Masuk No. BP/T/01 ? 08 tanggal 08 Januari 2013 Total Rp.1.708.707.000,- (FP ? 12.3403), yang Terdiri dari lampiran :

? Faktur No. FP.12.3403 = Rp. 1.708.707.000,- untuk PT. prima Suma (tanggal 03 Desember 2013)

? Surat Jalan PRY ? 11/12 BTH ? 01 untuk PT. Prima Suma Nebulizer 56501 = 7 unit

? Surat Jalan PRY ? 12/12 BTH ? 02 untuk PT. Prima Suma Forem IT ? 158TS = 7 unit

? Copy Cek Pembayaran dari Bank BJB No. CCA044015 tanggal 03 Januari 2013 dengan total Rp.1.708.707.000,-

? Copy Bukti Pengiriman 168 Exspress No. A00100017212 Tujuan Jakarta ? Bandung (Dinas Kesehatan Jabar)

? Faktur Pajak (lembar 2) No. 010.00012.000.3403 tanggal 03 Desember 2012

? Bukti Pengiriman Pelayanan Logistik No.82201875 (tanggal 27 November 2012) Tujuan Jakarta ? Bandung ( Dinas Kesehatan Jabar)

? Bukti Pengiriman Delapan Logistik Np. 022.82057 (tanggal 27/11/2012) tujuan Jakarta ? Bandung (Dinas Kesehatan Jawa Barat)

28. 1 (satu) bundel copy data perusahaan PT. SUMBER MANDIRI ALKESTRON.

29. 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Bedah Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012

30. 1 (satu) bundel copy data-data terkait dukungan pengadaan alat kesehatan IGD Tindakan Medic Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012.

31. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika No. 082A/USMBD/PH/IV/2012 bulan April 2012 yang ditujukan kepada Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat ;

32. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Izin Edar alat kesehatan Depkes RI AKL 20902011249 nama produk GE LULABY Infant Warmer.

33. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Dinas Kesehatan Propinsi Jawa Barat nomor : 447/14822/Sub.PAK-Was tanggal 14 Desember 2006, yang ditujukan kepada pimpinan PT. Utama Sarana Medika perihal Pengakuan Pendirian Sub. Penyalur Alat Kesehatan a.n PT. Utama Sarana Medika.

34. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : HK.07. Alkes/V/494/Ak.2/2010 tanggal 9 Nopember 2010 tentang izin penyalur kesehatan beserta lampiran.

35. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Certificate of Regristration Quality Management System-ISO 13485 : 2003, Originally Registered : 12/27/2002, Effective date : 11/28/2011, Expiry Date : 11/27/2014.

36. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) nomor : 0905006242-P dari Dinas Koperasi, Usaha Mikro, Kecil dan Menengah dan Perdagangan Provinsi DKI Jakarta yang diberikan kepada nama perusahaan PT.Utama Sarana Medika tanggal 19 Januari 2011 beserta lampiran identitas pengurus Direksi perusahaan.

37. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor : YF.05.05/5/280/UM/2012 tanggal 30 Maret 2012 Perihal Surat Keterangan Perpanjangan Izin Edar.

38. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Akta Pendirian Perseroan Terbatas atas nama PT. Utama Sarana Medika tanggal 4 Nopember 2014 beserta lampiran.

39. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer(CV. Maju Makmur) , yang terdiri dari :

a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Maju Makmur yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika

b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur.

c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Maju Makmur tanggal 25 Juli 2012.

40. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( CV. Mascel Medika), yang terdiri dari :

a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Mascel Medika yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012

b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012.

c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Mascel Medika tanggal 25 Juli 2012

41. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Warmer ( PT. Prima Suma), yang terdiri dari :

a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012

b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012.

c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Prima Suma tanggal 25 Juli 2012

42. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Pesanan (PO) dari PT. Prima Suma nomor PO: 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012.

43. 2 (dua) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pengajuan pengeluaran rekening dari Bank BJB Syariah nomor rekening 0011004044 , yang terdiri dari:

- Pembayaran kepada PT. Usamed, uraian DP pembayaran Pro Dinkes Provinsi, sebesar Rp.1.126.125.000,- tanggal 30 Oktober 2012

- Pembayaran pelunasan Usamed projec Dinkes Provinsi Jabar sebesar Rp. 2.091.375.000,- tanggal 3 Januari 2012.

44. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica Nomor : 116/USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 , pembayaran ke-II 65 % Rp.2.091.375.000,- yang ditujukan kepada PT. Prima Suma.

45. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika kwitansi PT. Utama Sarana Medica cabang Bandung nomor : 007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 januari 2013 uang senilai Rp.3.217.500.000,- telah terima dari PT. Prima Suma.

46. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Invoice PT. Utama Sarana Medica yang ditujukan kepada PT. Prima Suma yang terdiri dari :

a) Invoice nomor : 008/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.365.000.000,-

b) Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013.

c) Invoice Nomor : 005/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.822.250.000,-

d) Faktur pajak nomor seri faktur pajak 010.000-13.00000001pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medica NPWP : 02.179.093.6-062.000, pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP : 02.789.502.8-429.000 tanggal 31 Januari 2013

e) Invoice Nomor : 006/USMBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 jumlah tagihan Rp.1.030.250.000,-

47. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika brosur Lullaby Warmer.

48. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Prima Suma nomor pengiriman 094/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012.

49. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Berita Acara Uji Fungsi alat, nama alat Infant Warmer.

50. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (CV. Usaha Jaya) , yang terdiri dari :

a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari CV. Usaha Jaya yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012

b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012.

c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada CV. Usaha Jaya tanggal 25 Juli 2012.

51. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Satya Wira Manggala) , yang terdiri dari :

a) Surat Permohonan dukungan dan penawaran harga dari PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012

b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012.

c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala tanggal 25 Juli 2012.

52. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika surat-surat terkait pengadaan alat kesehatan Infant Incubator (PT. Astha Purnama Primaputri) , yang terdiri dari :

a) Surat Permohonan surat dukungan dan penawaran harga dari PT. Astha Purnama Primaputri yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika tanggal 23 Juli 2012

b) Surat dukungan jaminan pabrikan PT Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012.

c) Surat Penawaran harga dari PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Astha Purnama Primaputri tanggal 24 Juli 2012.

53. 1 (satu) lembar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Surat Permintaan penawaran harga dari PT. Dwi Putra Unggul Pratama yang ditujukan kepada PT. Usamed tanggal 24 Juli 2012.

54. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika bukti pembayaran PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari :

a) Kwitansi PT. Utama Sarana Medica, telah terima dari PT. Satya Wira Manggala untuk pembayaran 15 unit CP 3000 merk GE Datex Ohmeda sebesar Rp. 3.495.000.000,-

b) Invoice nomor : 117/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala.

c) Purchasing Order nomor : 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 9 Agustus 2012

55. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Brosur care Plus Incubators.

56. 1 (satu) eksemplar copy sesuai dengan asli / Legalisir Utama Sarana Medika Delivery Order (DO) dari PT. Utama Sarana Medica kepada PT. Satya Wira Manggala nomor pengiriman 093/USMBDG/DO/XI/2012 tanggal 14 November 2012.

57. 1 (satu) lembar asli invoice PT. Satya Wira Manggala kepada Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 No. Faktur : 033/FP/SWM/IX/2012 tanggal invoice September 2012;

58. 1 (satu) lembar asli faktur PT. Satya Wira Manggala Kuasa Pengguna anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit tahun anggaran 2012 Nomor : 042/FP/SWM/XII/2012 bulan Desember 2012;

59. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Pemenuhan Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Tahun Anggaran 2012 Dinas Kesehatan Pemerintah Profinsi Jawa Barat Nomor : 189/ADM-SWManggala/XI/2012 tanggal 27 November 2012 perihal Pemberitahuan Keterlambatan Penerimaan Barang;

60. 1 (satu) lembar print out surat PT. Bina Bakti Niaga Perkasa, perihal Surat Pernyataan Kesanggupan Pengiriman Barang nomor : 0887/BNP-Med/XI/12 tanggal 26 November 2012;

61. 2 (dua) lembar asli surat Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan Pengadaan alat kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit tahun 2012 nomor : 447/4459-Yankes/2012;

62. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medika nomor :030/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga;

63. 1 (satu) lembar asli surat PT. Utama Sarana Medika yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 054B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga;

64. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala , Purchasing Order no: 002/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012;

65. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 21 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 124.000.400.7317 Mandiri cab. Tebet senilai Rp. 200.000.000,-

66. 1 (satu) lembar print out surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bank Bukopin Tbk nomor : 185/Adm-Swmanggala/XI/2012 tanggal 21 November 2012 perihal Permohonan Pembayaran;

67. 1 (satu) lembar print out slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 20 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 250.000.000,-

68. 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 22 November 2012 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Utama Sarana Medika no. Rekening 000.222.3333.212 BJB Cab. Naripan senilai Rp. 300.000.000,-

69. 2 (dua) lembar asli kwitansi dan Invoice PT. Utama Sarana Medika No. 052A/USMBDG/Kwt/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 3.495.000.000 untuk pembayaran Pembelian 15 Unit CP 3000 Merk GE Datex Ohmeda dan 2 (dua) lembar invoice no. 117/USMBDG/Inv/XII/2012 tanggal 18 Desember 2012 PT. Utama Sarana Medika kepada PT. Satya Wira Manggala;

70. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 031/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012;

71. 1 (satu) lembar asli surat PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 0843/BNP-Med/VII/12 tanggal 24 Juli 2012 perihal Penawaran Harga;

72. 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari :

a) 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12-BTH-05 tanggal 5 Desember 2012;

b) 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : FP-12-3452 tanggal 5 Desember 2012;

c) 2 (dua) lembar asli kwitansi No : 14636 tanggal 5 Desember 2012 untuk pembayaran FP-12-3452 senilai Rp. 2.255.330.000,-

d) 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : PRY-12/12-BTH-01 tanggal 27 November 2012;

e) 1 (satu) lembar asli tanda terima/invoice Katulistiwa Expres No. STT: 104656 tanggal 5 Desember 2012 penerima FP-12-3452 total biaya Rp. 2.250.000,-

f) 1 (satu) lembar asli slip pengiriman uang/transfer Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 dari PT. Satya Wira Manggala kepada PT. Binabakti Mega Perkasa no. Rekening 070 1322 002 Bank Permata;

g) 1 (satu) lembar asli slip setoran /deposit Bank Bukopin tanggal 11 Januari 2013 pengirim Purwandi jumlah Rp. 35.000,-

h) 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00003452 kena pajak PT. Binabakti Niaga Perkasa tanggal 5 Desember 2012;

73. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia nomor : 032/Adm-Swmanggala/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal Surat dukungan barang dan penawaran harga;

74. 1 (satu) lembar asli surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 878/AMPM/SPH- MKT/VII/12 tanggal 23 Juli 2012 perihal penawaran harga;

75. 1 (satu) lembar print out surat PT. AMPM Healthcare Indonesia yang ditujukan kepada PT. Satya Wira Manggala nomor : 062-I/AMPM/Con-MKT/IX/12 tanggal 5 September 2012 perihal Confirmation Order;

76. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2848/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500;

77. 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0015/AHI/11/2012 tanggal 1 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala;

78. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004032 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 1 November 2012;

79. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No. 2894/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 268.226.000;

80. 4 (empat) lembar asli faktur No. faktur : 0469/AHI/11/2012 tanggal 30 November 2012 costumer PT. Satya Wira Manggala;

81. 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004476 kena pajak PT. AMPM Health Care Indonesia tanggal 30 November 2012;

82. 1 (satu) eksemplar asli surat pengiriman barang dari PT. Binabakti Niagaperkasa kepada PT. Satya Wira Manggala yang terdiri dari :

1) 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. AMPM Healthcare Indonesia No: 2895/KWT-AMPM/XII/2012 tanggal 27 Desember 2012 terima dari PT. Satya Wira Manggala senilai Rp. 201.169.500,-

2) 1 (satu) lembar asli faktur No. faktur : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala;

3) 1 (satu) lembar asli surat jalan No. Surat jalan : 0306/AHI/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 coustomer PT. Satya Wira Manggala;

4) 1 (satu) lembar copy faktur pajak no seri faktur pajak : 010.000.12.00004787 kena pajak PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 19 Desember 2012;

83. 1 (satu) lembar asli surat PT. Satya Wira Manggala yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia , Purchasing Order No. 005/PO/SWM/VIII/2012 tanggal 30 Agustus 2012;

84. 1 (satu) lembar asli kwitansi diterima dari PT. Satya Wira Manggala tanggal 08 Januari 2013 untuk pembayara pembelian alat-alat kesehatan senilai Rp. 456.000.000,-

85. 1 (satu) lembar asli surat jalan no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala;

86. 1 (satu) lembar asli nota no. 0298/12/2012 tanggal 23 November 2012 kepada PT. Satya Wira Manggala;

87. 1 (satu) lembar asli surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) dari kuasa BUD tahun anggaran 2012 Nomor : 938/24/62/LS/KEU, Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012, untuk keperluan Pembayaran LS tahap II Pengadaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Penunjang PONEK kebutuhan kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana Rumah Sakit berdasarkan surat perintah membayar (SPM) Nomor SPM : 032/710/LS/DISKES/2012 tanggal SPM 14 Desember 2012;

88. 1 (satu) bundel copy yang telah dilegalisir Dokumen Pengadaan Secara Elektronik dokumen pengadaan alat kesehatan neonatal intensif metode pelelangan umum dengan pasca kualifikasi Kelompok Unit Layanan Pengadaan Pemerintah Provinsi Jawa Barat;

89. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama nomor : 120/LU-SPH/VII/2012 tanggal 30 Juli 2012 perihal Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Neonatal Intensif yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat;

90. 1 (satu) lembar asli surat PT. Lamindo Utama tanggal 30 Juli 2012 tentang Daftar Kuantitas dan Harga;

91. 1 (satu) lembar asli surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTF-SPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat harga Rp. 210.000.000,-;

92. 1 (satu) lembar copy surat PT. Biotech Farma Nomor : 040/BTF-SPH/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama nama alat Infant Ventilator 462.500.000,;

93. 1 (satu) lembar copy kwitansi PT. Biotech Farma dari PT. Lamindo Utama tanggal 25 Juli 2012 untuk pembayaran Adm plus ganti materai pengadaan alkes Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,-

94. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat penawaran harga dari PT. CV Kharisma Utama tanggal 25 Juli 2012 nama barang Celebral Infant Fungtion Monitor;

95. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir kwitansi PT. CV Kharisma Utama dari PT. Lamindo Utama tanggal 26 Juli 2012 untuk pembayaran surat dukungan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif 2012 sebesar Rp.150.000,-;

96. 1 (satu) lembar asli surat PT. Kauzi Abadi nomor : 03/MKT-BDG/VII/2012 tanggal 26 Juli 2012 perihal penawaran harga;

97. 1(satu) lembar copy yang telah dilegalisir surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor: 185/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 26 Juli 2012 kepada PT. Lamindo Utama perihal permohonan harga untuk pekerjaan pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat tahun anggaran 2012;

98. 1(satu) bundel dokumen yang telah dilegalisir surat-surat permohonan dukungan harga dari PT. Lamindo Utama kepada PT. Biotech Farma dan PT. CV Kharisma Utama Nomor: 069/LU-SPD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV Kharisma Utama;

99. 1(satu) bundel asli dokumen surat perjanjian kontrak pengadaan alat kesehatan Neonatal Intensif nomor : 447/3036-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 pelaksana PT. Lamindo Utama, beserta lampiran surat perjanjian jual beli pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dan surat pesanan;

100. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pembayaran uang muka 20% dari PT Lamindo Utama nomor : 255/LU-SPUM/IX/2012 tanggal 26 September 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll);

101. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir surat-surat pesanan barang dari:

- PT. Bitech Farma

- PT. CV Kharisma

- PT AMPM Healthcare Indonesia

- PT. Kauzi Abadi

102. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen-dokumen surat jalan (surat pengiriman barang) PT. Lamindo Utama kepada Rumah Sakit Daerah yang terdiri dari :

- RSD Cimacan Kabupaten Cianjur

- RSD Patrol Kab Indramayu

- RSD Subang Kab. Subang

- RSD dr. Slamet Kab. Garut

- RSD Kota Tasikmalaya

- RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi

- RSD Cibabat Kota Cimahi

- RSD Kab. Cianjur

- RSD Cideres Kab. Majalengka

- RSD Arjawinangun Kab. Cirebon

- RSD Kota Bandung

103. 1(satu) bundel asli berita acara pemeriksaan/penerimaan barang alat kesehatan Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat penyedia barang dan jasa PT. Lamindo Utama;

104. 1(satu) bundel copy yang telah dilegalisir dokumen permohonan pelunasan pembayaran dari PT Lamindo Utama nomor : 220/LU-SPUM/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada Kuasa Pengguna Anggaran kegiatan pemenuhan sarana dan prasarana rumah sakit TA 2012 Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran-lampiran copy dokumen pencairan (SP2D, SPM,SPPLS/dll);

105. 1(satu) bundel asli dokumen bukti pembayaran yang terdiri dari :

a) 1 (satu) lembar bukti transfer Bank Mandiri pengirim PT. Lamindo Utama alamat jl. Mangle I no. 37 penerima PT. Biotech Farma Mandiri no rek : 121.000.459.0802 sebesar Rp.420.000.000,-,tujuan transaksi pembayaran DP Alkes;

b) 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.018/BTF-I/X/2012 tanggal 22 Oktober 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.420.000.000,-, untuk pembayaran DP (Down Payment) 20% PO No: 090/LU-PB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat

c) 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000018 tanggal 22 Oktober 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000;

d) 1 (satu) lembar invoice PT. Biotech Farma no. Invoice : 00.067/BTF-I/XII/2012 tanggal 01 Desember 2012, sudah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.1.680.000.000,- untuk Pelunasan 20% PO No: 090/LU-PB/XIII/2012 proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat

e) 1 (satu) lembar faktur pajak No. 010.000-12.00000067 tanggal 01 Desember 2012,pengusaha kena pajak PT. Biotech Farma NPWP : 02.250.481.5-028.000, pembeli barang kena pajak PT. Lamindo Utama NPWP : 02.497.162.4-429.000;

f) 1 (satu) lembar kwitansi CV Halota no. 0816/KWT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran alat-alat kesehatan sesuai faktur no. 018/FT/XII/2012 tertanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,-

g) 1 (satu) lembar Nota CV Halota no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 senilai Rp.3.000.000.000,-;

h) 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 10 September 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,- untuk pembayaran down payment I (30%)

i) 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 22 Oktober 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.230.400.000,- untuk pembayaran down payment II (40%)

j) 1 (satu) lembar kwitansi tanggal 02 November 2012 terima dari PT. Lamindo Utama sejumlah uang Rp.172.800.000,- untuk Pelunasan (30%)

k) 1 (satu) lembar Nota nomor : 0299/12/2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, total Rp.576.000.000,- keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CON-MKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA) :002/307/2877;

l) 1 (satu) lembar Surat Jalan nomor : 0299/12/2012 tanggal 19 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Lamindo Utama, keterangan kirim ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat TOP: sudah Dp termin II (40 %) after del, pelunasan after termin II tempo 1 bulan CO : 063-I/AMPM/CON-MKT/IX/12 an: Tjen Nally (BCA): 002/307/2877

m) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Kauzi Abadi tanggal 22 Oktober 2012 telah terima dari PT. Lamindo Utama uang sejumlah Rp.260.000.000,- untuk pembayaran Breaking Sircuit Set;

n) 1 (satu) lembar faktur PT. Kauzi Abadi nomor : 001/10/2012 tanggal 22 Oktober 2012 total Rp.260.000.000,- yang ditujukan kepada PT. Lamindo;

o) 1 (satu) lembar surat PT. Kauzi Abadi nomor: 03/DO-BDG/XII/2012 perihal Delivery Order yang ditujukan kepada PT. Lamindo Bandung

106. 1 (satu) lembar asli bukti mutasi rekening Bank BJB cabang buah batu tanggal 31 Oktober 2012 nama PT. Lamindo Utama no. Rek: 0001102397001 tanggal data 2012-12-01S.D2012-12-31;

107. 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 2/11/2012 periode 1-10-2012 S/D 31-10-2012;

108. 1 (satu) lembar rekening koran Bank BJB cabang Buah Batu atas nama PT. Lamindo Utama/A.Yanto no. Rek: 0001102397001 tanggal cetak 04/02/2013 periode 1-01-2012 S/D 31-01-2012;

109. 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 294/LU-SPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012;

110. 1 (satu) lembar asli surat pengiriman barang PT. Lamindo Utama ke gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat nomor : 293/LU-SPB/XI/2012 tanggal 19 November 2012;

111. 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir print out daftar peserta dan pemenang paket pengadaan alat kesehatan neonatal intensif dari website LPSE Provinsi Jawa Barat;

112. 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/KW/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 sudah terima dari PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA;

113. 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama no. 0816/FT/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 kepada PT. Lamindo Utama banyaknya uang Rp.3.000.000.000,- untuk pembayaran 5 unit Celebral Function Monitor Type CFM 6000, Brand Natus-USA;

114. 1 (satu) lembar asli surat PT. CV Kharisma Utama tanggal 24 Juli 2014 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma;

115. 1 (satu) lembar asli surat PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa Nomor : 0846/BNP-MED/VII/12 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma;

116. 1 (satu) lembar copy surat PT Utama Sarana Medica nomor : 057B/USMBDG/PH/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal penawaran harga yang ditujukan kepada PT. Prima Suma;

117. 1 (satu) bundel copy dokumen kontrak pengadaan alat kesehatan PONEK IGD nomor :447/3035-Yankes/2012 tanggal 30 Agustus 2012 beserta lampiran (SPMK dan Surat Penunjukan Penyedia Barang);

118. 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074C/PS-PSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa;

119. 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074B/PS-PSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. CV. Kharisma;

120. 1 (satu) lembar asli surat PT. Prima Suma Nomor : 074A/PS-PSURDUK/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan dan harga yang ditujukan kepada PT. Utama Sarana Medica;

121. 1 (satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa nomor : 0740/SDK/BNP-MED/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma;

122. 1(satu) lembar copy surat dukungan dari PT. Utama Sarana Medica nomor : 057/USMBDG/SD/VII/2012 tanggal 25 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma;

123. 1(satu) lembar copy surat dukungan dari PT. CV. Kharisma nomor : 5224/SD/KU/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal dukungan atas paket pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 dukungan kepada PT. Prima Suma;

124. 2 (dua) lembar copy Berita Acara Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan pengadaan alat kesehatan PONEK IGD tahun anggaran 2012 nomor : 447/3406-Yankes/2012 tanggal 26 Desember 2012;

125. 1 (satu) bundel prin out dokumen pengadaan secara elektronik pengadaan alat kesehatan PONEK IGD pemerintah Provinsi Jawa Barat metode pelelangan umum pasca kualifikasi;

126. 1 (satu) eksemplar surat PT. Prima Suma Nomor : 076/PS-SPH/VII/2012 tanggal 27 Juli 2012 perihal penawaran pekerjaan alat kesehatan PONEK IGD yang ditujukan kepada POKJA pengadaan barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat;

127. 2 (dua) lembar copy rekening koran PT. Bank Jabar Banten syariah no. Rek :0010101004044 atas nama Prima Suma periode 01/08/2012 s/d 31012013;

128. 1 (satu) bundel surat pengiriman barang alat-alat kesehatan dari PT. Prima suma kepada beberapa rumah sakit antara lain:

a) RSUD Arjawinangun Kab. Cirebon

b) RSD dr. Slamet Kab. Garut

c) Gudang Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

d) RSD Jampang Kulon Kab. Sukabumi

e) RSD Karawang

f) RSD Cimacan Kab. Cianjur

g) RSD Cibabat Kota Cimahi

h) RSD Subang Kab. Subang

i) RSD Pelabuhan Ratu Kab. Sukabumi

j) RSD Indramayu Kab. Indramayu

k) RSD Kab. Tasikmalaya

l) RSD Kota Bandung

m) RSD Kab. Cianjur

n) RSD Kab. Purwakarta

o) RSD Patrol Kab. Indramayu

p) RSD Cideres Kab. Majalengka

q) RSD Tasikmalaya Kota Tasikmalaya

129. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Uji fungsi alat PT. Utama Sarana Medika;

130. 1 (satu) bundel copy Berita Acara Pemeriksaan/Penerimaan Barang alat kesehatan PONEK IGD tahun 2012 dari PT. Prima Suma;

131. 1 (satu) bundel copy akta salinan risalah umum pemegang saham mengenai perubahan pemegang saham perseroan terbatas PT. Prima Suma Nomor : 7 tanggal 10 Januari 2012 dari Notaris Cahya Suryana, SH. Beserta lampiran-lampiran (SIUP, TDP);

132. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Bina Bhakti Niaga Perkasa keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.07.Alkes/V/569/AK.2/2010 tanggal 22 Desember 2010 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran;

133. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT keputusan Dirjen Bina Kefarmasian dan alat kesehatan Kementrian Kesehatan Republik Indonesia tentang ijin penyaluran alat kesehatan nomor : HK.05.D.J.V.AK.230 tanggal 14 Mei 2007 tentang Izin Penyaluran alat kesehatan beserta lampiran- lampiran;

134. 1 (satu) eksemplar copy yang telah dilegalisir oleh PT. Utama Sarana Medica Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :307/MENKES/SK/IX/2003 tanggal16 September 2003 tentang Ijin PBF.PT. Utama Sarana Medika beserta lampiran-lampiran;

135. 3 (tiga) lembar Surat Pesana (PO) dari PT. Prima Suma yang ditujukan kepada :

a) PT. CV.Kharisma No.PO 037/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012

b) PT. Utama Sarana Medika No. PO : 035/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012

c) PT. Bina Bakti Niaga Perkasa No. PO : 036/PO/VIII/2012 tanggal 29 Agustus 2012

136. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Utama Sarana Medika yang terdiri dari :

a) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor :007/USMBDG/KWT/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.3.217.500.000,- untuk pembayaran pelunasan pembelian 13 unit Lullaby Warmer;

b) 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2012 pembayaran pelunasan Usamit proyek Dinkes Provinsi Jawa Barat jumlah Rp.2.091.375.000,- cek/giro CCA 044017;

c) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 116/USNBDG/INV/XII/2012 tanggal 28 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma

d) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 008/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma ;

e) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 005/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma;

f) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 006/USNBDG/INV/I/2013 tanggal 31 Januari 2013 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma;

g) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000001 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000;

h) 1 (satu) lembar copy yang telah dilegalisir faktur pajak nomor : 010.000-13.00000046 pengusaha kena pajak PT. Utama Sarana Medika No NPWP 02.719.093.6-424.001 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000

i) 1 (satu) lembar kwitansi PT. Utama Sarana Medika nomor : 050/USMBDG/KWT/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 telah terima dari PT. Prima Suma uang senilai Rp.1.126.125.000,- untuk pembayaran ke I 35 % untuk pembelian 13 unit Lullaby Warmer;

j) 1 (satu) lembar copy cek Bank BJB Syariah Bandung cek nomor : CCA044004 tanggal 30-10-2012 uang sejumlah Rp.1.126.125.000,-

k) 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 30 Oktober 2012 pembayaran kepada PT. Usamed, untuk dp pembayaran pro Dinkes provinsi cek/giro nomor 044004;

l) 1 (satu) lembar copy Invoice PT. Utama Sarana Medika Nomor : 048/USNBDG/INV/X/2012 tanggal 30 Oktober 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma;

137. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. CV Kharisma yang terdiri dari :

a) 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 pembayaran kepada PT. CV Kharisma uraian Pro Dinkes Profinsi Jawa Barat Rp.40.000.000,- cek giro nomor : 044016

b) 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0293/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.10.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma

c) 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. CV Kharisma Nomor : 0291/KW/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 banyaknya uang Rp.30.000.000,- telah diterima dari PT. Prima Suma

d) 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0291/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma

e) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000291 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000

f) 1 (satu) lembar asli faktur PT. CV. Kharisma Utama nomor : 0293/KU/XII/2012 tanggal 12 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma

g) 1 (satu) lembar faktur pajak nomor : 010.000-12.00000293 pengusaha kena pajak CV. Kharisma Utama No NPWP 01.321.289.9-007.000 pembeli barang kena pajak PT. Prima Suma NPWP 02.789.502.8-429.000

138. 1 (satu) bundel dokumen bukti-bukti pembayaran PT. Prima Suma dan PT. Bina Bakti Niaga Perkasa yang terdiri dari :

a) 1 (satu) lembar bukti/pengajuan pengeluaran rekening tanggal 3 Januari 2013 uraian pelunasan PT. Bina Bakti jumlah Rp.1.708.707.000,- cek giro nomor :CCA044015

b) 1 (satu) lembar asli kwitansi PT. Bina Bakti Niaga Perkasa Nomor : 15295 tanggal 3 Desember 2012 telah diterima dari PT. Prima Suma uang sejumlah Rp.1.708.707.000,- untuk pembayaran FP-12-3403;

c) 1 (satu) lembar asli faktur PT. Bina Bakti Niaga Perkasa nomor : FP-12-3403 tanggal 3 Desember 2012 yang ditujukan kepada PT. Prima Suma

139. 1 (satu) Bundel copy Akta Pendirian PT. KEKE INDAH ABADI, beserta Tanda Daftar Perusahaan, Ijin Penyalur Alat Kesehatan dan NPWP;

140. 3 (tiga) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penunjukan Sub Distributor dari PT. Biotech Farma;

141. 1 (satu) lembar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. KEKE INDAH ABADI;

142. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Penawaran Harga kepada Pejabat Pembuat Komitmen dari PT. Biotech Farma;

143. 2 (dua) lembar Copy yang telah dilegalisir Price List PT. Biotech Farma;

144. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pemberitahuan kepada PT. Cahaya Lestari Medika dari PT. Biotech Farma dengan lampiran Surat Jaminan Distributor dan penawaran harga;

145. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Surat Pesanan Barang/PO dari PT. Cahaya Lestari Medika kepada PT. KEKE INDAH ABADI dengan lampiran, Kwitansi, Faktur Penjualan dan Faktur Pajak;

146. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Purchace Order dari PT. KEKE INDAH ABADI kepada PT. Biotech Farma beserta Surat Pengiriman Barang dan Surat Pengantar barang;

147. 1 (satu) eksemplar Copy yang telah dilegalisir Invoice dari PT. Biotech Farma kepada PT. KEKE INDAH ABADI beserta faktur Pajak.

148. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putra Megatrading, Tbk No. 128/EPMBDG/MIDI-INST/IX/12 tanggal 12 September 2012 Hal: Permohonan Training Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

149. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 10 Februari 2012 perihal Nomor Izin Edar KEMENKES RI AKL 20501801820

150. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi/Install Nomor: 015/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama

151. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan/PO (Konfirmasi) PT. Galang Rejeki Bersama Nomor: 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12 tanggal 16 Agustus 2012

152. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012

153. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012

154. 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012

155. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012

156. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2011

157. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012

158. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012

159. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012

160. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012

161. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 21 November 2012

162. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012

163. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012

164. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012

165. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012

166. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 20 November 2012

167. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012

168. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 22 November 2012

169. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 23 November 2012

170. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012

171. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 28 November 2012

172. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 27 November 2012

173. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 26 November 2012

174. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Berita Acara Instalasi, Uji Fungsi dan Pelatihan tertanggal 24 November 2012

175. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Bukti Pembayaran No. 018/MPM/IX/2012 tanggal 11 September 2012 dari PT. Galang Rejeki Bersama

176. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica No. 018/MPM/INV/IX/12, Invoice Date: 11 September 2012 PO No. 084/GRB/PO.Tmedik/VIII/12

177. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri: 010.000-12.00000018

178. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Jalan Nomor: 018/MPM/SJ/IX/2012 tanggal 11 September 2012 yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama

179. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 056/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat

180. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 046/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Medik Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat

181. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Sertificate of Origin tertanggal 24 Januari 2011

182. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

183. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

184. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PH-SMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

185. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Republik Indonesia Nomor: HK.07.Alkes/IV/306/AK.2/2011 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan

186. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 048/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat

187. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 050/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat

188. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Dukungan Nomor: 052/MPM-SD/VII/2012 tanggal 24 Juli 2012 perihal: Dukungan/Jaminan atas Paket Pengadaan Alat Kesehatan IGD Tindakan Bedah Tahun Anggaran 2012 yang ditujukan kepada Pokja Pengadaan Barang ULP Pemerintah Provinsi Jawa Barat

189. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Kementerian Kesehatan RI Dirjen Bina Kefarmasiaan dan Alat Kesehatan, Surat tertanggal 8 Februari 2011 perihal Nomor Izin Edar KEMKES RI AKL 20903110288

190. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Terima Sementara Permohonan Pendaftaran Izin Edar Alkes/PKRT No: S-A/Reg/022/2/090512 tertanggal 09 Mei 2012

191. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor: 05465/1.824.271 tanggal 28 Desember 2007

192. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor TDP: 09.04.1.46.23864 tanggal 04 Maret 2011

193. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Laporan Transaksi Bank BRI kepada PT. Marada Pharma Medica No.Rekening: 033501000749302 tanggal laporan 31 Januari 2013

194. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pernyataan Berita Acara Pelaksanaan Uji Fungsi Nomor: 016/MPM/SP/XI/2012 tanggal 29 November 2012 yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk

195. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading tertanggal 24 Juli 2012

196. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 26 Juli 2012

197. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 25 Juli 2012

198. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk tertanggal 27 Juli 2012

199. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Niaga Kharisma Abadi tertanggal 24 Juli 2012

200. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada CV. Bale Endah tertanggal 24 Juli 2012

201. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Galang Rejeki Bersama tertanggal 24 Juli 2012

202. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 050/MPM-SPH/XII/11 tanggal 05 Desember 2011 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

203. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Marada Pharma Medica Nomor: 002/MPM-SPH/II/12 tanggal 13 Februari 2012 Hal: Surat Penawaran Harga/ Pengenalan Product yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Sarana dan Prasarana Rumah Sakit Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat

204. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: SMAL-PNW-VII-12-319 tanggal 27 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

205. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Quhaja Pasma Sowarga Nomor: 16/QPS-MPM/PH/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

206. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk Nomor: 046/EPMBDG/MIDI-INST/VII/12 tanggal 18 Juli 2012 Hal: Surat Dukungan dan Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

207. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat CV. Niaga Kharisma Abadi Nomor: 14/NKA/PH-SMA/VII/2012 tanggal 23 Juli 2012 Perihal: Penawaran Harga dan Surat Dukungan yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

208. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Pesanan PT. Enseval Putera Megatrading, Tbk No. 93/APT-BDG/VII/12 tanggal 31 Agustus 2012 yang ditujukan kepada PT. Marada Pharma Medica

209. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Laporan Hasil Pekerjaan PT Sumber Mandiri Alkestron kepada beberapa RSUD diantaranya :

a) RSUD Cianjur dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012.

b) RSUD Indramayu dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012

c) RSUD Waled Cirebon dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012

d) RSUD Cideres dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012.

e) RSUD Kota Banjar dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012.

f) RSUD Subang dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012.

g) RSUD Cibabat dan Surat Keterangan Pelaksanaan Uji Fungsi /Inastalasi/Training, tanggal 10 Desember 2012.

210. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Penunjukan Distributor PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor: 017/SMA/SUB-DIS/X/11 tanggal 9 Oktober 2011

211. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Kementerian Keuangan Republik Indonesia Direktorat Bea dan Cukai Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) No.01.018285 tanggal 02 Januari 2012

212. 1 (satu) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Angka Pengenal Importir-Umum (API-U) Nomor: 090606509-P tanggal 25 Januari 2011

213. 2 (dua) lembar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Keterangan Domisili PT. Marada Pharma Medica Nomor 21 tanggal 9 Januari 2013

214. 1 (satu) eksemplar copy sesuai asli/Legalisir PT. Marada Pharma Medica, Surat Notaris dan PPAT Ny. Susansi Salim, SH., Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Marada Pharma Medica No. 17 tanggal 14 Agustus 2008.

215. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penawaran harga nomor : 087/AMPM/SPH/OFFC/IV/12 yang ditujukan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Program Peningkatan Sarana dan Prasarana Layanan Kesehatan Kegiatan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas berfungsi PONED bidang Bina Yankes-Dinas Kesehatan Provinsi Jawa Barat beserta lampiran daftar alat kesehatan untuk PONED;

216. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT Dwi Putra Makmur Nomor : 80/SPH/DPM/VII/12 tanggal 12 Juli 2012 Hal Surat Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia dan 1 (satu) lembar surat PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 246/AMPM/SPH/OFFC/VII/12 tanggal 19 Juli 2012 perihal Penawaran Harga yang ditujukan kepada PT. Dwi Putra Makmur;

217. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat penunjukan distributor dari PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 021/AMPM/ADM/I/2012 tanggal 18 Januari 2012;

218. 1 (satu) eksemplar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat dari beberapa perusahaan/distributor yang terdiri dari :

a) Surat PT. Cahaya Lestari Medica Nomor : 55/SP.DUK/CLM/VII/2012 tanggal 20 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;

b) Surat PT. Ika Tinda Ridesta Nomor : 015/JKT/SPD-ITR/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;

c) Surat PT. Astha Purnama Primaputri Nomor : 33/SPD/VII/2012 tanggal 19 Juli 2012 perihal permohonan surat dukungan yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;

219. 1 (satu) lembar copy yang dilegalisir dengan cap PT. AMPM Healthcare Indonesia surat PT. Dwi Putra makmur Nomor : 85/PO-DPM/IX/2012 tanggal 20 September 2012 perihal surat pesanan barang/PO yang ditujukan kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia;