Putusan PN GORONTALO Nomor 10/Pid.Sus-TPK/2017/PN Gto |
|
| Nomor | 10/Pid.Sus-TPK/2017/PN Gto |
| Tingkat Proses | Pertama |
| Klasifikasi |
Pidana Khusus Korupsi |
| Kata Kunci | - PIDSUS TIPIKOR |
| Tahun | 2017 |
| Tanggal Register | — |
| Lembaga Peradilan | PN GORONTALO |
| Jenis Lembaga Peradilan | PN |
| Hakim Ketua | Iriyanto Tiranda |
| Hakim Anggota | Sukatma, Banelaus Naipospos |
| Panitera | Daud Mustapa Diko |
| Amar | Lain-lain |
| Amar Lainnya | - HUKUM |
| Catatan Amar | MENGADILI :1. MenyatakanTerdakwa HERWIANTO MUCHTAR,S.Si.Apt.MBA tersebut diatas, tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tidak pidana korupsi dalam Dakwaan Primair ;2. Membebaskan Terdakwa oleh karena itu dari dakwaan primair tersebut ;3. Menyatakan Terdakwa HERWIANTO MUCHTAR,S.Si.Apt.MBA tersebut diatas, terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah TURUT SERTA MELAKUKAN TINDAK PIDANA KORUPSI sebagaimana Dakwaan Subsidair ; 4. Menjatuhkan Pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 2 (dua) Tahundan 6 (enam) bulan dan denda sejumlah Rp.50.000.000,00 (lima puluh juta rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 2 (dua) bulan ;5. Menjatuhkan pidana tambahan kepada Terdakwa untuk membayar uang pengganti sejumlah Rp.129.672.923,00 (seratus dua puluh sembilan juta enam ratus tujuh puluh dua ribu sembilan ratus dua puluh tiga rupiah) paling lama dalam waktu satu bulan sesudah putusan ini berkekuatan hukum tetap, jika tidak membayar maka harta bendanya disita dan dilelang oleh Jaksa untuk menutupi uang pengganti tersebut dengan ketentuan apabila Terpidana tidak mempunyai Harta Benda yang mencukupi, maka dipidana dengan pidana penjara selama 6 (enam) bulan ;6. Menyatakan uang yang telah disita dari Terdakwa sebesar Rp.129.581.000,00 (seratus dua puluh sembilan juta lima ratus delapan puluh satu ribu rupiah) sesuai berita acara penyitaan tanggal 7 Maret 2014 dikonpensasikan sebagai pembayaran uang pengganti bagi Terdakwa sesuai berita acara penyitaan tanggal 7 Maret 2014 ;7. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan ;8. Menetapkan terdakwa tetap ditahan ;9. Menetapkan barang bukti berupa :1. Dari Saksi Ngajiyo (Marketing PT Medtek), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 18 Juli 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar surat Faktur Pajak dengan Nomor Seri: 010.000-11.00000083,tanggal 12 Agustus 2011.b. 1 (satu) lembar kwitansi Nomor: 083/MD/K/VIII/11,tanggal 12 Agustus 2011.c. 1 (satu) lembar surat Faktur Pajak Nomor Seri: 010.000-11.00000085tanggal 19 Agustus 2011d. 1 (satu) lembar kwitansi Nomor: 085/MD/K/VIII/11, tanggal 19 Agustus 2011e. 1 (satu) berkas keagenan tunggal dari OSATU.S.COOP.(Spain) tertanggal 13 Januari 2011.f. 1 (satu) lembar Surat Izin Edar Alat Kesehatan Jenis Osatu Defribilator Monitor dari Kementrian Kesehatan RI Nomor Kemenkes RI AKL30503111262,tanggal 5 Mei 2011.g. 1 (satu) lembar Surat Pesanan barang dari PT Dinar Raya Megah Nomor: 004/VIII/DRM/10 Agustus 2011.h. 1 (satu) lembar Surat Order Confirmation Nomor: 018/MD-VIII/11 Agustus dari PT Dinar Raya Megah.2. Dari Saksi Purnama Syawalia (Marketing PT. Kurnia Abadi selaras), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 18 Juli 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar F.C.Surat Permintaan dukungan dan dokumen lainnya dari PT Dinar Raya Megah,tanggal 10 Juni 2011.b. 1 (satu) berkas dukungan dari PT Kurnia Abadi Selaras Nomor: SD-00057/TDR-KAS/VI/2011/RS tanggal 13 Juni 20011.c. 2 (dua)lembar srt pesanan barang dari PT Dinar Raya Megah No: 002/VIII/DRM/10 Agustus 2011.d. 1 (satu) lembar Faktur pembayaran tahap I (40%) dengan Nomor: 0450/B-VIII/2011/RS/L,tanggal 16 Agustus 2011.e. 1 (satu) lembar faktur pembayaran tahap II (55%) dengan nomor: 0480/B-IX/2011/RS/L,tanggal 7 September 2011.f. 1 (satu) lembar faktur pembayaran tahap III (5%) dengan Nomor: 0015/B-I/2012/RS/L,tanggal 11 Januari 2011.g. 1 (satu) lembar fotocopy bukti transfer setoran dari PT Dinar Raya Megah ke nomor Rek PT Kurnia Abadi Selaras tertanggal 18 Agustus 2011.3. Dari Saksi SUHANDI (Marketing PT. Sapta Larona Muda), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 23 Juli 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar kwitansi dengan nomor: SLW/KW-2011/VIII/013,tanggal 13 Agustus 2011.b. 1 (satu) lembar kwitansi dengan nomor: SLW/KW-2011/X/021,tanggal 21 Oktober 2011.c. 1 (satu) lembar Delivery Order dengan nomor: DO/SLM/-2011/08/081,Tanggal 13 Agustus 2011.d. 1 (satu) lembar Sales Invoice dengan nomor: SI/SLM-2011/08/081, tanggal 13 Agustus 2011.e. 1 (satu) lembar Kwitansi dengan nomor: SLM/KW-2011/VIII/010, tanggal 10 Agustus 2011.f. 1 (satu) lembar Kwitansi dengan Nomor: SLM/KW-2011/X/025,tanggal 25 Oktober 2011.g. 1 (satu) lembar Delivery Order dengan Nomor: DO/SLM-2011/08/067,tanggal 10 Agustus 2011.h. 1 (satu) lembar Sales Invoice dengan Nomor: SI/SLM-2011/08/067,tanggal 10 Agustus 2011.4. Dari Saksi Drs. Djoko Sumartopo (Direktur PT Prima Alkesindo Nusantara), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 23 Juli 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar FOTOCOPY Surat Pesanan Barang Nomor: 007/VIII/DRM/10 Agustus 2011,dari PT Dinar Raya Megah.b. 1 (satu) lembar Faktur Penjualan No.Fak: OPST/1109000343 tanggal 12-09-2011,kepada PT Dinar Raya Megah.c. 1 (satu) lembar kwitansi PT Prima Alkesindo Nusantara No: OPST-DP-111000030 tanggal 25 Oktober 2011.d. 1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor Seri: 010.000-11.00005045 tanggal 25 Oktober 2011.e. 1 (satu) lembar kwitansi PT Prima Alkesindo Nusantara No: OPST-DP-110900014 tertanggal 12 September 2011.f. 1 (satu) lembar Faktur Pajak Nomor Seri: 010.000-11.00004134 tanggal 12 September 2011.g. 1 (satu) lembar FOTOCOPY Surat pengiriman barang No.PO: 007/VIII/DRM/10 Agustus 2011,No FKT: 1109000343.dari PT Prima Alkesindo Nusantara kepada PT Dinar Raya Megah.h. 1 (satu) lembar FOTOCOPY Letter Of Authorization tanggal 11 Januari 2012 dari Philipp Kirsch GMBH.i. 1 (satu) lembar FOTOCOPY surat Nomor AKL 20209012111 tertanggal 10 Agustus 2010 untuk alat kesehatan Kirsch Blood Bank Refrigerator.j. 1 (satu) lembar FOTOCOPY Nomor AKL 20209601068 tanggal 14 Mei 2010 untuk alat Kirsch Pharmaceutical Refrigerator.5. Dari Saksi Sri Sugiarti (Devisi Biotek PT Bavaria Combinindo) , sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 18 Juli 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) buah surat pesanan barang Nomor: 009/VIII/DRM/10 Agustus 2011 dari PT Dinar Raya Megah.b. 1 (satu) buah Surat Jalan Nomor: 051/SJ/EPP/VIII/11 tanggal 16 Agustus 2011.c. 1 (satu) buah Faktur Pajak Nomor Seri: 010.000-11.00000210,tanggal 16 Agustus 2011.d. 1 (satu) buah Faktur Penjualan Nomor: 00000210/PT/VIII/11,Nomor Seri: 010.000-11.00000210,tanggal 16 Agustus 2011.6. Dari Saksi Setiyono (Direktur PT sani Tiara Prima ) , sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 19 Juli 2013, sebagai berikut: a. 2 (dua) lembar Faktur Penjualan No: 001/STP/KU//FKT/IX/11, tanggal 6 September 2011.b. 16 (enam belas) Surat Pesanan Barang Nomor: 010/VII/DRM/10 Agustus 2011.c. 3 (tiga) lembar Sales Confirmation Nomor: 047/FY/SC/VIII/11/Tgl 15 Agustus 2011.d. 1 (satu) lembar kwitansi pembayaran dari PT Dinar Raya Megah kepada PT Sani Tiara Prima No: 001/KWT/IX/11,tanggal 6 September 2011.e. 1 (satu)lembar kwitansi pembayaran dari PT Dinar Raya Megah kepada PT Sani Tiara Prima No: 002/KWT/I/12,tanggal 5 Januari 2012.7. Dari Saksi DR. Rono Adam. Mkes (PNS Dinas Kesehatan kabupaten Gorontalo Utara) , sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 13 Agustus 2013, sebagai berikut ;a. Harga Perkiraan Sendiri/Owner estimate (HPS/OE)Paket Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit,Dinas Kesehatan Kab.Gorut Ta.2011 KPA an.RONO A.ADAM,M.Kes(Asli).b. Surat Perjanjian Pelaksanaan Uji Fungsi dan Instalasi Peralatan Kesehatan RSUD Dr.Hi.Zainal Umar Sidiki No: 440/Dikes-Farmamin /34/III/2012 yang ditanda tangani oleh KPA an.RONO A.ADAM,M.Kes (Asli).c. Surat Perjanjian untuk melaksanakan Sewa Gudang Alat Kesehatan Rumah Sakit Nomor: 440/Dikes-Farmamin /004.a/VIII/2011 tanggal 01 September 2011 yang ditanda tangani pihak pertama RONO ADAM(asli).d. Surat dari PT Sani Tiara Prima kepada Kepala Rumah Sakit Kab.Gorut di Kwandang dengan Nomor: 131 A/STP/AN/Q/III/11, tanggal 14 Maret 2011 Perihal Informasi Harga dengan di lampirkan Rincian Harga Peralatan Rumah Sakit (asli).e. Surat dari PT Sinergi Semesta Selaras kepada Kepala Rumah Sakit Kab Gorut di Kwandang dengan Nomor: 007/SSS/III-2011,tanggal 15 Maret 2011 Perihal Informasi Harga dengan dilampirkan Daftar Harga Peralatan Rumah Sakit(asli).f. Surat dari PT Maros Cipta Abadi kepada Kepala Rumah Sakit Kab.Gorut di Kwandang dengan Nomor: 083/MCA/III/11,tanggal 16 Maret 2011 Perihal Informasi Harga dengan di lampirkan Informasi Harga (asli).g. BA Instalasi dan Uji Fungsi Alkes RS Zainal Umar Sidiki Kab.Gorut,Nomor Kontrak: 440/Dikes-Farmamin/004.B/VIII/2011, tanggal 5 Agustus 2011,Penyedia PT Dinar Raya Megah(asli).h. 1 (satu) Dokumen Kontrak Nomor: 440/Dikes-Farmin/004.b/VIII/2011, tanggal 5 Agustus 2011 dalam keadaan baik(asli).i. 1 (satu) Lampiran Dokumen Kontrak Nomor: 440/Dikes-Farmin/004.b/VIII/2011,tanggal 5 Agustus 2011,Sampul dalam keadaan terbuka (rusak).j. Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Perangkat Daerah (DPA SKPD)Dinas Kesehatan Kab Gorut Ta.2011 (asli).k. Surat Perjanjian Pelaksanaan Uji Fungsi dan Instalasi Peralatan Kesehatan RSUD Dr.Hi.Zainal Umar Sidiki Nomor: 440/Dikes-Farmamin/ /VI/2012 tanggal 04 Juni 2012 yang ditanda tangani oleh KPA an.Masdulhaq Husain,SKM (asli).l. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Gorontalo Utara Nomor: 05 Tahun 2011 ttg Pembentukan Panitia Pemeriksaan Barang Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kab Gorut Ta 2011 yang ditandatangani oleh Kadis Kesehatan Triyanto S.Bialangi (asli) dan Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab Gorut No: 06 Tahun 2011 tentang Penunjukan Pejabat Penerima Barang Pada Satuan Kerja Dinas Kesehatan Kab Gorontalo Utara Ta.2011 yang di tanda tangani oleh Kadis Kesehatan Triyanto S.Bialangi (asli).m. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab.Gorut No: 04 Ta.2011 tentang Penunjukan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pada Dinas Kesehatan Kab Gorut Ta.2011 yang ditandatangani oleh Kadis Kesehatan Triyanto S.Bialangi (asli).n. SP2D (sprin Pencairan Dana)Nomor: 6242/SP2D-LS/2011,tanggal 22 Desember 2011 Ta.2011 SKPD Dinas Kesehatan beserta Lampiran(asli).o. BKU (Buku Kas Umum) SKPD Dinas Kesehatan Kab Gorut Ta.2011(asli).p. Surat Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Nomor : 440 /DIKES/379.a/III/2011 tanggal 11 Maret 2011 Perihal Permohonan Informasi.q. 1 Map Kuning Surat Perintah Membayar (SPM) LS beserta bukti pendukungnya Nomor SPM: 135/SPM-LS/1.02.1.1/2011 tanggal 22 Agustus 2011 untuk Pembayaran Uang Muka 20% Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit Kabupaten Gorontalo Utara.----Barang bukti Nomor 1 sampai dengan nomor 7 Tetap terlampir dalam berkas perkara .8. Dari Dari Saksi DR. Rono Adam. Mkes (PNS Dinas Kesehatan kabupaten Gorontalo Utara), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 19 Juli 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) Unit Semi Automatic Analyzer/photometer type CY-002 merk Cyan Start Belgia dan Reagen yang terdiri: (dititipkan di Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara) :1) Albumin.2) Uric Acid.3) Total Protein.b. 1 (satu) Unit Mikro Pipet Adjustable 10 ??? 100 ul. (dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara).c. 1 (satu) Unit Mikro Pipet 500 ul. (dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara).d. 2 (dua) Unit Mikro Pipet 1000 ul. (dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara).e. 1 (satu) Unit UV Room Strerilizer Merk Camsco. (dititipkan di RSUD Kab. Gorontalo Utara).f. 1 (satu) Unit Centrifuge Listrik 12 Hole Merk Core Lab-RRC (dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara).g. 1 (satu) Unit USG Aquila Pro Merk Esaote Europe BV dari Belanda (dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara).h. 1 (satu) Unit Blood Bank Refrigerator,Merk Kirsch Germany. (dititipkan di Kantor Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara).-----Barang bukti Nomor 8 dikembalikan kepada Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara ;9. Dari Saksi Isnawaty Djafar, SE, Mec.Dev (PNS DPPKAD kabupaten Gorontalo Utara), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 13 Agustus 2013, sebagai berikut :a. SP2D (surat Perintah Pencairan Dana)Nomor: 3984/SP2D-LS/2011, tanggal 25 Agustus 2011,Ta 2011 SKPD Dinas kesehatan (Asli).b. Berita Acara Penyelesian Pekerjaan Nomor: 157/BA-PP/Dikes/2011,tanggal 30 November 2011 yang ditanda tangani oleh Kuasa Pengguna Anggaran Program Obat dan Perbekalan Kesehatan an.RONO A.ADAM,M.Kes.10. Dari Saksi Ngajiyo (Marketing PT Medtek), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 7 Oktober 2013, sebagai berikut: a. Fotocopy yang telah dilegalisir 6 (enam) lembar BA PT/Akta perubahan perusahaan No.22 tanggal 8 April 2011 Rapat yang dikeluarkan oleh Notaris Titiek Irawati Sugianto,SH alamat Jl.Antara No.13-15 Jakarta Pusat Telp 021-3854129.b. Fotocopy yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar surat dari Dirut PT Dinar Raya Megah kepada PT Medtek tanggal 10 juni 2011 perihal permintaan surat dukungan dan dokumen lainnya;c. Fotocopy yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar surat dukungan dari PT Medtek No: 205./SD/MD-VI/2011 tanggal 13 Juni 2011;d. Fotocopy yang telah dilegalisir 2 (dua) lembar laporan transaksi Bank CIMB Niaga halaman 3 (tiga) dan 4 (empat) dengan data sebagai beikut : - Atas nama : PT Medtek, - No.Rek : 4030100205002,- Produk : Giro Prs IDR Com., - Mata Uang : Rupiah,- Nomor CIF : M261414.- Tanggal Laporan : 31 Aug 2011.- Tanggal pembukaan : 12 Aug 2011,- periode : 01 Aug 2011-31 Aug 2011.e. Fotocopy yang telah dilegalisir 1 (satu) lembar surat dari Dirjen AHU Kemenkumham RI kepada Notaris Titiek Sugianto,SH nomor: AHU-AH.01.10-13990, tanggal 10 Mei 2013 perihal penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan PT Medtek.11. Dari saksi Purnama Syawalia als Lia (Marketing PT. Kurnia Abadi Selaras), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 9 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) exampler fotocopy Akta Notaris Drajat Darmadji,SH No.69, tanggal 11 Agustus 2003 tentang perseroan terbatas PT Kurnia Abadi Selaras;b. 1 (satu) exampler fotocopy akta Notaris Inggrit Lannywaty,SH No.325, tanggal 29 Agustus 2008 tentang pernyataan keputusan rapat PT Kurnia Abadi Selaras;c. 1 (satu) exampler fotocopy akta Notaris Jhoni M Sianturi,SH No.5 tanggal 4 Juni 2012 tentang pernyataan keputusan rapat PT kurnia abadi Selaras;d. 1 (satu) exampler fotocopy akta Notaris Jhoni M Sianturi,SH No.6 tanggal 4 Juni 2012 tentang Jual beli Saham;e. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek koran Bank Mandiri No.rek: 118-00-565725-8 atas nama PT Kunia Abadi Selaras, tentang bukti adanya transfer dana pembayaran Alkes PT Dinar Raya Megah Tahap I dari PT Dinar Raya Megah sebesar Rp. 60.280.000,00,- pada tanggal 18 Agustus 2011.f. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rekening koran Bank Mandiri No.rek: 118-00-565725-8, atas nama PT Kurnia Abadi Selaras, tentang bukti adanya transfer dana pembayaran Alkes PT Dinar Raya MegahTahap II dan Tahap III (pelunasan) dari PT Dinar sebesar Rp.90.420.000,00 pada tanggal 11 Januari 2012.g. 1 (satu) lembar surat jalan PT kurnia Abadi Selaras No: 0559/B-X/2011/RS/T, tanggal 17 Oktober 2011,tentang pengiriman alkes USG Aquila pro mer Esaoete Europe BV,yang diterima oleh Sdr.ASWI tanggal 18 Oktober 2011.h. 1 (satu) lembar Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi USG B/W Portable Model : Aquila Pro No. S.B.IU/0026/B-IX/2013/RS/T, tanggal 21 September 2013.i. 1 (satu) lembar Berita Acara Serah Terima Alat USG B/W Portable Model : Aquila Ex-Esaote Holland No : S.B.st/0027/B-IX/2013/RS/T, tanggal 21 September 2013.j. 1 (satu) lembar Berita Acara Serah Terima Alat USG B/W Portable 2 Probe Connector Model : Aquila Brand : ex-Esaote Holland No : S.B.st/0027/B-IX/2013/RS/T, tanggal 21 September 2013.12. Dari saksi Edy Sujanto Amin Tohir als Sujanto ( Marketing PT. Kurnia Abadi Selaras ), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 21 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice dari PT Matesu Abadi dengan No.Faktur: SJT/1108/081 dan No.P.O: 030/SMS/VII/2011, tanggal 11 Agustus 2011 untuk pembayaran Neubulizer Comfort 2000 Ku-400, sebanyak 8 unit dengan harga satuan Rp.6.500.000,- total sebesar Rp.52.000.000,- terlampir,fotocopy faktur pajak,dengan No.seri faktur pajak: 010.000-11.00002945, tanggal 11 Agustus 2011 dengan harga jual Rp.52.000.000,-b. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice dari PT Matesu Abadi dengan No.faktur: SJT/1108/054 dan No.PO: 029/SMS/VIII/2011, tanggal 8 Aug 2011untuk pembayaran: a) Ventilator SS 1200 1 (satu) unit harga satuan Rp.74.148.750, total Rp.74.148.750;b) Nebulizer Comfort 2000 KU-400, dengan harga satuan Rp.6.500.000 total Rp.13.000.000,terlampir Fotocopy faktur pajak dgn No.seri faktur pajak: 010.000-11.00002895,tgl 8 Aug 2011,nama barang (1)Ventilator SS 12000 (1 unit) Rp.74.148.750,(2) Nebulizer Comfort 2000 Ku-400 (2 unit) Rp.13.000.000 harga jual Rp.87.148.750,-c. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice dari PT Matesu Abadi dengan No.faktur: SJT/1108/041 dan No.PO: 028/SMS/IV/2011 tanggal 5-8-11 untuk pembayaran: a) Regulator Oxygen S 303 sejumlah 10 (sepuluh)pcs dengan harga satuan Rp.1.575.000,-total Rp.15.750.000,-b) Anaesthesia Machine SL 210 H,sejumlah 1 (satu) dengan hargasatuan Rp.76.050.000,-total Rp.76.050.000,-terlampirfotocopy faktur pajak,No.seri faktur : 010.00011.00002872,tgl05 Aug 2011,(1)Regulator Oxygen S-303,sejumlah 10pcs,Rp.15.750.000(2).anaesthesia Machine SL 210 H,sejumlah 1 (satu) unitRp.76.050.000,harga jual: 91.800.000 .d. Surat fotocopy tentang keputusan Menteri Kehakiman RI No: C29178HT.01.01.TH 94,tgl 15 Juni 1994 tentang memberikan persetujuanatas akta pendirian perseroan terbatas PT Matesu Abadi,NPWP .1.542.4757 041 berkedudukan di Jkt yg yg dibuat pd tgl 1 Juni 1991 dihadapkan Notaris 1991 dihadapkan NotarisRachmat Santoso,SH;e. 1 (satu) lembar fotocopy tentang keputusan Menteri Hukum dan HAM RI,No: AHU-34301.AH.01.02 T.A. 2012,tgl 25-6-2012,persetujuan perubahan anggaran dasar perseroan, menyetujui perubahan anggaran dasar PT Matesu Abadi,NPWP 01.542.475.7-046.000 yang berkedudukan di Jakarta-Utara.f. Foto copy surat Notaris Felix FX.Handojo,SH,SK Menkeh RI No: C-89.HT.03.02-TH 1998 tanggal 14 Juli 1998 dan PPAT Jakarta Barat SK BPN RI No.6-XI-1999 tanggal 11 Februari 1999,tentang Akta: Risalah Rapat PT Matesu Abadi,Nomor 39,tanggal 25 Mei 2012.g. 1 (satu) lembar fotocopy bukti setoran Bank BCA, tanggal 20-9-2011,No.rek: 0743042988, tentang titipan warkat BCA tanggal jatuh tempo: 21 September 2011,dengan no.validasi: 0198049T,nama pemilik PT Matesu Abadi, penyetor PT Matesu Anadi alamat Kec Penjaringan Rt.002/16 Kel. Penjaringan Jembatan Tiga No. 11 C Jakarta sebesar Rp 70.000.000,- terlampir rekening koran an. PT Matesu Abadi alamat Kec. Penjaringan RT 002/16 Kel. Penjaringan Jembatan Tiga No. 11 C Jakarta dengan nomor rekening 0743042988 Periode 31-8-2011 s/d 30-9-2011.h. 1 (satu) lembar fotocopy bukti setoran Bank BCA,tgl 26 September 2011,No.rek: 0743042988 sebesar Rp.105.089.500,-terlampir rek koran An.PT Matesu Abadi alamat kec. Penjaringan RT 002/16 Kel. Penjaringan Jembatan Tiga No. 11 C Jakarta dengan Nomor Rekening 0743042988 periode 31-8-2011 s/d 30-9-2011.i. 1 (satu) lembar fotocopy bukti setoran Bank BCA, tanggal 20 Sept 2011,No.rek: 0743042988,tentang titipan warkat sebesar Rp.70.000.000,-terlampir rekening koran.an. PT matesu Abadi alamat kec. Penjaringan PT 002/16 kel. Penjaringan kJembatan Tiga No. 11 C Jakarta, dengan nomor rekening 0743042988 periode 31-08-2011 s/d 30-09-2011;j. 1 (satu) lembar fotocopy bukti setoran Bank BCA, pada tanggal 3 Oktober 2011, dengan no.rek: 0743042988 sebesar Rp.71.928.625,-terlampir rek koran An. PT Matesu Abadi alamat Kec. Penjaringan RT 002/16 Kel Penjaringan Jembatan Tiga No. 11 C Jakarta dengan Nomor rekening 0743042988 periode 31-8-2011 s/d 30-09-2011. k. 1 (satu) lembar fotocopy Invoice dari PT Matesu Abadi dgn No.faktur: SJT/1108/117, tanggal 16 Agustus 2011 untuk pembayaran Vaporizer Isoflurance,jumlah 1 pcs dengan harga satuan Rp.25.350.000,-total Rp.25.350.000,-terlampir faktur pajak dengan nomor seri : 010.000-11.00003005, tanggal 16-8-2011.l. 1 (satu) lembar fotocopy tentang perusahaan yang ditunjuk sesuai dengan alamat yang benar: (1) Nama perusahaan: PT Gunaramindo Pratama,(2) Nama perusahaan: PT.Dinar Raya Megah, (3) Nama perusahaan: PT Bumi Swarga Loka; (4) Nama perusahaan: PT Tilango Sarana Perkasa; (5) Nama perusahaan: PT Hafair Mas.m. 1 (satu) lembar fotocopy surat dari PT Gunaramindo Pratama tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya, pada tanggal 10 Juni 2011, untuk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.n. 1 (satu) lembar fotocopy surat dari PT Dinar Raya Megah tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya,pd tgl 10 Juni 2011,utk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.o. 1 (satu) lembar fotocopy surat dari PT Bumi Swarga Loka tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya, pada tanggal 10 Juni 2011, untuk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.p. 1 (satu) lembar fotocopy surat dari PT Tilango Sarana Perkasa tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya, pada tanggal 10 Juni 2011, untuk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.q. 1 (satu) lembar fotocopy surat dari PT Hafair Mas tentang permintaan dukungan dan kelengkapannya, pada tanggal 10 Juni 2011, untuk Peralatan: Vaporizer Isoflurance Merk Sharp-Japan.13. Dari saksi Drg. Tony Trisila Susanto (Direktur PT. Rindang Bumi Utama), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 22 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT Dinar Raya Megah kepada PT Rindang Bumi Utama Up.Bpk Toni Susanto No: 04/DRM-VI/11,tanggal 8 Juni 2011,perihal Permohonan Penawaran Harga.b. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT Rindang Bumi Utama kepada PT Dinar Raya No: 025/RBU/06/11, tanggal 10 Juni 2011,perihal Info Harga,berikut Lampiran data-data: Mata Pembayaran Pekerjaan Utama dan Kwitansi No: 001/RBU/KWT/X/11 tanggal 5 Oktober 2011.c. 1(satu) lembar fotocopy legalisir surat PT Dinar Raya Megah,No: 002/VI/DRM/13 Juni 2011 perihal Mohon diberikan surat dukungan Sole Agent dan Kelengkapan Dok teknis.d. 2 (dua) lembar fotocopysurat pesanan barang No.011/VIII/DRM 10 Agustus 2011,dari PT Dinar Raya Megah.e. 2 (dua) lembar fotocopy surat jalan PT Rindang Bumi Utama kepada PT Dinar Raya Megah No: 020/RBU/VIII/2011,tgl 22 Agustus 2011, tentang pengadaan alkes RS Kab Gorut Ta.2011.f. 2 (dua) lembar fotocopy Letter of Authorization tgl 4 Des 2008 dan Letter of Authorization tgl 26 Mei 2008.g. 1 (satu) lembar fotocopy kwitansi No.001/RBU/KWT/X/11 tgl 5 Okt 2011,banyaknya uang Rp.218.207.925,- untuk pembelian alkes (rincian barang sesuai dengan faktur penjualan (terlampir)No.001/RBU/FP/X/11.h. 1 (satu) lembar fotocopysurat Kementerian Hukum dan HAM RI Direktur Jenderal Administrasi Hukum Umum Nomor: AHU-AH.01.10-42557, tanggal 30 November 2012,perihal penerimaan pemberitahuan perubahan data perseroan PT Rindang Bumi Utama.i. 2 (dua) exsemplar fotocopy Akta No.1 tanggal 2 Februari 2010 Notaris Ny.Etief Moesa Sutjipto,SH tentang pernyataan Keputusan rapat PT Rindang Bumi Utama dan Akta No.3 tgl 8 Nov 2012 Notaris drs.Wijanto Suwongso,SH tentang Risalah Rapat.14. Dari saksi Anton Susanto (sebelumnya Direktur PT. Sani Tiara Prima dan sekarang Marketing PT. Mariana Busana Trenindo), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 23 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 3 (tiga) lembar fotocopy surat PT Dinar Raya Megah kepada PT Sani Tiara Prima No: 001/VI/DRM/10 Juni 2011, perihal Mohon diberikan Surat Dukungan Sole Agen dan Kelengkapan Dokumen Teknis. b. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir srt PT Sani Tiara Prima, tentang surat dukungan No.129/STP/SP/KR/VI/11,tgl 13 Juni 2011,perihal mendukung sepenuhnya PT Dinar Raya Megah untuk mengikuti pengadaan peralatan kesehatan rumah sakit.c. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir rekening koran an.PT Sani Tiara Prima no.rek: 4281282314 periode 31-12-2011 s/d 31-01-2012.d. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir rekening koran dan Bank Metro Expres an.Drg.Toni Trisila Susanto No.rek: 20.11.01584-0 periode 01-9-2011 s/d 30-9-2011.e. 2 (dua) lembar fotocopy legalisir letter of Authorization,tgl 26-3-2010.f. 2 (dua) lembar fotocopy legalisir free sales certificate ttg Thormed Kft,Bogdanfy str.10/aBudapest H-11117 Hungary, tanggal 24 Maret 2010.g. 1 (satu)lembar fotocopy legalisir SGS The Management System Of Thormed Kft,ISO 900: 2008.h. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir SGS The Management System Of Thormed Kft,ISO 13485: 2003.i. 2 (dua) lembar Zertifikat/Certificate DIN EN ISO 13485;2007 No.44.221.09.365203-001 kepada PT Sani Tiara Prima.j. 1 (satu)lembar Surat to Whom it May Concern No.110/X/2013 tanggal 16 Oktober 2013 PT Sani Tiara Prima.k. 5 (lima) lembar srt legalisir Keputusan Mentri Kesehatan RI,No: HK.01.02.SK.I.405 tgl 20 Mei 2003 tentang Izin Penyalur Alkes perihal memberikan Izin Penyalur alkes kepada PT Sani Tiara Prima an.Anton Susanto.l. 1 (satu) lembar surat legalisir Jenis alkes yang akan diedarkan oleh PT Sani Tiara Prima dari Long Life Surgical Industries-Pakistan,berupa peralatan Gigi dan Peralatan RS Umum dan Perorangan.m. 1 (satu) lembar surat legalisir Jenis alkes yang akan diedarkan oleh PT Sani Tiara Prima dari Sikander Spall Surgico-Pakistan, berupa peralatan Gigi dan peralatan bedahumum dan bedah plastik.n. 1 (satu) lembar srt legalisir Jenis alkes yang akan diedarkan oleh PT Sani Tiara Prima dari Erbrich Instrumente Gmbh-Germany,berupa peralatan Gigi,peralatan Obstetrik dn Ginekologi dan Peralatan RS umum dan Perorangan.o. 1 (satu) lembar srt legalisir Jenis alkes yang akan diedarkan oleh PT Sni Tiara Prima dari Award Industries-Pakistan,berupa peralatan Gigi dan Peralatan Bedah Umum dan Bedah Plastik.p. 1 (satu) lembar legalisir srt Departemen Kesehatan RI Dirjend Pelayanan Kefarmasian dan alkes dgn No: YF.05.03.V.A.1067,tgl 10 Okt 2005 perihal perluasan keagenan izin penyalur alkes(addendum I) utk menanmbah jenis alkes produksi Neijing City Southwest Medical Equipment CO,LTD,China,Uni-M Inc,Korea Headstar Medical Products CO,LTD,Taiwan.q. 1 (satu) lembar legalisir surat Departemen Kesehatan RI Dirjend Pelayanan Kefarmasian dan alkes dgn No: YF.05.03.V.A.1067,tgl 10 Okt 2005 perihal perluasan keagenan izin penyalur alkes(addendum I)Lamp Kep Menkes RI No: HK.01.02.SK.I.405,tgl 20 Mei 2003,PT Sani Tiara Prima menyalurkan alkes produksi dari No.1 s/d 10 sesuai pd lampiran terdahulu.r. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes,No: YF.02.10/V/247/2010, tanggal 14 Juni 2010,perihal: perluasan produksi sertifikat produksi alkes (Addendum I) persetujuan dalam bentuk Addendum I.s. 1 (satu) lembar legalisir srt Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes,dgn No: HK.05.DJ.V.AK.387, tgl 5 Sept 2006, perihal: perluasan keagenan izin penyalur alkes(addendum II) untuk menambah jenis alkes produksi Violet trading CO,LTD-Japan.t. 1 (satu) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, dengan nomor: HK.05.DJ.V.AK.387, tanggal 5 September 2006, tentang Addendum II, Lampiran Keputusan Menkes RI No: HK.01.02.SK.I.405, tanggal 20 Mei 2003, menyalurkan Alat Kesehatan Produksi dari: No.1 s/d 13 sesuai pada lampiran terdahulu pada No.4 ada penambahan produk ???Violet Trading CO,LTD ??? Japan dengan brand Produk ??? Zakiyama Japan???.u. 3 (tiga) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes, No: YF.05.DJ.V.AK.143, tanggal 29 Maret 2007, perihal: Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum II)/Persetujuarat, terlampir surat Addendum I untuk PT Sani Tiara Prima.v. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.05.03.V.A.1304, tanggal 25 September 2007, perihal Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum III)/Persetujuan perluasan keagenan prom CO,LTD China, Violet Trading CO,LTD ??? Japan, terlampir surat Addendum III untuk PT Sani Tiara Prima.w. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.05.03.V.A.1498, tanggal 04 Oktober 2007, perihal Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum IV) berupa alat ???Control ??? X IV untuk PT Sani Tiara Prima.x. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.05.03.V.A.595, tanggal 12 Maret 2007, perihal Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum V) dari Ritter Concept Gmbh ??? Germany dan Chongging Hualun Medical Instrument CO,LTD,China, terlampir surat Addendum V untuk PT Sani Tiara Prima.y. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.02.10/V/299/2010, tanggal 12 Juli 2010, perihal Perluasan Keagenan Izin Penyalur Alkes (Addendum VI) untuk memperpanjang keagenan alkes yang disalurkan produksi dari Erbrich Instrument GMBH - Germany, terlampir surat Addendum VI untuk PT Sani Tiara Prima.z. 2 (dua) lembar legalisir surat Depkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes dengan nomor: YF.05.02.V.B.SK.459, tanggal 27 Februari 2008, tentang Sertifikat Produksi Alkes kepada PT Sani Tiara Prima.aa. 2 (dua) lembar legalisir surat pernyataan, nomor surat: SRT.1-010/TKDN KOM.RTL-VII/ES/12 tanggal 9 Juli 2012 tentang proses verifikasi atas kebenaran capaian TKDN yang dilakukan Sani Tiara Prima, hasil produksi peralatan kesehatan pernyataan ini bersifat adalah produsen dalam negeri yang memiliki nilai TKDN, surat pernyataan ini bersifat sementara, berlaku satu bulan sejak tanggal dikeluarkannya surat ini.bb. 1 (satu) exemplar legalisir surat certificate, Thew Seal Of Ningbo HI-Tech Unicmed IMP & Exp.CO,LTD on the annexed Letter Of Authorization is Genuine, dengan nomor: 111100Bo/04492, tanggal 27 Januari 2011, terlampir : a) 1 (satu) lembar LetterOf Authorization, tanggal 19 Januari 2011b) 1 (satu) lembar legalisir surat legalisir ats cap resmi dan tanda tangan pejabat kemenlu Repbulik Rakyat Tiongkok,nomor: 0262/Kons-1/11/2011/06, tanggal 10 Februari 2011.c) 2 (dua) lembar legalisir Certificate No: Q2N0974897001, tgl 3 Nov 2013, Holder Of Certificate ???Ningbo HI Tech.Unicmed IMP & Exp.CO.LTD.cc. 2 (dua) lembar legalisir EC Certificate Production Quality Assurance System No: G2S-100974897002, tanggal 3 November 2010.a) 1 (satu) Exemplar legalisir surat dari Tenso Medical Instrument CO.LTD berupa: b) Surat Letter Of Authorization tanggal 10 April 2008 kepada PT Sani Tiara Prima.c) Surat Letter Of Authorization tanggal 28 Juli 2008 kepada PT Sani Tiara Prima.d) Surat Rehabilitation Products, Sterilizer,Suction Unit, Diagnoctic dan Laboratory.e) Surat Letter Of Distributorship, tanggal 28 Juli 2008 kepada PT Sani Tiara Prima. f) Surat Rehabilition Product, Suction Unit, Diagnostic, Laboratory, Oxygen, dan Mini Ventilator with portable Oxigen.g) Surat Certification Of Origin, tanggal 28 Juli 2008.dd. 1 (satu) Exemplar legalisir surat dari Award Industries, berupa : a) Surat Letter Of Authorization, tanggal 25 Februari 2008.b) Surat Certificate Of Origin, tanggal 25 Februari 2008.c) Surat Letter Of No Objection, tanggal 25 Februari 2008.d) 2 (dua) legalisir surat dari MHRAM safeguarding Public Health, tanggal 5 Januari 2005, dengan no: CA 008460, perihal Medical Devices Regulations 2002, Regulation 19 Reegisration Of Persons Placing General Medical Devives On The Market.ee. 1 (satu) lembar legalisir surat dari Technik Fur Die Medizin tentang Letter Of Authorization, tanggal 30 April 2010, perihal We, erbrich-Instrumente Gmbh, hereby assign: PT Sani Tiara Prima Distributor Agent in Indonesia.ff. 3 (tiga) lembar legalisir surat dari Baden ???Wurttem berg Regierungsprasidium Freiburg,tanggal 3 Mei 2010,Bescheinigung der Verkehrscheinigung der veerkehrsfahigkelt,nach 34 Abs 1 dan Certificate Of Marketability,according to 43(1).gg. 1 (satu) lembar legalisir surat dari Erbrich-Instrument Gmbh tentang konformitatseklarung Declaratuion Of Conformity, Gemab EG-Richtlinic 93/42/EWG vom Juni 1993,Acc MDD 93/42/EEC June 1993, tanggal 8 november 2005 valid tanggal 7 November 2014.hh. 3 (tiga) lembar legalisir surat dari Erbrich-Instrument Gmbh tentang Konformitatserklarung Declaration Of Conformity, Gemab EG-Richtlinic 93/42/EWG vom Juni 1993,Acc MDD 2007/47/ EEC (According to Annex II Section 4).ii. 1 (satu) Exemplar Surat dari Swiss TS, berupa: a) 1 (satu) lembar legalisir EC Certificate, Full Quality assurance System,dengan no: 05-306-721,tgl 8-11- 2005.b) 1 (satu) lembar legalisir EG Zertifikat,Vollstandiges Qualitatssicherungssystem,Nomor: 05-306-721,tanggal 8 November 2005.c) 1 (satu)lembar legalisir Product List To CE Certificate Production Quality Assurance,No: 05-306-721,tgl 8-11- 2005.d) 1 (satu) lembar legalisir produkliste Zum EG Zertifikat Voolstandiges Qualitatssicherungssystem,nomor: 05-306-604,tanggal 8 November 2005.e) 1 (satu) lembar legalisir Certificate,n: 05-306-604,tanggal 8 Nov 2005.jj. 1 (satu) Exemplar surat dari Headster Medical Products CO,LTD,berupa: a) 1 (satu) lembar legalisir surat tertanggal 15 Januari 2010,no: 002517 b) 1 (satu) lembar legalisir srt dari Departement Of Health Theexecutive Yuan Republic Of China,tanggal 15 April 2010,no: 034561 tentang Certificate.c) 1 (satu) lembar legalisir surat dari Departement Of Health The Executive Yuan Republic Of China,tanggal 27 April 2010,no: 034677 tentang Certificate.d) 1 (satu) lembar legalisir surat dari Departement Of Health The Executive Yuan Republic Of China,tanggal 15 April 2010,no: 034562 tentang Certificate.e) 2 (dua) lembar legalisir surat dr Departement Of Health The Executive Yuan Republic Of China, tanggal 6 juni 2001, kepada Headster???s Manual Emergency Resuscitator, The Code Of Federal Regulation Title 21 parts 800 to 895.f) 1 (satu) lembar surat dari Headstar Medical Products CO,LTD,dgn no: K002846.g) 1 (satu) lembar surat dari DNV Bussines Assurance Management System Certivicate, dengan no certificateNo.41950-2008-AQRGC-NA,ISO 13485: 2003. kk. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat dari kantor notaris dan PPAT R.Muh Hendarmawan,SH Akta tanggal 2 Juli 1983,nomor: 2,salinan perseroan Terbatas PT Sani Tiara Prima.ll. 1 (satu) bendel surat Menteri Kehakiman tentang memberikan persetujuan atas akta pendirian perseroan terbatas,PT sani Tiara Prima berkedudukan di Jakarta yang dibuat tanggal 2 Juli 1983.mm. 1 (satu) eksemplar akta dari Notaris & PPAT Ny.Etief Moesa S,SH tentang berita acara rapat,tanggal 5-11-2008,no: -1-,PT Sani Tiara Prima berkedudukan di Jakpus,an.Anton Susantodan drg.Hendri Susanto.nn. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir kwitansi dari PT Dinar Raya Megah untuk pelunasan atas pembelian alat-alat kesehatan rincian barang sesuai dengan faktur penjualan no: 002/STP/KU/FKT/1/12, tanggal 5-1-2012 sebesar Rp.2.732.049.000,-oo. 2 (dua) lembar fotocopy legalisir faktur penjualan PT Sani Tiara Prima dengan no: 002/STP/KU/FKT/1/12, tanggal 5 Januari 2012.pp. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir kwitansi dari PT. Dinar Raya Megah untuk pembayaran uang muka atas pembelian alkes, rincian barang sesuai dengan faktur penjualan Nomor : 001/STP/KU/FKT/IX/II, tanggal 06-09-2011 sebesar Rp.450.000.000,- .15. Dari saksi Syamsul Arifin (Marketing PT. Sani Tiara Prima), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 9 Oktober 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) eksemplar fotocopy kutipan keputusan Menteri Kehakiman No: 02-4357H01.01TH84, tgl 4 Agust 1984,berikut lampiran Akta No.2,tanggal 2 Juli 1983,Notaris Raden Muhamad Hendarmawan,SH.b. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT Dinar Raya Megah kepada PT Bavaria Combinindo No: 009/VIII/DRM/10-8-2011, yang ditandatangani an.sdr.Herwianto Muchtar S.SiAPT,MBA selaku Dirut PT Dinar Raya Megah,berikut lampiran fotocopy faktur penjualan PT Bavaria Combinindo,tanggal 19 Agustus 2011,fotocopy faktur pajak PT Bavaria Combinindo tanggal 16-11- 2011 dan fotocopy surat jalan No.051/SJ/EPP/VIII/11,tgl 16-8-2011.c. 4 (empat) lembar fotocopy surat pesanan barang PT Dinar Raya Megah kepada PT Bhineka Usada Raya no: 003/VIII/DRM/10-8-2011, yang ditandatangani an.Herwianto Muchtar,S.SiAPT,MBA selaku Dirut PT Dinar Raya Megah berikut lampiran fotocopy kwitansi pelunasan no: KW-MKS 11-0018.0033, tanggal 23-12-11fotocopy faktur pajak no: 010002-11.00000035,23 -12-2011,dan fotocopy srt pengantar No.SJ-MKS11-0018,tanggal 23 -12-2013.d. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Medtek Nomor: 004/VIII/DRM/10 Agustus 2011, yang ditandatangani atas nama Sdr. HERWIANTO MUKHTAR, S.SiAPT, MBA selaku Direktur Utama PT. Dinar Raya Megah, berikut lampiran fotocopy order confirmation No. 018/MD-VIII/1, tanggal 12 Agustus 2011,fotocopy faktur/invoice No. 083/MD/F/VIII/11, tanggal 12 Agustus 2011, fotocopy faktur pajak No. 010.000-11.00000083, tanggal 12 Agust 2011 fotocopy kwitansi pelunasan No.083/MD/K/VIII/11, tanggal19 Agustus 2011, fotocopy faktur pajak No. 010.000-1100000085 tgl 19-8- 2011 dan fotocopy faktur/invoice No. 085/MD/F/VIII/11, tgl 19-8- 2011.e. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Prima Alkesindo Nusantara No: 007/VIII/DRM 10-8-2011, yang ditandatangani an. Sdr. Herwianto Mukhtar, S.SiAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah, berikut lampiran fotocopy faktur No. OPST/1109000343,tgl 12-9- 2011, fotocopy kwitansi No. OPST-DP-110900014,tgl 12 Sept 2011, fotocopy faktur pajak No.010.000-11.00004134, tgl 12-9-11, fotocopy kwitansi no. 111000030, tgl 25-10-2011, fotocopy faktur pajak No.010.000-1100005045, tgl 25-10- 2011 dan fotocopy srt pengiriman barang dari PT. Alkes Alkesindo Nusantara kepada PT. Dinar Raya Megah.f. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kepada UD KERTACU WINES ABADI No: 005/VIII/DRM/10 Agustus 2011, yg ditanda tangani an.Sdr.Herwianto Mukhtar,S.SiAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah, berikut lampiran fotocopy faktur penjualan No.KWA000 00569,tgl 6-10-2011 dan fotocopy faktur pajak standar No.010.00.000.11.00000032, tgl 6 Oktober 2011.g. 2 (dua) lembar fotocopy surat pesanan brg PT. Dinar Raya Megah kpd PT. KURNIA ABADI SELARAS No: 002/ VIII/DRM/10 Agustus 2011, yg ditandatangani an.Herwianto Mukhtar,Si.APT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah berikut lampiran: a) fotocopy srt pemberitahuan pembayaran No.0450/B-VIII/2011/RS/L, tgl 16-8- 2011. b) fotocopy kwitansi No.0450/B-VIII/2011/ RS/L, tgl 16-8-2011. - fotocopy faktur pajak Npwp.010.0000.11.00000107, tgl 16-8-11Fotocopy surat pemberitahuanpembayaran No. 0480/B-IX/2011/RS/L, tanggal 7 Sept 2011.c) Fotocopy kwitansi No. 0480/B-IX//2011/RS/L, tanggal 7-9-2011.d) Fotocopy faktur No. 0480/B-IX/2011/RS/L, tanggal 7-9-2011.e) Faktur pajak No. 010-000-1100000115, tanggal 7-9-2011.f) Surat pemberitahuan pembayaran No. 0015/B-1/2012/RS/L, tgl 11-1-2012,Fotocopy kwitansi No. 0015/B-I/2012/RS/L, tanggal 11-1-2012.g) Fotocopy faktur No. 0015/B-I/2012/RS/L, tanggal 11-1-2012.h) Fotocopy faktur pajak No. 010-000-12.00000011, tanggal 10 Januari 2012i) Fotocopy surat jalan No.0559 /B-X/2011/RS/T, tanggal 17-10-11 h. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kpd PT. SAPTA LARONDA MUDA No: 008/ VIII/DRM/10 Agust 2011,yg ditandatangani an.Sdr.Herwi anto Mukhtar, S.iAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah, berikut lampiran fotocopy kwitansi DP No. SLM/KW-11/VIII/010, tanggal 10 Agustus 2011, fotocopy kwitansi pelunasan No. SLM/KW-2011/X/025, tanggal 25-10-2011 dan fotocopy kwitansi DP Regent No. SLM/KW-11/VIII/013, tanggal 13-8-2011 2011, fotocopy kwitansi pelunasan Regent No. SLM/KW-2011/X/021, tgl 21-10-2011, fotocopy sales invoice No. SI/SLM-2001/08/067, tgl 10-8-2011, fotocopy faktur pajak No. 010.000-11-00000145, tgl 10-8-2011, fotocopy Delivery Order No. DO/SLM-2011/08/067, tgl 10-8-2011,fotocopy sales invoice No. SI/SLM-2011/08/067, tgl 13-8-2011, fotocopy faktur pajak No. 010.000-11-00000147, tgl 13-8- 2011 dan fotocopy Deliveri order No. DO/SLM-2001/08/081, tgl 13-8-2011.i. 1 (satu) lembar fotocopy surat pesanan barang PT. Dinar Raya Megah kpd PT. Sarana Medika Sejahtera no: 001/VIII/DRM/10-8-11 yang ditandatangani an. Herwianto M, S.SiAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah,fotocopyfaktur No: FK-0003/DSM/II/12, tanggal 8-2-2012, fotocopy kwitansi No.003, tanggal 8-2-2012, fotocopy faktur pajak No: 010.000.12.00000003, tanggal 8 Februari 2012.j. 1 (satu) lembar fotocopysurat pesanan barang No: 006/VIII/DRM/10 Agustus 2011, yang ditanda tangani oleh Herwianto M, S.SiAPT, MBA selaku Dirut PT. Dinar Raya Megah berikut lampiran fotocopy proforma Invoice No. Pi#1108-026, tgl 10-8-2011, fotocopy faktur pajak No. 010.00011.00000164, tgl 10-8-2011, fotocopy tax Invoice No. IV#11090039, tanggal 28-9-2011 fotocopy faktur pajak No. 010.000-11.00000199, tgl 28-9-2011 fotocopy DO No. DO#11090042, tanggal 28 September 2011.16. Dari saksi Hj. BEBEY NATAWIJAYA (Direktur PT GUNARAMINDO PRATAMA), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 1 November 2013 sebagai berikut:a. 1 (satu) lembar Catatan Rekapan atas penerimaan dan pengeluaran terkait pengadaan alkes untuk keperluan RSUD dr. Hi. Zainal Umar Sidiki pada Dinkes Kab. Gorut Tan 2011, dari PT. Dinar Raya Megah, berikut lampirannya :a) 1 (satu) lembar Slip Transfer Bank BRI Cab. Bandung, tgl 6-9-2011, dari PT Dinar Raya Megah transfer ke rekening an. Tony Trisila Susanto dgn no rek :20.11.01584.0 sebesar Rp. 450.000.000,- melalui Bank Metro Express Kebayoran Baru Jaksel untuk keperluan DP Alkes Gorontalob) 1 (satu) lembar Slip Transfer Bank BRI Cab. Bandung tgl 6 September 2011, dari PT Dinar Raya Megah transfer ke rekening an. Herson Nupu dengan no rek : 0159619859 Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 312.943.450,- untuk keperluan DP Alkes Gorontaloc) 1 (satu) lembar Slip transfer Bank BNI Cab. Bandung tgl 7 September 2011, PT Dinar transfer ke rek an. Herson Nupu dengan no rek : 159619859, Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 200.000.000,-d) 1 (satu) lembar Slip Transfer Bank BRI Cab. Bandung, tgl 5 Januari 2012, dari PT. Dinar Raya Megah transfer ke rek an. PT. Sani Tiara Prima dengan no rek : 428-128-2314, Bank BCA Cab. Sunter Mall Jakut, sebesar Rp. 1.332.049.000,- untuk pelunasan Alkes Gorontaloe) 1 (satu) lembar Slip Transfer Bank Mandiri Cab. Bandung, tgl 5 Januari 2012 dari PT. Dinar Raya Megah transfer ke rek an. PT. Sani Tiara Prima dgn no rek : 428-128-2314, Bank BCA Cab. Sunter Mall Jakut sebesar Rp. 900.000.000,- untuk pelunasan Alkes Gorontalof) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BRI Cab. Bandung , tgl 5 Januari 2012 dari PT. Dinar Raya Megah transfer ke rek an. Herson Nupu dengan no rek : 0159619859, Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 551.600.000,- untuk pelunasan Alkes Gorontalog) 1 (satu) lembar slip transfer Bank Mandiri Cab. Bandung tgl 5 Januari 2012 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. PT. Sani Tiara Prima dgn no rek : 428-128-2314, Bank BCA Cab. Sunter Mall Jakut sebesar Rp. 500.000.000,- utk pelunasan Alkes Gorontaloh) 1 (satu) lembar slip transfer Bank Mandiri Cab. Bandung tgl 6 Januari 2012 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. Herson Nupu dgn no rek : 015-9619859, Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 300.000.000,- untuk pelunasan Alkes Gorontalo.i) 1 (satu) lembar slip trasfer Bank Mandiri Cabang Bdg tgl 06 Januari 2012, dari PT Dina Raya Megah trasfer ke Rek. An. Herson Nupu dgn No. rek : 015-9619859, Bank BNI Gorontalo sebesar Rp. 200 juta untuk pelunasan Alkes Gorontalo .b. 1 (satu) lembar rincian pembayaran Dinkes Kab. Gorut, terkait pengadaan alkes utk keperluan RSUD Zainal Umar Sidiki pada Dinkes Kab. Gorut TA 2011 dari PT Dinar Raya Megah berikut lampirannya :a) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BCA Cab. Bandung , tgl 18-08-2011, dari PT Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. Kas No dgn no rek : 70000u, sebesar Rp. 18.876.000 untuk pembayaran Alkes Gorontalo.b) 1 (satu) lembar slip transfer Bank Mandiri Cab. Bdg, tgl 18 Agustus 2011 dari PT Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. PT Kurnia Abadi selaras dgn no rek : 118-000-5657-258 Bank Mandiri Cabang Mutiara Taman sebesar Rp. 60.280.000 utk pelunasan Alkes Gorontalo.c) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BCA Cab. Bandung tgl 18-8-2011 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. PT. Bhineka Usada Raya dgn no rek : 0811-208973 Bank BCA A. Yani Makasar sebesar Rp.65.812.500,- untuk pembayaran Alkes Gorontalo .d) 1 (satu) lembar slip transfer Bank CIMB Niaga Cab. Bandung tgl 18-8-2011 dari PT. Dinar Raya Megah transfer ke rek an. PT. Medtek dgn no rek : 403/01.002 05.00.2 Bank CIMB Niaga Cab. Suryopranoto Jakpus sebesar Rp.2.841.000,- utk pembayaran uang muka Alkes Gorontalo .e) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BCA Cab. Bandung tgl 18-8-2011 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. Siwi Notohadipuro dgn no rek : 18-8000-2721 Bank BCA Cab. Kusuma Bangsa Surabaya sebesar Rp.5.720.000,- utk keperluan pembayaran Alkes Gorontalo .f) 1 (satu) lembar slip transfer Bank BCA Cab. Bandung tgl 18-8-2011 dari PT. Dinar Raya Megah, transfer ke rek an. PT. Sapta Larona Muda dgn no rek 0811-208973 Bank BCA Cab. Warung Buncit Jakarta sebesar Rp.39.112.040,- utk keperluan pembayaran Alkes Gorontalo .c. 1 (satu) bundel surat dari Wieke Lopiies, SH Notaris & PPAT Tanah SK.Men. Keh RI Nomor: JHA/5/4/16, 6 April 1979 di Bandung. Akte tertanggal 5 Januari 1990, Nomor: 13 ttg salinan Pendirian Perseroan Terbatas PT Gunaramindo Pratama.17. Dari saksi Denny Mulyadi, Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 1 November 2013 sebagai berikut:- 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat Bank BJB tentang garansi Bank BJB ttg garansi Bank Jatuh Tempo, No: 76/SkjAdm.Krd/2012 tgl 5 April 2012 kepada PT. Dinar Raya Megah Jl. Jend. A. Yani No. 245 Bandung.18. Dari saksi Siwi Notohadipuro, Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 7 November 2013 sebagai berikut:a. 2 (dua) lembar fc legalisir surat PT. Dinar Raya Megah kepada UD. Kertacu Wines Abadi, No: 005/VIII/DRM/10-8-2011, ttg Pesanan Barang (dari email 10 Agustus 2011) terkait Pengadaan Alkes RS. Kab. Gorontalo Utara TA. 2011b. 1 (satu) lembar fc surat dukungan No: 09/SDIG/VI/2011, tgl 13-6-2011 dari UD. Kertacu Wines Abadi an. Siwi Notohadipuro kepada PT. Dinar Raya Megah Jl. Jend. A. Yani No. 245 Bandung, terkait Pengadaan Alkes RS. Kab. Gorontalo Utara TA. 2011c. 1 (satu) lembar fotocopy NPWP PT. Dinar Raya Megah No: 01.827.137.9-423.000 terdaftar, alamat Jl. Jend. A. Yani No. 245 Cihapit Bandung Wetan Bdgd. 1 (satu) lembar fc surat PT. Gunaramindo Pratama kepada UD. Kertacu Wines Abadi an. Siwi Notohadipuro, perihal Permintaan Dukungan dan Kelengkapan tgl 10-6-2011, untuk pengadaan Alkes RS. Di Kab. Gorontalo Utara TA. 2011e. 4 (empat) lembar konsep surat Dukungan dari UD. Kertacu Wines Abadi untuk Proyek RS. Kab. Gorontalo Utaraf. 1 (satu) lembar konsep surat dari PT. Dinar Raya Megah, utk proyek RS. Kab. Gorontalo Utarag. 1 (satu) lembar fc surat PT. Bumi Swarga Loka, alamat Jl. Nurul Huda No. 15 Rawa Buaya, Cengkareng kepada UD Kertacu Wines Abadi tgl 10-6-2011, hal permintaan dukungan utk proyek RS. Kab. Gorontalo Utarah. 1 (satu) lembar fc surat PT. Tilango Sarana Perkasa kepada UD. Kertacu Wines Abadi tentang permohonan surat dukungan beserta kelengkapan tgl 10-6-2011i. 1 (satu) lembar fc surat PT. Hafair Mas No: 193-HM/VI/11 tanggal 10-6-2011, hal permintaan Surat Dukungan kepada UD. Kertacu Wines Abadij. 1 (satu) lembar fc daftar nama perusahaan terkait Proyek Pengadaan Alkes RS. Kab. Gorontalo Utara TA. 2011k. 1 (satu) lembar file legalisir Surat Penawaran dari UD. Kertacu Wines Abadi kepada PT. Sani Tiara Prima an. BAHARUDIN tentang Penawaran Alat Pengerus Puyer tgl 13-6-2011, berupa :1) Kertas pembungkus Puyer (kertacu) Rp. 40,- / sachet min order 60.000 pcs sachet2) Sealing Machine (penutup kertacu) Rp. 2.000.000,-3) Spoon / sendok (untuk memasukkan obat puyer ke dalam kertacu4) Pulveriser, harga Rp. 800.000,-l. 9 (sembilan) lembar fc legalisir Buku Tabungan Bank BCA No. rek : 188-000-2721 an. Siwi Notohadipuro .19. Dari saksi Fery Susanto, Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 8 November 2013 sebagai berikut:a. 6 (enam) lembar fc surat pesanan barang dari PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Bhineka Usada Raya dgn No: 03/VIII?DRM/10 Agustus 2011b. 1 (satu) lembar fc tanda terima barang kepada Dinas an. SONY dari PT. Bhineka Usada Raya an. Midelton M. Tgl 13-10-2011 berupa barang :a) 1 (satu) unit Defibrilator, merk Medtronic-USA, Type : Liepak 20 .b) 1 (satu) unit Hole, merk Corelab-China, Type BLC 2012 .c. 1 (satu) lembar fc Letter of Appointment dari Medtronic kepada PT. Bhineka Usada Raya tgl 1 Mei 2010d. 1 (satu) lembar surat Letter of Authorization tgl 01-6-2012 kepada PT. Bhineka Usada Raya tentang is the authorized distributor for Physio-Control in Indonesiae. 1 (satu) lembar fc surat certificated of Origin tgl 1-11-2007f. 1 (satu) lembar konsep surat dari Kemenkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alkes, No. izin edar Alkes Kemenkes RI AKL30505113347 tgl 16-12-2011 dengan jenis produk Automated External Defibrilator, Nama: Medtronic Defibrilator/monitorg. 1 (satu) lembar fc Certificate No.Q1N 05 02 11882 039 tanggal 3 November 2005h. 1 (satu) lembar fc surat EC Typpe Examination Certificate No. G5 040611882 036 tgl 27-01-2009i. 1 (satu) lembar fc Certificate ISO 13485:2003j. 2 (dua) lembar rekening koran Bank BCA No. rek 025-382034-6 an. PT. Bhineka Usada Raya tanggal 31-07-2011 sampai dengan 31-08-2011k. 2 (dua) lembar rekening koran Bank BCA No. rek 025-382034-6 an. PT. Bhineka Usada Raya tanggal 30-11-2011 sampai dengan 31-12-2011l. 1 (satu) lembar fc Faktur Pajak dgn No. seri: 010.002-11.00000035, Pengusaha Kena Pajak : PT. Bhineka Usada Raya kepada Penerima Jasa Kena Pajak : PT. Dinar Raya Megah, dgn berupa :a) 1 (satu) unit Defibrilator, Merk: Medtronic, Type: Lifepak 20 Rp. 152.556.818,-b) 1 (satu) unit Centrifuge, Merk: Corelab/China, Type: BLC 2012 Rp. 14.062.500,-m. 1 (satu) lembar fc kwitansi No: KW-MKS11-0033, dari PT. Dinar Raya Megah utk pelunasan pembelian alkes sesuai faktur penjualan : FP-MKS11-0018 tgl 23-12-2011 sebesar Rp. 117.468.750,-n. 1 (satu) lembar fc faktur brg No: FP-MKS11-0018 tgl 23 Desember 2011, berupa :a) 1 (satu) unit Defibrilator Merk: Medtronic/USA, Type: Lifepak 20 Rp. 152.556.818,- .b) 1 (satu) unit Centrifuge, Merk: Corelab/China, Type: BLC 2012 Rp. 14.062.500,- total jumlah Rp. 117.468.750,- .o. 1 (satu) lembar fc surat pengantar dari PT. Bhineka Usada Raya kepada PT. Dinar Raya Megah No: SJ-MKSU-0018 tgl 23-12-2011p. 1 (satu) lembar fc faktur pajak dgn no seri faktur pajak : 010.002-11.00000020 tgl 16-8-2011 kepada PT Dinar Raya Megah, uang muka pembelian alkes sesuai surat kontrak perjanjian jual beli No: 007/SJB/BUR/VIII/2011 tgl 12 Agustus 2011 sebesar Rp. 59.829.545,-q. 1 (satu) lembar kwitansi No: KW-MKS11-0018 dari PT. Dinar Raya Megah sebesar Rp. 65.812.500,- untuk uang muka pembelian alkes sesuai kontrak perjanjian jual beli No: 007/SPJB/BUR/VIII/2011 tgl 12 Agustus 2011, tgl 16-8-2011r. 4 (empat) lembar surat dari PT. Bhineka Usada Raya ttg surat kontrak perjanjian jual beli antara PT. Bhineka Usada Raya dgn PT. Dinar Raya PJB/BUR/BUR/VIII/2011 tgl 12-8-2011, pihak pertama PT. Bhineka Usada Raya, pihak kedua PT. Dinar Raya Megah .s. 1 (satu) lembar Berita Acara Uji Coba dan Fungsi Alat Defibrilator 1 (unit) untuk pengadaan alkes Rumah Sakit di Kab. Gorontalo Utara TA. 2011, tgl 4 Desember 2012, hari Selasa .t. 1 (satu) lembar Kartu Garansi Jenis Pesawat Defibrilator, nama pemilik PT. Dinar Raya Megah, penjual PT. Bhineka Usada Raya No: 07/KG/BUR/MKS/XII/2012 .u. 1 (satu) bendel Akta Notaris PPAT an. Samsul Hadi, SH. Jalan Batu Tulis Raya No. 19 Jakarta Pusat tanggal 16 April 1994 No: 9 tentang Pembukaan Cabang dan Pemberian Kuasa untuk PT. Bhineka Usada Raya .v. 4 (empat) lembar Surat Pernyataan Penggantian Kepala Cabang PT. Bhineka Usada Raya di Notaris SRI HARTINI No: 113 tanggal 27 Maret 1996 .w. 1 (satu) lembar surat harga alat kesehatan No: 86/BUR/MKS/VI/2011 tanggal 12 Juni 2011 dari PT. Bhineka Usada Raya.20. Dari Saksi Herwianto Muchtar, sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 11November 2013, sebagai berikut :a. 1 (satu) lembar pengiriman JNE dari Dinkes Kab. Gorontalo Utara kepada PT. Dinar Raya Megah tg 10 Oktober 2013 .b. 1 (satu) lembar surat asli dari Pemkab Gorontalo Utara Dinkes kepada Dirut PT. Dinar Raya Megah No: 440/dikes/947.a/VIII/2013 tgl 5-8-2013 ttg penyampaian pengembalian indikasi kerugian negara oleh PT. Dinar Raya Megah sebesar Rp. 120.483.250,- ke rek Pemkab Gorontalo Utara dgn no rek: 5156-01-000043-30-7 ;c. 1 (satu) lembar surat asli dari Pemkab Gorontalo Utara Dinkes kepada Dirut PT. Dinar Raya Megah, No: 440/dikes/929.a/VII/2013 tgl 29 Juli 2013 ttg Penyampaian Instruksi Bupati Gorontalo Utara ttg tinjut hasil Pemeriksaan BPK RI ttg temuan pada belanja modal pengadaan alkes TA. 2011 untuk dapat berkoordinasi terkait pengembalian terhadap indikasi kerugian negara pada pengadaan alkes RS. Dr. Hi. Zainal Umar Sidiki sebesar Rp. 120.483.250,- ke rek Pemkab Gorontalo Utara dgn No rek: 5156-01-000043-307d. 1 (satu) lembar Print-Out legalisir dari Bank BRI Cab. Naripan an. PT. Dinar Raya Megah dgn No rek: 033-701-000-211307 pada periode 20 November 2012 sebesar Rp. 5.150.699,-e. 1 (satu) lembar Print-Out legalisir dari Bank BRI Cab. Naripan an. PT. Dinar Raya Megah dgn No rek: 033-701-000-211307 pada periode 20 November 2012 sebesar Rp. 3.749.719,- ;f. 1 (satu) lembar fc tanda bukti transfer dari Bank BRI No rek: 556-01-000043-307, Bandung tgl 20 Oktober 2013 an. Pemda Kab. Gorontalo Utara dari PT. Dinar Raya Megah sebesar Rp. 120.483.250,-21. Dari Saksi SUHANDI (Marketing PT. Sapta Larona Muda), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 3 Desember 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) exlempar print out rekening koran Bank BCA Kantor Cabang Kemang dengan Nomor. 2863-028655,an. PT Sapta Larona Muda Periode Tanggal 31 Juli 2011 sampai dengan 31 Desember 2011 (legalisir).b. 1 (satu) lembar Surat Dukungan,Nomor.SLM/0317/SD/VI/2011 dari Bagus Sasongko (Direktur PT Sapta Larona Muda) dengan alamat: Graha BTA Jl.Ciputat Raya No.1 Pondok Pinang Jakarta memberi dukungan kepada PT Dinar Raya Megah dengan alamat Jl. Jend. A. Yani No. 245 Bandung (legalisir)c. 1 (satu) lembar Surat Pernyataan Kesanggupan Dan Jaminan Teknis Alat Dari Sole Agent/Distributor dengan Nomor.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011,dari PT Sapta Larona Muda (legalisir).d. 1 (satu) lembar legalisir Surat Keterangan Lokasi Bengkel/Workshop dengan Nomor: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011 an. PT Sapta Larona Muda Bagus Sasongko (Direktur).e. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli/Teknisi Tetap Perusahaan dengan Nomor.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011,atas nama Bagus Sasongko PT Sapta Larona Muda (Direktur) menyatakan bahwa Sdr.Rahmadi, alamat Kp.Kelapa No.74 Bojong Gede, Bogor,Pendidikan Analis Kesehatan,Benar adalah Tenaga Ahli/Teknisi kami.f. 1 (satu) bundel Surat Dukungan PT Sapta Larona Muda kepada PT Hafair Mas No.: SLM/0317/SD/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011, tentang 1 (satu) Semi Automatic Analyzer/ Photometer, terlampir: Surat Keterangan Lokasi Bengkel No.: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011, Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011,an. Rahmadi (Teknisi Perbaikan), Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknisi Alat dari Sole Agent No. : 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011.g. 1 (satu) bundel Surat Dukungan PT Sapta Larona Muda kepada PT Bumi Swarga Loka No.: SLM/0317/SD/VI/2011, tanggal 15 Juni 2011, tentang 1(satu) Semi Automatic Analyzer/ Photometer, terlampir: Surat Keterangan Lokasi Bengkel No.: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 14 Juni 2011, Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 14 Juni 2011 an. Rahmadi (Teknisi Perbaikan), Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknisi Alat dari Sole Agent No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 14 Juni 2011.h. 1 (satu) bundel Surat Dukungan PT Sapta Larona Muda kepada PT Gunaramindo Pratama, No.: SLM/0317/SD/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011, tentang 1 (satu) Semi Automatic Analyzer/ Photometer, terlampir: Surat Keterangan Lokasi Bengkel No.: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011, Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011 an. Rahmadi (Teknisi Perbaikan), Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknisi Alat dari Sole Agent No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011.i. 1 (satu) bundel Surat Dukungan PT Sapta Larona Muda kepada PT Bumi Swarga Loka No: SLM/0321/SD/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011, tentang 1(satu) Semi Automatic Analyzer/ Photometer, terlampir: Surat Keterangan Lokasi Bengkel No.: 318/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011, Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011 an. Rahmadi (Teknisi Perbaikan), Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknisi Alat dari Sole Agent No.: 319/SP-SLM/VI/2011, tanggal 13 Juni 2011.22. Dari Saksi BAGUS YULI HANANTO (Kabag surety Bond PT. Asuransi Jasa Tania, Tbk), sebagaimana Berita Acara Penyitaan, tanggal 3 Desember 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar Surat Jasa Tania Jaminan Penawaran, Nomor Jaminan: IP051111002339-JD senilai Rp. 117.995.971,00, tanggal 17 Juni 2011, tentang PT. Dinar Raya Megah Jl. Jend. A Yani No. 245 Lt. III Bandung sebagai Penyedia disebut Terjamin dan PT. Asuransi Jasa Tania, Tbk, Gedung Propelat Lt. 2 R.206 Jl. RE.Martadinata No. 86 Bandung sebagai Penjamin.b. 1 (satu) lembar Surat Fax dari Sdr. BENNY, tentang Permohonan Penerbitan Surety Bond.c. 2 (dua) lembar Surat Fax tentang Konsep Surat Bentuk Jaminan Penawaran dari Asuransi/Perusahaan Penjaminan.23. Dari Saksi Ir.H.FARID DARISE,MM (Direktur PT.Tilango Sarana Perkasa), sebagaimana Berita Acara Penyitaan, tanggal 29 November 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) Bendel Akta Pendirian PT Tilango Sarana Perkasa dari Kantor Gunawan Budiarto,SH Notaris & PPAT dengan alamat Prof DR. Aloei Saboe Nomor 10 Kota Gorontalo, Nomor Surat: 72, tanggal 15 Februari 2010.b. 1 (satu) lembar foto copy NPWP atas nama PT Tilango Sarana Perkasa,dengan Nomor NPWP: 02.680.337.9-822.000, Alamat: Jl.MH.Thamrin No.191 Kel Ipilo,Kec Kota Timur Kota Gorontalo.c. 1 (satu) lembar foto copy Surat Pemkot Gorontalo Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Gorontalo, tentang Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas (PT), Nomor TDP: 320114500553, tanggal berlaku sampai dengan: 11 Agustus 2013, Nama PT Tilango Srana Perkasa, Nama Pengurus Ir.Farid Darise,MM, Alamat: Jl. MH.Thamrin No.191 Kel Ipilo Kec Kota Timur Kota Gorontalo,d. 1 (satu) lembar foto copy Surat dari Pemda Kota Gorontalo kantor Pelayan Periziznan Terpadu, tentang Surat Keputusan walikota Gorontalo, Nomor: 1570 Tahun 2011, tentang Surat Izin Tempat Usaha,Jenis Usaha Kontraktor, tanggal 26 Agustus 2011.e. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemkot Gorontalo Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Gorontalo, tentang Surat Izin Usaha Perdagangan dengan Nomor: 553-226/KPPT/IZ/PM/VI/2010, tanggal 01 Juni 2010, a.n. PT Tilango Sarana Perkasa, Nama Penanggung Jawab Ir.Farid Darise,MM (Direktur), Modal dan Kekayaan Bersih Perusahaan: Rp.500.000.000,- (lima ratus juta rupiah).f. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemerintah Provinsi Gorontalo dinas Kesehatan,Nomor: 447/dikes/2171/VII/2010, tanggal 6 juli 2010, tentang Izin Sub Penyalur Alat Kesehatan.g. 1 (satu) lembar fotocopy Surat dari Departemen Keuangan RI Direktorat Jenderal Pajak Gorontalo,tentang Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak, dengan Nomor: PEM-4132/WPJ.16/KP.0203/2008.h. 1 (satu) lembar foto copy Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI, Nomor: AHU - 28883.AH.01.01.Tahun 2010 tentang Pengesahan Badan Hukum Perseroan,Memutuskan,Mengesahakan Badan Hukum PT Tilango Sarana Perkasa berkedudukan di Kota Gorontalo,ditetapkan di Jakarta pada tanggal 07 Juni 2010.i. 1 (satu) Bendel Surat tentang Mata Pembayaran Pekerjaan Utama, total daftar rekapitulasi Rp.4.566.624.850,- terdiri dari : 1) Mata Pembayaran Umum2) Daftar Rekapitulasi dan Harga, Total harga Rp.5.841.000.000.j. 1 (satu) Bendel Surat dari PT Sani Tiara Prima,Nomor 128/STP/FY/Q/VI/11, tanggal 9 Juni 2011,perihal: Informasi harga untuk peralatan kesehatan (daftar harga alat kesehatan Ta.2011).k. 2 (dua) lembar surat tentang Penawaran pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit Dinas Kesehatan Kab Gorontalo Utara,sebesar Rp. 5.841.000.000,-dengan Nomor: 021-A/TSP/VI/2011, tanggal 21 Juni 2011.l. 1 (satu) Bendel Akta Pendirian PT Tilango Sarana Perkasa dari Kantor Gunawan Budiarto,SH Notaris & PPAT dengan alamat Prof DR. Aloei Saboe Nomor 10 Kota Gorontalo, Nomor Surat: 90, tanggal 26 Juli 2008.24. Dari Saksi SOEHARTO PULUHULAWA (Direktur PT. Hafair Mas), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 29 November 2013, sebagai berikut : a. 3 (tiga) lembar Surat Identitas (Jenis,Merk,Type) Barang,untuk Pengadaan alat-alat kesehatan di RS Hi.Zainal Umar Sidiki TA. 2011.b. 1 (satu) lembar foto copy Surat dari Pemda Kota Gorontalo kantor Pelayan Perizinan Terpadu,tentang Surat Keputusan walikota Gorontalo, Nomor: 20 Tahun 2010 tentang Surat Izin Tempat Usaha,Jenis Usaha Kontraktor, Pada tanggal 11 Januari 2010.,atas nama Soeharto Puluhulawa,SE, PT Hafair Mas,Jl. Kenangan No.07 Kel Dulalowo Timur Kota Gorontalo.c. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemkot Gorontalo Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Gorontalo, tentang Surat Izin Usaha Perdagangan dengan Nomor: 27-0054/KPPPT/IZ/PB/XI/2010, tanggal 08 November 2010, a.n. PT Hafair Mas, Nama Penanggung Jawab Soeharto Puluhulawa,SE (Direktur),Modal dan Kekayaan Bersih Perusahaan: Rp.1.500.000.000,- (satu miliyar lima ratus juta rupiah).d. 1 (satu) lembar Surat Keputusan Menteri Hukum dan HAM RI Nomor: W31-00016 HT.01.01-TH.2007 tentang Pengesahan Akta Pendirian Perseroan Terbatas a.n.PT Hafair Mas, NPWP: 02.394.686.6-822.000 berkedudukan di Gorontalo.e. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemda Kota Gorontalo Kantor Pelayanan Perizinan Terpadu Kota Gorontalo, tentang Tanda Daftar Perusahaan (PT), Nomor TDP 320114500385,berlaku sampai dengan 16 November 2015,a.n. PT Hafair Mas, nama pengurus Soeharto Puluhullawa,SE, tanggal 08 November 2010.f. 1 (satu) Bendel Akta Pendirian Perseroan Terbatas (PT) dari Notaris & PPAT Tommy Oroh,SH,tanggal 10 Agustus 2005, Nomor: 36, Turunan PT Hafair Mas, Gorontalo.g. 7) 1 (satu) Bendel Surat dari PT Sani Tiara Prima dengan Nomor: 130/STP/FY/Q/VI/11, tanggal 10 Juni 2011 kepada PT Hafair Mas tentang Informasi harga untuk peralatan kesehatan untuk RS Hi. Zainal Umar Sidiki Kab Gorontalo Utara TA.2011. 25. Dari Saksi GUFRAN PRIHATIN (Direktur Utama PT.Bumi Swarga loka), sebagaimana Berita Acara Penyitaan, tanggal 4 Desember 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar foto copy Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor: 01409/1.824.271, tanggal 25 Februari 2010, an. PT. Bumi Swarga Loka.b. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas, Nomor TDP 09.02.1.51.19646, tanggal 19 Agustus 2009, an. PT Bumi Swarga Loka, masa berlaku sampai dengan 12 Agustus 2014.c. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor: 64/1.824.15, tanggal 19 Februari 2013 an. PT Bumi Swarga Loka Nama Pemilik Gufran Prihatin.d. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Nomor: 64/1.755.05, tanggal 19 Februari, menyatakan Gufran Prihatin penanggung jawab PT Bumi Swarga Loka.e. 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Anggota Gabungan Perusahaan Alat-alat Kesehatan & Lab (Gakeslab Indonesia), Nomor: 1490/Gakeslab/DKI, tanggal 22 Januari 2013, an. PT Bumi Swarga Loka.f. 1 (satu) lembar fotocopy Kartu Tanda Anggota Biasa Kamar Dagang dan Industri, Nomor: 20202-99037530/16-8-1999, tanggal 05 Juni 2013, an. PT Bumi Swarga Loka, masa berlaku sampai dengan tanggal 31 Desember 2013.g. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Fiskal, Nomor: SKF-Non Bursa-00011/WPJ.05/KP.0803/2013, tanggal 05 Juni 2013, an. PT Bumi Swarga Loka.h. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan dari Pengadilan/ Niaga/Ham/Tipikor dan Hubungan Industrial Jakarta Pusat, Nomor: W10.U1/2203/Pdt.02/V/2013/03, tanggal 30 Mei 2013, an. PT Bumi Swarga Loka.i. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pemasok Barang, Sertifikat Kompetensi & Kualifikasi Perusahaan, Nomor: A 003.202.02-3-0120, tanggal 23 Januari 2013, ditetapkan sampai dengan tanggal 31 Desember 2014, an. PT Bumi Swarga Loka.j. 1 (satu) lembar fotocopy NPWP: 01.858.192.6-038.000, an. PT Bumi Swarga Loka.k. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Keterangan Terdaftar Kementerian Keuangan RI Dirjend Pajak wilayah DJP Jakarta Barat, Nomor: PEM-00088/WPJ.05/KP.0803/2012, tanggal 03 April 2012, an. PT Bumi Swarga Loka.l. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak Kemenkeu RI Dirjend Pajak Wilayah DJP Jakarta Barat, Nomor: PEM-00334/WPJ.05/KP.0803/2012, tanggal 04 April 2012, an. PT Bumi Swarga Loka.m. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Izin Penyalur Alat Kesehatan Kemenkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan alat Kesehatan, nomor: HK.07.Alkes/IV/381/AK.2/2011, tanggal 21 September 2011, an. PT Bumi Swarga Loka.n. 1 (satu) lembar fotocopy Surat diizinkan untuk menyalurkan Alat Kesehatan Kemenkes RI Dirjend Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan, Nomor: HK.07.Alkes/IV/381/AK.2/2011, tanggal 21 September 2011, an. PT Bumi Swarga Loka.o. 1 (satu) Bendel fotocopy Surat Notaris & PPAT Dradjat Darmadji, SH, tentang Turunan Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT Bumi Swarga Loka, tanggal 2 Juni 2009, Nomor: 23.p. 1 (satu) Bendel fotocopy Surat Notaris Soekaimi, SH, tentang Salinan Akta, tanggal 7 Februari 1999, Nomor: 8, an. PT Bumi Swarga Loka, berkedudukan di Jakarta.26. Dari Saksi DJUANDI (Karyawan BRI), sebagaimana Berita Acara Penyitaan, tanggal 4 Desember 2013, sebagai berikut : a. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir dari PT Bank BRI Kantor Cabang Bandung Naripan, tentang Garansi Bank, Nomor: 355-VI/KC/ADK/08/2011, yang ditanggung oleh PT Dinar Raya Megah alamat Jl.Jend A.Yani No.245 Lt.III Bandung.b. 1 (satu) lembar fotocopy Surat dari Pemkab Gorontalo Utara Dinas Kesehatan tentang Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa,Nomor: 440/Dikes-Farmamin/003.b/VIII/2011, tanggal 01 Agustus 2011, Sdr. Rono Adam,S.Pd,M.Kes (Kuasa Penggunaan Anggaran Program Obat dan Perbekalan Kesehatan) menunjuk kepada Sdr. Herwianto Muchtar,S.Si,Apt.,MBA (irektur PT Dinar Raya Megah), Pelaksana segera menyerahkan Surat Jaminan Pelaksanaan Pekerjaan sebesar Rp.289.437.500,-.c. 1 (satu) lembar fotocopy Surat di PT Dinar Raya Megah dengan Nomor surat: 02/DRM/VIII/2011, tanggal 3 Agustus 2011, Perihal Permohonan Garansi Bank Pelaksanaan, dalam rangka Pengadaan Alat Kesehatan Rumah Sakit di Kabupaten Gorontalo Utara.d. 1 (satu) lembar legalisir Surat dari Askrindo dengan nomor seri: SC.11089129 tentang Sertifikat Kontra Garansi Bank Jaminan Pelaksanaan (Non Konstruksi),Nomor: 13.04.11.00486.0.13.01.0, tanggal 3 Agustus 2011 kepada PT Dinar Raya Megah.e. 1 (satu) lembar fotocopy Garansi Bank Pelaksanaan dengan nomor : 087/100-PL/SKJ-KRD/2011 tanggal 29 Desember 2011.27. Dari Saksi BENY (swasta), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal Berita Acara Penyitaan tanggal 12 Desember 2013, sebagai berikut: a. 2 (dua) bendel Surat Pengumuman Pelelangan Umum dengan Pasca Kualifikasi,No.: 001/Pan-Barang-I/III/2011, tanggal 30 Mei 2011 (RKS). Terlampir: 1 (satu) berkas dokumen lelang pengadaan alat-alat kesehatan RS kab. Gorontalo Utara.b. 1 (satu) lembar Surat email dari PT Sani Tiara Prima kepada Sdr. Beny untuk PT Dinar Raya Megah, tanggal 14 Juni 2011, terlampir :c. Surat Konsep Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan RS Dinas Kesehatan Kab Gorontalo Utara.d. Daftar Rekapitulasi dan Harga, dengan Total Nilai: Rp.5.788.750.000, tanggal 21 Juni 2011.e. Daftar 1, Mata Pembayaran Umum 1, total Nilai: Rp.796.473.550, tanggal 21 Juni 2011.f. 1 (satu) bendel Daftar 2,Mata Pembayaran Pekerjaan Utama,sejumlah 36 lembar,total Rp: 4.466.026.450, tanggal 21 Juni 2011g. 1 (satu) bendel Surat Spesifikasi Teknis yang ditawarkan,sejumlah 46 lembar,tanggal Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Pemkab Gorontalo Utara TA.2011.28. Dari Saksi SAWINA (staf PT GUNARAMINDO PRATAMA), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 12 Desember 2013, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar Surat Tugas dari Hj.Bebey Natawijaya,SH. (Direktur PT Gunaramindo Pratama) kepada Sdr. Herson Nupu, Marketing Eksekutif untuk melaksanakan pendaftaran,pengambilan Dokumen RKS/ Lelang, Rapat Aanwijzing (penjelasan) di Dinas Kesehatan Kab Gorontalo Utara TA.2011.b. 1 (satu) Berkas tentang Penawaran Pekerjaan Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Pemerintah Kabupaten Goronatlo Utara, Nomor: 08-SPH/GRP/VI/2011, tanggal 21 Juni 2011 kepada Unit layanan Pengadaan Barang Kab Gorontalo Utara dari PT Gunaramindo Pratama,terlampir: a) 9 (sembilan) lembar Daftar Kuantitas dan Harga dengan jumlah harga penawaran Rp 3.940.200.000,- (tiga milyar sembilan ratus empat puluh juta dua ratus ribu rupiah).b) 1 (satu) lembar Daftar 1: mata Pembayaran Umum 1 dengan nilai total sebesar Rp 542.104.800,- (lima ratus empat puluh dua juta seratus empat ribu delapan ratus rupiah) c) 9 (sembilan) lembar daftar 2: Daftar Mata Pembayaran Pekerjaan Utama dengan nilai total Rp 3.039.895.200,- (tiga milyar tiga puluh sembilan juta delapan ratus sembilan puluh lima ribu dua ratus rupiah)-d) 1 (satu ) lembar Daftar Rekapitulasi dengan nilai total Rp 3.940.200.000,- (tiga milyar sembilan ratus empat puluh juta dua ratus ribu rupiah).e) 1 (satu ) lembar konsep Surat Pernyataan Minat untuk mengikuti Pengadaan Alat Kesehatan Puskesmas Pemkab Gorontalo Utara TA.2011.f) 1 (satu ) lembar konsep Surat Fakta Integritas.g) 7 (tujuh ) lembar konsep Formulir Isian Kualifikasi Badan Usaha.h) 1 (satu ) lembar konsep Surat Kemampuan Finansial.i) 1 (satu ) lembar konsep Surat Pernyataan Tidak Sedang Dalam Pengawasan Pengadilan.j) 1 (satu) lembar konsep Surat Pernyataan Tidak Masuk Dalam Daftar Hitam.k) 26 (dua puluh enam) lembar Surat Spesifikasi Teknis.l) 1 (satu ) lembar konsep Jadwal Waktu Pelaksanaan/ Pengiriman Barang.- m) 26 (dua puluh enam) lembar Daftar Identitas Barang.29. Dari saksi Hj. BEBBEY NATAWIJAYA (Direktur PT GUNARAMINDO PRATAMA), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 6 Januari 2014 sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar Slip dari Bank BRI Bandung, dari Hj.bebey Natawijaya, kepada PT Dinar Raya Megah Bank BJB- Sukajadi Bandung, tanggal 28 Desember 2011, untuk Bank Garansi Gorontalo sebesar Rp.290.000.000,b. 1 (satu) lembar Bonggol Cek pada tanggal 10 Mei 2012, untuk Jaminan Pelaksanaan Gorontalo Utara sebesar Rp.265.491.150, return (dikembalikan) pada tanggal 7 Juni 2012, kepada Toni Trisila Susanto melalui Bank Metro Express.c. 1 (satu) Lembar Fotocopy Garansi Bank Pelaksanaan dari Bank bjb menjamin PT Dinar Raya Megah dengan No.Rek: 0015727055004,dengan Jumlah Jaminan: Rp.265.491.150,- pada tanggal 29 Desember 2011.d. 1 (satu) lembar surat Asli dari Bank bjb tentang Mutasi Rekening, atas nama PT Dinar Raya Megah, No.Rek: 0015727055004, Cabang 0114-Cabang Sukajadi,tanggal data 01 Januari 2011 sampai dengan 31 Desember 2011.e. 3 (tiga) lembar fotocopy Mutasi Rekening dari Bank bjb, atas nama PT Dinar Raya Megah, No.Rek: 0015727055004, tanggal data 01 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2012, cabang Sukajadi.f. 1 (lembar) fotocopy Slip Bank Metro Express sebesar Rp.192.641.850,- kepada Sdr. Beny Bank Bank BCA Cabang Ahmad Yani Bandung Ac: 809.0000.765.30. Dari saksi HERWIANTO MUCHTAR (Direktur Utama PT DINAR RAYA MEGAH), Sebagaimana Berita acara Penyitaan tanggal 6 Januari 2014,sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar Surat dari Dinas kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Nomor: 440/Dikes/1167.a/X/2013 tanggal 29 Oktober 2013 kepada Direktur PT Dinar Raya Megah perihal Penyampaian Laporan Hasil pemeriksaan BPK RI dengan total temuaan sebesar Rp 492.170.850,-b. 1 (satu) lembar bukti pengiriman JNE Nomor: GTOAA00027544713 tanggal 6 November 2013.c. 1 (satu) lembar hasil Scan yang telah dilegalisir PT BRI (Persero) KCP Cihampelas Bandung bukti transfer dari rekening BRI Nomor rek: 0337.01.000211.30.7 an PT Dinar Raya Megah ke rekening BRI No. Rek: 5156.01.000043.30.7 an. PAD Gorut Kanca Pemda sebesar Rp 371.687.600,- (tiga ratus tujuh puluh satu juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu enam ratus rupiah).31. Dari saksi TOFIKIN (Marketing PT Darma Cipta Abadi) , sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 15 Januari 2014, sebagai berikut: a. 1(satu) lembar fotocopy surat keterangan domisili perusahaan PT Darma Cipta Abadi Nomor: 0127/1.824. 11/2011 tanggal 10 Januari 2011.b. 1 (satu) lembar Surat Keterangan Nomor: 0127/1.824.511/2011 tanggal 10 Januari 2011.c. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah PT Darma Cipta Abadi No: 03941-03/PM/1.824.511/2011, tanggal 10 Januari 2011.d. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir NPWP: 01.305.565.2039.000 an.PT Darma Cipta Abadi Jl.Duri Raya No.1 E Rt 02 Rw 01 Duri Kepa Kebon Jeruk Jakarta Barat Jakarta Raya 11510.e. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan Terdaftar nomor: PEM-00148 /WPJ.05/KP.1003/2008, tanggal 22 Februari 2012 an.PT Darma Cipta Abadi.f. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak nomor: PEM-00148 /WPJ.05 /KP.1003/2008, tanggal 22 Februari 2012 an.PT Darma Cipta Abadi.g. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas tanggal 9 April 2012 an.PT Darma Cipta Abadi.h. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan nomor: 598/1.824, tanggal 29 April 2013 an.PT Darma Cipta Abadi.i. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan nomor: 598/1.824, tanggal 29 April 2013 an.PT DarmaCipta Abadi.j. 3 (tiga) lembar fotocopy legalisir Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI nomor: HK.07.Alkes/IV/178/AK.2/2013 ttg Izin Penyalur Alat Kesehatan tanggal 3 Mei 2013 an.PT Darma Cipta Abadi.k. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan Pemasokan barang nomor sertifikat: A 003202 0230081 tanggal 24 Mei 2013 an.PT Darma Cipta Abadi dengan kualifikasi non kecil.l. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kartu Tanda Anggota Biasa Kamar Dagang dan Industri (Kadin) no. anggota 20202-94015258/20-5-1994 an.PT Darma Cipta Abadi.m. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kartu Tanda Anggota Gakeslab Indonesia nomor: 121/Gakeslab/DKItanggal 24 Mei 2013.n. 15 (lima belas) lembar fotocopy legalisir Akta Pendirian PT Darma Cipta Abadi nomor: 74 tanggal 25 Juli1981 Notaris Lieke L Tukgali,SH.o. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kutipan Keputusan Menteri Kehakiman nomor: YA5/459/20,tanggal 2-10-1981 ttg persetujuan akta pendirian PT Darma Cipta Abadi.p. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan(SIUP)Menengah nomor: 1796/1.824.221/ 0508,tanggal 14 Mei 2008 an.PT Maros Cipta Abadi.q. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas an.PT Maros Cipta Abadino: 09.02.1.51`.01115 berlaku s/d 22 April 2011 yang dikeluarkan tanggal 21 Juni 2006.r. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir NPWP: 01318.3488036.000 an.Maros Cipta Abadi Jl.Taman Delima IV No.11 Rt.004 Rw.05 Tj.Duren Selatan Grogol Petamburan Jakarta Barat.s. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan Terdaftar no: PEM-46/WPJ.05/KP.0203/2007,tanggal 3Mei 2007 an.PT Maros Cipta Abadi.t. 1(satu)lembar fotocopy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan no: 125/1.824/2008, tanggal 3 Maret 2008 an.PT Maros Cipta Abadi.u. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Pengakuan Pendirian Cab Penyalur Alat Kesehatan PT Maros Cipta Abadi no: 0147/Kanwil/CPAK/94,tanggal 18 Agustus 1994.v. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Keputusan Menteri Kehakiman dan HAM no : C-06887 HT.01.04.TH 2004,tanggal 19 Maret 2004 an.PT Maros Cipta Abadi beserta kutipannya.w. 4 (empat belas) lembar fotocopy legalisir Akta Penderian PT Maros Cipta Abadi No: 62, tanggal 26 Juni1982 Notaris Lieke L Tukgali, SH.x. 5 (lima) lembar fotocopy legalisir Salinan Akta No: 102 tanggal 28 Februari 2006 ttg Pernyataan KeputusanRapat PT Maros Cipta Abadi terkait perubahan Direksi.y. 3 (tiga) lembar fotocopy legalisir Salinan Akta PT Maros Cipta Abadi No: 81, tanggal 17 Maret 1983 Notaris Lieke L Tukgali,SH.z. 3 (tiga)lembar fotocopy legalisir Salinan Akta PT Maros Cipta Abadi No: 20, Tanggal 5 januari 1985 Notaris Lieke L Tukgali,SH.aa. 1 (satu) buah Cap Stempel milik PT Maros Cipta Abadi.32. Dari saksi RUDI LESMANA (GM PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal Berita Acara Penyitaan tanggal 16 Januari 2014 , sebagai berikut : a. 40 (empat puluh) lembar fotocopy salinan pendirian perseroan terbatas PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA Nomor. 60 tanggal 7 Juli 1997, Notaris & Pejabat Pembuat Akta Tanah NY. SUMARDILAH ORIANA ROOSDILAH, SH.b. 10 (sepuluh) lembar fotocopy legalisir Risalah Rapat PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA Nomor: 12 tanggal 11 Oktober 2002 Notaris DEWI HIMIJATI TANDIKA, SH.c. 1 (satu) lembar Rekening Koran No. Rekening 0283024218 atas nama PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA Kelapa Gading Permai Jl. Bukit gading Raya Block C/12 Jakarta 14240 periode 31-08-11 s/d 30-09-11 setoran tunai tanggal 08/09 sebesar Rp 57.160.150,- (lima puluh tujuh juta seratus enam puluh ribu seratus lima puluh rupiah).d. 1 (satu) lembar Rekening Koran No. Rekening 0283024218 atas nama PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA Kelapa Gading Permai Jl. Bukit gading Raya Block C/12 Jakarta 14240 periode 31-12-11 s/d 31-01-12 KR Otomatis dari Bank Express Meekidj1/022000 PT DINAR RAYA MEGAH TRF DANA tanggal 06/01 sebesar Rp 135.982.200,- ( Seratus tiga puluh lima ribu sembilan ratus delapan puluh dua ribu dua ratus rupiah).e. 1(satu) lembar fotocopy legalisir Surat PT DINAR RAYA MEGAH tanggal 10 Juni 2011 yang ditandatangani HERWIANTO MUKHTAR S.SI APT,MBA selaku Direktur Utama PT DINAR RAYA MEGAH perihal Permintaan Surat Dukungan dan dokumen lainnya. f. 1(satu) lembar fotocopy legalisir Surat Dukungan Nomor: S.DUK/VI/11/219 tanggal 13 Juni 2011 yang ditanda tangani Drs. DJOKO SUMARTOPO, Apt selaku Direktur PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA kepada PT DINAR RAYA MEGAH berupa alat Medicine Refrigerator Type MED 288 Merk Kirsch asal negara Germany dan alat Blood Bank Refrigerator Type BLV-100 Kirsch asal negara Germany.g. 1(satu) lembar fotocopy Surat PT GUNARAMINDO PRATAMA tanggal 10 Juni 2011 yang ditandatangani HJ. BEBEY NATAWIJAYA,SH selaku Direltur Utara PT GUNARAMINDO PRATAMA perihal Permintaan Surat Dukungan dan kelengkapannya. h. 1(satu) lembar fotocopy legalisir Surat Dukungan Nomor: S.DUK/VI/11/218 tanggal 13 Juni 2011 yang ditanda tangani Drs. DJOKO SUMARTOPO, Apt selaku Direktur PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA kepada PT GUNARAMINDO PRATAMA berupa alat Medicine Refrigerator Type MED 288 Merk Kirsch asal negara Germany dan alat Blood Bank Refrigerator Type BLV-100 Kirsch asal negara Germany.i. 1(satu) lembar fotocopy Surat PT BUMI SWARGALOKA tanggal 10 Juni 2011 yang ditandatangani GUFRON PRIHATIN selaku Direltur Utara PT BUMI SWARGA LOKA perihal Permintaan Dukungan.j. 1(satu) lembar fotocopy legalisir Surat Dukungan Nomor: S.DUK/VI/11/220 tanggal 14 Juni 2011 yang ditanda tangani Drs. DJOKO SUMARTOPO, Apt selaku Direktur PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA dukungan kepada PT BUMI SWARGA LOKA berupa alat Medicine Refrigerator Type MED 288 Merk Kirsch asal negara Germany dan alat Blood Bank Refrigerator Type BLV-100 Kirsch asal negara Germany.k. 1(satu) lembar fotocopy Surat PT HAFAIR MAS Nomor: 196-HM/VI/11 tanggal 10 Juni 2011 yang ditandatangani a/n SOHARTO PULUHULAWA,SE selaku Direltur PT HAFAIR MAS perihal Permintaan Surat Dukungan.l. 1(satu) lembar fotocopy legalisir Surat Dukungan Nomor: S.DUK/VI/11/222 tanggal 15 Juni 2011 yang ditanda tangani Drs. DJOKO SUMARTOPO, Apt selaku Direktur PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA kepada PT HAFAIR MAS berupa alat Medicine Refrigerator Type MED 288 Merk Kirsch asal negara Germany dan alat Blood Bank Refrigerator Type BLV-100 Kirsch asal negara Germany.m. 1(satu) lembar fotocopy Surat PT TILANGO SARANA PERKASA tanggal 10 Juni 2011 yang ditandatangani a/n Ir. H. FARID DARISE selaku Direltur PT TILANGO SARANA PERKASA perihal Permintaan Surat Dukungan.n. 1(satu) lembar fotocopy legalisir Surat Dukungan Nomor: S.DUK/VI/11/221 tanggal 14 Juni 2011 yang ditanda tangani Drs. DJOKO SUMARTOPO, Apt selaku Direktur PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA kepada PT TILANGO SARANA PERKASA berupa alat Medicine Refrigerator Type MED 288 Merk Kirsch asal negara Germany dan alat Blood Bank Refrigerator Type BLV-100 Kirsch asal negara Germany.o. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT PRIMA ALKESINDO NUSANTARA Nomor: DN/SP/VI/11/320 tanggal 13 Juni 2011 kepada PT Dinar Raya Megah perihal penawaran harga berupa alat Medicine Refrigerator Type MED 288 Merk Kirsch asal negara Germany dan alat Blood Bank Refrigerator Type BLV-100 Kirsch asal negara Germany. 33. Dari saksi IRFAN ABDUL (anggota panitia Unit Layanan Pengadaan Kab Gorontalo Utara TA 2011), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal Berita Acara Penyitaan tanggal 24 Januari 2014, Sebagai berikut: a. 1 (satu buah) CD yang berisi tentang daftar harga peralatan rumah sakit yang terdiri dari 136 item meliputi nama barang, spesifiksi yang ditawarkan, merk dan quantity terkait pengadaan alat kesehatan rumah sakit di dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara TA 2011.b. 1 (satu) buah buku agenda surat keluar bulan April s/d sekarang, nomor urut 700 , Nomor surat 440/Dikes/700/V/2011 tanggal 13 Mei 2011 perihal instruksi pelelangan, tujuan alamat surat ketua panitia unit layanan pengadaan barang.c. 4 (empat) lembar fotocopy Surat Keputusan Bupati Gorontalo Utara Nomor: 5 tahun 2011 tanggal 12 Januari 2011 tentang Pembentukan Panitia Unit Layanan Pengadaan Dana Anggaran pendapatan dan Belanja Daerah kabupaten Gorontalo Utara Tahun 2011 yang ditanda tangani oleh Sekretaris Daerah an. Bupati Gorontalo Utara (Ir. Ismail Patamani) beserta 1 (satu) lembar lampiran keputusan Bupati Gorontalo Utara. 34. Dari Saksi HUSIN HALIDI, SE, Msi (Ka DPPKAD Kab Gorontalo Utara) , Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 24 Januari 2014 , sebagai berikut :a. 3 (tiga) lembar legalisir rekening Koran Bank BRI Unit Kwandang Limboto no rekening: 00005156-01-000043-30-7 atas nama PAD Pemda Gorut Kec. Kwandang Gorontalo Utara Prop. Gorontalo Indonesia periode 1/10/13 ??? 30/11/13 berupa setoran tanggal 20/10/13 sebesar Rp 120.483.250 (seratus dua puluh juta empat ratus delapan puluh tiga ribu dua ratus lima puluh rupiah) dan tanggal 13/11/13 sebesar Rp 371.687.600,- (tiga ratus tujuh puluh satu juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu enam ratus rupiah).b. 6 (enam) lembar fotocopy legalisir buku harian penerimaan PAD Perdinas tahun 2013 tercatat penerimaan TGR tanggal 20/10/13 sebesar Rp 120.483.250 (seratus dua puluh juta empat ratus delapan puluh tiga ribu dua ratus lima puluh rupiah) dan penerimaan Lain-lain (PLL) tanggal 13/11/13 sebesar Rp 371.687.600,- (tiga ratus tujuh puluh satu juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu enam ratus rupiah).c. 5 (lima) lembar Surat DPPKAD Nomor: 970/DPPKAD/294/X/2013 tanggal 12 November 2013 tentang laporan realisasi pendapatan daerah dan lampiran daftar realisasi penerimaan pendapatan daerah per jenis pungutan periode Januari s/d Oktober 2013.d. 5 (lima) lembar Surat DPPKAD Nomor: 970/DPPKAD/327.a/XII/2013 tanggal 9 Desember 2013 tentang laporan realisasi pendapatan daerah dan lampiran daftar realisasi penerimaan pendapatan daerah per jenispungutan periode Januari s/d November 2013.e. 5 (lima) lembar print out Buku Kas Umum Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara periode 1 Oktober 2013 s/d 31Oktober 2013 tercatat penerimaan TGR Alkes tanggal20/10/13 sebesar Rp 120.483.250 (seratus dua puluh juta empat ratus delapan puluh tiga ribu dua ratus lima puluh rupiah) yang ditandatangani Bendahara penerima (SUPRIYANTO S. TUNA, A.Md) dan mengetahui Kepala DPPKAD( HUSIN HALIDI, SE, MSi).f. 5 (lima) lembar print out Buku Kas Umum Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara periode 1 November 2013 s/d 30 November 2013 tercatat penerimaan TGR Alkes tanggal 13/11/13sebesar Rp 371.687.600,- (tiga ratus tujuh puluh satu juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu enam ratus rupiah)yang ditandatangani Bendahara penerima (SUPRIYANTO S. TUNA, A.Md) mengetahui Kepala DPPKAD( HUSIN HALIDI, SE, MSi).g. 7 (tujuh) lembar print out Buku Pembantu Kas daerah Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara tanggal 30 November 2013 untuk periode 1 Oktober s.d 30 November 2013, nama kas daerah: BRI Unit Kwandang PAD nomor rekening: 5156-01-000043-30-7 ditanda tangani Kepala DPPKAD selaku BUD (HUSIN HALIDI, SE, MSi).h. 5 (lima) lembar fotocopy legalisir Surat Keputusan Bupati Gorontalo Utara Nomor : 10a tahun 2013 tentang Penetapan Bank Sebagai Tempat Pembukaan Rekening Penerimaan Dan Pengeluaran Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara TA 2013 yang ditanda tangani Bupati Gorontalo Utara (Indra yasin) dan lampirannya.i. 5 (lima) lembar fotocopy legalisir Surat Keputusan Bupati Gorontalo Utara Nomor: 2a tahun 2013 tentang Penunjukan Pengguna Anggaran Dan Pengguna Barang/Jasa Kuasa Pengguna Anggaran Dan Kuasa Pengguna Braang/Jasa Satuan Kerja Perangkat Daerah Di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara TA 2013 yang ditanda tangani Bupati Gorontalo Utara ( Indra yasin) dan lampirannya.j. 1 (satu) lembar pemahalan alat kesehatan rumah sakit pada Dinas Kesehatan dilaksanakan oleh PT Dinar raya Megah sebesar Rp 120.483.250 (seratus dua puluh juta empat ratus delapan puluh tiga ribu dua ratus lima puluh rupiah) , dan tertulis ??? lunas???.k. 1 (satu) lembar biaya teknis & install serta biaya suku cadang belum dilaksanakan oleh Pt Dinar Raya Megah Dinas Kesehatan sebesar Rp 371.687.600,- (tiga ratus tujuh puluh satu juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu enam ratus rupiah)dan tertulis ??? lunas???.l. 1 (satu) lembar surat tanda setoran STS 241/TGR/Dikes/X/2013 bank BRI Unit Kwandang Nomor Rekening 5156-01-000043-30-7sebesar Rp 371.687.600,- (tiga ratus tujuh puluh satu juta enam ratus delapan puluh tujuh ribu enam ratus rupiah) dengen penyetor Herwin.35. Dari saksi MARIA FRANCINE KURNIASIH als ASIH (staf PT SANI TIARA PRIMA), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 27 Januari 2014, sebagai berikut: a. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan Vaporizer Isoflurance, Merk Sharp ???Japan, untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.b. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan Usg Type: Aquila Pro, Merk Esaote ??? Holand, untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.c. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan UV Room Strerilizer, Merk Medromed ??? Indonesia, untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.d. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan: a) Medicine Pocket, Merk KWA ??? Indonesia. 1) Kertas Tahan Cuaca. 2) Sealing Machine. 3) Sendok. 4) Pulvirizer. untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.e. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan Timbangan Obat Type ABJ 80 4M, Merk Kern - Germany, untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.f. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan: -a) Medicine Refrigerator Type MED 288, Merk Kirsch ??? Germany.b) Blood Bank Refrigerator BLV-100, Merk Kirsch ??? Germany.untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.g. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan: a) Micropipet Fixed Vol.50ul, Merk Eppendorf ??? Germany. b) Micropipet 500ul, Merk Eppedorf ??? Germany. c) Micropipet 1000ul, Merk eppendorf ??? Germany. untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.h. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan Semi Automatic Analyzer/Photometer, Merk Cyan star ??? Belgia, untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.i. 1 (satu) lembar Konsep Surat Dukungan tentang peralatan: a) Defibilator, Merk Medronics ??? USA. b) Centrifuge 12 hole, Merk Corelab ??? RRC. untuk Pengadaan Alkes Rumah Sakit oleh Dinas Kesehatan Kabupaten Gorontalo Utara Ta.2011.36. Dari Saksi JOSI SONJAYA (Staf Supervisi Umum Bank BJB Bandung), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 28 Januari 2014 sebagai berikt: a. 1 (satu) exemplar fotocop Permohonan Pembukaan Rekening Non Perorangan atas nama PT DINAR RAYA MEGAH Nomor Nasabah: 014890/ No. rek: 0015727055004 Cabang 0114 Terlampir Kartu Contoh Tanda Tangan nasabah Non Perorangan atas nama PT DINAR RAYA MEGAH.b. 1 (satu) bendel akta Pendirian PT DINAR RAYA MEGAH Nomor: 10 tanggal 21 Juli 1997.c. 3 (tiga) lembar Mutasi Rekening Bank BJB Cabang Sukajadi Bandung No. Rek: 0015727055004 atas naam PT DINAR RAYA MEGAH TERTANGGAL 01 Juni 2011 s.d 12 Desember 2012. 37. Dari saksi KASNO (Direktur CV DwiCipta Sarana Medika), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 30 Januari 2014, sebagai berikut:a. 1 (satu) lembar Fotocopy Faktur CV.Dwicipta Sarana Medika, nomor: FK-024/DSM/04/2011 tanggal 8 April 2011, kepada CV Tolakindo Nusa Persada, nama barang: a) Anasteshi SL -210 H, harga satuan : Rp. 90.000.000,-b) Ventilator, harga satuan : Rp. 87.750.000,-Rp 177.750.000,- + Pajak 10%: Rp.195.525.000,-b. 1 (satu) lembar Fotocopy Surat Jalan CV.Dwicipta Sarana Medika, tanggal 8 April 2011, kepada CV.Tolakindo Nusa Persada, berupa: - 1 unit Anasteshi SL-210 H, dan 1 unit Ventilator, terlampir:- 1 (satu) lembar Fotocopy Faktur Pajak Standar, nomor faktur pajak: 010.000.11.00000024, tanggal 8 April 2011, sejumlah Rp.177.750.000,-- 1 (satu) lembar fotocopy Surat Jalan, nomor 004/DSM/12, tanggal 8 Februari 2012, nama barang: a) 1 unit Mesin Anasthesi, Ventilator,b) 1 unit Vaporiser Halothane,c) 1 unit Vaporizer Isoflurance, terlampir: 1 lembar fotocopy kwitansi nomor: 004, tanggal 8 Februari 2012, sebesar Rp.333.960.000,- dari PT Tilango Sarana Perkasa, 1 lembar focopy Faktur, nomor: FK-004/DSM/II/12, tanggal 8 Februari 2012, 1 lembar fotocopy faktur pajak, nomor: 010.000.12.00000004, tanggal 8 Februari 2012.c. 3 (tiga) lembar fotocopy Rekapan Pembelian Barang.d. 1 (satu) Exemplar surat dari CV Dwi Cipta Sarana Medika, berupa Surat Jalan Nomor: 007, tanggal 8 Februari 2012,Vaporizer Isoflurance, kepada PT Mitra Pasific Internusa, terlampir : 1) 1 (satu) lembar Fotocopy Surat Faktur nomor FK-007/DSM/II/12, tanggal 8 Februari 2012.2) 1 (satu) lembar Fotocopy Kwitansi nomor 007, tanggal 8 Februari 2012,sebesar Rp.50.600.000,-3) 1 (satu) lembar Fotocopy Faktur Pajak, tanggal 8 Februari 2012.e. 1 (satu)Exmplar Surat CV DwiCipta Sarana Medika, Surat Jalan kepada PT Dinar Raya Megah, nomor 003/DSM/12, tanggal 8 Februari 2012, nama barang 1unit Vaporizer Isoflurance, terlampir: a) 1(satu) lembar Surat Faktur, nomor FK-003/DSM/II/12, tanggal 8 Februari 2012, total harga Rp.47.190.000,b) 1 (satu) lembar Kwitansi nomor 003, tanggal 8 Februari 2012.c) 1 (satu) lembar Faktur Pajak nomor 010.000.12.00000003, tanggal 8 Februari 2012.f. 1 (satu) Exmplar Surat CV Dwicipta Sarana Medika, Surat Jalan kepada PT Tilango Sarana Perkasa, nomor 005/DSM/12 tanggal 8 Februari 2012, berupa nama barang: 1 unit Mesin anasthesi + Ventilator dan 1 unit Vaporizer Halothane, terlampir : - 1 (satu) lembar fotocopy kwitansi pembelian sebesar Rp. 336.050.000,-g. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Faktur nomor FK-055/DSM/II/12 tanggal 8 Februari 2012.h. 1 (satu) lembar Faktur Pajak, tanggal 8 Februari 2012.38. Dari Saksi YANDHI RUSYANDHI RUSITA (Frontliner BRI Naripan Bandung), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 6 Februari 2014, sebagai berikut : a. 2 (dua) lembar fotocopy legalisir Laporan Transaksi Bank BRI Naripan Bandung, No.Rekening: 0337-01-000211-30-7, periode 01 Juni 2011 sampai dengan 31 Desember 2011, tanggal laporan 16 Januari 2014,kepada PT Dinar Raya Megah.b. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Laporan Transaksi Bank BRI Naripan Bandung,No.Rekening: 0337-01-000211-30-7, periode 01 Januari 2012 sampai dengan 31 Desember 2012, tanggal laporan 16 Januari 2014,kepada PT Dinar Raya Megah.c. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Laporan Transaksi Bank BRI Naripan Bandung,no rekening: 0337-01-000211-30-7, periode 01 Januari 2013 2011 sampai dengan 31 Desember 2013, tanggal laporan 16 Januari 2014,kepada PT Dinar Raya Megah.d. 2 (dua) lembar fotocopy legalisir Cek,no.CEW: 624840, dengan no.rekening: 0389-0389032-1301-42, Bandung,tanggal 28 Desember 2011, sebesar Rp. 4.466.000.000,- kepada PT Dinar Raya Megah dengan no.rekening: 0337-01-000211-30-7, terlampir: - 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Cek,No.CEW: 624830, dengan no.rekening: 0389-0389053-1301129, Bandung tanggal 26 Agustus 2011, sebesar Rp.1.035.000.000,- kepada PT Dinar Raya Megah dengan no.rekening: 0337-01-000211-30-7.e. Fotocopy KTP Hj.Bebey Natawijaya,SH,alamat Jl.Jend A.Yani No.307, Bandung.f. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Cek, No.CEW 624849 Bank BRI Naripan Bandung, tanggal 13 November 2013, sebesar Rp. 371.687.600,- dicairkan oleh an. Herwianto Muchtar.g. 1 (satu) Exemplar fotocopy Kartu Contoh Tandatangan dan KTP, atas nama Herwianto Muchtar (Direktur Utama) dan Hj.Bebey Natawijaya,SH (Komisrais Utama) PT Dinar Raya Megah,No.Rekening: 0337.01.000211.307, terlampir: h. 1 (satu) lembar fotocopy Tulisan Tangan Hj.Bebey Natawijaya,SH tentang Permohonan dapat di revisi document dan penandatangan di BRI Naripan Bandung,No.rek: 0337.01.000211.307,an.PT Dinar Raya Megah menjadi Bp.Herwianto Muchtar dan Hj.Bebeby Natawijaya tanpa stempel, tanggal 21 Agustus 2011.i. 1 (satu) lembar fotocopy Formulir Referensi Bank BRI Naripan Bandung, no.rek: 0337.01.000211.30.7.j. 1 (satu) lembar Permohonan Pembukaan Rekening Giro Bank BRI Naripan Bandung, tanggal 13 Januari 2003, an.PT Dinar Raya Megah.k. 3 (tiga) lembar fotocopy Surat Perjanjian kepada Bank BRI Naripan Bandung,an. Hj.Bebey Natawijaya,SH,alamat Jl.Jend A.Yani No.307 Bandung dan Herwianto Muchtar,alamat Jl.Cihamples No.179 Bandung.l. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Data print Transfer PT Dinar Raya Megah di bank BRI Naripan Bandung periode 29 Agustus 2011 No. rek: 0337-01-000211-30-7.39. Dari Saksi ELISABETH DIANA PURWANSARI (Staf PT GAIASCIENCE INDONESIA), Sebagaimana Berita Acar penyitaan tanggal 7 Februari 2014, sebagai berikut: a. 1 (satu) Bendel fotocopy legalisir Akta Pendirian PT Gaiascience Indonesia, nomor.21 Ta.2009, Notaris A.Wahono Pratama,SH. ;b. 1(satu) Bendel Fotocopy legalisir tentang Permintaan Surat Dukungan dan Kelengkapan,tanggal 10 Juni 2011,nama peralatan: Timbangan Obat Type ABJ 80 4M, Merk Kern-Germany,dari PT Gunaramindo Pratama terlampir :1) 1(satu) lembar fotocopy legalisir,Permintaan Surat Dukungan dan kelengkapan, tanggal 10 Juni 2011, nama peralatan: Timbangan Obat Type ABJ 80-4M,Merk Kern-Germany dari PT Dinar Raya Megah.2) 1(satu) lembar fotocopy legalisir, Permintaan Surat Dukungan dan kelengkapan tgl 10 Juni 2011,nama peralatan: Timbangan Obat Type ABJ 80 4M, Merk Kern-Germany,dr PT Bumi Swarga Loka.3) 1(satu) fotocopy legalisir,permintaan surat dukungan dan kelengkapan tgl 10 Juni 2011, nama peralatan: Timbangan Obat Type ABJ 80 4M, Merk Kern-Germany, dari PT Tilang Sarana Perkasa.4) 1(satu) fotocopy legalisir, permintaan surat dukungan dan kelengkapan tgl 10 Juni 2011,nama peralatan: Timbangan Obat Type ABJ 80 4M, Merk Kern-Germany,dr PT Hafair Mas.5) 1 (satu) lembar legalisir konsep surat dukungan.6) 1(satu) lembar legalisir konsep surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan teknis alat dari Sole - Agent/Distributor.7) 1(satu) lembar legalisir konsep Surat Keterangan Lokasi Bengkel/workshop.8) 1(satu) lembar legalisir konsep Surat keterangan domisili tenaga ahli/ teknisi tetap Perusahaan.9) 1(satu)lembar legalisir alamat nama-nama Perusahaan.c. 1 (satu) exemplar fotocopy legalisir Surat Dukungan, Nomor GSI/ED/130611-035/LA tgl 13 Juni 2011, nama peralatan Analytical Balance,Type ABJ 80 4M, Kern-Germany mendukung kpd PT Gunaramindo Pratama terlampir: 1) Surat Keterangan Domisili tenaga ahli tetap perusahaan, No: GSI/ED/ GS130611-035A/LA, tanggal 13 Juni 2011.2) Surat Keterangan Lokasi bengkel/workshop,no: GSI/ED/130611035B/ LA,tanggal 13 Juni 2011.3) Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknis alat dr sole agent no: GSI/ED/130611035C/LA, tanggal 13 Juni 2011.d. 1 (satu) Exemplar fotocopy legalisir Surat Dukungan, no GSI/ED/140611-0358/LA, tgl 14 Juni 2011, nama peralatan Analytical Balance,Type: ABJ 80 4M, Kern-Germany, mendukung kepada PT Tilango Sarana Perkasa terlampir : 1) Surat keterangan Domisili tenaga ahli tetap perusahaan, no: GSI/ED/ 140611038A/LA, tanggal 14 Juni 2011.2) Surat keterangan lokasi bengkel,no: GSI/ED/140611-038B/LA, tanggal 14 Juni 2011.3) Surat Pernyataan kesanggupan dan Jaminan teknis alat dr sole agent,no: GSI/ED/140611038C/LA, tanggal 14 Juni 2011.e. 1 (satu) exemplar fotocopy Surat Dukungan,no: GSI/ED/130611-036/LA tgl 13 Juni 2011,nama peralatan Analytical Balance,Type: ABJ 80-4M.Kern-Germany, mendukung kepada PT Dinar Raya Megah, terlampir: 1) Surat Keterangan Domisili Tenaga Ahli/Teknisi tetap Perusahaan, Nomor: GSI/ED/130611-036A/LA, tanggal 13 Juni 2011.2) Surat Keterangan Lokasi Bengkel,nomor : GSI/ED/130611-036B/LA, tanggal 13 Juni 2011.3) Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknis Alat dari sole agent no: GSI/ED/130611036C/LA, tanggal 13 Juni 2011.f. 1 (satu) Exemplar fotocopy legalisir Surat Dukungan,no GSI/ED/140611-037/LA tgl 14 Juni 2011, nama peralatan Analytical Balance,Type: ABJ 80 4M,Kern Germany,mendukung kepada PT Bumi Swarga Loka, terlampir: 1) Surat keterangan domisili tenaga/ahli tetap perusahaan,no: /ED/140611-037B/LA, tanggal 14 Juni 2011.2) Surat keterangan lokasi bengkel/workshop,no: GSI/ED/140611-037B/LA, tanggal 14 Juni 2011.3) Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan Teknis Alat dari sole agent No: GSI/ED/140611037C/LA, tanggal 14 Juni 2011.g. 1 (satu) exemplar fotocopy legalisir Surat dukungan no: GSI/ED/150611-039/LA, tgl 15 Juni 2011,nama perusahaan analytical balance,type: ABJ 80 4M, Kern - Germany mendukung kepada PT Hafair Mas , terlampir: 1) Surat Keterangan domisili tenaga ahli/teknisi tetap perusahaan nomor: GSI/ED /150611039A/ LA,tanggal 15 Juni 2011.2) Surat Keterangan lokasi bengkel/workshop,no: GSI/ED/150611-039B/LA, tanggal 15 Juni 2011.3) Surat Pernyataan Kesanggupan dan Jaminan teknis alat dari sole agent,nomor: GSI/ED/150611039C/LA, tanggal 15 Juni 2011.h. 1(satu) exemplar Surat Pesanan Barang dari PT Dinar Raya Megah,No: 006/ VIII/DRM/10 Agustus 2011 nama barang: Timbangan Obat,2(dua) buah, Merk Kern-Germany, terlampir: 1) Surat Legalisir Delivery Order,tgl 28 September 2011.2) Legalisir Faktur Pajak,No: 010.000 11.00000199,tgl 29 September2011.-3) Legalisir Faktur Pajak No: 010.00011.00000164, tgl 10 Agustus 2011 tentang DP 50% DP for 2 unit ABJ 80-4M, Timbangan Obat from EUR 1.790 Rp.10.774.807,- i. 1(satu) exemplar fotocopy laporan transaksi keuangan dari Bank Panin, No.Rek : 1555001386, PT Gaiascience periode 01 September 2011 sampai dgn 30 September 2011, terlampir : a) 2 (dua) lembar FOTOCOPY laporan transaksi keuangan periode 1 Oktober 2011 sampai dgn 31-10-11.-j. 1(satu) exemplar fotocopy legalisir Proforma Invoice,Nomor: 006/VIII/DRM/ 10 Agustus 2011, tentang DP 50% for 2 unit ABJ 80 4M Timbangan Obat from EUR 1.790, total EUR 984.50 terlampir : 1) Fotocopy legalisir faktur pajak,no.010.000-11.00000164,tgl 10-8-11.2) Fotocopy legalisir Tax Invoice No: 006/VIII/DRM/,tgl 28 September 2011.3) Fotocopy legalisir faktur pajak, Nomor: 010.000-11.00000199,tgl 28 September 2011,ttg 2 unit Timbangan Obat @ EUR 895, total Rp.10.937.231.00.-4) 1(satu)lembar Gambar Timbangan obat,Analytical Balance, Merk Kern ABS ??? ABJ. 40. Dari Saksi BENY, sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal Berita Acara Penyitaan tanggal 11 Maret 2014, sebagai berikut: - 1 (lembar) kwitansi pengiriman citytrans executive sutle Nomor: CT-0644525 dari Saudara Benny kepada PT SANI TIARA PRIMA tanggal 14 Juni 2011 jam 21.15 WIB. 41. Dari saksi DENNI E TAMBANI (Manager Marketing PT Insurance Raya), Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 13 Maret 2014 sebagai berikut:1) 1(satu) lembar Asli (Tindisan) tentang Jaminan Penawaran (BID/Tender Bond), dari PT Raya Insurance kepada PT Bumi swarga Loka, dengan nomor Bond: 80.806.0611.01443, tanggal 17 Juni 2011, nilai Bond Rp.117.995.971,- yang ditanda tangani oleh Cosmas Damianus W Tufan Jabatan General Manager Tehnik PT Raya Insurance.2) 1 (satu) lembar Fax kepada Panitia Unit Layanan Pengadaan Barang Pemerintah Kab Gorontalo Utara, untuk pengadaan alat kesehatan Rumah Sakit, Nilai Jampen: Rp.117.995.971,- masa berlaku 45 hari Kalender, sejak tanggal 20 Juni 2011, dari PT Bumi Swarga Loka.42. Dari saksi HERSON NUPU als SONY (Swasta), sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 21 Februari 2014 sebagai berikut: - 109 (seratus sembilan) lembar hasil print out rekening koran BNI Taplus Bisnis Perorangan Nomor rekening: 0159619859 atas nama HERSON NUPU Jl. Jeruk No. 25 Wumialo Kota Tengah yang terdiri dari 71 (tujuh puluh satu) lembar periode tanggal 01/01/2011 sd 31/12/2013 dan 38 (tiga puluh delapan) lembar periode 18/01/2013 s/d 31/12/2013.43. Dari saksi BAHARUDDIN (Direktur PT SANI TIARA PRIMA) , Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 18 Februari 2014 sebagai berikut :a. Barang-barang dari ruang kerja sdr. BAHARUDIN, berupa 1 (satu) buah buku tulis merek AA 38 L yang berisi tulisan tangan sdr. BAHARUDIN.b. Barang-barang dari meja kerja sdri. KURNIASIH, berupa: 1) 1 (satu) unit CPU desktop rakitan yang digunakan oleh sdri. Kurniasih.2) 1 (satu) buah buku tulis merek AA STD 38 L yang berjudul Letter of Authorization PT. Rindang Bumi Utama tahun 2011 dan 2012.3) 1 (satu) buah buku tulis warna biru yang berisi contact person.4) 1 (satu) buah buku tulis merek AA STD 38 L yang berjudul Letter of Authorization PT. Sani Tiara Prima tahun 2009, 2010, 2011.c. Barang-barang dari meja kerja sdr. SYAMSURI, berupa 1 (satu) unit CPU desktop rakitan yang digunakan oleh sdr. SYAMSURI.d. Barang-barang dari meja kerja sdri. FITRIYATI, berupa: 1) 1 (satu) unit CPU desktop rakitan yang digunakan oleh sdri. Fitriyati2) 1 (satu) buah stempel/cap PT. Rindang bertuliskan dhinie.3) 1 (satu) buah stempel/cap PT. Rindang bertuliskan Lina team dan Team makassar.4) 1 (satu) bendel nota bukti pengiriman barang Speedy Logistic, CV. Karya Maju Bersama Jl. Percetakan Negara IIA No. 18 Jakpus.e. 1 (satu) buah map folio Diamond No. 5002 yang berisi: 1) 1 (satu) lembar kertas berjudul Rekap Pekerjaan di Gorontalo Utara T.A. 2010 sd 2013.2) 2 (dua) lembar kertas berjudul Rekap Proyek T.A. 2011.3) 1 (satu) lembar kertas cetak website dari www.wahanatracking .com.4) 2 (dua) lembar salinan surat pesanan barang dari PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Rindang Bumi Utama nomor: 011/VII/DRM/10 Agustus 2011.5) 3 (tiga) lembar salinan surat dukungan Sole Agent/Distributor dan kelengkapan dokumen teknis dari PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Sani Tiara Prima nomor: 011/VI/DRM/10 Juni 2011.6) 6 (enam) lembar kertas cetak berjudul rekap informasi harga yang dibuat untuk Gorontalo Utara.7) 17 (tujuh belas) lembar salinan surat dukungan beserta lampirannya dari PT. STD kepada PT. Dinar Raya Megah nomor 129/STP/SP/KR/VI/11, tanggal 13 Juni 2011.8) 58 (lima puluh delapan) lembar salinan surat berisi informasi harga beserta lampirannya dari PT. STD kepada Ka RSUD Gorut di Kwandang nomor 131 A/STP/AN/Q/III/11, tanggal 13 Juni 2011.f. Barang-barang dari meja kerja sdri. DIAN, berupa: 1) 1 (satu) lembar surat tugas teknisi a.n. NANA KUSMANA nomor: 260/STP/SR/VI/13 tanggal 10 Juni 2013.2) 2 (dua) lembar asli dan tindisan berita acara Uji fungsi dan pemasangan alat di RSUD Zainal Umar Sidiki Kab. Gorut, tanggal 17 Juni 2013.3) 1 (satu) bendel dokumen berisi 58 (lima puluh delapan) lembar salinan berita acara berita acara uji fungsi dan pemasangan alat di RSUD Zainal Umar Sidiki Kab. Gorut.g. Barang-barang dari meja kerja sdr. WIJI, berupa: 1) 1 (satu) buah HP Nokia N70 IMEI 357927000066103 tanpa baterai.2) 1 (satu) buah HP Nokia C5 IMEI 352421056429501.3) 1 (satu) buah HP Nokia 9300 Communicator IMEI 356246003519278.4) 1 (satu) buah CPU Desktop Rakitan yang digunakan oleh sdr. Wiji.5) 2 (dua) buah SIM Card XL Axiata.h. Barang-barang dari Gudang Arsip/Berkas PT. Sani Tiara Prima, berupa: - 1 (satu) buah plastik yang berisi 13 (tiga belas) buah stempel yang terdiri dari: 1) 2 (dua) buah stempel PT. Darma Cipta Abadi.2) 1 (satu) buah stempel PT. Nenggalajaya.3) 1 (satu) buah stempel PT. Sinergi Semesta Selaras.4) 2 (dua) buah stempel PT. Bumi Swarga Loka.5) 1 (satu) buah stempel PT. Rindang Bumi Utama.6) 2 (dua) buah stempel PT. Gunaramindo Pratama.7) 2 (dua) buah stempel PT. Dinar Raya Megah.8) 1 (satu) buah stempel PT. Maros Cipta Abadi.9) 6 (enam) lembar fotokopi surat beserta lampirannya dari Bupati Gorontalo Utara kepada Kadinkes Kabupaten Gorontalo Utara nomor: 700/ITKAB/33.F/I/2013, tanggal 30 Januari 2013 perihal tindak lanjut hasil pemeriksaan BPK-RI T.A. 2011 dan 2012.10) 1 (satu) buah stempel PT. MEDTEK JAKARTA .i. 1 (satu) buah map Biola warna kuning yang berisi dokumen sebagai berikut: 1) 2 (dua) lembar salinan surat dari Kepala Dinas Kesehatan yang ditandatangani oleh Kabid Armamin dan Alkes kepada PT. MCA nomor: 440/DIKES/379.a/III/2011, tanggal 11 Maret 2011 perihal permohonan informasi.2) 19 (sembilan belas) lembar salinan surat beserta lampiran dari PT. MCA kepada Kepala RSUD Kabupaten Gorontalo Utara nomor: 073/MCA/III/11, tanggal 17 Maret 2011 perihal informasi harga.3) 1 (satu) lembar kertas cetak berjudul Rincian pembayaran Dinkes Kabupaten Gorontalo Utara PT. Dinar Raya Megah.4) 1 (satu) lembar asli rekening koran taplus bisnis perorangan BNI halaman 19 milik Bpk. Herson Nupu nomor rekening 0159619859 periode 1/9/2011 s.d. 30/9/2012.j. 1 (satu) ordner merek bambi warna hitam dengan judul file proyek PT. Dinar Raya Megah RSUD. Kabupaten Gorontalo Utara yang berisi dokumen sebagai berikut: 1) 2 (dua) bendel permintaan order (PO) yang terdiri dari bendel PT. Sani dan bendel vendor lain.2) 6 (enam) bendel keterangan lain yang terdiri dari bendel BAP, bendel surat dukungan vendor-vendor, bendel PAK Sani, bendel list pemenang, bendel surat kontrak PT. Dinar dan bendel lain-lain.3) 4 (empat) bendel sales confirmation (SC) yang terdiri dari bendel kuitansi dan faktur penjualan, bendel SC ke II pakai kop sani, bendel SC I no kop surat dan bendel faktur pajak.4) 2 (dua) bendel surat jalan yang terdiri dari bendel surat jalan PT. Dinar ke dinas, bendel surat jalan dari PT. Sani ke PT. Dinar.5) 3 (tiga) bendel file pemenang dll yang terdiri dari bendel rekap pemenang, bendel penawaran harga dan bendel spesifikasi teknis barang.6) 4 (empat) bendel informasi harga yang terdiri dari bendel HPS, bendel informasi harga PT. Sani Tiara Prima, bendel informasi7) harga PT. Sinergi Semesta Selaras, bendel informasi harga PT. L-Med Mitra Persada.8) 1 (satu) bendel bukti-bukti pembayaran.9) 1 (satu) bendel kuitansi kosong PT. Darma Cipta Abadi,Gemilang Indah Lestari dan PT. Shavana Tiaramas.10) 1 (satu) bendel kop surat PT. Darma Cipta Abadi, PT. Bumi Swarga Loka, PT. Cipta Frima Jaya, PT. Sinergi Semesta Selaras, PT. Dinar Raya Megah.11) 1 (satu) bendel surat dukungan untuk PT. Gunaramindo Pratama.k. 27 (dua puluh tujuh) lembar asli surat dukungan beserta lampiran dari PT. Sani Tiara Prima kepada PT. Dinar Raya Megah nomor: 122/STP/FY/Q/VI/11, tanggal 8 Juni 2011 perihal informasi harga.l. 1 (satu) bendel asli Certificate Of Origin PT. Dinar Raya Megah.m. 1 (satu) bendel draft BA Klarifikasi Teknis Panitia Unit Layanan Pengadaan Barang Pemkab. Gorut nomor: /Pan-Barang-III/VII/2011, tanpa tandatangan.n. 1 (satu) bendel asli surat jalan untuk pengiriman alat-alat kesehatan RSUD Kabupaten Gorontalo Utara.o. 1 (satu) lembar fotokopi dokumen penetapan diskon untuk proyek pengadaan yang dilakukan/dikerjakan PT. Sani Tiara Prima.p. 1 (satu) bendel asli surat dukungan beserta lampiran kepada PT. Gunaramindo Pratama terkait pengadaan alat-alat kesehatan RSUD Kabupaten Gorontalo Utara.q. 1 (satu) bendel asli dokumen PT. Rindang Bumi Utama terkait pengadaan alat-alat kesehatan RSUD Kabupaten Gorontalo Utara T.A. 2011.r. 1 (satu) bendel dokumen PT. Dinar Raya Megah kontrak Agustus - Desember 2011.s. 1 (satu) bendel surat dukungan dari PT. Sani Tiara Prima untuk PT. Dinar Raya Megah nomor: 129/STP/SP/KR/Vi/11, tanggal 13 Juni 2011.t. 1 (satu) buah map diamond no. 5001 berisi dokumen terkait pengadaan alat-alat kesehatan RSUD Kabupaten Gorontalo Utara T.A. 2011.u. 2 (dua) lembar kertas cetak berjudul Rekapan Proyek Tahun Anggaran 2011.v. 1 (satu) bendel dokumen PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Rindang Bumi Utama tentang pesanan barang dan permohonan harga.w. 3 (tiga) lembar daftar nama karyawan PT. Sani Tiara Prima.x. 1 (satu) bendel dokumen PT. Dinar Raya Megah kepada PT. Sani Tiara Prima tentang permohonan harga.y. 1 (satu) bendel dokumen PT. Dinar Raya Megah tentang surat pernyataan kesanggupan dan jaminan teknis peralatan terlampir daftar nama barang .-----Mentapkan barang bukti nomor 9 sampai dengan nomor 43 (dalam bentuk dokumen) tetap terlampir dalam berkas perkara ;44. Dari saksi Drg. TONI TRISILA SUSANTO (Direktur PT RINDANG BUMI UTAMA) Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 7 Maret 2014 sebagai berikut: - Uang tunai sebesar Rp.231.792.000,- (Dua ratus tiga puluh satu tujuh ratus sembilan puluh dua ribu rupiah).45. Dari saksi BAHARUDDIN ( Direktur PT SANI TIARA PRIMA) , Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 7 Maret 2014 sebagai berikut: - Uang tunai sebesar Rp. 221.965.700,- (Dua ratus dua puluh satu juta sembilan ratus enam puluhlima ribu tujuh ratus rupiah).46. Dari saksi SETIYONO , Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 3 April 2014 sebagai berikut:- Uang tunai sebesar Rp. 501.000.000,- (lima ratus satu juta rupiah) .47. Dari saksi HERWIANTO MUCHTAR (Direktur Utama PT DINAR RAYA MEGAH) , Sebagaimana Berita Acara Penyitaan tanggal 7 Maret 2014 sebagai berikut: - Uang tunai sebesar Rp. 129.581.000,- (Seratus dua puluh sembilan juta lima ratus delapan puluhsatu ribu rupiah).------Menetapkan barang bukti nomor 44 sampai dengan nomor 47 (Uang tunai sejumlah Rp.1.084.338.700,00 ) Dirampas untuk Negara sebagai konpensasi pembayaran uang pengganti yang sudah dibebankan kepada Terpidana ANTON SUSANTO berdasarkan Putusan Pengadilan Tipikor pada Pengadilan Negeri Jakrta Pusat Nomor : 02/PID.SUS/TPK/2015/PN.JKT PST tanggal 27 Mei 2015 ;48. Dari saksi BAHARUDIN, sebagai berikut:1) 1 (satu) lembar fotokopi yang telah dilegalisir Kuitansi Pembayaran No: 371+A+B+KJ/10/2011 tanggal 22 Oktober 2011, dari PT. Sani Tiara Prima kepada CV. Kamelindo Jaya sebesar Rp. 38.823.500,- (tiga puluh ddelapan juta delapan ratus dua puluh tiga ribu lima ratus rupiah).2) 1 (satu) lembar fotokopi yang telah dilegalisir duplicatecertificate of insurance No : 00002624 tanggal 20 Oktober 2011 yang dikeluarkan oleh PT. Asuransi Tri Pakarta kepada PT. Sani Tiara Prima dengan nilai asuransi Rp. 1.483.000.000,- (satu milyar empat ratus delapan puluh tiga juta rupiah).3) 1 (satu) lembar fotokopi yang telah dilegalisir Laporan Penjualan PT. Sani Tiara Prima periode September 2011 dengan jumlah total biaya pengiriman Rp. 46.800.000,- (empat puluh enam juta delapan ratus ribu rupiah).4) 1 (satu) lembar fotokopi yang telah dilegalisir Laporan Penjualan PT. Sani Tiara Prima periode Oktober 2011 dengan jumlah total biaya pengiriman Rp. 105.300.000,- (seratus lima juta tiga ratus ribu rupiah).5) 1 (satu) lembar fotokopi yang telah dilegalisir Laporan Penjualan PT. Sani Tiara Prima periode November 2011 dengan jumlah total biaya pengiriman Rp. 97.500.000,- (sembilan puluh tujuh juta lima ratus ribu rupiah).49. Dari Saksi DR. RONO ADAM, M.Kes., sebagai berikut :1) 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat Keputusan Gubernur Gorontalo Nomor: 823.4/BKPAD/SK/449/2012 tanggal 20 April 2012, tentang Kenaikan Pangkat Pegawai Negeri Sipil Pemerintah Kabupaten Gorontalo Utara, atas nama RONO A ADAM, S.Pd, M.Kes menjadi Pembina Golongan IV/a .2) 2 (dua) lembar fotocopy legalisir Surat Bupati Gorontalo Utara, tentang Petikan Bupati Gorontalo Utara nomor : 821.3/BKD DIKLAT/SK/008/2009 tanggal 29 Januari 2009 tentang Jabatan Baru sebagai Kepala Bidang Farmasi Makanan dan Minuman pada Dinas Kesehatan Kab. Gorontalo Utara .3) 12 (dua belas) lembar fotocopy legalisir Keputusan Bupati Gorontalo Utara Nomor: 6 Tahun 2011, tentang Penunjukan Pengguna Anggaran dan Pengguna Barang/Jasa, Kuasa Pengguna Anggaran dan Kuasa Pengguna Barang.50. Dari Saksi EDDY REFRIANDI, sebagai berikut :1) 1 (satu) bundel Surat Perjanjian Pelaksanaan Uji Fungsi dan Instalasi Peralatan Kesehatan RSUD Dr. Hi. Zainal Umar Sidiki Nomor : 440/Dikes-Farmamin/007/XII/2011.51. Dari Saksi dr. MUKTI EKA, sebagai berikut :1. 1 (satu) lembar Rekap Surat Masuk Biro Perencanaan dan Anggaran Hari Rabu, Tanggal 28 Juli 2010.2. 1 (satu) lembar Print Out Agenda Surat Masuk Bulan Juli.3. 4 (empat) lembar Fotocopy Lembar Disposisi beserta Lampiran Surat Masuk Nomor : S-446/MK.2/2010 tanggal 08 November 2010 perihal Rincian Tambahan Pagu Hasil Optimalisasi K/L Tahun Anggaran 2011.4. 1 (satu) bundel Rencana Alokasi Tugas Pembantuan Rumah Sakit Daerah Tahun Anggaran 2011.5. 1 (satu) bundel Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 731/MENKES/SK/IV/2011 tentang Alokasi Anggaran Dana Dekonsentrasi dan Tugas Pembantuan Pelaksanaan Program Pembangunan Kesehatan di Provinsi dan Kabupaten / Kota Tahun 2011.52. Dari Saksi dr. OKTI PALUPI, sebagai berikut :1. 1 (satu) bundel Kerangka Acuan Kerja (KAK) Pembangunan Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Hi. Zainal Umar Sidiki Kabupaten Gorontalo Utara Tahun 2011.2. 1 (satu) bundel Proposal Pembangunan Rumah Sakit Umum Daerah Gorontalo Utara Dinas Kesehatan.3. 2 (dua) lembar SP-RKAKL (Surat Penetapan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian Negara / Lembaga) Tahun 2011.------Menetapkan barang bukti nomor 48 sampai dengan nomor 52 tetap terlampir dalam berkas perkara ;10. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sejumlah Rp.10.000.00 ( sepuluh ribu rupiah ) ; |
| Tanggal Musyawarah | 20 Nopember 2017 |
| Tanggal Dibacakan | 21 Nopember 2017 |
| Kaidah | — |
| Abstrak | |
Data Identitas Tidak Ditemukan
Lampiran
Lampiran
- Download Zip
- —
- Download PDF
- —
Putusan Terkait
Putusan Terkait
- Putusan terkait tidak ada
Statistik
Statistik
166
539