1. Beranda
  2. Pengadilan
  3. PN SAMARINDA
  4. Pidana Khusus

Putusan PN SAMARINDA
4/Pid.Sus-TPK/2025/PN Smr

    Putusan PN SAMARINDA Nomor 4/Pid.Sus-TPK/2025/PN Smr
    Tanggal 20 Mei 2025 —Penuntut Umum:
    RAHMATULLAH ARYADI, S.H., M.H.
    Terdakwa:
    DASEP ILHAM NUR AKBAR
    Nomor 4/Pid.Sus-TPK/2025/PN Smr
    Tingkat Proses Pertama
    Klasifikasi Pidana Khusus
    Pidana Khusus Korupsi
    Kata Kunci Tindak Pidana Korupsi
    Tahun 2025
    Tanggal Register 2 Januari 2025
    Lembaga Peradilan PN SAMARINDA
    Jenis Lembaga Peradilan PN
    Hakim Ketua Hakim Ketua Jemmy Tanjung Utama
    Hakim Anggota Hakim Anggota Nyoto Hindaryanto, Br Hakim Anggota Mohammad Syahidin Indrajaya
    Panitera Panitera Pengganti Niken Gustantia Syahaddina
    Amar Lain-lain
    Amar Lainnya PIDANA PENJARA WAKTU TERTENTU
    Catatan Amar

    MENGADILI:

    1. Menyatakan Terdakwa DASEP ILHAM NUR AKBAR, S.Kom. Bin MARDIYANTO terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana korupsi sebagaimana dalam dakwaan Primair;

    2. Menjatuhkan pidana kepada Terdakwa oleh karena itu dengan pidana penjara selama 5 (Lima) tahun dan denda sejumlah Rp.300.000.000,00 (tiga ratus juta rupiah) dengan ketentuan apabila denda tersebut tidak dibayar diganti dengan pidana kurungan selama 6 (enam) bulan ;

    3. Menghukum Terdakwa untuk membayar uang pengganti sejumlah Rp. 23.532.320.467 (Dua Puluh Tiga Milyar Lima Ratus Tiga Puluh Dua Juta Tiga Ratus Dua Puluh Ribu Empat Ratus Enam Puluh Tujuh Rupiah)

    dengan ketentuan apabila Terpidana tidak membayar uang pengganti paling lama dalam waktu 1 (satu) bulan sesudah putusan ini memperoleh kekuatan hukum tetap maka harta bendanya dapat disita oleh Jaksa dan dilelang untuk menutupi uang pengganti tersebut, dan dalam hal Terpidana tidak mempunyai harta benda yang mencukupi untuk membayar uang pengganti tersebut, maka dipidana dengan pidana penjara selama 2 (dua) tahun dan 3 (tiga) bulan;

    4. Menetapkan uang sebesar Rp. 2.500.000.000 (Dua Milyar Lima Ratus Juta Rupiah) yang disita dari saksi Muhammad , S.T Bin Alm. H. Mas?sud dan uang sebesar Rp. 16.720.000,00 (Enam Belas Juta Tujuh Ratus Dua Puluh Ribu Rupiah) yang disita dari Saksi Aji Rawindra Handanny, ST Bin (Alm) Aji Burhanuddin yang telah dititipkan pada rekening Bank Mandiri atas nama RPL 185 PDT Kajari Bulungan Nomor Rekening 1490082355555 dinyatakan dinyatakan dirampas untuk negara dan diperhitungkan sebagai pengembalian kerugian keuangan negara.

    5. Menetapkan masa penangkapan dan penahanan yang telah dijalani Terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;

    6. Menetapkan Terdakwa tetap ditahan;

    7. Menetapkan barang bukti berupa:

    Barang Bukti sebagaimana tertuang dalam daftar Barang Bukti pada Berkas Perkara saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P Bin RAHMANI.HA, berupa :

    1. 1 (satu) buah stempel bertuliskan UJUNG TANJUNG ABADI;
    2. 1 (satu) buah stempel bertuliskan UJUNG TANJUNG ABADI (UTA);
    3. 1 (satu) buah HP merk Samsung lipat berwarna hitam dengan Nomor Imei : 354893/06/800415/9 dan 354893/06/800415/9 dan Nomor model : GT-E1272;
    4. 1 (satu) buah flasdisk merk sandisk berwarna merah hitam dengan kapasitas 8gb;
    5. 1 (satu) buah HP merk Samsung GALAXY A04E berwarna Rose Gold dengan Nomor Imei : 35436894092890-9 dan 35436894092890-6 dan Nomor model : SM-A042F/DS berikut dengan kartu Seluler Telkomsel Nomor : 6282245515126;
    6. 1 (satu) buah HP merk Samsung GALAXY J7 berwarna Hitam dengan Nomor Imei : 352846070908538 dan 352847070908536 dan Nomor model : SM-C700F berikut dengan memori card merk sandisk ultra kapsitas 32gb;
    7. 1 (satu) buah KTP dengan Nomor NIK : 6404051212920002 atas nama MUHAMMAD DARISMAN R;
    8. 1 (satu) buah Kartu Surat Izin Mengemudi (SIM) A dengan Nomor SIM : 1716180900270 atas nama MUHAMMAD DARISMAN R;
    9. 1 (satu) buah Kartu NPWP dengan Nomor : 84.145.302.0-727.000 atas nama MUHAMMAD DARISMAN R;
    10. 1 (satu) buah Kartu ATM Mandiri Platinum berwarna Hitam dengan Nomor kartu : 46170037458743448;
    11. 1 (satu) buah Kartu ATM Bank Kaltimtara berwarna Biru dengan Nomor kartu : 622004110005293174;
    12. 1 (satu) buah Kartu ATM Bank Kaltimtara berwarna Biru dengan Nomor kartu : 622004110006913846;
    13. 1 (satu) buah Kartu ATM BNI berwarna Hijau dengan Nomor kartu : 1946343180130261;
    14. 1 (satu) buah Kartu ATM DANAMON berwarna Oranye dengan Nomor kartu : 5577917017005254.
    15. 1 (satu) buah HP merk Samsung lipat berwarna hitam dengan Nomor Imei : 354893/06/800415/9 dan 354893/06/800415/9 dan Nomor model : GT-E1272;
    16. 1 (satu) buah HP merk Samsung GALAXY A04E berwarna Rose Gold dengan Nomor Imei : 35436894092890-9 dan 35436894092890-6 dan Nomor model : SM-A042F/DS berikut dengan kartu Seluler Telkomsel Nomor : 6282245515126;
    17. 1 (satu) buah HP merk Samsung GALAXY J7 berwarna Hitam dengan Nomor Imei : 352846070908538 dan 352847070908536 dan Nomor model : SM-C700F berikut dengan memori card merk sandisk ultra kapsitas 32gb.
    18. 1 (satu) media penyimpanan SSD Merk : Sandisk, Model : SSD Plus, Kapasitas 240 GB, SN : 231027444414. Working copy dari 3 BBE yang dimohonkan oleh Polda Kaltara;
    19. 1 (satu) media penyimpanan SSD Merk : Sandisk, Model : SSD Plus, Kapasitas 240 GB, SN : 215053450103. Master copy dari 3 BBE yang dimohonkan oleh Polda Kaltara.
    20. 1 (satu) rangkap asli rekening koran Bank Kaltimtara Nomor Rekening : 1828888888 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R. periode tanggal 31 Desember 2021 s/d 31 Desember 2023;
    21. 1 (satu) rangkap asli rekening koran Bank Kaltimtara Nomor Rekening : 0072308981 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R. periode 31 Desember 2021 s/d 30 Desember 2023;
    22. 1 (satu) bundel print out rekening koran Bank BNI Nomor Rekening : 1992121257 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R. periode 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023;
    23. 1 (satu) bundel print out rekening koran Bank BNI Nomor Rekening : 0198237002 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R periode 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023.
    24. 1 (satu) lembar asli Surat Tulisan Tangan yang dibuat oleh saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P Bin RAHMANI.HA MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P. pada tanggal 24 Juni 2024 yang berisikan arahan untuk saksi saksi HAMDAN RIYADI, S.E., sdri. ADELLA WAHYUNI, S.Psi., dan sdri. FILADELVIA FEBRIANI, S.E.
    25. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BNI Nomor Rekening : 1612201887 an. FILADELVIA FEBRIANI periode tanggal 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2022;
    26. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BNI Nomor Rekening : 1993022562 an. FILADELVIA FEBRIANI periode 01 Januari 2022 s/d 24 Juni 2024;
    27. 1 (satu) bundel print out rekening koran Bank BNI Nomor Rekening : 1120950163 an. FILADELVIA FEBRIANI periode 01 Januari 2022 s/d 24 Juni 2024;
    28. 1 (satu) rangkap asli rekening koran Bank Kaltimtara Nomor Rekening : 0078747919 atas an. FILADELVIA FEBRIANI periode 01 Januari 2022 s/d 31 Mei 2024;
    29. 1 (satu) rangkap asli rekening koran Bank Kaltimtara Nomor Rekening : 0072227409 an. FILADELVIA FEBRIANI periode 01 Januari 2022 s/d 31 Mei 2024.
    30. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank MANDIRI Nomor Rekening : 1490013652609 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P Bin RAHMANI.HA MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI periode tanggal 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023;
    31. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank MANDIRI Nomor Rekening : 1490013586435 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P Bin RAHMANI.HA MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI periode 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023;
    32. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank DANAMON Nomor Rekening : 003671794505 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P Bin RAHMANI.HA MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI periode 11 November 2023 s/d 27 Juni 2024.
    33. 1 (satu) rangkap fotokopi Berita Acara Reviu Dokumen Persiapan Pengadaan dan Kertas Kerja Persiapan Pemilihan Tahun Anggaran 2022, pada hari Kamis tanggal 13 Januari 2022 yang ditandatangani (kosong) oleh saksi drg. IBK SIDHARAHARDJA, M.P.H. selaku PPK Dinkes Kab. Bulungan, saksi HAMDANI, A.Md., Kep., S.E. selaku Tim Teknis Dinkes Kab. Bulungan, saksi ALI SADIKIN, A.Mk., S.K.M. selaku Tim Pokja Pemilihan, saksi RAHMAD IRIANSYAH, S.E., M.A.P. selaku Tim Pokja Pemliihan, saksi ERICK ALFREDHO PUTRA, S.E. selaku Tim Pokja Pemilihan dan saksi drg. H. IMAM SUJONO, M.A.P. selaku Pengguna Anggaran.
    34. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank MANDIRI Nomor Rekening : 1520013724600 an. saksi NURUL HUDA periode tanggal 03 April 2022 s/d 31 Desember 2024, yang diparaf dan ditandatangani oleh saksi NURUL HUDA, tanggal 08 Juli 2024.
    35. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Keputusan Bupati Bulungan Nomor 11/K-1/900 Tahun 2020 tanggal 02 Januari 2020 Tentang Pengangkatan Pejabat Pengguna Anggaran/Barang, Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Bendahara Pada Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2020 tertanda saksi SUDJATI selaku Bupati Bulungan dan ditandatangani salinan sesuai dengan aslinya oleh saksi JOTAMI. L. SALLATA, S.H., MM. Selaku Kepala Bagian Hukum;
    36. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Keputusan Bupati Bulungan Nomor 188.45/31 Tahun 2021 tanggal 04 Januari 2021 Tentang Pengangkatan Pejabat Pengguna Anggaran/Barang, Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Bendahara Pada Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2021 tertanda saksi INGKONG ALA selaku Plt. Bupati Bulungan dan ditandatangani salinan sesuai dengan aslinya oleh saksi JOTAMI. L. SALLATA, S.H., MM. Selaku Kepala Bagian Hukum.
    37. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank MANDIRI Nomor Rekening : 1150007118260 an. PT. INDI DAYA KARYA periode tanggal 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023;
    38. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA (Rekening Giro) Nomor Rekening : 5050789090 an. PT. INDI DAYA KARYA periode tanggal 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023.
    39. 1 (satu) rangkap fotokopi Akta Notaris Nomor : 2 tanggal 11 Oktober 2019 tentang Pendirian Perseroan Komanditer CV. INAKA yang dibuat dan ditandatangani oleh Notaris sdri. YULIANA BENARDI KHANCITRA, S.H., M.Kn.;
    40. 1 (satu) rangkap fotokopi Akta Notaris Nomor : 14 tanggal 23 Juni 2021 tentang Akta Perubahan Anggaran Dasar Tentang Maksud dan Tujuan Perseroan Komanditer CV. INAKA yang dibuat oleh Notaris saksi RENDY HARTANTO, S.H., M.Kn.;
    41. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perintah Kerja (SPK) Nomor : 004/SPK-KSO/MFA-IDK/XI/2022 tanggal 21 September 2022 antara KSO PT. INDI DAYA KARYA- PT. MINA FAJAR ABADI dengan CV. INAKA untuk pekerjaan Sub Kontraktor Material Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal kegiatan Pembangunan RS. Pratama Bunyu TA. 2022yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TRIONO WIBOWO selaku Pihak Pertama dari KSO PT. INDI DAYA KARYA- PT. MINA FAJAR ABADI dan ditandatangani (kosong) saksi HARLIEM TJANDRA EDYANTO Direktur CV. INAKA selaku Pihak kedua;
    42. 1 (satu) rangkap asli Surat Perjanjian Sub Kontraktor Untuk Pekerjaan Cut And Fill Pembangunan Gedung RS. Pratama Bunyu Kab. Bulungan Kaltara Tahun Anggaran 2022 Nomor : 002/SPK-KSO/MINA-IDK/TP/III/2022, tanggal 18 Maret 2022 yang ditandatangani oleh saksi Ir. UMAR selaku Head of Project Manager PT. INDI DAYA KARYA sebagai Pihak pertama dan saksi HARLIEM TJANDRA EDYANTO selaku Direktur CV. INAKA sebagai Pihak Kedua;
    43. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat CV. INAKA kepada KSO PT. MINA FAJAR ABADI - PT. INDI DAYA KARYA perihal Penawaran Harga Pekerjaan Mekanikal dan Elektrikal, tanggal 25 November 2022 yang ditandatangani oleh saksi HARLIEM TJANDRA EDYANTO selaku Direktur CV. INAKA;
    44. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice Termin ke 1 sebesar 25% Material Proses Pengiriman total nilai sebesar Rp. 575.000.000.000,- tanggal 12 Desember 2022;
    45. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice kekurangan Termin ke 1 sebesar 25% Material Progres Pengiriman total nilai sebesar Rp. 375.000.000,- dan Termin ke 2 sebesar 25% Material On Site di Lapangan total nilai sebesar Rp. 575.000.000.000,- total keseluruhan sebesar Rp. 950.000.000,- tanggal 12 Desember 2022;
    46. 1 (satu) rangkap fotokopi rekening koran Bank BNI Nomor Rekening 1122299913 an. HARLIEM TJANDRA EDYANTO periode bulan Januari 2022 s/d bulan Desember 2023;
    47. 1 (satu) lembar fotokopi Surat CV. INAKA kepada KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA perihal Penawaran Harga Pekerjaan Cut And Fill, tanggal 15 Maret 2022 yang ditandatangani (kosong) oleh saksi HARLIEM TJANDRA EDYANTO selaku Direktur CV. INAKA;
    48. 1 (satu) lembar fotokopi Berita Acara Pelaksanaan Pekerjaan Nomor : 034/BA/KSO-MNA-IDK/VI/2022, tanggal 20 Juni 2022 yang ditandatangani oleh saksi AYI SYAMSUDIN selaku pelaksana pada KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA, saksi AHMAD TAUFIK selaku Project Manajer pada KSO PT. MINA FAJAR ABADI - PT. INDI DAYA KARYA, dan saksi HARLIEM TJANDRA EDYANTO selaku Direktur CV. INAKA;
    49. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice Nomor : 22/Inv-RSP/IV/2022, tanggal 16 Juni 2022 perihal Pengajuan Progres Pekerjaan 100% yang ditandatangani (kosong) saksi HARLIEM TJANDRA EDYANTO selaku Direktur CV. INAKA;
    50. 1 (satu) rangkap fotokopi rekening koran Bank BPD Kaltimtara Nomor Rekening an. INAKA CV periode bulan Januari 2022 s/d bulan Desember 2022.
    51. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BNI TAPLUS Nomor Rekening : 0750403459 an. GUSTI RINANJAR periode 1 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023.
    52. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No 044/INV-VIII/2022 tanggal 13 Agustus 2022, perihal Sewa Excavator Komatsu PC 200 SN 12279 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 29/07/2022 s/d 09/08/2022 HM awal 300,9 HM akhir 400,5 pemakaian 99,6 jam x Rp. 290.000,- sebesar Rp. 28.884.000, yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    53. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 045/INV-VIII/2022 tanggal 26 Agustus 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 10/08/2022 s/d 25/08/2022 HM awal 5969 HM akhir 6122 pemakaian 153 jam x Rp. 290.000,- /jam sebesar Rp. 44.370.000, yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    54. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 049/INV-IX/2022 tanggal 10 September 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 26/08/2022 s/d 09/09/2022 HM awal 6122 HM akhir 6234 pemakaian 112 jam x Rp. 290.000,- /jam sebesar Rp. 32.480.000,- dan Biaya Loboy untuk evakuasi Unit Exca amblas sebesar Rp. 4.000.000,- total sebesar Rp. 36.480.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    55. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 052/INV-IX/2022 tanggal 26 September 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 10/09/2022 s/d 24/09/2022 HM awal 6234 HM akhir 6358 pemakaian 124 jam x Rp 290.000,- /jam sebesar Rp. 35.960.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    56. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 055/INV-X/2022 tanggal 11 Oktober 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 25/09/2022 s/d 10/10/2022 HM awal 6358 HM akhir 6508 pemakaian 150 jam x Rp 290.000,- /jam sebesar Rp. 43.500.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    57. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 057/INV-X/2022 tanggal 19 Oktober 2022, perihal Sewa Excavator Komatsu PC 200 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 03/10/2022 s/d 17/10/2022 HM awal 891 HM akhir 1004 pemakaian 113 jam x Rp 300.000,- /jam sebesar Rp. 33.900.000,- dan Biaya Mobilisasi 1 (satu) unit Excavator Komatsu PC 200 SN C12279 ke lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu sebesar Rp. 3.000.000,- total sebesar Rp. 36.900.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    58. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 058/INV-X/2022 tanggal 26 Oktober 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 11/10/2022 s/d 25/10/2022 HM awal 6508 HM akhir 6628 pemakaian 120 jam x Rp 290.000,- /jam sebesar Rp. 34.800.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    59. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 059/INV-XI/2022 tanggal 05 November 2022, perihal Sewa Excavator Komatsu PC 200 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 18/10/2022 s/d 01/11/2022 HM awal 1004,7 HM akhir 1041,8 pemakaian 37,1 jam, tanggal 25/10/2022 ganti alat Excavator Cat 320 D2 HM awal 11199,9 HM Akhir 11274,4 pemakaian 74,5 jam total pemakaian 111,6 jam x Rp. 300.000,- /jam sebesar 33.480.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    60. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 061/INV-XI/2022 tanggal 10 November 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 26/10/2022 s/d 09/11/2022 HM awal 6630 HM akhir 6755 pemakaian 125 jam x Rp 290.000,- /jam sebesar Rp. 36.250.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    61. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 064/INV-XI/2022 tanggal 18 November 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D2 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 02/11/2022 s/d 16/11/2022 HM HM awal 11274 HM Akhir 11401 pemakaian 127 jam + 10 jam HM Eror total pemakaian 137 jam x Rp. 300.000,- /jam sebesar Rp. 41.100.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    62. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 065/INV-XI/2022 tanggal 25 Nobember 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 10/11/2022 s/d 24/11/2022 HM awal 6755 HM akhir 6885 pemakaian 130 jam x Rp 290.000,- /jam sebesar Rp. 37.700.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    63. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 066/INV-XII/2022 tanggal 03 Desember 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D2 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 17/11/2022 s/d 01/12/2022 HM HM awal 11401 HM Akhir 11434 pemakaian 33 jam, alat rusak Ganti Unit Komatsu pc 200 HM awal 1041 HM akhir 1090 pemakaian 49 jam total pemakaian 82 jam x Rp 300.000,- /jam sebesar Rp. 24.600.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    64. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 069/INV-XII/2022 tanggal 12 Desember 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 25/11/2022 s/d 09/12/2022 HM awal 6885 HM akhir 6934 pemakaian 49 jam x Rp 290.000,- /jam sebesar Rp. 14.210.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    65. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 072/INV-XII/2022 tanggal 19 Desember 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320D2 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 02/12/2022 s/d 16/12/2022 HM HM awal 1090 HM Akhir 1136 pemakaian 46 jam, Ganti Unit HM awal 11423 HM akhir 11512 pemakaian 89 jam total pemakaian 135 jam x Rp 300.000,- /jam sebesar Rp. 40.500.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    66. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 074/INV-XII/2022 tanggal 30 Desember 2022, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 10/12/2022 s/d 24/12/2022 HM awal 6934 HM akhir 7006 pemakaian 72 jam x Rp 290.000,- /jam sebesar Rp. 20.880.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    67. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 001/INV-I/2023 tanggal 04 Januari 2023, perihal Sewa Excavator Cat 320D2 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 17/12/2022 s/d 31/12/2022 HM awal 11517 HM akhir 11670 pemakaian 153 jam x Rp 300.000,- /jam sebesar Rp. 45.900.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    68. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 003/INV-I/2023 tanggal 09 Januari 2023, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 25/12/2022 s/d 08/01/2023 HM awal 7006 HM akhir 7180 pemakaian 174 jam x Rp 290.000,- /jam sebesar Rp. 50.460.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    69. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 004/INV-I/2023 tanggal 18 Januari 2023, perihal Sewa Excavator Cat 320D2 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 01/01/2023 s/d 15/01/2023 HM awal 11670 HM akhir 11776 pemakaian 106 jam x Rp 300.000,- /jam sebesar Rp. 31.800.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    70. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 005/INV-I/2023 tanggal 25 Januari 2023, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 09/01/2023 s/d 23/01/2023 HM awal7180 HM akhir 7277 pemakaian 97 jam minimum charge 100 jam /15 hari x Rp290.000,-/jam sebesar Rp. 29.000.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    71. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 006INV-I/2023 tanggal 30 Januari 2023, perihal sewa Bulldozer D8SE SS sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 14/12/2022 s/d 15/12/2022 HM awal 2819 HM akhir 2826 pemakaian 2 hari minimum charge 8 jam /hari = 16 jam x Rp 450.000,- /jam sebesar Rp. 7.200.000,-, Biaya Mobilisasi Bulldozer D85E SS ke lokasi Proyek Rumah SakitBunyu sebesar 3.000.000,- dan Biaya Demobilisasi Bulldozer D8SE SS dari lokasi Proyek Rumah SakitBunyu total sebesar 13.200.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    72. 1 (satu) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 007/INV-II/2023 tanggal 01 Februari 2023, perihal Sewa Excavator Cat 320D2 sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 16/01/2023 s/d 26/01/2023 HM awal 11776 HM akhir 11776 pemakaian 11 hari x minimum charge 6,7 jam / hari = 73,7 jam Rp300.000,-/jam sebesar 22.100.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    73. 2 (dua) lembar fotokopi Invoice pembayaran No : 008/INV-II/2023 tanggal 12 Februari 2023, perihal Sewa Excavator Cat 320 D sebanyak 1 (satu) unit lokasi Proyek Rumah Sakit Bunyu Periode 24/01/2023 s/d 07/02/2023 HM awal 7277 HM akhir 7337 pemakaian 60 jam minimum charge 100 jam / 15 hari x Rp290.000, /jam sebesar 29.000.000,- yang ditandatangani (kosong) oleh saksi TOMY HUSADA;
    74. 1 (satu) rangkap fotokopi bukti pembayaran pekerjaan Cut and Fill dari rekening Bank BCA dengan nomor rekening 505-0789090 atas nama INDI DAYA KARYA PT, dari rekening Bank BNI dengan nomor 1992121257 atas nama MUHAMMAD DARISMAN R, dari rekening Bank Mandiri dengan nomor (tidak diketahui) atas nama SUDARISMAN YAHYA, dan dari rekening Bank Mandiri dengan 1490013652609 atas nama MUHAMMAD DARISMAN R beserta bukti penagihan pembayaran berupa tangkapan layar chat via WhatsApp saksi TOMY HUSADA dengan MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI.
    75. 1 (satu) rangkap asli Akta Notaris Nomor : 14 tanggal 23 Juni 2021 tentang Akta Perubahan Anggaran Dasar Tentang Maksud dan Tujuan Perseroan Komanditer CV. INAKA yang dibuat oleh Notaris saksi RENDY HARTANTO, S.H., M.Kn. selaku Notaris di Bulungan.
    76. 1 (satu) rangkap asli Akta Notaris Perubahan CV. ARDIFA DALLE Nomor : 10 tanggal 13 Nopember 2019 tentang Perubahan dan Pengeluaran CV. ARDIFA DALLE yang dibuat oleh sdri. YENNI AGUSTINAH, S.H., M.Kn selaku Notaris di Kota Tarakan.
    77. 1 (satu) rangkap asli Akta Notaris CV. FATAH RAHMAT Nomor : 266 tanggal 23 Desember 2014 tentang pendirian CV. FATAH RAHMAT yang dibuat oleh saksi SISNARTO, S.H., M.Kn selaku Notaris di Kota Tarakan.

    Barang Bukti sebagaimana tertuang dalam daftar Barang Bukti pada Berkas Perkara saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR, S.Kom. Bin MARDIYANTO, berupa :

    1. 1 (satu) Buku Asli Buku Daftar Tamu berwarna orange Merk Mirage yang berisikan daftar nama yang hadir pada Kantor Bagian Pengadaan Barang dan Jasa Sekretariat Daerah Kab. Bulungan;
    2. 1 (satu) Lembar Legalisir Surat Tugas dengan Nomor : 06/UKPBJ-ST/KONSTRUKSI/04-DINKES/I/2022, tanggal 10 Januari 2022 yang ditandatangani oleh saksi Ir.H.M. FAKHRUDDIN. ST. selaku Kepala UKPBJ Kabupaten Bulungan;
    3. 1 (satu) Rangkap Legalisir Surat Keputusan Kepala Unit Kerja Pengadaan Barang dan Jasa / Jasa Pemerintah Kab. Bulungan Nomor 810 / 03 / UKPBJ / I / 2022 yang ditandatangani oleh saksi Ir.H.M. FAKHRUDDIN. ST. selaku Kepala UKPBJ Kabupaten Bulungan.
    4. 1 (satu) Rangkap Asli Surat dari PT. ANTARIKSA GLOBALINDO Nomor : 01/SP/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/III/2022, tanggal 09 Maret 2022 tentang Justifikasi Teknis Penambahan Nilai Kontrak (addendum I) yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    5. 1 (satu) Rangkap Asli Surat dari PT. ANTARIKSA GLOBALINDO Nomor : 02/SP/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/IX/2022, tanggal 16 Agustus 2022 tentang Justifikasi Teknis Tambah Kurang Pekerjaan (addendum III) yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    6. 1 (satu) Rangkap Asli Surat dari PT. ANTARIKSA GLOBALINDO Nomor : 03/SP/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/XI/2022, tanggal 03 November 2022 tentang Justifikasi Teknis Tambah Kurang Pekerjaan (addendum IV) yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    7. 1 (satu) Rangkap Asli Surat dari PT. ANTARIKSA GLOBALINDO Nomor : 05/JUSTEK/SP/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/XII/2022, tanggal 19 Desember 2022 tentang Justifikasi Teknis Perubahan Kontrak Pemberian Kesempatan Penyelesaian Pekerjaan (addendum V) yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    8. 1 (satu) Rangkap Asli Surat dari PT. ANTARIKSA GLOBALINDO Nomor : 06/JUSTEK/SP/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/XII/2022, tanggal 28 Desember 2022 tentang Justifikasi Teknis Perubahan Kontrak Pemberian Kesempatan Penyelesaian Pekerjaan (addendum kontrak VI) yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    9. 1 (satu) Rangkap Asli Surat dari PT. ANTARIKSA GLOBALINDO Nomor : 07/JUSTEK/SP/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/II/2023, tanggal 18 Februari 2023 tentang Justifikasi Teknis Perubahan Kontrak Pemberian Kesempatan Penyelesaian Pekerjaan (addendum kontrak VII) yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    10. 1 (satu) Rangkap Asli Surat dari PT. ANTARIKSA GLOBALINDO Nomor : 08/JUSTEK/SP/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/III/2023, tanggal 29 Maret 2023 tentang Justifikasi Teknis Perubahan Kontrak Pemberian Kesempatan Penyelesaian Pekerjaan (addendum kontrak VIII) yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    11. 1 (satu) lembar asli surat teguran I PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dengan Nomor : 01/ST/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/III/2022, tanggal 31 Maret 2022 tentang Surat Teguran 1 yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas;
    12. 1 (satu) lembar asli surat teguran II PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dengan Nomor : 02/ST/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/VII/2022, tanggal 26 Juli 2022 tentang Surat Teguran 2 yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas;
    13. 1 (satu) lembar asli surat teguran III PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dengan Nomor : 03/ST/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/IX/2022, tanggal 18 November 2022 tentang Surat Teguran yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas;
    14. 1 (satu) lembar asli surat teguran IV PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dengan Nomor : 04/ST/SE.AG/SPV-RSP BUNYU/XII/2022, tanggal 23 Desember 2022 tentang Surat Teguran yang ditandatangani oleh saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas;
    15. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 1 (satu) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 0,64%;
    16. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 2 (dua) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 10,78%;
    17. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 3 (tiga) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 18,12%;
    18. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 4 (empat) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 31,19%;
    19. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 5 (lima) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 39,07;
    20. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 6 (enam) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 42,84%;
    21. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 7 (tuju;h) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 45,99%;
    22. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 8 (delapan) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 59,60%;
    23. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 9 (sembilan) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 78,08%;
    24. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 10 (sepuluh) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 90,42%;
    25. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 11 (sebelas) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 91,31%;
    26. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 12 (dua belas) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 91,96%;
    27. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 13 (tiga belas) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 92,23%;
    28. 1 (satu) lembar asli rekening koran pada rekening Bank BPD Kaltimtara Nomor Rekening : 0071521001 atas nama rekening PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    29. 1 (satu) rangkap dokumen asli Invoice pelaksanaan kegiatan Personil Inti terkait Pengawasan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Kab. Bulungan T.A. 2022;
    30. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen pembayaran Uang Muka Berita Acara Pembayaran Nomor : Berita Acara Pembayaran Nomor : 027/095.A/DKK-BUL/BAP/BM/IV/2022, tanggal 25 April 2022 yang ditandatangani oleh Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku penerima Kuasa Direktur PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dan saksi drg. IMAM SUJONO, M.AP selaku Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    31. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen pembayaran Termin I Berita Acara Pembayaran Nomor : 027/198.C/DKK-BUL/BAP/BM/IX/2022, tanggal 13 September 2022 yang ditandatangani oleh Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku penerima Kuasa Direktur PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dan saksi drg. IMAM SUJONO, M.AP selaku Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    32. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen pembayaran Termin II Berita Acara Pembayaran Nomor : 027/254.L/DKK-BUL/BAP/BM/XI/2022, tanggal 28 November 2022 yang ditandatangani oleh Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku penerima Kuasa Direktur PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dan saksi drg. IMAM SUJONO, M.AP selaku Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    33. 1 (satu) rangkap asli dokumen laporan bulanan ke 1 (satu) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 0,64%;
    34. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 2 (dua) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 10,78%;
    35. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 3 (tiga) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 18,12%;
    36. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 4 (empat) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 31,19%;
    37. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 5 (lima) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 39,07;
    38. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 6 (enam) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 42,84%
    39. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 7 (tujuh) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 45,99%;
    40. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 8 (delapan) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 49,33%;
    41. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 9 (sembilan) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 52,08%;
    42. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 10 (sepuluh) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 53,65%;
    43. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 11 (sebelas) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 53,84%;
    44. 1 (satu) rangkap fotokopi dokumen laporan bulanan ke 12 (dua belas) PT. ANTARIKSA GLOBALINDO selaku Konsultan Pengawas dengan progress pekerjaan 58,61%;
    45. 1 (satu) rangkap legalisir Surat Keputusan Bupati Bulungan dengan Nomor : 188.45/41 Tahun 2022, tanggal 3 Januari 2022 tentang Pengangkatan Pejabat Pengguna Anggaran/Barang, Kuasa Pengguna Anggaran/Barang dan Bendahara pada Dinas Kesehatan Tahun Anggaran 2022 yang ditandatangani SYARWANI selaku Bupati Bulungan;
    46. 1 (satu) rangkap asli Keputusan Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten Bulungan Nomor : 027/53/SK/DINKES.BUL/II/2022 tanggal 24 Februari 2022 Tentang Penetapan Panitia Peneliti Kontrak di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2022 yang ditandatangani drg. H. IMAM SUJONO, M.AP.;
    47. 1 (satu) bundel legalisir Rencana Strategis (Renstra) Tahun 2021-2026 Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan tanggal 23 September 2021 yang ditandatangani drg. H. IMAM SUJONO, M.AP. selaku Kepala Dinas Kesehatan;
    48. 1 (satu) rangkap legalisir Rencana Kerja Tahun Anggaran 2022 Dinas Kesehatan Kab. Bulungan, kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota dengan kode Nomor : 1.02.02.2.01, dan Sub kegiatan Pembangunan Rumah Sakit beserta sarana dan prasarana pendukungnya dengan kode Nomor : 1.02.02.2.01.01. nilai sebesar Rp.45.000.000.000;
    49. 1 (satu) rangkap legalisir Rencana Kerja Dan Anggaran Kegiatan : 1.02.02.2.01 Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota, Organisasi : 1.02.0.00.0.00.01.0000, Belanja Modal Bangunan Kesehatan dengan kode rekening : 5.2.03.01.01.0006, DAK Bidang Kesehatan TA 2022 [DINKES]* Spesifikasi : Pembangunan RS Pratama - Fisik Pembangunan RS Pratama Bunyu dengan pagu sebesar Rp.52.723.298.000,-;
    50. 1 (satu) rangkap legalisir Dokumen Pelaksanaan Anggaran Nomor : DPA/A.1 /1.02.0.00.0.00.01.0000 /001/2022 tanggal 03 Januari 2022 yang ditandatangani (kosong) oleh saksi drg. H. IMAM SUJONO, MAP selaku Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan dan saksi P. TUMANGGOR, S.E., MM. selaku PPKD, Kegiatan Belanja Modal bangunan Kesehatan dengan kode rekening Nomor : 5.2.03.01.01.0006 pagu sebesar Rp.52.723.298.000,-;
    51. 1 (satu) rangkap legalisir Dokumen Pelaksanaan Perubahan Anggaran Nomor : DPA/A.1 /1.02.0.00.0.00.01.0000 /001/2022 tanggal 26 September 2022 yang ditandatangani (kosong) oleh saksi drg. H. IMAM SUJONO, MAP selaku Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan dan saksi MUHAMMAD, S.T. selaku PPKD, Kegiatan Belanja Modal bangunan Kesehatan dengan kode rekening Nomor : 5.2.03.01.01.0006 pagu sebesar Rp.52.723.298.000,-;
    52. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Bupati Bulungan Nomor : 024/1050/BUP/VIII/2020, tanggal 19 Agustus 2020 perihal Usulan Pembangunan Rumah Sakit Pratama, Relokasi Puskesmas, dan Ambulance PSC 119 yang ditandatangani H. SUDJATI, S.H. selaku BupatiBulungan;
    53. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 440/1035/DKK-BUL/VIII/2020, tanggal 18 Agustus 2020 perihal Usulan Pembangunan Rumah Sakit Pratama, Relokasi Puskesmas, dan Ambulance PSC 119 yang ditandatangani drg. H. IMAM SUJONO, M.AP. selaku Kepala Dinas Kesehatan;
    54. 1 (satu) rangkap fotokopi Proposal Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Kabupaten Bulungan Tahun 2021 tanggal 29 Juli 2020 yang ditandatangani drg. H. IMAM SUJONO, M.AP. selaku Kepala DinasKesehatan;
    55. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Bupati Bulungan tanggal 12 Juni 2021 tentang Surat Pertangguang Jawaban Mutlak yang ditandatangani SYARWANI, S.Pd., M.Si. selaku Bupati Bulungan;
    56. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Pernyataan Bupati Bulungan Nomor : 440/1251/DKK-BUL/X/2021 tanggal 19 November 2021 yang ditandatangani SYARWANI, S.Pd., M.Si. selaku Bupati Bulungan;
    57. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Bupati Bulungan Nomor : 440/1343/DKK-BUL/XI/2021 tanggal 30 November 2021 perihal Surat Pembagian Pagu DAK Fisik Bidang Kesehatan Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2022 yang ditandatangani SYARWANI, S.Pd., M.Si. selaku Bupati Bulungan berikut lampiran;
    58. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Keputusan Bupati Bulungan Nomor : 440/1344/DKK-BUL/XI/2021 tanggal 30 November 2021 tentang Penetapan Lokus Usulan Dana Alokasi Khusus Bidang Kesehatan Di Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2022 yang ditandatangani SYARWANI, S.Pd., M.Si. selaku Bupati Bulungan;
    59. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Pernyataan Bupati Bulungan Nomor : 440/1445/DKK-BUL/XI/2021 tanggal 30 November 2021 yang ditandatangani SYARWANI, S.Pd., M.Si. selaku Bupati Bulungan;
    60. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Rekomendasi Dinas Kesehatan Provinsi Kalimantan Utara Nomor : 440/1348/DINKES-KU/XI/2021 tanggal 30 November 2021 yang ditandatangani USMAN, S.K.M., M.Kes. selaku Kepala Dinas;
    61. 1 (satu) rangkap fotokopi Kerangka Acuan Kegiatan (KAK) DAK Fisik TA. 2022 tanggal 30 November 2021 yang ditandatangani drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan;
    62. 1 (satu) lembar fotokopi Rincian Anggaran Belanja Keluaran (Output) Kegiatan T.A. 2022 tanggal 30 November 2021 yang ditandatangani drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan;
    63. 1 (satu) lembar fotokopi Analisa Kebutuhan Biaya Pembangunan Bangunan Gedung Negara Nomor : 0027/1448.A/DKK-BUL/XI/2021 tanggal 30 Nopember 2021 yang ditandatangani drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan dan LILIK M. KHOLIS S.T., M.T. selaku Sekretaris atas nama Kepala Dinas PUPR Kabupaten Bulungan;
    64. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Bupati Bulungan Nomor : 440/1499/DKK-BUL/BUP/XII/2021 tanggal 09 Desember 2021 perihal Permohonan Penangguhan Sementara Data Dukung Kepemilikan Tanah yang ditandatangani SYARWANI selaku Bupati Bulungan;
    65. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Bupati Bulungan Nomor : 440/1528/DKK-BUL/BUP/XII/2021 tanggal 15 Desember 2021 perihal Pernyataan Proses Hibah dan Sertifikasi Lahan dari PT. LAMINDO INTER MULTIKON yang ditandatangani SYARWANI, S.Pd., M.Si. Bupati Bulungan;
    66. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Tanda Terima Dokumen Kantor Pertanahan Kabupaten Bulungan Nomor : 32289/2021 tanggal 10 Desember 2021 yang ditandatangani IMAM SUJONO selaku Pemohon dan AKSYN MASRIP selaku Petugas Loket atas nama Kepala Kantor Pertanahan;
    67. 1 (satu) bundel fotokopi Laporan Akhir Pekerjaan Studi Kelayakan (FS) Rencana Pembangunan Rumah Sakit Kelas D Pratama Lokasi Baru di Pulau Bunyu Kabupaten Bulungan Agustus 2021 yang dibuat oleh CV. SAINS ART CONSULIDO selaku Konsultan Perencana;
    68. 1 (satu) lembar asli Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/462/DKK-BUL/IV/2023, tanggal 05 April 2023 perihal Permohonan Konsultasi Tentang Pemberian Kesempatan Penyelesaian Pekerjaan yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.A.P. selaku Kepala Dinas Kesehatan;
    69. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/472/DKK-BUL/IV/2023, tanggal 10 April 2023 perihal Permohonan Konsultasi Tentang Pemberian Kesempatan Penyelesaian Pekerjaan yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP. selaku Kepala DinasKesehatan berikut lampiran;
    70. 1 (satu) lembar print out Surat LKPP Nomor : 10678/D.4.3/04/2023, tanggal 26 April 2023 perihal Surat Tanggapan yang ditandatangani oleh saksi ARIF BUDIMAN ANWAR selaku Plt. Direktur Penanganan Permasalahan Hukum;
    71. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/1547/DKK-BUL/XII/2022, tanggal 5 Desember 2022 perihal Instruksi Percepatan Pekerjaan yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kepala Dinas Kesehatan;
    72. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/1641/DKK-BUL/XII/2022, tanggal 31 Desember 2022 perihal Instruksi Percepatan Pekerjaan (Surat Teguran 2) yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kepala Dinas Kesehatan;
    73. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/723/DKK-BUL/VI/2023, tanggal 16 Juni 2023 perihal Teguran Ketiga Pelaksanaan Pekerjaan yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kepala Dinas Kesehatan;
    74. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/739.A/DKK-BUL/VI/2023, tanggal 19 Juni 2023 perihal Pemutusan Kontrak Pekerjaan Pembangunan RS Pratama Bunyu yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kepala Dinas Kesehatan;
    75. 1 (satu) rangkap asli Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/1269/DKK-BUL/X/2023, tanggal 18 Oktober 2023 perihal Usulan Penetapan Sanksi Daftar Hitam yang ditandatangani oleh selaku HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku Pejabat Pembuat Komitmen;
    76. 1 (satu) lembar asli Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/1270.A/DKK-BUL/X/2023, tanggal 18 Oktober 2023 perihal Rekomendasi atas Usulan Penetapan Sanksi Daftar Hitam Penyedia yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kepala Dinas Kesehatan;
    77. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Inspektorat Kab. Bulungan Nomor : 700.1.2.1/495/ITKAB.V, tanggal 20 Oktober 2023 perihal Rekomendasi atas Pemutusan Kontrak Pekerjaan Pembangunan RS Pratama Bunyu yang ditandatangani oleh IBRAMSYAH, S.Sos. selaku Plt. Inspektur;
    78. 1 (satu) rangkap fotokopi Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 1279 Tahun 2023, tanggal 20 Oktober 2023 tentang Penetapan Sanksi Daftar Hitam yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Pengguna Anggaran;
    79. 1 (satu) Rangkap Asli Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan Nomor : 13 Tahun 2022 tanggal 04 Januari 2022, tentang Pejabat Pembuat Komitmen Pada Lingkup Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2022, yang ditandatangani oleh saksi drg. H. IMAM SUJONO M.A.P. selaku Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    80. 1 (satu) Rangkap Asli Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Nomor : 05 Tahun 2022 tanggal 04 Januari 2021, tentang Penetapan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Program/Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan Untuk UKM dan UKP Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Tahun Anggaran 2022, yang ditandatangani oleh saksi drg. H. IMAM SUJONO M.A.P. selaku Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    81. 1 (satu) Lembar foto copy Surat Permohonan Pelelangan Pembangunan RS. Pratama Bunyu kepada Kepala Unit Pengadaan (ULP) Kab. Bulungan, Nomor : 027/21/DKK-BUL/I/2022 tanggal 06 Januari 2022, yang ditandatangani oleh saksi drg. IBK. SIDHARAHARDJA, MPH. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
    82. 1 (satu) Lembar foto copy Surat Perpanjangan Jaminan Pelaksanaan kepada KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA, Nomor : 027/442/DKK-BUL/IV/2023 tanggal 03 April 2023, yang ditandatangani oleh saksi HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
    83. 1 (satu) Lembar foto copy Surat Pemberian Perpanjangan Jaminan Pelaksanaan kepada KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA, Nomor : 027/568/DKK-BUL/V/2023 tanggal 05 Mei 2023, yang ditandatangani oleh saksi HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
    84. 1 (satu) Bundel foto copy Dokumen Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan Spesifikasi Teknis Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022, tanggal 06 Januari 2022 yang ditandatangani oleh saksi drg. IBK. SIDHARAHARDJA, MPH. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
    85. 1 (satu) Bundel Asli Dokumen Rencana Anggaran Biaya (RAB) Kegiatan Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota, Pekerjaan Studi Kelayakan (FS) Masterplan, Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup, DED Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu berlokasi di Pulau Bunyu Kab. Bulungan, tanggal (kosong) Januari 2022 yang ditandatangani oleh saksi drg. IBK. SIDHARAHARDJA, MPH. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
    86. 1 (satu) Bundel foto copy Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota, Pekerjaan Studi Kelayakan (FS) Masterplan, Penyusunan Dokumen Lingkungan Hidup, DED Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/103.A/DKK-BUL/SP/V/2021 tanggal 17 Mei 2021, Nilai Kontrak sebesar Rp. 995.555.000,- dengan Waktu Pelaksanaan selama 150 Hari Kalender, yang ditandatangani oleh saksi drg. IBK. SIDHARAHARDJA, MPH. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksi H. HANIK ARIFIYANTO, S.T. selaku Direktur CV. SAINS ART CONSULINDO;
    87. 1 (satu) Bundel Asli Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota, Pekerjaan Pengawasan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022, Nomor Kontrak : 027/032.A/DKK-BUL/SP/II/2022 tanggal 16 Februari 2022, Nilai Kontrak sebesar Rp. 1.781.444.500,- dengan waktu pelaksanaan selama 300 Hari Kalender, yang ditandatangani oleh saksi HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Penerima Kuasa Usaha pada PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    88. 1 (satu) Bundel Asli Dokumen Surat Perjanjian Kontrak Penyediaan Fasilitas Pelayanan Kesehatan untuk UKM dan UKP Kewenangan Daerah Kabupaten/Kota, Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor : 027/036.A/DKK-BUL/SP/II/2022, tanggal 22 Februari 2022, Nilai Kontrak sebesar Rp. 49.981.565.441,- dengan Waktu Pelaksanaan selama 300 Hari Kalender, yang ditandatangani oleh saksi HAMDANI, Amd.Kep,S.E selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA;
    89. 1 (satu) Rangkap foto copy Dokumen Perubahan Surat Perjanjian Kontrak (Addendum) I Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/055/DKK-BUL/AADDI/SP/III/2022, tanggal 16 Maret 2022, Nilai Kontrak sebesar Rp. 52.681.565.441,- yang di tandatangani oleh saksi HAMDANI , A.md. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksiDASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang Kuasa KSO PT. MINAFAJAR ABADI-PT INDI DAYA KARYA;
    90. 1 (satu) Rangkap foto copy Dokumen Perubahan Surat Perjanjian Kontrak (Addendum) II Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/074.A/DKK-BUL/CCOI/SP/IV/2022, tanggal 04 April 2022, Nilai Kontrak sebesar Rp. 52.681.565.441,- yang di tandatangani oleh saksi HAMDANI , A.md. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksiDASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang Kuasa KSO PT. MINAFAJAR ABADI-PT INDI DAYA KARYA;
    91. 1 (satu) Rangkap foto copy Dokumen Perubahan Surat Perjanjian Kontrak (Addendum) III Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/181/DKK-BUL/CCOII/SP/VIII/2022, tanggal 19 Agustus 2022, Nilai Kontrak sebesar Rp. 52.681.565.441,- yang di tandatangani oleh saksi HAMDANI , A.md. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksiDASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang Kuasa KSO PT. MINAFAJAR ABADI-PT INDI DAYA KARYA;
    92. 1 (satu) Rangkap foto copy Dokumen Perubahan Surat Perjanjian Kontrak (Addendum) IV Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/239/DKK-BUL/CCOIII/SP/XI/2022, tanggal 07 November 2022, Nilai Kontrak sebesar Rp. 52.681.565.441,- yang di tandatangani oleh saksi HAMDANI , A.md. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksiDASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang Kuasa KSO PT. MINAFAJAR ABADI-PT INDI DAYA KARYA;
    93. 1 (satu) Rangkap foto copy Dokumen Perubahan Surat Perjanjian Perpanjangan Waktu Pelaksanaan (Addendum) V Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/272.D/DKK-BUL/ADD.II/XII/2022, tanggal 22 Desember 2022, Nilai Kontrak sebesar Rp. 52.681.565.441,- yang di tandatangani oleh saksi HAMDANI , A.md. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksiDASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang Kuasa KSO PT. MINAFAJAR ABADI-PT INDI DAYA KARYA;
    94. 1 (satu) Rangkap foto copy Dokumen Perubahan Surat Perjanjian Pemberian Kesempatan Penyelesaian Pekerjaan (Addendum) VI Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/278.B/DKK-BUL/ADD.VI/XII/2022, tanggal 30 Desember 2022, Nilai Kontrak sebesar Rp. 52.681.565.441,- yang di tandatangani oleh saksi HAMDANI , A.md. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksiDASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang Kuasa KSO PT. MINAFAJAR ABADI-PT INDI DAYA KARYA;
    95. 1 (satu) Rangkap foto copy Dokumen Perubahan Surat Perjanjian Pemberian Kesempatan Kedua Penyelesaian Pekerjaan (Addendum) VII Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/036/DKK-BUL/ADD.VII/II/2023, tanggal 20 Februari 2023, Nilai Kontrak sebesar Rp. 52.681.565.441,- yang di tandatangani oleh saksi HAMDANI , A.md. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksiDASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang Kuasa KSO PT. MINAFAJAR ABADI-PT INDI DAYA KARYA;
    96. 1 (satu) Rangkap foto copy Dokumen Perubahan Surat Perjanjian Pemberian Kesempatan Ketiga Penyelesaian Pekerjaan (Addendum) VIII Pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Tahun Anggaran 2022 Nomor Kontrak : 027/063/DKK-BUL/ADD.VIII/III/2023, tanggal 31 Maret 2023, Nilai Kontrak sebesar Rp. 52.681.565.441,- yang di tandatangani oleh saksi HAMDANI , A.md. selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK) dan saksiDASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang Kuasa KSO PT. MINAFAJAR ABADI-PT INDI DAYA KARYA;
    97. 1 (satu) Rangkap Asli Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan Nomor : 40 Tahun 2022, Tentang Penetapan Tenaga Pengawas Pekerjaan Konstruksi di Lingkungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2022, yang ditetapkan di Tanjung Selor pada tanggal 21 Februari 2022, yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten bulungan drg. H. IMAM SUJONO, M.A.P.
    98. 1 (satu) rangkap fotokopi Perjanjian Kerjasama Sub Kontraktor Untuk Pekerjaan Pemasangan Tiang Beton Pancang Pembangunan RS. Pratama Bunyu Kab. Bulungan Kaltara Tahun Anggaran 2022 No. 003/PKS-KSO/MINA-IDK/IV/2022 tanggal 8 April 2022 yang ditandatangani AGUS DIANTO MULIA sebagai Deputy CEO KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA selaku Pihak Pertama dan MUHAMMAD DARISMAN R sebagai Direktur CV. UJUNG TANJUNG ABADI selaku Pihak Kedua;
    99. 1 (satu) lembar fotokopi Jaminan Uang Muka PT. JASARAHARJA PUTERA No. Bond : 1194041103042200027 tanggal 11 April 2022 senilai Rp. 1.938.000.000,- (satu miliar sembilan ratus tiga puluh delapan juta rupiah) yang ditandatangani (kosong) MUHAMMAD DARISMAN R selaku Direktur CV. UJUNG TANJUNG ABADI, IRVAN DJUNAIDY LASABUDA, S.H., M.M. selaku Kepala Cabang, dan ANDI R. SETYADI, S.E. selaku Penjab. KUL Bulungan;
    100. 1 (satu) rangkap prinout Rekening Koran Bank Kaltimtara dengan nomor rekening : 007-1510-859 atas nama CV. UJUNG TANJUNG ABADI periode 01 Maret 2022 sampai dengan 23 Maret 2022.
    101. 1 (satu) rangkap print out Rekening Koran Bank Kaltimtara Nomor : 0051527917 atas Nama CV. ARDIFA DALLE Periode : 01-01-2022 s/d 31-12-2023 cabang Tarakan;
    102. 1 (satu) rangkap fotocopy Surat Perjanjian Kerjasama Sub Kontraktor Nomor : 003/SPK/IDK-KSO/RSP/VI/2022, tanggal 10 Juni 2022 tentang Upah Borong Pekerjaan Pembangunan Gedung RS Pratama Bunyu yang ditandatangani (kosong) oleh saksi Ir. UMAR selaku Head of Project Management Office KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA, saksi AGUS DIANTO MULIA selaku Deputi CEO PT. INDI DAYA KARYA (kosong) dan saksi RANDY RAMADHANA E selaku Direktur CV. ARDIFA DALLE.
    103. 1 (satu) lembar asli Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) Pemerintah Kab. Bulungan Nomor : 05.01/04.0/000097/LS/5.02.0.00.0.00.02.0000/M/5/2024, tanggal 6 Mei 2024 yang ditandatangani oleh saksi MUHAMMAD, S.T selaku Bendahara Umum Daerah, yang mencairkan/memindahbukukan dari Bank Rekening Bendahara Umum Daerah Nomor : 007.1300.015 ke rekening Dit Tahti RPL 185 PDT KRIMUM Nomor : 030601001836301, uang sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah);
    104. 1 (satu) rangkap asli Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 65.01/03.0/000129/LS/5.02.0.00.0.00.02.0000/M/5/2024 tanggal 06 Mei 2024;
    105. 1 (satu) rangkap asli Surat Permintaan Pembayaran (SPP) Nomor : 65.01/02.0/000126/LS/5.02.0.00.0.00.02.0000/P1/5/2024 tanggal 06 Mei 2024;
    106. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Nomor : 65.01/03.0/000129/LS/5.02.0.00.0.00.02.0000/M/5/2024 tanggal 06 Mei 2024;
    107. 1 (satu) lembar asli Surat Nota Pindah Bukukan Nomor : 600/BKAD/V/2024, tanggal 6 Mei 2024, yang ditandatangani oleh saksi MUHAMMAD, S.T. selaku Bendahara Umum Daerah, pemindahan bukukan dari Bank KASDA KABUPATEN BULUNGAN Nomor : 007.1300.015 ke rekening DIT TAHTI RPL 185 PDT KRIMUM Nomor : 030601001836301, uang sebesar Rp. 2.000.000.000,- (dua miliar rupiah)
    108. 1 (satu) rangkap asli Rekening Kas Umum Daerah Kab. Bulungan, Buku Kas Umum Tahun 2023, Penerimaan Pengeluaran halaman 971 sampai dengan halaman 973;
    109. 1 (satu) lembar asli Rekening Kas Umum Daerah Kab. Bulungan, Buku Kas Umum Tahun 2024, Penerimaan Pengeluaran halaman 137;
    110. 1 (satu) lembar asli Rekening Kas Umum Daerah Kab. Bulungan, Buku Kas Umum Tahun 2024, Penerimaan Pengeluaran halaman 200;
    111. 1 (satu) rangkap asli dokumen Berita Acara Pembayaran Termin I pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu sebesar Rp. 10.536.313.088,- (sepuluh miliar lima ratus tiga puluh enam juta tiga ratus tiga belas ribu delapan puluh delapan rupiah);
    112. 1 (satu) rangkap asli dokumen Berita Acara Pembayaran Termin II pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu sebesar Rp. 10.536.313.088,- (sepuluh miliar lima ratus tiga puluh enam juta tiga ratus tiga belas ribu delapan puluh delapan rupiah);
    113. 1 (satu) rangkap asli dokumen Berita Acara Pembayaran Termin III pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu sebesar Rp. 10.536.313.088,- (sepuluh miliar lima ratus tiga puluh enam juta tiga ratus tiga belas ribu delapan puluh delapan rupiah);
    114. 1 (satu) rangkap asli dokumen Berita Acara Pembayaran Termin IV pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu sebesar Rp. 10.536.313.088,- (sepuluh miliar lima ratus tiga puluh enam juta tiga ratus tiga belas ribu delapan puluh delapan rupiah);
    115. 1 (satu) rangkap asli dokumen Berita Acara Pembayaran Termin V pekerjaan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu sebesar Rp. 5.268.156.544,- (lima miliar dua ratus enam puluh delapan juta seratus lima puluh enam ribu lima ratus empat puluh empat rupiah);
    116. 1 (satu) rangkap asli dokumen Berita Acara Pembayaran Uang Muka pekerjaan Pengawasan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu sebesar Rp. 356.288.900,- (tiga ratus lima puluh enam juta dua ratus delapan puluh delapan ribu sembilan ratus rupiah);
    117. 1 (satu) rangkap asli dokumen Berita Acara Pembayaran Termin I pekerjaan Pengawasan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu sebesar Rp. 356.288.900,- (tiga ratus lima puluh enam juta dua ratus delapan puluh delapan ribu sembilan ratus rupiah);
    118. 1 (satu) rangkap asli dokumen Berita Acara Pembayaran Termin II - 90% pekerjaan Pengawasan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu sebesar Rp. 890.722.250,- (delapan ratus sembilan puluh juta tujuh ratus dua puluh dua ribu dua ratus lima puluh rupiah);
    119. 1 (satu) lembar asli surat Inspektur Pembantu Investigasi dan Pengaduan Masyarakat Nomor : 14/TS/Irban-Investigasi/VII/2023, tanggal 14 Juli 2023 perihal Perencanaan Penugasan Audit Ketaatan Akhir Kontrak Pada Rumah Sakit Pratama Bunyu Kab. Bulungan yang ditandatangani oleh sdri. DYAH ASTUTIK, S.E., M.A.P., CFrA. selaku Wakil Penanggung Jawab;
    120. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Tugas Inspektur Kabupaten Bulungan Nomor : 800.1.11.1./ST- 103/ITKAB/REVIU/VII/2023 tanggal 14 Juli 2023 perihal Pelaksanaan Audit Ketaatan yang ditandatangani oleh saksi IBRAMSYAH, S.Sos;
    121. 1 (satu) lembar fotocopy Surat Tugas Inspektur Kabupaten Bulungan Nomor : 800.1.11.1./ST-107/ITKAB/REVIU/VII/2023, tanggal 26 Juli 2023 perihal Melaksanakan Taambahan hari Audit Ketaatan Akhir Kontrak yang ditandatangani oleh saksi IBRAMSYAH, S.Sos;
    122. 1 (satu) Rangkap dokumen asli Berita Acara Pemeriksaan Fisik Nomor 010/BA-PF/IRBAN-INVESTIGASI/REG/2023, pada hari selasa tanggal 25 bulan juli tahun dua ribu dua puluh tiga, yang ditandatangi oleh saksi HAMDANI, DYAH ASTUTIK, RAWAN TARUNA, ANDRE, HARIYATI, dan JOKO HIDAYATI;
    123. 1 (satu) Rangkap dokumen asli Laporan Hasil Audit Inspektorat Pemerintah Kabupaten Bulungan Nomor : 700.1.2.1/03/LHA/IRBAN -INVESTIGASI/VIII/2023, tanggal 05 Agustus 2023 yang ditandatangani oleh saksi IBRAMSYAH, S.Sos selaku Inspektur Kab. Bulungan;
    124. 1 (satu) asli Buku Surat Keluar Umum Tahun 2022 berwanra Biru merk KIKY milik Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    125. 1 (satu) asli Buku Nomor SK Tahun 2022, 2023 dan 2024 berwarna Biru merk MIRAGE milik Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    126. 1 (satu) Bundel print out pencatatan transaksi pengeluaran dana pembayaran material dan upah pekerja senilai total Rp. 38.053.356.776,- terkait Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Kab Bulungan T.A. 2022, yang diparaf per lembar oleh saksi AGUS DIANTO MULIA tanggal 20 Juni 2024;
    127. 1 (satu) Bundel print out pencatatan transaksi pengeluaran dana pembayaran material dan upah pekerja senilai total Rp. 1.897.953.937,- terkait Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Kab Bulungan T.A. 2022, yang diparaf per lembar oleh saksi AGUS DIANTO MULIA tanggal 20 Juni 2024;
    128. 1 (satu) Bundel print out pencatatan transaksi pengeluaran dana pembayaran material dan upah pekerja senilai total Rp. 3.633.840.699,- terkait Kegiatan Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Kab Bulungan T.A. 2022, yang diparaf per lembar oleh saksi AGUS DIANTO MULIA tanggal 20 Juni 2024;
    129. 1 (satu) asli Akta Notaris Nomor : 18 tanggal 19 Oktober 2011 tentang Akta Masuk dan Keluar Serta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Komanditer (CV) CV. UJUNG TANJUNG ABADI yang ditandatangani oleh TAJUDDIN, S.H., M.Kn. di Kab. Bulungan;
    130. 1 (satu) asli Akta Notaris Nomor : 21 tanggal 17 Januari 2013 tentang Akta Masuk dan Keluar Serta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Komanditer (CV) CV. UJUNG TANJUNG ABADI yang ditandatangani oleh TAJUDDIN, S.H., M.Kn. di Kab. Bulungan;
    131. 1 (satu) asli Akta Notaris Nomor : 61 tanggal 30 Januari 2014 tentang pendirian CV. UJUNG TANJUNG ABADI yang ditandatangani oleh MUCHLIS TABRANI, S.H. alamat Jl. Diponegoro No. 01 RT.08 / 03 Sebengkok Tarakan, 77114;
    132. 1 (satu) asli Akta Notaris Nomor : 01. tanggal 10 September 2018 tentang Masuk dan Keluar Sebagai Pesero Serta Perubahan Anggaran Dasar CV. UJUNG TANJUNG ABADI yang ditandatangani oleh JUNAEDI SAPUTRO, S.H., M.Kn. di Kab. Bulungan;
    133. 1 (satu) asli Akta Notaris Nomor : 3. tanggal 24 Maret 2020 tentang Akta Masuk dan Keluar Sebagai Pesero Serta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Komanditer CV. UJUNG TANJUNG ABADI yang ditandatangani oleh YULIANA BENARDI KHANCITRA, S.H., M.Kn. di Kab. Bulungan;
    134. 1 (satu) asli Akta Notaris Nomor : 5. tanggal 28 Juni 2022 tentang Akta Masuk dan Keluar Sebagai Pesero Serta Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Komanditer CV. UJUNG TANJUNG ABADI yang ditandatangani oleh YULIANA BENARDI KHANCITRA, S.H., M.Kn. di Kab. Bulungan;
    135. 1 (satu) asli Akta Notaris Nomor : 14. tanggal 11 Mei 2023 tentang KUASA DIREKSI PEMBERI KUASA : NURUL HUDA, PENERIMA KUASA : MUHAMMAD DARISMAN R. yang ditandatangani oleh YENNI SALEH, S.H., M.Kn. di Makassar;
    136. 1 (satu) asli Akta Notaris Nomor : 3. tanggal 10 Agustus 2023 tentang Akta Kuasa Direktur Perseroan Komanditer CV. UJUNG TANJUNG ABADI yang ditandatangani oleh YULIANA BENARDI KHANCITRA, S.H., M.Kn. di Kab. Bulungan;
    137. 1 (satu) rangkap Perizinan Berusaha Berbasis Risiko Nomor Induk Berusaha : 9120409752562 Nama Pelaku Usaha : CV. UJUNG TANJUNG ABADI tanggal 26 Juli 2019 yang ditandatangani oleh MENTERI INVESTASI/KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL;
    138. 1 (satu) rangkap Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha Sertifikat Badan Usaha (SBU) Kontruksi PB-UMKU : 912040975256200060003 Nama Pelaku Usaha : CV. UJUNG TANJUNG ABADI tanggal 07 Juli 2022 yang ditandatangani oleh MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT MENTERI INVESTASI/KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL;
    139. 1 (satu) rangkap Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha Sertifikat Badan Usaha (SBU) Kontruksi PB-UMKU : 912040975256200060002 Nama Pelaku Usaha : CV. UJUNG TANJUNG ABADI tanggal 07 Juli 2022 yang ditandatangani oleh MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT MENTERI INVESTASI/KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL;
    140. 1 (satu) rangkap Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha Sertifikat Badan Usaha (SBU) Kontruksi PB-UMKU : 912040975256200060004 Nama Pelaku Usaha : CV. UJUNG TANJUNG ABADI tanggal 07 Juli 2022 yang ditandatangani oleh MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT MENTERI INVESTASI/KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL;
    141. 1 (satu) rangkap Perizinan Berusaha Untuk Menunjang Kegiatan Usaha Sertifikat Badan Usaha (SBU) Kontruksi PB-UMKU : 912040975256200130001 Nama Pelaku Usaha : CV. UJUNG TANJUNG ABADI tanggal 13 Juli 2023 yang ditandatangani oleh MENTERI PEKERJAAN UMUM DAN PERUMAHAN RAKYAT MENTERI INVESTASI/KEPALA BADAN KOORDINASI PENANAMAN MODAL;
    142. 1 (satu) lembar asli Surat Domisili Usaha Nonwarga Nomor : 510/006/KTSHI, tanggal 21 Januari 2022 atas nama DASEP ILHAM NUR AKBAR yang ditandatangani oleh ISMAIL selaku Lurah Tanjung Selor Hilir dan DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pemegang Surat;
    143. 1 (satu) lembar Surat KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA Nomor : 020/MFA-IDKKSO/SPPKPW/XII/2022, tanggal 20 Desember 2022 tentang Permohonan Pemberian Kesempatan Penambahan Waktu yang ditandatangani oleh DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Kuasa Direktur KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA;
    144. 1 (satu) rangkap asli Surat Persetujuan Tentang Pemberian Tanggunngan Bank (Garansi Bank) Addendum ke-1 Nomor : 016.ADD/BG-PLKS/TJS/VII/2022, tanggal 26 Juli 2022 yang ditandantangani oleh RADEN ADI SUGIARTO selaku Pemimpin PT. Bank Pembangunan Daerah Kalimantan Timur dn Kalimantan Utara Cabang Tanjung Selor;
    145. 1 (satu) lembar asli Surat Pernyataan Kesanggupan Penyelesaian Pekerjaan Nomor : 215/KSOMFA-IDK/SPKPP/V/2023, tanggal 15 Mei 2023 yang ditandatangani oleh MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI selaku Kuasa Direksi KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA;
    146. Surat Meeting Koordinasi PT. IDK ? PT. MINA FAJAR pada hari Kamis, tanggal 09 Februari 2023 terkait Upah Pekerja (CV ARDIFA DALLE) yang ditandatangani oleh saksi AGUS DIANTO MULIA, saksi NICOLAS, saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, saksi NURUL HUDA, saksi AGUS S., dan saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P Bin RAHMANI.HA MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI;
    147. 3 (tiga) lembar Surat Meeting Koordinasi PT. IDK ? PT. MINA FAJAR pada hari Kamis, tanggal 09 Februari 2023 terkait Upah Pekerja (CV ARDIFA DALLE) yang ditandatangani oleh saksi AGUS DIANTO MULIA, saksi NICOLAS, saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, saksi NURUL HUDA, saksi AGUS S., dan saksi MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P Bin RAHMANI.HA MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI.
    148. 1 (satu) lembar print out Surat CV. UJUNG TANJUNG ABADI No : 021/SPH-Pancang /V/2002, tanggal 5 Mei 2022 perihal Penawaran Harga Pancang Beton Kepada PT. MINA FAJAR ABADI - PT. INDI DAYA KARYA sebesar Rp. 3.876.005.000,- yang di tandatangani oleh (kosong) MUHAMMAD DARISMAN R selaku Direktur CV. UJUNG TANJUNG ABADI;
    149. 1 (satu) lembar print out Invoice CV. UJUNG TANJUNG ABADI perihal permintaan pembayaran terkait pemasangan pancang kepada PT. INDI DAYA KARYA, tanggal 07 April 2022 sebesar Rp. 1.938.002.500,-.
    150. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Tugas Nomor : 094/ST-014/ITKAB/REVIU/IV/2022 tanggal 19 April 2022 tentang Melaksanakan Reviu Daftar Kontrak DAK Fisik Bidang Kesehatan dan Keluarga Berencana Subbidang Pelayanan Kefarmasian dan Bahan Habis Pakai Tahun Anggaran 2022 yang ditandatangani oleh saksi IBRAMSYAH, S.Sos. selaku Inspektur Kab. Bulungan;
    151. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Tugas Nomor : 094/ST-016/ITKAB/REVIU/V/2022 tanggal 20 Mei 2022 tentang Melaksanakan Reviu Daftar Kontrak DAK Fisik Bidang Kesehatan dan Keluarga Berencana Subbidang Pelayanan Kefarmasian dan Bahan Habis Pakai Tahun Anggaran 2022 yang ditandatangani oleh saksi IBRAMSYAH, S.Sos. selaku Inspektur Kab. Bulungan;
    152. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Tugas Nomor : 094/ST-32/ITKAB/REVIU/XII/2022 tanggal 06 Desember 2022 tentang Melaksanakan Reviu Dana Alokasi Khusus (DAK) Fisik Bidang Kesehatan Tahun Anggaran 2022 yang ditandatangani oleh saksi IBRAMSYAH, S.Sos. selaku Inspektur Kab. Bulungan;
    153. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 440/744/SEK-DKK/BUL/VI/2022, tanggal 27 Juni 2022 perihal Permintaan Reviu DAK Fisik yang ditandatangani oleh drg. IBK. SIDHARAHARDJA, MPH. selaku Sekretaris Dinas Kab. Bulungan;
    154. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 440/878/SEK-DKK/BUL/VII/2022, tanggal 27 Juni 2022 perihal Permintaan Reviu DAK Fisik yang ditandatangani oleh drg. IBK. SIDHARAHARDJA, MPH. selaku Plh Kepala Dinas Kab. Bulungan;
    155. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 440/1546/SEK-DKK/BUL/XII/2022, tanggal 02 Desember 2022 perihal Permintaan Reviu DAK Fisik yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M. AP. selaku Kepala Dinas Kab. Bulungan.
    156. 2 (dua) lembar Hasil Reviu atas Laporan Penyerapan Dana dan Capaian Keluaran (output) kegiatan DAK Reguler Bidang Kesehatan dan KB Sub Bidang Penguatan Sistem Kesehatan Tahap 1 Tahun Anggaran 2022 tanggal 10 Oktober 2022 dan ditandatangani oleh IBRAMSYAH, S. Sos. Selaku Inspektur Kab. Bulungan;
    157. 2 (dua) lembar Hasil Reviu atas Laporan Penyerapan Dana dan Capaian Keluaran (output) kegiatan DAK Reguler Bidang Kesehatan dan KB Sub Bidang Penguatan Sistem Kesehatan Tahap 2 Tahun Anggaran 2022 tanggal 13 Desember 2022 dan ditandatangani oleh IBRAMSYAH, S. Sos. Selaku Inspektur Kab. Bulungan;
    158. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Bupati Bulungan Nomor : 700/79/TIM-TL/BUL, tanggal 22 Mei 2023 Perihal Penyampaian Hasil Pemeriksaan BPK RI Perwakilan Prov. Kaltara atas LKPD TA. 2022 kepada seluruh Kepala SKPD Pemkab. Bulungan yang ditandatangani oleh SYARWANI, S.Pd., M.Si. selaku Bupati Bulungan;
    159. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/1150/DKK-BUL/IX/2023, Tanggal 18 September 2023 perihal Penyampaian atas Laporan Hasil Audit Inspektorat Kabupaten Bulungan yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP. yang ditujukan kepada KSO PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA;
    160. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/1454/DKK-BUL/XII/2023, Tanggal 07 Desember 2023 perihal Tindak Lanjut Proses Pengembalian Denda, Jaminan Pelaksanaan, Kurvol, dan Selisih Pembayaran yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP. yang ditujukan kepada KSO PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA;
    161. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/1473/DKK-BUL/XII/2023, Tanggal 12 Desember 2023 Perihal Penyampaian atas Tindak Lanjut Rekomendasi BPK RI yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP, yang ditujukan kepada PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA KSO;
    162. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 00.3.6/387/Dinkes/III/2024, Tanggal 28 Maret 2024 perihal Tindak Lanjut Penyelesaian Selisih Lebih Pembayaran Pembangunan RS. Pratama Bunyu TA. 2022 yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP.;
    163. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 00.3.6/454/Dinkes/IV/2024, Tanggal 22 April 2024 perihal Tindak Lanjut Pembayaran Selisih Lebih Pembangunan RS. Pratama Bunyu TA. 2022 yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP.;
    164. 1 (satu) lembar fotokopi Surat KSO PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA Nomor : 01-2410/IDK-MINA/X/2023, Tanggal 24 Oktober 2023 perihal Tanggapan atas Laporan Hasil Audit Inspektorat Kabupaten Bulungan yang ditandatangani oleh DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Kepala Cabang PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA KSO;
    165. 1 (satu) lembar fotokopi Surat KSO PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA Nomor : 543/IDK-Bunyu/SPPW/XII/2023, Tanggal 27 Desember 2023 perihal Surat Permohonan Pembayaran Denda yang ditandatangani oleh DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Kuasa Cabang PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA KSO;
    166. 1 (satu) lembar fotokopi Surat KSO PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA Nomor : 01-2503/MFA-IDK/III/2024, Tanggal 24 Maret 2024 perihal Konfirmasi dan Klarifikasi Proyek Rumah Sakit Pratama di Pulau Bunyu yang ditandatangani oleh DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA KSO;
    167. 1 (satu) lembar fotokopi Surat PT. MINA FAJAR ABADI Nomor : 01-2503/MFA/III/2024, Tanggal 24 Maret 2024 perihal Pernyataan Kesediaan Penyelesaian Kelebihan Selisih Pembayaran Pembangunan RS Pratama Bunyu TA. 2022 yang ditandatangani oleh DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang PT. MINA FAJAR ABADI.
    168. 1 (satu) rangkap print out rekening koran bank BNI dengan nomor rekening : 1239321302 atas nama DIAN ARY FEBRIANTO periode 01 Desember 2022 s/d 30 Juni 2023;
    169. 1 (satu) rangkap dokumen pembayaran terkait transaksi pembayaran material Mekanikal Elektrikal dan Plumbing (MEP) yang di tandatangani oleh saksi DIAN ARY FEBRIANTO di Tanjung Selor pada tanggal, 22 Juli 2024 rincian sebagai berikut :
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 07 Desember 2022 ke toko Cahaya Abadi sebesar Rp. 13.300.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 09 Desember 2022 ke toko JS Tarakan sebesar Rp. 3.885.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 10 Desember 2022 ke toko JS Tarakan sebesar Rp. 120.000,-;
    • Bukti Transfer pembayaran tanggal 11 Desember 2022 ke rekening BCA BigWay Ceramics sebesar Rp. 1.526.500,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 12 Desember 2022 ke toko Inti Jaya sebesar Rp. 990.000,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 12 Desember 2022 ke toko Delapan Jaya Sebesar Rp. 220.000,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 13 Desember 2022 ke toko UD. Utuh Mandiri Sebesar Rp. 170.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 17 Desember 2022 ke toko Cahaya Abadi sebesar Rp. 90.066.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 17 Desember 2022 ke toko Cahaya Abadi sebesar Rp. 2.975.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 17 Desember 2022 ke toko Wildan sebesar Rp. 1.240.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 19 Desember 2022 ke toko Delapan Jaya sebesar Rp. 4.173.000,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 20 Desember 2022 ke toko Delapan Jaya Sebesar Rp. 275.000,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 20 Desember 2022 ke toko Sebesar Rp. 90.000,;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 20 Desember 2022 ke toko H. Mawardi Sebesar Rp. 498.000,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 20 Desember 2022 ke toko Jawa Motor Sebesar Rp. 155.000,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 20 Desember 2022 ke toko Sebesar Rp. 148.000,;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 21 Desember 2022 ke toko Cahaya Abadi sebesar Rp. 300.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 21 Desember 2022 ke toko Inti Jaya sebesar Rp. 350.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 21 Desember 2022 ke toko Hemart sebesar Rp. 817.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 22 Desember 2022 ke toko Wildan sebesar Rp. 435.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 22 Desember 2022 ke toko Wildan sebesar Rp. 1.920.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 23 Desember 2022 ke toko Wildan sebesar Rp. 3.910.000,-;
    • Bukti Transfer pembayaran tanggal 23 Desember 2022 ke rekening Mandiri Sendy Wijaya sebesar Rp. 7.800.000,-;
    • Bukti Transfer pembayaran tanggal 23 Desember 2022 ke rekening Mandiri Budi Cahyono sebesar Rp. 985.000,-;
    • Bukti transfer pembayaran tanggal 25 Desember 2022 ke rekening Bank BRI saksi MUHAMMAD SAHUDDIN sebesar Rp. 4.002.500,-;
    • Bukti transfer pembayaran tanggal 25 Desember 2022 ke rekening Bank Mandiri saksi ABDULLOH sebesar Rp. 9.500.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 27 Desember 2022 ke toko Cahaya Abadi sebesar Rp. 84.534.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 27 Desember 2022 ke toko Wildan sebesar Rp. 380.000,-;
    • Bukti Transfer pembayaran tanggal 28 Desember 2022 ke rekening mandiri saksi Yulia Nengsi sebesar Rp. 631.000,-;
    • Bukti Transfer pembayaran tanggal 28 Desember 2022 ke rekening mandiri saksi Yulia Nengsi sebesar Rp. 732.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 28 Desember 2022 ke toko Puncak Permai Tarakan sebesar Rp. 13.230.000,-;
    • Bukti Transfer pembayaran tanggal 28 Desember 2022 ke rekening mandiri saksi SUSANTO sebesar Rp. 1.400.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 28 Desember 2022 ke toko Dian sebesar Rp. 14.650.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 29 Desember 2022 ke toko Delapan Jaya sebesar Rp. 3.984.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 30 Desember 2022 ke toko Delapan Jaya sebesar Rp. 1.674.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 30 Desember 2022 ke toko saksi WILIAM sebesar Rp. 544.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 31 Desember 2022 ke toko Delapan Jaya sebesar Rp. 1.104.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 31 Desember 2022 ke toko Cahaya Abadi sebesar Rp. 600.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 02 Januari 2023 ke toko Dian sebesar Rp. 2.980.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 03 Januari 2023 ke toko Dian sebesar Rp. 33.750.000,-;
    • Bukti transfer pembayaran tanggal 05 Januari 2023 ke rekening Bank BRI saksi MUHAMMAD SAHUDDIN sebesar Rp. 3.002.500,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 07 Januari 2023 ke toko Dian sebesar Rp. 8.622.500,-;
    • Bukti transfer pembayaran tanggal 05 Januari 2023 ke rekening Bank BRI saksi MUHAMMAD SAHUDDIN sebesar Rp. 7.350.000,-;
    • Bukti transfer pembayaran tanggal 14 Januari 2023 ke rekening Bank Mandiri saksi Trinusa Travelindo sebesar Rp. 6.225.303,-;
    • Bukti transfer pembayaran tanggal 15 Januari 2023 ke rekening Bank Mandiri saksi Trinusa Travelindo sebesar Rp. 4.238.201,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 09 Maret 2023 ke toko PING Sebesar Rp. 240.000,-;
    • Bukti Nota pembayaran tanggal 16 Maret 2023 ke toko Delapan Jaya sebesar Rp. 12.276.750,-;
    • Bukti Transfer pembayaran tanggal 16 Maret 2023 ke rekening mandiri saksi Gopal sebesar Rp. 3.000.000,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 20 Maret 2023 ke toko H. Mawardi Sebesar Rp. 498.200,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 21 Maret 2023 ke toko H. Mawardi Sebesar Rp. 240.000,-;
    • Bukti Nota Pembayaran Tanggal 23 Maret 2023 ke toko H. Mawardi Sebesar Rp. 850.000,-;
    • Bukti transfer pembayaran tanggal 14 April 2023 ke rekening Bank Mandiri saksi Trinusa Travelindo sebesar Rp. 3.940.735,-.

    1. 1 (satu) rangkap surat PT. INVESTREE RADHIKA JAYA Nomor : IRJ/065/OL-KKGA/III/2022 tanggal, 30 Maret 2022 yang ditandatangani secara Elektronik oleh DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang PT. MINA FAJAR ABADI dan SALMAN BAHARUDDIN selaku Chief of Sales PT. INVESTREE RADHIKA JAYA;
    2. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank Kaltimtara Nomor Rekening: 1821500288 atas nama MFA-IDK, KSO periode 01 Feb 2022 s/d 31 Desember 2022 berikut lampiran 1 (satu) lembar asli Surat Keterangan Bank Kaltimtara Cabang Tanjung Selor tanggal 25 Juli 2024 yang ditandatangani oleh MUAMMER selaku Penyelia Layanan Nasabah;
    3. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank Mandiri Nomor Rekening: 1220011367227 atas nama MINA FAJAR ABADI periode bulan Maret 2022, bulan April 2022, bulan Mei 2022, bulan Juni 2022, bulan Juli 2022, bulan Agustus 2022, bulan September 2022, bulan Oktober 2022, bulan November 2022, dan bulan Desember 2022;
    4. 1 (satu) lembar print out rekening koran Bank BPD Kaltimtara Nomor Rekening: 0071502236 atas nama INDI DAYA KARYA PT periode 01 Juni 2023 s/d 30 Juni 2023;
    5. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BNI Nomor Rekening : 788819687 atas nama INDI DAYA KARYA PT periode bulan Mei 2022, bulan Juni 2022, bulan Agustus 2022, bulan September 2022, bulan November 2022, bulan Maret 2023, bulan April 2023, bulan Mei 2023, bulan Juni 2023, bulan Juli 2023, bulan Agustus 2023, bulan September 2023, bulan November 2023, bulan Desember 2023, dan bulan Januari 2024;
    6. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BJB Nomor Rekening : 8899889988888 atas nama INDI DAYA KARYA periode bulan September 2022;
    7. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BJB Nomor Rekening : 0125829783002 atas nama INDI DAYA KARYA periode bulan April 2022 dan bulan September 2022;
    8. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BTN Nomor Rekening : 0004301300012773 atas nama INDI DAYA KARYA periode bulan Juni 2023, bulan Juli 2023 dan bulan Agustus 2023;
    9. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank Mandiri Nomor Rekening : 1220011919340 atas nama INDI DAYA KARYA periode bulan Juni 2023;
    10. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank Mandiri Nomor Rekening: 1150055558789 atas nama INDI DAYA KARYA periode bulan April 2022 s/d bulan Agustus 2022;
    11. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BRI Nomor Rekening: 122301000781302 atas nama INDI DAYA KARYA periode bulan Agustus 2022, bulan September 2022, bulan November 2022, bulan Februari 2023, bulan Mei 2023, dan bulan Juli 2023;
    12. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 5250902010 atas nama INDI DAYA ENERGI PT periode bulan Mei 2023, bulan Juli 2023, dan bulan Agustus 2023;
    13. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 5250884887 atas nama INDI DAYA NUSAREKA PT periode bulan Juli 2023 dan bulan Agustus 2023;
    14. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 5250755556 atas nama INDI DAYA REKAPRATAMA PT periode bulan Juli 2023, bulan Agustus 2023, bulan Januari 2024, bulan Februari 2024, dan bulan Juni 2024;
    15. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 5250434032 atas nama PRIMA JAYA TEKNINDO PT periode bulan Februari 2024;
    16. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 6070609159 atas nama JAYIDAAN EDUKASI DIGITAL INDONESIA PT periode bulan Oktober 2023;
    17. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 6640820011 atas nama TUNAS MAKMUR GLOBAL PT periode bulan April 2024;
    18. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 6640933311 atas nama MEKANIKA BERKAH SENTOSA PT periode bulan Mei 2024;
    19. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 6640898982 atas nama CIPTA SENTRA KONSTRUKSI PT periode bulan Juni 2023, bulan Juli 2023, dan bulan September;
    20. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BCA Nomor Rekening: 6070582455 atas nama SOLUSI MITRA SEKAWAN PT periode bulan Juni 2023, bulan Juli 2023, dan bulan September;
    21. 1 (satu) rangkap fotokopi Catatan Propisi Investree milik PT. MINA FAJAR ABADI periode bulan April 2022 s/d bulan September 2022;
    22. 1 (satu) rangkap fotokopi Catatan Bunga Investree milik PT. MINA FAJAR ABADI;
    23. 1 (satu) rangkap fotokopi Bukti Transfer kegiatan Pembangunan RS. Pratama Bunyu Kab. Bulungan TA. 2022;
    24. 1 (satu) rangkap fotokopi rincian pembayaran kegiatan Pembangunan RS. Pratama Bunyu Kab. Bulungan TA. 2022;
    25. 1 (satu) lembar fotocopy surat UPT. Laboratorium Uji Bahan Kontruksi Nomor: 510.6/422.18 /DPU-PR tanggal 27 Mei 2022 yang ditandatangani saksi FANDARIANSYAH, S.T., M.T. selaku Kepala Dinas PUPR Kota Tarakan dan saksi ALIE ZULKARNAIN, S.T. selaku Kepala UPT Laboratorium Uji Bahan Konstruksi.
    26. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/1564/DKK-BUL/XII/2021, tanggal 22 Desember 2021 perihal Permohonan Lelang Pengawasan Pembanungan Rumah Sakit Pratama Bunyu, yang ditandatangani oleh saksi drg. IBK SIDHARAHARDJA, MPH selaku Pejabat Pembuat Komitmen (PPK);
    27. 1 (satu) lembar fotokopi Berita Acara Pemberian Penjelasan Kualifikasi dengan Nomor:01/BAPP-DK/Jasa Konsultansi Konstruksi/Pws Rsp Bunyu/Dinkes/I/2022, tanggal 13 Januari 2022 yang ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu;
    28. 1 (satu) lembar fotokopi Berita Acara Pemberian Penjelasan Pemilihan dengan Nomor : 01/BAPP-DS/Jasa Konsultansi Konstruksi/Pws Rsp Bunyu/Dinkes/I/2022, tanggal 28 Januari 2022 yang ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu;
    29. 1 (satu) lembar fotokopi Berita Acara Evaluasi Administrasi dan Teknis dengan Nomor : 01/BAEAT Jasa Konsultansi Konstruksi/Pws Rsp Bunyu/Dinkes/II/2022, tanggal 07 Februari 2022 yang ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu;
    30. 1 (satu) lembar fotokopi Berita Acara Evaluasi Harga dengan Nomor : 01/BAEH/Jasa Konsultansi Konstruksi/ Pws Rsp Bunyu/Dinkes/II/2022, tanggal 08 Februari 2022 yang ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu;
    31. 1 (satu) rangkap fotokopi Berita Acara Hasil Pemilihan dengan Nomor : 01/BAHP/Jasa Konsultansi Konstruksi/ Pws Rsp Bunyu/Dinkes/II/2022, tanggal 09 Februari 2022 yang ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu;
    32. 1 (satu) lembar fotokopi Berita Acara Negosiasi Teknis dan Harga/Biaya dengan Nomor : 01/BAHN/Jasa Konsultansi Konstruksi/Pws Rsp Bunyu/Dinkes/II/2022, tanggal 15 Februari 2022 yang ditandatangani oleh Pejabat Pengadaan Barang/Jasa Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu;
    33. 1 (satu) rangkap fotocopy surat Formulir Isian Kualifikasi PT. INDI DAYA KARYA tanggal 21 Januari 2022 yang ditandatangani saksi BUN SENTOSO selaku Direktur Utama PT. INDI DAYA KARYA;
    34. 1 (satu) rangkap fotocopy surat Formulir Isian Kualifikasi PT. MINA FAJAR ABADI tanggal 21 Januari 2022 yang ditandatangani saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Direktur Cabang PT. MINA FAJAR ABADI;
    35. 1 (satu) rangkap fotocopy Akta Notaris Nomor : 11 tanggal 20 Januari 2022 tentang pembukaan kantor cabang dan pemberian kuasa PT. MINA FAJAR ABADI yang ditandatangani saksi MUKSIN PUTRA HASPY, S.H. Sp.N;
    36. 1 (satu) lembar fotocopy surat domisili usaha non warga Nomor : 510/006/KTSHI tanggal 21 Januari 2022 tentang pembukaan kantor cabang dan pemberian kuasa PT. MINA FAJAR ABADI yang ditandatangani saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Direktur Cabang PT. MINA FAJAR ABADI dan saksi ROBBI SETIAWAN, S.STP selaku an. Kepala Seksi Pemerintahan (lurah);
    37. 1 (satu) lembar fotocopy surat keterangan domisili DASEP ILHAM NUR AKBAR Nomor : 301/64/KTSHI tanggal 03 Februari 2022 yang ditandatangani saksi ISMAIL selaku Lurah Tanjung Selor Hilir;
    38. 1 (satu) rangkap fotocopy Surat Pernyataan Manajemen tanggal 16 Juni 2020 tentang Tanggung Jawab Dan Laporan Keuangan Untuk Tahun Yang Yang Berakhir tanggal 31 Desember 2019 yang ditandatangani saksi BUDI AULIA selaku direktur PT. MINA FAJAR ABADI.

    Barang Bukti sebagaimana tertuang dalam daftar Barang Bukti pada Berkas Perkara saksi HAMDANI, A.Md.Kep., S.E, berupa :

    1. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BNI dengan nomor rekening : 0350208691 atas nama HAMDANI periode tanggal 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023;
    2. 1 (satu) rangkap print out rekening koran Bank BPD Kaltimtara dengan nomor rekening : 0072202929 atas nama HAMDANI periode tanggal 01 Januari 2022 s/d 31 Desember 2023.
    3. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab Bulungan Nomor : 13 Tahun 2022 tanggal 04 Januari 2022 tentang Penunjukan Pejabat Pembuat Komitmen pada Lingkup Dinas Kesehatan Kab Bulungan Tahun Anggaran 2022 yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP. selaku Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    4. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 05 Tahun 2022 tanggal 04 Januari 2022 tentang penetapan Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan (PPTK) Dinkes Kab. Bulungan yang ditandatangani oleh drg. H. IMAM SUJONO, M.AP. selaku Kadis Kesehatan Kab. Bulungan;
    5. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perjanjian (Kontrak) No : 027/036.A/DKK-BUL/SP/II/ 2022, tgl 22 Feb 2022 yang ditandatangani oleh HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku PPK dan saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Pimpinan Cabang KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA;
    6. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perjanjian Nomor : 027/032.A/DKK-BUL/SP/II/20212 tanggal 16 Februari 2022 yang ditandatangani Ir. RYA GUSTAF, ST. selaku Kuasa Usaha PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dan HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku PPK Dinas Kesehatan Kab. Bulungan;
    7. 1 (satu) rangkap fotokopi Addendum VI Kontrak tentang pemberian kesempatan penyelesaian pekerjaan selama 50 (lima puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal 1 Januari 2023 s/d 19 Februari 2023 Nomor : 027/278.B/DKK-BUL/ADD.VI/XII/2022 tanggal 30 Desember 2022, yang ditandatangani oleh HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku PPK dan saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku kuasa KSO PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA;
    8. 1 (satu) rangkap fotokopi Addendum VII Kontrak tentang pemberian kesempatan penyelesaian pekerjaan selama 40 (empat puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal 20 Februari 2023 s/d 31 Maret 2023 Nomor : 027/036/DKK-BUL/ADD.VII/II/2023 tanggal 20 Februari 2023, yang ditandatangani oleh HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku PPK dan saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku kuasa KSO PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA;
    9. 1 (satu) rangkap fotokopi Addendum VIII Kontrak tentang pemberian kesempatan penyelesaian pekerjaan selama 80 (delapan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal 01 April 2023 s/d 19 Juni 2023 Nomor : 027/063/DKK-BUL/ADD.VIII/III/2023 tanggal 31 Maret 2023, yang ditandatangani oleh HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku PPK dan saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku kuasa KSO PT. MINA FAJAR ABADI ? PT. INDI DAYA KARYA;
    10. 1 (satu) rangkap fotokopi Rekapitulasi Laporan Progress Pekerjaan Proyek Pembangunan RS. Pratama Bunyu, Progress Mingguan Ke : 40 Periode 21 November 2022 - 27 November 2022 dengan Progress 90,4252% tanggal 27 November 2022 yang ditandatangani dan dibuat TRIONO WIBOWO sebagai Project Manager KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA, yang diperiksa Ir. RYA GUSTAF, S.T. sebagai Supervision Engineer PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dan disetujui HAMDANI, A.Md., Kep., S.E. selaku PPK-PPTK;
    11. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Permohonan Tagihan Termin V 90% Nomor : 314/MFA-IDKKSO/RSP-BUNYU/DINKES/BNY/XI/2022, tanggal 25 November 2022 sebesar Rp.5.268.156.544,10,- yang ditandatangani oleh saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Kuasa KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA;
    12. 1 (satu) rangkap Surat Persetujuan Pembayaran Prestasi Kerja Nomor : 027/253.J/DKK-BUL/PPPK/XI/2022, tanggal 25 November 2022 yang ditandatangani oleh HAMDANI, A.Md., Kep., S.E selaku PPK/PPTK;
    13. 1 (satu) rangkap fotokopi Berita Acara Pemeriksaan Kemajuan Pekerjaan Nomor : 027/253.I/ DKK-BUL/BAPKP/XI/2022, tanggal 25 November 2022 dengan progress pekerjaan sebesar 90% yang ditandatangani oleh HAMDANI, A.Md., Kep., S.E selaku PPK/PPTK dan saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Kuasa KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA;
    14. 1 (satu) rangkap fotokopi Berita Acara Pembayaran Nomor : 027/254.M/DKK-BUL/BAP/ BM/XI/2022, tanggal 28 November 2022 dengan nilai sebesar Rp.5.268.156.544,10,- (termasuk PPN) yang ditandatangani oleh saksi drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Pengguna Anggaran dan saksi DASEP ILHAM NUR AKBAR selaku Kuasa KSO PT. MINA FAJAR ABADI-PT. INDI DAYA KARYA;
    15. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Verifikasi Penelitian Kelengkapan Dokumen SPP Nomor : 365/ SPP-LS/DKSH/DAK/XI/2022 tanggal 28 November 2022 yang ditandatangani oleh saksi ROMI?IN Amd, GZ, SE;
    16. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perintah Membayar (SPM) Nomor : 365/SPM-LS/DKSH /DAK/ XI/2022, tanggal 28 November 2022 sebesar Rp. 5.268.156.544,00,- (termasuk pajak) yang ditandatangani oleh saksi drg. H. IMAM SUJONO, M.AP selaku Kuasa Pengguna Anggaran;
    17. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 7298/SP2D-LS/DAK/ DKSH/ XI/2022 tanggal 28 November 2022, sebesar Rp. 5.268.156.544,00,- yang ditandatangani oleh saksi MUHAMMAD, ST. selaku Bendahara Umum Daera;
    18. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 2109/SP2D-LS/DAK/DKSH/VI/2022 tanggal 06 Juni 2022, sebesar Rp. 10.536.313.088,00,- yang ditandatangani oleh saksi MUHAMMAD, ST. selaku Bendahara Umum Daerah (Termin I);
    19. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 5020/SP2D-LS/DAK/DKSH/IX/2022 tanggal 27 September 2022, sebesar Rp. 10.536.313.088,00,- yang ditandatangani oleh saksi MUHAMMAD, ST. selaku Bendahara Umum Daerah (Termin II);
    20. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 6587/SP2D-LS/DAK/ DKSH/XI/2022 tanggal 08 November 2022, sebesar Rp. 10.536.313.088,- yang ditandatangani oleh saksi MUHAMMAD, ST. selaku Bendahara Umum Daerah (Termin III);
    21. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 7069/SP2D-LS/DAK/ DKSH/XI/2022 tanggal 22 November 2022, sebesar Rp. 10.536.313.088,00,- yang ditandatangani oleh saksi MUHAMMAD, ST. selaku Bendahara Umum Daerah (Termin IV);
    22. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 7298/SP2D-LS/DAK/DKSH/ XI/2022 tanggal 28 November 2022, sebesar Rp. 5.268.156.544,00,- yang ditandatangani oleh saksi MUHAMMAD, ST. selaku Bendahara Umum Daerah (Termin V);
    23. 1 (satu) rangkap fotokopi Rekening Koran Bank BPD Kaltimtara dengan nomor rekening : 182-150-0288 an. KSO PT. MFA ? PT. IDK;
    24. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) No : 2045/SP2D-LS/ DAK/ DKSH/VI/2022 tangal 02 Juni 2022 tentang pembayaran Uang Muka sbsr Rp. 356.288.900,- (termasuk PPN);
    25. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) No : 5021/SP2D-LS/ DAK/ DKSH/IX/2022 tanggal 27 September 2022 tentang pembayaran Termin I sbsr Rp. 356.288.900,- (termasuk PPN);
    26. 1 (satu) rangkap fotokopi Surat Surat Perintah Pencairan Dana (SP2D) SP2D No : 7302/SP2D-LS/ DAK/DKSH/XI/2022 tanggal 29 November 2022 tentang bayar Termin II sbsr Rp. 890.722.250,-(trmsukPPN);
    27. 1 (satu) rangkap fotokopi Rekening Koran Bank BPD Kaltimtara No Rek : 0071521001 an. PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    28. 1 (satu) rangkap Rekening koran Bank Kaltimtara rekening : 1828888888 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R;
    29. 1 (satu) rangkap fotokopi Rekening koran Bank Kaltimtara rekening : 0072308981 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R;
    30. 1 (satu) rangkap fotokopi Rekening koran Bank BNI rekening : 1992121257 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R;
    31. 1 (satu) rangkap fotokopi Rekening koran Bank BNI rekening : 0198237002 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R;
    32. 1 (satu) rangkap fotokopi Rekening koran Bank MANDIRI rekening : 1490013652609 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R;
    33. 1 (satu) rangkap fotokopi Rekening koran Bank MANDIRI rekening : 1490013652609 an. saksi MUHAMMAD DARISMAN R;
    34. 1 (satu) rangkap fotokopi Kerangka Acuan Kerja (KAK) dan Spesifikasi Teknis Pekerjaan : Pembangunan Rumah Sakit Pratama Bunyu Lokasi : Pulau Bunyu Kabupaten Bulungan Tahun Anggaran 2022 tanggal 06 Januari 2022 yang ditandatangani saksi drg. IBK SIDHARAHARDJA, MPH selaku Pejabat Pembuat Komitmen;
    35. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Dinas Kesehatan Kab. Bulungan Nomor : 027/21/DKK-BUL/I/2022 tanggal 06 Januari 2022 perihal Permohonan Pelelangan Pembangunan RS Pratama Bunyu yang ditandatangani drg. IBK SIDHARAHARDJA, MPH selaku Pejabat Pembuat Komitmen;
    36. 1 (satu) rangkap Laporan Rekapitulasi Progress Pekerjaan Proyek Pembangunan RS. Pratama Bunyu oleh PT. ANTARIKSA GLOBALINDO yang dibuat & ditandatangani oleh Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas dan ditandatangani (kosong) HAMDANI, Amd.Kep., S.E. selaku PPK-PPTK, Progress Mingguan ke : 45 Periode 31 Desember 2022 dengan progres58,6168%;
    37. 1 (satu) rangkap fotokopi Laporan Progress Pekerjaan Proyek Pembangunan RS. Pratama Bunyu oleh PT. ANTARIKSA GLOBALINDO tanggal 25 Desember 2022 yang ditandatangan (kosong) dan dibuat oleh Ir. RYA GUSTAF, S.T selaku Konsultan Pengawas dan HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku PPK-PPTK, Progress Mingguan ke : 45 Periode 23 Desember s/d 25 Desember 2022 dengan Progress 91,4991%.

    Barang Bukti sebagaimana tertuang dalam daftar Barang Bukti pada Berkas Perkara saksi Ir. RYA GUSTAV, S.T Bin ZAKARIA, berupa :

    1. 1 (satu) buah stempel bertuliskan UJUNG TANJUNG ABADI;
    2. 1 (satu) buah stempel bertuliskan UJUNG TANJUNG ABADI (UTA);
    3. (satu) buah HP merk Samsung lipat berwarna hitam dengan Nomor Imei : 354893/06/800415/9 dan 354893/06/800415/9 dan Nomor model : GT-E1272;
    4. 1 (satu) rangkap Akta Notaris Nomor : 82 tanggal 31 Desember 2021 tentang Kuasa Usaha PT. ANTARIKSA GLOBALINDO yang dibuat oleh Notaris YENNI SALEH, S.H., M.Kn. yang berkedudukan di Makassar;
    5. 1 (satu) rangkap Surat Perjanjian Nomor : 027/032.A/DKK-BUL/SP/II/20212 tanggal 16 Februari 2022 yang ditandatangani saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Kuasa Usaha PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dan saksi HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku PPK Dinas Kesehatan Kab. Bulungan.
    6. 1 (satu) rangkap Rekapitulasi Laporan Progres Pekerjaan Proyek Pembangunan RS. Pratama Bunyu TA. 2022, Mingguan Ke : 40 Tanggal 21 November 2022 - 27 November 2022 progres 90,4252% tanggal 27 November 2022 yang ditandatangani dan dibuat TRIONO WIBOWO selaku Project Manager Ke-2 KSO PT. MFA-PT. IDK, ditandatangani dan diperiksa Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Supervision Engineer PT. ANTARIKSA GLOBALINDO, ditandatangani dan disetujui HAMDANI, A.Md., Kep., S.E selaku PPK;
    7. 1 (satu) rangkap Laporan Rekapitulasi Progres Pekerjaan Proyek Pembangunan RS. Pratama Bunyu oleh PT. ANTARIKSA GLOBALINDO yang dibuat dan ditandatangani (kosong) oleh Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas dan HAMDANI, A.Md.Kep., S.E. selaku PPK-PPTK, Progress Mingguan ke : 45 Periode 23 Desember s/d 25 Desember 2022 dengan progres pekerjaan 91,4991%.
    8. 1 (satu) rangkap Laporan Rekapitulasi Progress Pekerjaan Proyek Pembangunan RS. Pratama Bunyu oleh PT. ANTARIKSA GLOBALINDO yang dibuat & ditandatangani oleh Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Konsultan Pengawas dan ditandatangani (kosong) HAMDANI, Amd.Kep., S.E. selaku PPK-PPTK, Progress Mingguan ke : 45 Periode 31 Desember 2022 dengan progres 58,6168%.
    9. 1 (satu) rangkap Surat Permohonan Pembayaran Nomor : 032/SP-PT.AG/RSP-Bunyu/XI/2022, tanggal 25 November 2022 dengan nilai sebesar Rp. 890.722.250,- (termasuk PPN dan PPh) yang ditandatangani Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Kuasa Usaha PT. ANTARIKSA GLOBALINDO;
    10. 1 (satu) rangkap Berita Acara Pembayaran No : 027/254.L/DKK-BUL/BAP/BM/XI/2022, tanggal 28 November 2022 yang ditandatangani Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Kuasa Usaha PT. ANTARIKSA GLOBALINDO & drg. IMAM SUJONO, M.AP. selaku Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Bulungan.
    11. 1 (satu) lembar Surat Bukti Pembayaran dengan Kode Rekening : 1.02.02.2.01.01.5.2.03.01.01.0006 tanggal 28 November 2022 dari Pengguna Anggaran Dinas Kesehaan Kab. Bulungan dengan nilai sebesar Rp. 890.722.250,- biaya kegiatan Termin II Pengawasan Pembangunan RS. Pratama Bunyu, yang ditandatangani drg. IMAM SUJONO, M.AP. selaku Pengguna Anggaran Dinas Kesehatan Kab. Bulungan, HAMDANI, A. Md. Kep., S.E. selaku PPTK, SALVINUS NEMBA selaku Bendahara Pengeluaran dan saksi Ir. RYA GUSTAF, S.T. selaku Kuasa Usaha PT. ANTARIKSA GLOBALINDO.
    12. 1 (satu) lembar Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 2045/SP2D-LS/DAK/DKSH/VI/2022 tanggal 02 Juni 2022 tentang Pembayaran Uang Muka Pengawasan Pembangunan RS. Pratama Bunyu sebesar Rp. 356.288.900,- (termasuk PPN dan PPh) yang ditandatangani saksi FATHUR ARIFIN, S.E. selaku Kuasa Bendahara Umum Daerah Kab. Bulungan.
    13. 1 (satu) lembar Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 5021/SP2D-LS/DAK/DKSH/IX/2022 tanggal 27 September 2022 tentang Pembayaran Termin I Pengawasan Pembangunan RS. Pratama Bunyu sebesar Rp. 356.288.900,- (termasuk PPN dan PPh) yang ditandatangani saksi IMAN SUHARNA, S.E., M.Acc. selaku Kuasa Bendahara Umum Daerah Kab. Bulungan.
    14. 1 (satu) lembar Surat Perintah Pencairan Dana Nomor : 7302/SP2D-LS/DAK/DKSH/XI/2022, tanggal 29 November 2022 tentang Pembayaran Termin II Pengawasan Pembangunan RS. Pratama Bunyu sebesar Rp. 890.722.250,- (termasuk PPN dan PPh) yang ditandatangani saksi MUHAMMAD, S.T. selaku Bendahara Umum Daerah Kab. Bulungan.
    15. 1 (satu) lembar koran Bank BPD Kaltimtara atas nama PT. ANTARIKSA GLOBALINDO dengan Nomor Rekening : 0071521001 periode 01 Januari 2022 s.d. 31 Desember 2022.

    Barang Bukti Nomor 1 s/d 336 Sebagaimana Dalam Daftar Barang Bukti Agar Dikembalikan Kepada JPU untuk digunakan dalam pembuktian perkara yang lain atas nama terdakwa Ir. RYA GUSTAV, S.E.

    1. Uang sebesar Rp. 500.000.000,- (lima ratus juta rupiah) yang berada dalam Rekening Bank BRI Nomor : 030601001836301 an. Dit Tahti RPL 185 PDT KRIMUM;
    2. Uang sebesar Rp. 2.000.000.000,- (dua miliar rupiah) yang berada dalam Rekening Bank BRI Nomor : 030601001836301 an. Dit Tahti RPL 185 PDT KRIMUM;
    3. Uang Tunai sebanyak Rp. 16.720.000 (enam belas juta tujuh ratus dua puluh ribu rupiah), dengan pecahan Rp. 100.000 (seratus ribu rupiah) sebanyak Rp. 16.700.000 (enam belas juta tujuh ratus ribu rupiah) atau sebanyak 167 (seratus enam puluh tujuh) lembar dan pecahan Rp. 20.000 (dua puluh ribu rupiah) sebanyak 1 (satu) lembar.

    Barang Bukti Nomor 337 s/d 339 Dinyatakan Dirampas Untuk Negara dan Diperhitungkan sebagai pengganti Kerugian Keuangan Negara dalam perkara atas nama terdakwa DASEP ILHAM NUR AKBAR, S.Kom. Bin MARDIYANTO.

    1. Uang tunai sebanyak Rp. 202.334.500,- (dua ratus dua juta tiga ratus tiga puluh empat ribu lima ratus rupiah).

    Barang Bukti Nomor 340 Dinyatakan Dirampas Untuk Negara dan Diperhitungkan sebagai pengganti Kerugian Keuangan Negara dalam perkara atas nama terdakwa MUHAMMAD DARISMAN RAHMANI, S.I.P Bin RAHMANI.HA.

    8. Membebankan kepada Terdakwa membayar biaya perkara sejumlah Rp.5.000,00 (lima ribu rupiah);
    Tanggal Musyawarah 20 Mei 2025
    Tanggal Dibacakan 20 Mei 2025
    Kaidah —
    Abstrak

  • Putusan terkait tidak ada

28
38