1. Beranda
  2. Pengadilan
  3. PN TANJUNG PINANG
  4. Pidana Khusus
  5. Korupsi

Putusan PN TANJUNG PINANG
14/Pid.Sus-TPK/2016/PN Tpg

    Putusan PN TANJUNG PINANG Nomor 14/Pid.Sus-TPK/2016/PN Tpg
    Tanggal 7 Desember 2016 — Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M.KES ( Terdakwa)
    Nomor 14/Pid.Sus-TPK/2016/PN Tpg
    Tingkat Proses Pertama
    Klasifikasi Pidana Khusus Korupsi
    Kata Kunci
    Tahun 2016
    Tanggal Register 20 Juli 2016
    Lembaga Peradilan PN TANJUNG PINANG
    Jenis Lembaga Peradilan PN
    Hakim Ketua Wahyu Prasetyo Wibowo
    Hakim Anggota 1.- Zulfadly 2.yon Efri
    Amar Lain-lain
    Amar Lainnya HUKUM
    Catatan Amar 1. Menyatakan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN,M. KES tidak terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan Tindak Pidana Korupsi sebagaimana didalam dakwaan Primeir.2. Membebaskan Terdakwa dari dakwaan Primeir tersebut3. Menyatakan Terdakwa Drg. FADILLA RATNA DUMILLA MALLARANGAN, M. KES telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan Tindak Pidana Korupsi secara BERSAMA-SAMA di dalam dakwaan Subsidair 4. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 3 (tiga) tahun dan 6 (enam) bulan denda sebesar Rp. 50.000.000,-(lima puluh juta rupiah) dengan ketentuan apa bila denda tersebut tidak dibayar maka diganti dengan pidana kurungan selama 1 (satu) tahun.5. Menetapakan masa penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan.6. Menetapkan Terdakwa tetap berada dalam tahanan7. Menetapkan barang bukti berupa :1. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar harga (price list) PT. Medika Cahaya Mandiri per tanggal 1 Juni 2010 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager PT. Medika Cahaya Mandiri;2. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : Q.001823/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;3. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT.Masmo Masjaya Nomor : Q.001824/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;4. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Mitra Bina Medika Nomor : Q.001837/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;5. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Bina Karya Sarana Nomor : Q.001838/MCM/X/11, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;6. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : Q.001825/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;7. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan PT. Medika Cahaya Mandiri kepada PT. Delta Handayani Nomor : Q.001826/MCM/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;8. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 500/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho selaku Branch Manager;9. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang PT. Medika Cahaya Mandiri tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;10. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006718 tanggal 30 Nopember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;11. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 006726 tanggal 5 Desember 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho,SE selaku Branch Manager;12. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman uang (transfer) dari PT. Masmo Masjaya kepada PT. Medika Cahaya Mandiri melalui Bank BNI sebesar Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);13. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Medika Cahaya Mandiri Nomor : 4123003589 periode 30 November 2011 s.d. 31 Desember 2011 senilai Rp. 456.720.000,- (empat ratus lima puluh enam juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah);14. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000587 tanggal 30 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;15. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Cahaya Medika Mandiri, kode dan nomor seri : 010.000-11.00000695, tanggal 31 November 2011 yang ditanda tangani oleh Adi Nugroho, SE selaku Branch Manager;16. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT. Medika Cahaya Mandiri, tanggal 12 Desember 2011, jumlah bayar Rp. 143.014.078;17. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) PT. Medika Cahaya Mandiri, tanggal 31 Januari 2012, jumlah bayar Rp. 166.437.989;18. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization tanggal 15 Juli 2010 yang dikeluarkan PT. Fresenius Kabi Indonesia untuk PT. Medika Cahaya Mandiri;19. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : DEPKES RI AKL 20902900600 tanggal 25 Maret 2009, nama product : Injectomat MC Agilia, jenis produk : Infusion Pump;20. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902113156, tanggal 29 November 2011, nama : Fresenius Optima PT Volumetric Infusion Pump, jenis produk : Infusion Pump;21. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702012 tanggal 21 April 2011, nama: Fresenius Orchestra Base Primea ana Accessories, jenis produk : Infusion Pump;22. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Edar Departemen Kesehatan RI Nomor : KEMENKES RI AKL 20902702016, tanggal 21 April 2011, nama : Fresenius Orchestra Module DPS+, jenis produk : Infusion Pump;23. 2 (dua) lembar dokumen foto kantor ekspedisi yang beralamat di Komplek Pusat Bisnis Pluit Jalan Kapuk Kamal Raya No. 40 Blok N-20 Jakarta Utara.24. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT.New Module Int yang ditujukan kepada Nikon Corporation No.: NM 110105 ALN,tanggal 11 Januari 2011;25. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List dari produsen (Nikon),tanggal 20 Januari 2011;26. 2 (dua) lembar fotocopy dilegalisir Invoice Pembelian barang Nomor : KKB0232 tanggal 20 Januari 2011;27. 1 (satu) lembar Fotocopy (dilegalisir) Bukti pengiriman barang melalui Jasa Angkutan Laut Pantainer Express Line No.Waybill : TY0338583 tanggal29 Januari 2011;28. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Pemberitahuan Import Barang (PIB) atas pembelian alat kesehatan oleh PT.New Module Int Nomor : 040300 tanggal 18 Februari 2011;29. 2 (dua) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Penunjukkan Dealer dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Sejahtera Nomor : 015/LSC/G/II/2011 tanggal 28 Februari 2011;30. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) beserta print out e mail dari e mail saudara ROBERT MANALU yang ditujukan kepada PT.New Module Int. (DANNY) tanggal 29 September 2011 perihal : permintaan surat dukungan untuk PT.Sangga Cipta Perwita, PT. Masmo Masjaya, PT. Trigels Indonesia dan PT.Delta Handayani;31. 3 (tiga) lembar fotocopy (dilegalisir) Surat Dukungan atas nama : - PT. Sangga Cipta Perwita,Nomor : 348-DN/SD ? LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;- PT. Masmo Masjaya Nomor : 349-DN/SD ? LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011;- PT. Trigels Indonesia Nomor : 350-DN/SD ? LSC/IX/2011 tanggal 29 September 2011.32. 1(satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Purchase Order dari PT. Indo Claro yang ditujukan kepada PT.New Module Int Nomor : 325/ICS/X/11 tanggal 4 Oktober 2011;33. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Faktur Penjualan dari PT.New Module Int kepada PT.Indo Claro Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011;34. 1 (satu) lembar fotocopy (dilegalisir) Packing List (Surat Jalan) Nomor : 1SO1/Okt/11/25/ZC tanggal 4 Oktober 2011 yang ditujukan kepada PT.Indo Claro Sejahtera;35. 8 (delapan) lembar asli brosur Nikon Biological Microscope Eclipse E.100.36. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 655/BI/SD/MM/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;37. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 654/BI/SD/SCP/X/ 2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;38. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia Nomor : 656/BI/SD/TI/X/ 2011, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;39. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Blessindo Indonesia kepada PT. Delta Handayani Nomor : 657/BI/SD/DH/X/ 2011, tanggal 6 Oktober 2011 yang ditanda tangan oleh Richard M. Sutoposelaku Direktur;40. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Hospital Furniture Pricelist per Juli 2011;41. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : 488/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;42. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti setoran Bank Mandiri dari Fransisca Ida Sofia kepada PT. Blessindo Indonesia;43. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Desember s/d 31 Desember 2012;44. 1 (satu) bendel foto copy legalisir rekening koran PT. Blessindo Indonesia Nomor rekening : 006-00-0563026-8 periode 1 Januari s/d 31 Januari 2012;45. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000240 tanggal 5 Desember 2011;46. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak PT. Blessindo Indonesia Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000275 tanggal 25 Desember 2011;47. 1 (satu) bendel foto copy legalisir bukti surat setoran pajak PT. Blessindo Indonesia tanggal 20 Januari 2012;48. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008 perihal produk bukan alkes;49. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Surat Nomor : YF.05.05.V.B.506 tanggal 29 Februari 2008;50. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Departemen Kesehatan kepada PT. Blessindo Indonesia Nomor : YF.05.05/2/2074/2008 tanggal 17 Oktober 2008 perihal produk bukan alkes;51. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800080 tanggal 6 Maret 2008;52. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800080 tanggal 18 Januari 2013;53. 1 (satu) lembar foto copy legalisir nomor pendaftaran Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 11402800078, tanggal 6 Maret 2008;54. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 11402800078, tanggal 16 Januari 2012;55. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMKES RI AKL 10903011604, tanggal 5 Juli 2010;56. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : DEPKES RI AKD 10903900041, tanggal 10 Maret 2009;57. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10902800098, tanggal 18 Januari 2013;58. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Kementerian Kesehatan RI Nomor : YF.05.05/5/0681/2011, tanggal 29 Juli 2011 perihal informasi produk;59. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Nomor : KEMENKES RI AKD 10903800138, tanggal 29 November 2012;60. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice PT. Blessindo Indonesia Nomor : Inv-MM/BI/1211/024 tanggal 25 Desember 2011 yang ditanda tangan Richard M. Sutopo selaku Direktur PT. Blessindo Indonesia;61. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/071211-MM tanggal 7 Desember 2011;62. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/211211-MM tanggal 21 Desember 2011;63. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/221211-MM tanggal 22 Desember 2011;64. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor SJ/231211-MM tanggal 23 Desember 2011;65. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Blessindo Indonesia Nomor 19 tanggal 9 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris Netty Maria Machdar, SH;66. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.605.355.3-008.000 atas nama PT. Blessindo Indonesia;67. 1(satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Kecil Nomor : 00995-05/PK/P1/1.824.271 tanggal 2 Desember 2010;68. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Nomor 09.04.1.46.25254 tanggal 15 Pebruari 2012 atas nama PT. Blessindo Indonesia;69. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;70. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 586/1.824/2013 tanggal 21 Nopember 2013;71. 1 (satu) lembar foto copy legalisir 2 (dua) buah KTP atas nama Richard M. Sutopo dan Jeanette Christianti S;72. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/291/AK.2/2012 tanggal 28 May 2012 tentang izin penyalur alat kesehatan;73. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/119/AK.2/2014 tanggal 11 Maret 2014 tentang izin penyalur alat kesehatan;74. 1 (satu) bendel brosur-brosur alkes PT. Blessindo Indonesia.75. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin The Republic Belarus No. 0051238;76. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan PT. Sumber mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. Faktur : 059/12/2011/INVSMA, tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;77. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00000422 dari PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 178.750.000,- ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;78. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.1 tanggal 1 Desember 2010;79. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.2 tanggal 1 Desember 2010;80. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.3 tanggal 1 Desember 2010;81. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing List No.4 tanggal 1 Desember 2010;82. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) Kantor Pabean : KPPBC No. Pengajuan : 000000-004670-20101220-010293;83. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Authorization Republic of Belarus tanggal 21 November 2011;84. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Power of Attorney tanggal 18 September 2008 berikut lampiran Certifikat EN ISO 13485:2003 dan Certificate EN ISO 9001;2000;85. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan1 PT.Sumber Mandiri Alkestron No. Surat jalan : 001/SMA-MMJ/XII/2011 tanggal 27 Desember 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO dan KOSWARA (karyawan PT. Masmo Masjaya) ;86. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran giro Bank Mandiri No. Rek. 120-00-0487517-0 periode 1/2/12 s/d 29/02/12;87. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Masmo Masjaya No. SMAL/KONF/XI/11/163, tanggal 9 November 2011 Perihal Konfirmasi Pesanan ditandatangani oleh YENNY (Adm. Marketing); 88. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron No.: 497/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011 ditandatangani oleh A.ARNO DAULAY, SE;89. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestronkepada PT. Masmo Masjaya No : 001/SD-SMAL/05.10.11 tanggal 5 Oktober 2011;90. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup menyerahkan Certificate of Origin(CoO) PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;91. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;92. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;93. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;94. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;95. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Melaksanakan Instalasi untuk alat yang ditawarkan/melaksanakan uji coba fungsi serta pelatihan peralatan PT. Sumber Mandiri Alkestron tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani oleh JUSMAN SUTARJO;96. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak Keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur Pajak nama PKP ; PT. Sumber Mandiri Alkestron masa pajak : 12-12-2011;97. 1 (satu) lembar foto copy legalisir aplikasi setoran Bank Mandiri atas nama Fransisca Ida Sofia kepada PT. Sumber Mandiri AlkestronNo Rek. 120-000-4875170 sebesar Rp. 196.625.000,-;98. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Description of Goods Medin (Brosur);99. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan DEPKES RI No AKL 21104905166 tanggal 9 Oktober 2009 ditandatangani oleh Dra.KUSTANTINAH, Apt.,M.App.Sc;100. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat DepKes RI Dirjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 21104905166 tanggal 3 Desember 2013 ditandatangani oleh drg. ARIANTI ANAYA, MKM;101. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Notaris WIWIEK WIDJAJANTI, SH salinan akta risalah rapat PT. Sumber Mandiri Alkestron No. 1 tanggal 19 Maret 2013;102. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Notaris INGRID LANNYWATY, SH akta PT. Sumber Mandiri Alkestron PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 253 tanggal 23 Agustus 2005;103. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Pradithha Sejahtera Jaya kepada PT. Sumber Mandiri Alkestron Nomor : 105/Doc/PSJ-BJM/IX/2011, tanggal 29 September 2011 perihal Permohonan Surat Dukungan ditandatangani ADITYA DWI.P. M. (Wakil Direktur PT. Pradithha Sejahtera Jaya);104. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Delta handayani No : 002/SD-SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;105. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Trigels Indonesia No : 001/SD-SMAL/06.10.11, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;106. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Sumber Mandiri Alkestron kepada PT. Sangga Cipta Perwita No : 002/SD-SMAL/04.10.11, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani JUSMAN SUTARJO;107. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 02.475.971.4-048.000 nama : PT. Sumber Mandiri Alkestron;108. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Menengah Nomor : 918/634/1.824.271 tanggal 26 Mei 2010 ditandatangani DRS. NAHAR ARIFIN. MM;109. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Surat Keputusan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI Nomor HK.07.Alkes/IV/388/AK.2/2013, tanggal 24 Juli 2013 tentang Izin Penyalur Alat Kesehatan Direktur Jenderal Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan RI.110. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Sangga Cipta Perwita No. 404/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;111. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No.: 405/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;112. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Trigels Indonesia No ; 406/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 5 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;113. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Delta Handayani No : 407/AMPM/DKN/IX/2011, tanggal 6 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;114. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;115. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;116. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011 ditandatangani TJEN NALLY;117. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;118. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;119. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Sertificate of Origin (CoO) PT. AMPM Healthcare Indonesia tanggal 4 Oktober 2011ditandatangani TJEN NALLY;120. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. AMPM Healthcare Indonesia Nomor : 486/MMJ/PO/XI/2-11, tanggal 7 November 2011ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE;121. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember dan Surat Jalan PT. AMPM Healthcare Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya Nomor : 0085/AHI/122011, tanggal 7 Desember 2011;122. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak 010.000-11.00002682, tanggal 7 Desember 2011 nilai sebesar Rp. 14.010.000,- ditandatangani TJEN NALLY;123. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. AMPM Healthcare Indonesia No. Rek. 5360128778 periode 30-11-11 s/d 31-12-11;124. 1 (satu) lembar foto copy legalisir PRICE LIST 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;125. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 036/MPM/032011 tanggal 28 Maret 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;126. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000-11.00001380 tanggal 28 Maret 2011; 127. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur nomor : 0663/MPM/072010 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia;128. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak nomor : 010.000-10.00002275 tanggal 29 Juli 2011 PT. AMPM Healthcare Indonesia.129. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Buku Notaris & Pejabat Pembuat Akte Tanah TITIK SOERYATI SOEKESI, SH, Jl. Letjen S. Parman No. 25 Malang, tanggal 20 September 2008 atas nama PT. MEDISYS;130. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Pemerintah Kota Malang Nomor : TDP 130815201678, tanggal 01 Desember 2010;131. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ijin Usaha Perdagangan (Menengah) Pemerintah Kota Malang Nomor : 517/ 126 /35.73.407/2010, tanggal 30 November 2010, atas nama PT. ?MEDISYS?; 132. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia Nomor : AHU- 85788.AH.01.01.Tahun 2008, tanggal 13 November 2008, atas nama PT. MEDISYS; 133. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Menteri Keuangan Republik Indonesia Nomor Identitas Kepabeanan (NIK) : 01.045520, tanggal 11 Desember 2013, atas nama PT. MEDISYS; 134. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Kementerian Kesehatan RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan Kemenkes RI AKL 20403110598, tanggal 23 April 2013; 135. 1 (satu) bender foto copy legalisir Mail Permohonan Dukungan dari PT. Pradita Sejahtera Jaya;136. 1 (satu) lembar foto copy legalisir buktiPengiriman dokumen Dukungan dari PT. MEDISYS ke PT. Masmo Masjaya; 137. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penawaran Harga Mesin Anestasi PT. MEDISYS kepada ADRIO di Banjarmasin, tanggal 02 September 2011;138. 1 (satu) bendel foto copy legalisir PT. MEDISYS Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan, tanggal 04 Oktober 2011; 139. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Medisys kepada PT. Sangga Cipta Perwita, tanggal 04 Oktober 2011; 140. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. MASMO MASJAYA, tanggal 04 Oktober 2011; 141. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. TRIGELS INDONESIA, tanggal 05 Oktober 2011;142. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. MEDISYS kepada PT. DELTA HANDAYANI, tanggal 06 Oktober 2011; 143. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Infois CV. RAFI kepada PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012; 144. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Berita Acara Instalasi dan Uji Fungsi PT. MEDISYS, tanggal 16 Januari 2012; 145. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order PT. MASMO MASJAYA Nomor : 484/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 07 November 2011.146. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir TRILUX Price List 2012;147. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Bukti Tanda Terima Kiriman Barang Consignment Note No. 002438 dari PT.Karya Putra Ardini;148. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 499 /MMJ /PO /XI/2011 tanggal 7 November 2011 dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Hospi Medik Indonesia yang ditandatangani oleh A. ARNO DAULAY, SE.149. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual PT. Hospi Medik Indonesia No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2015 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;150. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat dukungan No. 104 /SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011dari PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;151. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditanda tangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;152. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat pernyataan sanggup menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S. YUSUP selaku Direktur;153. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;154. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;155. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop PT. Hospi Medik Indonesia No. 104/SD/HMI/X/11, tanggal 5 Oktober 2011 yang ditandatangani oleh ARIF S YUSUP selaku Direktur;156. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Pendirian Perseroaan Terbatas PT. Hospi Medik Indonesia Nomor Akta 29 tanggal 18 Juli 2009, yang dikeluarkan oleh Notaris Dahlia, SH; 157. 1 ( satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada RSUD Embung Fatimah No. DO/026/I/HMI/2012, tanggal 19 Januari 2012;158. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter of Authorization Trilux Engineering Health tanggal 1 Januari 2011;159. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Surat Jalan PT. Hospi Medik Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. DO/320/XII/HMI/2011, tanggal 7 Desember 2011 Po. 499/MMJ/PO/XII/2011;160. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran PT. Hospi Medik Indonesia No. Rek. 2763046168 periode 31-01-12 s/d 29-02-12;161. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin ConMed Electrosurgery tanggal 9 September 2011;162. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Trilux Engineering Health tanggal 11 Januari 2012;163. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur PT. Hospi Medik Indonesia tanggal 7 Desember 2011 sebesar Rp. 128.700.000,-;164. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Sales Authorization Letter ConMed Corporation tanggal 8 Februari 2013;165. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 537/MMJ/SPB/XII/11 tanggal 2 Desember 2011 perihal pengiriman alat kesehatan yang ditanda tangani oleh A. Arno Daulay, SE.166. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;167. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate Of Origin (CoO) PT. Indofarma Global Medika Nomor : 4171 A/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika; 168. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Memiliki Bengkel atau Workshop Nomor : 4171 B/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;169. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Kepemilikan Workshop Nomor : 4171 B1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;170. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi Serta Pelatihan Peralatan Nomor : 4171 C/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;171. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual Nomor : 4171 D/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;172. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 Tahun Nomor : 4171 E/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;173. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Lampiran Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap Nomor : 4171 F1/DIR/I/2011, tanggal 4 Oktober 2011 yang ditanda tangani Ary Gunawan selaku Direktur Utama PT. Indofarma Global Medika;174. 1 (satu) lembar foto copy legalisir brosur Children Bed Children Care Series P-100 MS / P-120 MS;175. 1 (satu) lembar foto copy legalisir dokumen order pembelian kepada PT.D&V Internasional Makmur Cemerlang, isinya tentang pembelian 10 Unit Children Bed P 120 dari PT. Indofarma Global Medika kepada PT.D&Vyang ditanda tangani oleh Sapnis Mardian ( Penangung jawab Tehnis) Hery Purwono (SCM Manager), Dirkeu(Pratoto S.Raharjo) diterima Oleh D&V tangal 19 Nopember 2011;176. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat Perjanjian Penunjukan Distributor dari PT.D&V Internasional Makmur Gemilang dengan PT.Indofarma Global Medika Nomor : 108/DIR/I/2011, Nomor : 006-ADM/DIR/DV/IV/11 tanggal 12 Januari 2011 yang tanda tangani ARY GUNAWAN (selaku Dirut) dan IWAN TUNGGAL selaku Sales & Operation Direktur beserta lampiran berupa surat discount sparepart nomor : 024-ADM/MKT/DVI/II/12 tanggal 9 Februari 2012 dan price list of accesories;177. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan No.455-SJ /LOG/DVI/XII/11 tanggal 29 Desember 2011 No. PO :991111013752 dari D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika yang diterima oleh RUDY pada tanggal 29 -12-2011;178. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat PT.Indofarma Global Medika kepada PT.Masmo Masjaya No. 413 /SK /MKT/XI/2011 tanggal 26 Nopember 2011 perihal Sales Confirmasi Revisi Surat No. 0392 /SK/MKT/XI/2011; 179. 1 (satu) lembar foto copy Purchase Order PT. Masmo Masjaya kepada PT. Indofarma Global Medika No.491/MMJ/PO/XI/2011 tanggal 7 November 2011;180. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 25 Nopember 2011, sebesar Rp.228.776.729,-;181. 2 (dua) lembar foto copy legalisir bukti transfer pembayaran dari PT.Indofarma Global Medika kepada PT.D&V Internasional Makmur Gemilang tanggal 10 Februari 2012, sebesar Rp.909.210.416,-;182. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Penunjukan No.019-ADM/DIR/DVI/VII/11 tanggal 16 Juli 2011 yang ditanda tangani IWAN TUNGGAL ( Sales and Marketing Director) tentang penunjukan dari PT.D&V International Makmur Gemilang kepada PT.Indofarma Global Medika untuk memasarkan dan mendistribusikan produk merk Platinum, Acomed, Terraillon di Rumah Sakit seluruh Indonesia;183. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Berita Acara Uji Fungsi Alat Kesehatan yang dikeluarkan oleh PT.Indofarma Global Medika yang ditanda tangani oleh Tehnisi, Sdr.DENY A;184. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak PT.D&V Internasional Makmur Gemilang, Kode dan Nomor Seri : 010.000-00000002 , dengan pembeli barang kena pajak /penerima jasa kena pajak PT.Indofarma Global Medika, NPWP : 01.061.184.6-051.000, tanggal 28 Januari 2005, jumlah Rp. 181.434.00,(dasar pengenaan pajak Rp.164.940.000,- dan PPN 10% Rp.16.494.000,-;185. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 Desember 2011-31 Desember 2011;186. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Rekening Koran (account statement) bank Mandiri KCP Batam Nagoya No. Rekening : 1090000141838-RPC, periode 01 February 2012 ? 29 February 2012;187. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Penjualan Nomor PT. Indofarma Global Medika tanggal 30 Desember 2011, nama customer PT. Masmo Masjaya sebesar Rp. 214.422.000,-;188. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Replenishment Packing Slip Nomor : 9911120115869, tanggal 3 Januari 2012;189. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan PT. Masmo Masjaya Nomor : 565/MMJ/SJ/XII/11 tanggal Desember 2011, nama barang Children Bed, merk type : Platinum /P 120 MS, negara asal Taiwan, jumlah 10 Unit;190. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Nomor : 1 Tanggal 4 Januari 2000, Perseroan Terbatas PT. Indofarma Global Medika, yang dikeluarkan oleh Notaris SUTJIPTO, SH;191. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Nomor : 09, Tanggal 18 Maret 2011, Pernyataan Keputusan Pemegang Saham PT. Indofarma Global Medika yang dikeluarkan Notaris ANDALIA FARIDA, SH., MH;192. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Besar Nomor : 00243/1.824.271 tanggal 19 Januari 2010;193. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 16 tanggal 26 Juni 2013 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;194. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang Saham PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 25 tanggal 29 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Arnasya A. Pattinama, SH;195. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Akta Nomor : 24 tanggal 6 November 1982 tentang Perseroan terbatas PT. Sangga Cipta Perwita yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT R. Muh. Hendarmawan, SH;196. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP Nomor : 01.360.514.2-007.000 PT. Sangga Cipta Perwita, Graha Mas Pemuda Blok AB No. 17 Jati, Pulo Gadung Jakarta Timur.197. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 Periode 1/02/12 s/d 29/02/12 transaksi tgl 08/02 Transfer Fransisca Ida S. sebesar Rp. 300.000.000,- dan 17/02 Transfer PO 058 Project RS Embung;198. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 periode 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 1/03/12 s/d 22/03/12 transaksi tgl 05/03 Inward RTGS U/GRAHA Lima Jkrt Rp 327.481.250 dan tgl 06/03 Transfer pelunasan PO 059 PS Embung sebesar Rp. 352.965.006,-;199. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir print out rek no : 121-00-0022288-9 Periode 1/12/11 s/d 31/12/11 transaksi tgl 02/12 Transfer Fransisca Ida S ke PT. Trikarya Mandiri Perkasa sebesar Rp. 293,262.750,-;200. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur no : FK048/XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011;201. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak no : 010.000-11.00000048 sebesar Rp. 26.660.250,-;202. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir sales invoice PT. Trikarya Mandiri Perkasa Invoice no FK056/XII/TMP/20 Invoice Date5 Des 2011 total invoice Rp. 627.481.250,-;203. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kwitansi nomor : FK056/XII/TMP/2011 tgl 05 Desember 2011 sejumlah Rp. 627.481.250,-;204. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Nomor : FK056/XII/TMP/2011 tgl 05 Desember 2011 sejumlah Rp. 627.481.250,-;205. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Faktur Pajak Nomor Seri Faktur Pajak tgl 05 Desember 2011 PPN sejumlah Rp. 57.043.750,-.;206. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir surat PT. Trikarya Mandiri No: TMP-448 /HR /X/2011 tanggal 04 Oktober 2011 perihal Penawaran harga (Revisi);207. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Kwitansi Nomor : FK048 /XI/TMP/2011 tgl 08 November 2011 sejumlah Rp. 293.262.750,-;208. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. Trikarya Mandiri Perkasa Vendor Payment tgl 06 Maret 2012 sejumlah Rp. 352.965.007,-.209. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir PT. Trikarya Mandiri Perkasa Vendor Payment tgl 17 Februari 2012 sejumlah Rp. 128.958.459,-;210. 1 (satu) lembar asli tembusan aplikasi setoran ke PT. Fondaco Dwitama Mandiri rek no : 105-000.518.4415 Mandiri Kantor Cabang Medan tgl 06/03/2012 Transfer dari PT. Trikarya Mandiri Perkasa;211. 1 (satu) lembar asli tembusan setoran ke PT. Fondaco Dwitama Mandiri rek no : 105-000.518.4415 Mandiri Jkrt tgl 06/03/2012 Transfer dari PT. Trikarya Mandiri Perkasa nominal Rp 128.958.459,-;212. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Purchase Order PT. Trikarya Mandiri Perkasa no : 058 /PO /TMP/XI/2011 tanggal 09 November 2011 yang ditujukan kepada PT. Fondaco total Rp.14.219,70;213. 1 (satu) lembar fotocopy legalisir Purchase Order PT. Trikarya Mandiri Perkasa No : 059/PO/TMP/XI/2011 tanggal 09 November 2011 yang ditujukan kepada PT. Fondaco total Rp. 29.810,00;214. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO No : 058/PO/TMP/XI/2011 hal 1.215. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO no: 058/PO/TMP/XI/ 2011 hal 2;216. 1 (satu) lembar asli tembusan Surat Jalan PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/DO/11/1812-D tanggal 07 Desember 2011 PO no: 059/PO/TMP/XI/ 2011;217. 3 (tiga) lembar asli tembusan Faktur PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/SI/11/1809-D tanggal 30 Desember 2011.218. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur PT. Fondaco Dwitama Mandiri No : MDN/SI/11/1810-D tanggal 29 Desember 2011;219. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur Pajak PT. Fondaco Dwitama Mandiri no faktur : MDN/SI/11/1809-D tanggal 30 Desember 2011 nilai Rp 11.723.496.220. 1 (satu) lembar asli tembusan Faktur Pajak PT. Fondaco Dwitama Mandiri no faktur : MDN/SI/11/1810-D tanggal 29 Desember 2011 nilai Rp 32.087.727;221. 1 (satu) bundel foto copy legalisir Kep Menhum dan Ham RI no : AHU-79457.AH.01.02. Tahun 2008 ttg Persetujuan Akta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Menhum dan Ham RI;222. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20403603407 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP ? SHIN EI Ultrasonic Nebulizer Unit;223. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor Izin Edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20903603403 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP ? SHIN EI SUCTION Unit;224. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI nomor izin edar Alat Kesehatan KEMENKES RI AKL 20903603401 tgl 11 Agustus 2014 nama SHARP ? SHIN EI PORTABLE SUCTION Unit;225. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Keputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kemenkes RI Nomor : HK.07.Alkes/V/ 751 / AK.2/2012;226. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan Menengah No : 07162 ? 02 / PM / 1.824.271 tanggal 26 Pebruari 2014;227. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT Matesu Abadi no : 168/MA-X/2011 tanggal 4 Oktober 2011 untuk PT. Masmo Masjaya;228. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Matesu Abadi Pernyataan Melaksanakan Instalasi, Uji Coba Uji Fungsi serta Pelatihan Peralatan tgl 4 Oktober 2011;229. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Memiliki Tenaga Teknis Tetap tgl 4 Oktober 2011;230. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Ketersediaan Suku Cadang Minimal 5 tahun tgl 04 Oktober 2011;231. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Jaminan Pelayanan Purna Jual tgl 4 Oktober 2011;232. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Memiliki Bengkel atau Work Shop tgl 4 Oktober 2011;233. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT Matesu Abadi Pernyataan Sanggup Menyerahkan Certificate of Origin (CoO) tgl 4 Oktober 2011;234. 3 ( tiga ) lembar asli brosur merk Sharp;235. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointmen As Agent dari SHARP ? EI INDUSTRIES, INC tgl 7 February 2014;236. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Price List 2011 PT. Matesu Abadi nomor : 0085/AHI/12/2011;237. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan tanggal 22 Desember 2011 Nomor : SJT/1112/206;238. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Invoice No. PO 017/RIO/SPB-ADM/PSJ/XII/2011 tgl 22 Desember 2011;239. 1 (satu) lembar foto copy legalisir No Rek : 0743042988 periode tgl 31-01-12 s /d 29 - 02 ? 12 transaksi setoran kliring tanggal 14 ? 02 ? 11 sebesar Rp. 102.488.100,-;240. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak no. 010.000-11.00005002 tgl 22 Desember 2011;241. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Portable Suction Unit Type MINIC-DC NOV 12. 2010;242. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Ultrasonic Nebulizer AUG 30 2011;243. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Of Origin Suction unit type JAN 18. 2011;244. 1 (satu ) lembar foto copy legalisir Certificate Jet-0475 Initial Certification : 2001.12.10;245. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Registration Koushin Industries, INC;246. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran PT. Trigels Indonesia No. Rekening : 125-00-0652557-0, periode 1/01/12 s/d 15/02/12.-0; 247. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan surat setoran pajak tahunan Nomor : S-01014782/PPN1111/WPJ.20/KP.0903/2012, tanggal 22-02-2012;248. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), nama PKP : PT. Trigels Indonesia, NPWP. 02.508.816.2-008.000, masa 1 s/d 1-2012; 249. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP : PT. Trigels Indonesia, masa 1 s/d 1 ? 2012; 250. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, nama PKP : PT. Trigels Indonesia, masa 1 s/d 1 ? 2012; 251. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti penerimaan bukan pajak PT. BNI Cabang Pecenongan, nama Trigels Indonesia, alamat jalan Nusa Indah Raya No.17 J Jakarta Timur, senilai Rp. 100.000.000 (seratus juta rupiah); 252. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Bukan Pajak (SSBP) Kementerian Keuangan RI, nama wajib pajak PT. Trigels Indonesia, NPWP: 025088162008000, tanggal 7/7/2014, jumlah setoran Rp. 100.000.000,-;253. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Nota Konfirmasi Penerimaan Negara, cetak tanggal 10 Juli 2014, KPPN Jakarta I; 254. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Faktur Pajak, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000.12.00000007, tanggal 27 Januari 2012; 255. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirKwitansi No. : 400/KW-TGI/I/2012, tanggal 27 Januari 2012, senilai Rp. 1.129.811.760,- 256. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir Faktur No. : 400/FK-TGI/I/2012, tanggal 27 Januari 2012; 257. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012; 258. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 1 s/d 1-2012;259. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia;260. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak, masa 1 s/d 1 ? 2012; 261. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012; 262. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 12 s/d 12 ? 2011;263. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia, masa 12 s/d 12 2011;264. 1 (satu) lembar foto copy legalisir daftar pajak masukan yang dapat dikreditkan atas perolehan BKP/JKP dalam negeri, masa 12 s/d 12 ? 2011;265. 1 (satu) lembar foto copy legalisirbukti penerimaan surat setoran pajak tanggal 30/01/2012; 266. 1 (satu) lembar foto copy legalisirsurat pemberitahuan masa pajak pertambahan nilai (SPT MASA PPN), PT. Trigels Indonesia, masa : 11 s/d 11 ? 2011;267. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekapitulasi penyerahan dan perolehan, nama PKP PT. Trigels Indonesia, masa 112 s/d 11- 2011;268. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir company profile PT. Trigels Indonesia jalan Nusa Indah Raya No.17 J Malaka Jaya Jakarta Timur; 269. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur pajak, kode dan nomor seri faktur pajak : 010.000-11.00006974, tanggal 30/12/2011;270. 1 (satu) lembar foto copy legalisir faktur nomor : 0772/MPM/122011, tanggal 30/12/2011 jatuh tempo 30/12/2011;271. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat jalan nomor : 0772/MPM/122011, tanggal 30/12/2011;272. 1 (satu) lembar foto copy legalisir bukti pengiriman barang, pengirim PT. Mega Pratama Medicalindo, penerima Batam, truck no.pol. ; B 9188 GI; 273. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Pemerintah Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta nomor : 350/1.751.21/IV/2011 tanggal 18 April 2011 berikut 2 (dua) lembar lampirannya;274. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Tanda Daftar Perusahaan Nomor TDP 09.05.1.51.25813 tanggal 16 September 2009;275. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Manufacturers Confirmation, tanggal 31 19 January 2010; 276. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Letter Of Appointment tanggal 13 September 2011;277. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Sertifikat Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan Pemasok Barang, Nomor Sertifikat : A 003.202.01-3-0095, tanggal 3 Januari 2011;278. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Kompetensi dan Kualifikasi Perusahaan, Nama Perusahaan : PT. Fondaco Mitratama, Nomor Sertifikat : A 003.202.01-3-0095;279. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Kartu Tanda Anggota Biasa Nomor Anggota : 20201-97027792/23-6-1997, tanggal 23-03-2011;280. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : YF.02.01/V/371/2010, tanggal 26 Agustus 2010 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum III) beserta lampiran 3 (tiga) lembar lampiran;281. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : YF.02.01 /014/2011, tanggal 27 Januari 2011 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum IV) beserta lampiran 2 (dua) lembar lampiran;282. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Pendaftaran Alat Kesehatan : DEPKES RI AKL 20502704589, tanggal 2 Oktober 2007;283. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 20501112850, tanggal 31 Oktober 2011 beserta lampiran brosur Solar 8000i HighAcuity Patient Monitoring;284. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 21603110307, tanggal 8 Februari 2011;285. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Nomor Izin Edar Alat Kesehatan : KEMENKES RI AKL 21603110306, tanggal 8 Februari 2011 beserta 4 (empat) lembar lampiran;286. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Keputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Depkes RI Nomor : HK.07.Alkes /V/234/AK.2/2008, tanggal 9 September 2008 beserta 4 (empat) lembar lampiran;287. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.02.10 /V/289/2008, tanggal 7-10-2008 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum I) beserta lampiran 1 (satu) lembar lampiran;288. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.02.01 /V/067/2009, tanggal 9-2-2009 perihal perluasan keagenan Izin Penyalur Alat Kesehatan (Addendum II) beserta lampiran 2 (dua) lembar lampiran;289. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP : 01.621.419.9-073.000 PT. Fondaco Mitratama tanggal terdaftar 07-04-2008;290. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar No. : PEM-00627/WPJ.06/KP.1203/2008 tanggal 10 April 2008;291. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Pengusahan Kena Pajak No. : PEM-00628/WPJ.06/KP.1203/2008 tanggal 10 April 2008;292. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP)-Besar Nomor : 03733/1.824.271, tanggal 14 September 2009;293. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Salinan Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT. Fondaco Mitratama Nomor : 49, tanggal 14 Juli 2008 yang dikeluarkan oleh Notaris dan PPAT Tan Susy, SH;294. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Trigels Indonesia No: 016/Doc/Tgs-Jkt/X/2011 tanggal 03 Oktober 2011 perihal permohonan surat dukungan;295. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1495/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan ke PT. Trigels Indonesia;296. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1496/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan of Origin (CoO);297. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1497/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atas work shop;298. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1498/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;299. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama no: 1499/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun;300. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1500/FDC5/DX/11, tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;301. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1501/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;302. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Sangga Cipta Perwita Nomor : 015/SCP/SP/X/2011 tanggal 03 Oktober 2011 perihal permohonan surat dukungan;303. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1488/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan ke PT. Sangga Cipta Perwita;304. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1489/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan of Origin (CoO);305. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1490/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop;306. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1491/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;307. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1492/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 tahun;308. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1493/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;309. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1494/FDC5/DX/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;310. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Masmo Masjaya Nomor : 026/MMJ/Jkt/X/2011, tanggal 3 Oktober 2011, perihal permohonan Surat Dukungan;311. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1480/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat dukungan;312. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1481/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan sanggup menyerahkan certificate of origin (CoO);313. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1482/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki bengkel atau workshop;314. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1483/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan jaminan pelayanan purna jual;315. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1484/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan ketersediaan suku cadang minimal 5 Tahun;316. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1485/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan memiliki tenaga teknis tetap;317. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama No: 1486/FDC5/DM/X/11 tanggal 04 Oktober 2011 perihal surat pernyataan melaksanakan instalasi, uji coba uji fungsi serta pelatihan peralatan;318. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 3 Oktober 2011 perihal penawaran Patient Monitor, Type: Solar 8000i, Merk : GE Healthcare; 319. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama kepada PT. Masmo Masjaya tanggal 3 Oktober 2011 perihal penawaran Operating Lamp LED Combination Dual Head, Type : iLed 5 dan iLed 3, Merk : Trumpf;320. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 058/PO/TMP/XI/2011, tanggal 9 November 2011;321. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00001809;322. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Faktur Nomor : MDN/SI/11/1809-D, tanggal 30 Desember 2011;323. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Jalan Nomor : MDN/DO/11/1812-D, tanggal 7 Desember 2011;324. 1 (satu) lembar foto copy legalisir print out rekening Bank Mandiri No. Rekening : 105-00-0518441-5 atas nama PT. Fondaco Mitratama periode 1/02/12 s/d 29/02/12;325. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000534 tanggal 29 Desember 2011;326. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000533 tanggal 29 Desember 2012;327. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Training Report PT. Fondaco Mitratama;328. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order Nomor : 059/PO/TMP/XI/2011, tanggal 9 November 2011;329. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000-11.00001810;330. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Jalan Nomor : MDN/DO/11/1811-D, tanggal 7 Desember 2011;331. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Nomor : MDN/SI/11/1810-D, tanggal 29 Desember 2011;332. 1 (satu) lembar foto copy legalisir print out rekening Bank Mandiri No. Rekening : 105-00-0518441-5 atas nama PT. Fondaco Mitratama periode 1/03/12 s/d 31/03/12;333. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000536 tanggal 28 Desember 2011;334. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000796 tanggal 22 Februari 2012;335. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000797 tanggal 23 Februari 2012;336. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Service Report Fondaco Mitratama Mandiri No. SR-000798 tanggal 24 Februari 2012;337. 1 (satu) lembar foto copy legalisir surat PT. Fondaco Mitratama Mandiri Nomor : MD-0831/BN/31.10.11, tanggal 31 Oktober 2011 perihal penawaran harga peralatan medis;338. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat PT. Fondaco Mitratama Nomor : MD-001/EH/110110, tanggal 11 Januari 2010 perihal penunjukan sebagai salah satu sub distributor;339. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin tanggal 17 Agustus 2011;340. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Manufacturer Confirmation, tanggal 19 Januari 2010.341. 1 (satu) lembar foto copy legalisir rekening koran Bank Mandiri cabang KCP Jkt Krekot atas nama PT. Mega Pratama Medicalindo No. Rekening : 118-00-0466738-0, periode 01-01-12 s/d 31-01-12;342. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirbukti pelaporan pajak yang terdiri dari :a. bukti penerimaan surat Nomor : S-01004276/PPN1111/ WPJ.06/KP.1203/ 2012 tanggal 30-01-2012;b. surat setoran pajak (SSP) NPWP : 02 592 920 9 073 000, tanggal 27 Januari 2012, nama WP : PT. Mega Pratama Medicalindo;c. daftar pajak keluaran atas penyerahan dalam negeri dengan faktur pajak;343. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpacking list No. 81005434/34 tanggal 20-12-2011; 344. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpermohonan pengiriman uang (application for fund transfer) PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 16-12-11 kepada Schaerer Mayfield Medical AG Nomor Rekening CH2900 235 235 504 520 60P nama Bank UBS Bern Switzerland senilai Rp. 379.028.585,-;345. 1 (satu) lembar foto copy legalisirpermohonan pengiriman uang (application for fund transfer) PT. Mega Pratama Medicalindo tanggal 02-11-11 kepada Schaerer Mayfield Medical Nomor Rekening CH2900 235 235 504 520 60P nama Bank UBS Bern Switzerland senilai Rp. 57.079.153,-;346. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Pemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 27-12-2011, pemasok Schaerer Medical AG, importir Mega Pratama Medicalindo; 347. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Setoran Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP) Nomor : 025929209073000, nama Mega Pratama Medicalindo tanggal 22-12-2011, jumlah pembayaran Rp.78.551.000,-; 348. 3 (tiga) lembarfoto copy legalisirPacking List BL1404 + BL 1408 + BL 1409; 349. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirPermohonan Pengiriman Uang (Application For Fund Transfer) tanggal 25-11-10, pengirim PT. Mega Pratama Medicalindo, penerima Surgiris, No. Rek. 3000 4023 2300 0109 4520 678 Bank Nord De France Entreprises (02323) senilai Rp. 1.118.876.370,-; 350. 1 (satu) lembarfoto copy legalisirPemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 29-11-2010, pemasok Surgiris, importir Mega Pratama Medicalindo;351. 1 (satu) lembarfoto copy legalisir surat setoran pabean, cukai dan pajak (SSPCP), Nomor : 025929209073000, tanggal 29-11-2010, nama Mega Pratama Medicalindo, jumlah pembayaran Rp. 331.039.000,-;352. 3 (tiga) lembarfoto Lembar Lanjutan Pemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 01-12-2010;353. 1 (satu) lembar foto copy legalisirPemberitahuan Impor Barang (PIB) tanggal 21-03-2011;354. 1 (satu) lembar foto copy legalisirSurat Setoran Pabean, Cukai dan Pajak (SSPCP) Nomor : 025929209073000, nama PT. Mega Pratama Medicalindo, tanggal 18-03-2011, jumlah bayar Rp. 87.059.000,-; 355. 3 (tiga) lembar foto copy legalisirKeputusan Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Kementerian Kesehatan Nomor : HK.07.Alkes/IV/171/AK.2/2012, tanggal 11 April 2012, tentang izin penyalur alat kesehatan kepada PT. Mega Pratama Medicalindo; 356. 1 (satu) bendelfoto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 06 tanggal 5 Mei 2010 yang dikeluarkan oleh Notaris/PPAT Stephany Maria Lilianti, SH.357. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Kode dan Nomor Seri Faktur Pajak : 010.000.11.00016213 tanggal 02-12-2011;358. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate D?Origine tanggal 21 Januari 2011;359. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Manufacturer?s Authorization tanggal 16/05/2015;360. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Registration, Certificate Number : 200305647, Initial Certification Date : August 06th, 2003, certificate issue date : August 28th, 2013, Certificate Expiry Date : November 16th, 2015;361. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir surat Ditjen Bina Kefarmasian dan Alat Kesehatan Departemen Kesehatan RI Nomor : YF.05.05/2/476/2009 tanggal 30 Januari 2009 perihal keterangan produk beserta lampiran nama produk;362. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Izin Usaha Perdagangan (SIUP) Menengah Nomor : 06339-02/PM/1.824.271, tanggal 26-09-2013;363. 1 (satu) lembar foto copy legalisir NPWP No: 02.592.920.9-073.000, PT.Mega Pratama Medicalindo, terdaftar : 07-04-2008;364. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Tanda Daftar Perusahaan Perseroan Terbatas Mega Pratama Medicalindo, Nomor TDP : 09.01.1.51.29074, tanggal 27 April 2010, berlaku s/d tanggal 27 April 2015;365. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Nomor : 884/1.824 tanggal 27 November 2014;366. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Domisili Perusahaan Nomor : 884/1.824 tanggal 27 November 2014;367. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak No. : PEM-00005/WPJ.06/KP.1203/2010 tanggal 7 Januari 2010;368. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Keterangan Terdaftar Nomor : PEM-00004/WPJ.06/KP.1203/2010, tanggal 7 Januari 2010;369. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 57, tanggal 25 Juli 2008, yang dikeluarkan Notaris/PPAT Stephany Maria Lilianti, SH; 370. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Akta Berita Acara PT. Mega Pratama Medicalindo atas nama Notaris/PPAT STEPHANY MARIA LILIANTI, SH, Nomor : 63 tanggal 28 Juli 2008;371. 1 (satu) bendel foto copy legalisir akta pendirian perseroan terbatas PT. Mega Pratama Medicalindo Nomor : 07 tanggal 05 Juni 2006 Notaris/PPAT STEPHANY MARIA LILIANTI, SH;372. 1 (satu) lemar foto copy legalisir Permohonan Pengiriman uang application for fund transfer tanggal 18 November 2011 senilai Rp. 540.320.900,-;373. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Packing list dari Danube Internasional;374. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificat D?Origine Schaerer Medical AG;375. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Pemberitahuan Masa Pajak Pertambahan Nilai (SPT MASA PPN) tanggal 30-01-2012;376. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Daftar Pajak masukan yang dapat dikreditkan atas perolehan BKP/JKP dalam PT. Mega Pratama Medicalindo masa pajak 12-12-2001377. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Price list 2010 PT. Mega Pratama Medicalindo efective 1 Juni 2010;378. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Storan Pajak (SSP) NPWP : 025929209073000 PT. Mega Pratama Medicalindo senilai Rp. 659.843.670,- tanggal 27 Januari 2012;379. 1 (satu) lembar tulis tangan legalisir harga price list;380. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Purchase Order dari PT. Masmo Masjaya kepada PT.Enam Warna Indonesia Nomor : 489/MMJ/PO/XI/2011, tanggal 7 November 2011;381. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Invoice dari PT. Enam Warna Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. 2219 tanggal 22 November 2011;382. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Tanda Terima No. 9023A tanggal 23 Desember 2011;383. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat A DJO Global Company tanggal 18 Februari 2015 beserta lampiran 8 (delapan) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin DJO Global Company;384. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Shortwave VE 100 Certificate of Origin tanggal 7 Januari 2009;385. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Heuser tanggal 29 April 2013;386. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin Fysiomed NV tanggal 24 April 2013;387. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Certificate of Origin No. R/ 0760610 tanggal 24 April 2013;388. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Confirmation Heuser tanggal 21 November 2007;389. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir CE CERTIFICATION Chinesport tanggal 4 Januari 2010;390. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Letter of Authorization to Distribute ? Indonesia DJO kepada PT. Enam Warna Indonesia;391. 1 (satu) bendel foto copy legalisir Surat PT. Enam Warna Indonesia kepada PT. Masmo Masjaya No. 8977 tanggal 3 Oktober 2011;392. 3 (tiga) lembar foto copy legalisir Rekening Koran Bank Mandiri Cab. Pondok Kelapa No. Rekening 1660046719399 periode 16 November ? 6 Desember 2011;393. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Faktur Pajak Nomor Seri Faktur Pajak : 010.003-14.53056432 tanggal 9 Januari 2012 beserta tanda Bukti Penerimaan Negara Surat Setoran Pajak (SSP) atas nama Enam Warna Indonesia NPWP 021101498 ? 432 - 000;394. 1 (satu) lembar foto copy legalisir Surat Setoran Pajak (SSP) NPWP 021101498 ? 432 ? 000 atas nama PT. Enam Warna Indonesia;395. 4 (empat) lembar foto copy legalisir Berita Acara Serah Terima Pekerjaan tanggal 11 Januari 2011;396. 1 (satu) bendel foto copy legalisir surat PT. Enam Warna Indonesia kepada CV. Jan Argo Nusantara No. 8791 tanggal 5 Oktober 2011;397. 2 (dua) lembar foto copy legalisir Surat Dukungan PT. Enam Warna Indonesia No. 1932 tanggal 3 Oktober 2011;398. 2 (dua) lembar foto copy Surat Angka Pengen
    Tanggal Musyawarah —
    Tanggal Dibacakan 7 Desember 2016
    Kaidah —
    Abstrak
  • Download Zip
  • —
  • Download PDF
  • —

  • Putusan terkait tidak ada

244
359