. : 04 DI 1050428, Ijazah Sekolah Menengah Atas Negeri 02 Mejayan Madiun No .: DN-05 Ma 0280890, Ijazah Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember No. : 107/IK/S-1/2012, Surat Keterangan dari Sekretaris Desa Kaligunting Kecamatan Mejayan Kabupaten Madiun No. : 470/1196/402.410.07/2018, adalah orang yang sama;

. : 04 DI 1050428 nama PEMOHON tertulis AGUNG YUDO PUSPITO.5. Bahwa sesuai ljazah Sekolah Menengah Atas Negeri 02 Mejayan Madiun No.: DN05 Ma 0280890 nama PEMOHON tertulis AGUNG YUDO PUSPITO.6.

Tanda Penduduk NIK3519111608870003, Kartu Keluarga No. : 3519110511140001, Ijazah SekolahDasar Negeri 02 Kedungmaron Madiun No. : 04 Dd 0177976, ljazah SekolahMenengah Pertama Negeri 02 Saradan Madiun No. : 04 DI 1050428, ljazahSekolah Menengah Atas Negeri 02 Mejayan Madiun No. : DN05 Ma 0280890,jazah Program Studi Ilmu Keperawatan Universitas Jember No. : 107/IK/S1/2012, Surat Keterangan dari Sekretaris Desa Kaligunting KecamatanMejayan Kabupaten Madiun No. : 470/1196/402.410.07/2018.Bahwa demi

sebagaiberikut :1.2.Mengabulkan permohonan PEMOHON untuk seluruhnya.Menyatakan bahwa PEMOHON yang bernama AGUNG YUDA PUSPITAsebagaimana tertulis di Kutipan Akta Kelahiran No.1267/1987 adalah SALAHdan yang BENAR adalah PEMOHON bernama AGUNG YUDO PUSPITOsebagaimana tertulis pada Kartu Tanda Penduduk NIK : 3519111608870003,Kartu Keluarga No. : 3519110511140001, ljazah Sekolah Dasar Negeri 02Kedungmaron Madiun No. : 04 Dd 0177976, Ijazah Sekolah MenengahPertama Negeri 02 Saradan Madiun No. : 04 DI 1050428

20181001/402.101/2018 dari DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun (diberi tanda bukti P1);Fotocopy Kartu Keluarga No.3519110511140001 atas nama kepala keluargaAGUNG YUDO PUSPITO (diberi tanda bukti P2);Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No.1267/1987 atas nama AGUNG YUDAPUSPITA yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Madiun (diberitanda bukti P3);Fotocopy ljazah Sekolah Dasar No.04 Dd 0177976 atas nama AGUNG YUDOPUSPITO (diberi tanda bukti P4);Fotocopy STTB SLTP No.DN04 DI 1050428

Menyatakan bahwa PEMOHON yang bernama AGUNG YUDA PUSPITAsebagaimana tertulis di Kutipan Akta Kelahiran No.1267/1987 adalah SALAHdan yang BENAR adalah PEMOHON bernama AGUNG YUDO PUSPITOsebagaimana tertulis pada Kartu Tanda Penduduk NIK : 3519111608870003,Kartu Keluarga No. : 3519110511140001, ljazah Sekolah Dasar Negeri 02Kedungmaron Madiun No. : 04 Dd 0177976, ljazah Sekolah MenengahPertama Negeri 02 Saradan Madiun No. : 04 DI 1050428, lIjazah SekolahMenengah Atas Negeri 02 Mejayan Madiun No .: DN05