Putusan PN BANGKALAN
206/Pdt.P/2023/PN Bkl

Putusan PN BANGKALAN Nomor 206/Pdt.P/2023/PN Bkl
Tanggal 28 Desember 2023 —Pemohon:
M. MAHMUD

MENETAPKAN:

1. Menerima dan Mengabulkan permohonan Pemohon seluruhnya;
2. Memberikan Izin Kepada Pemohon untuk melakukan perubahan nama dalam:

1. Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3526-LT-27052022-0156, tanggal 27 Mei 2022;
2. Kartu Tanda Penduduk (KTP) NIK. 3526072709890002, tanggal 23 Februari 2015;
3. Kartu Keluarga No. 3526071711080007, tanggal 2 Agustus 2022;
4. Surat Tanda Tamat Belajar SDN Larangan Glintong 3, No. 04 Dd 0470765, tanggal 25 Juni 2002;
5. Ijazah Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Klampis, Bangkalan, No. DN-05 DI 1317352, tanggal 30 Juni 2005;
6. Ijazah Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Arosbaya, Bangkalan No. DN-05 Ma 0165188, tanggal 14 Juni 2008;
7. Ijazah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Ngudia Husada Madura, No. 025-01-01-07-2012, tanggal 10 Juli 2012;
8. Ijazah Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan (STIKES) Ngudia Husada Madura, No. 043-01-01-07-2013, tanggal 27 Juli 2013;

dari semula yang tertulis dan terbaca M. Mahmud diubah menjadi tertulis dan terbaca Muhammad Mahmud;

3. Memerintahkan pemohon untuk melaporkan perubahan nama pemohon tersebut paling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak Penetapan ini diterima oleh Pemohon kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan sipil Kabupaten Bangkalan;

4. Memerintahkan pemohon untuk melaporkan salinan penetapan ini yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap masing-masing satuan pendidikan yang terkait dengan Ijazah/Surat Tanda Tamat Belajar Pemohon:

1. Kepada Kepala Sekolah Dasar Negeri Larangan Glintong 3 Kabupaten Bangkalan;
2. Kepala Sekolah Menengah Pertama Negeri 1 Klampis Bangkalan;
3. Kepala Sekolah Menengah Atas Negeri 1 Arosbaya Bangkalan;
4. Rektor Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Stikes Ngudia Husada Madura;

untuk diberikan Surat Keterangan atau dalam bentuk lain terkait perubahan identitas nama Pemohon, sesuai dengan prosedur berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku;

5. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara yang sampai hari ini ditetapkan sejumlah Rp120.000,00 (seratus dua puluh ribu rupiah);