SKPWNI 3671/15032021/0083 ke Nama Pemohon yang asli yaituArfandy Bahwa perubahan nama Pemohon tersebut terlebin dahulu harusmendapatkan izin dengan suatu Surat Penetapan dari Pengadilan NegeriBogor.Berdasarkan hal hal tersebut diatas, bersama ini Pemohon memohon kehadapanBapak untuk memanggil Pemohon ke muka pesidangan serta nantinyamengeluarkan suatu surat penetapan perubahan nama Pemohon tersebut yangamarnya berbunyi sebagai berikut :Halaman 1 dari 7 Penetapan Nomor 111/Pat.P/2021/PN Bgr1.

Fotokopi Surat Keterangan Pindah WNI Antar ProvinsiSKPWNI/3671/15032021/0083,atas nama Ir Ario Hadi Herlambang NIK3671051812650002 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Tangerang , tanggal 15 Mei 2021 , selanjutnya diberitanda P 4;Menimbang, bahwa terhadap suratsurat bukti P 1 s/d P 4 telahdilakukan pemeteraian yang cukup dan telah diperlihnatkan pula surat aslinya dipersidangan;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, Pemohon juga telahmengajukan alat bukti

SKPWNI 3671/15032021/0083 ke Nama Pemohon yang asli yaituArfandy Bahwa saat Pemohon mengajukan permohonan pembuatan KTP Elektroniktidak bisa karena data tertulis bernama Ir Ario Hadi Herlambang Bahwa istri Pemohon adalah Emi Suprabasari Bahwa saksi tidak pernahn mengubah namanya menjadi Ir Ario HadiHerlambang Bahwa pemohon sudah lama tinggal dan berdomisili bersama keluarganyaberalamat di Jalan Taman Kencana No: 5 RT:01/RW : , Kelurahan CurugMekar , Kecamatan Bogor Barat, Kota Bogor yaitu sekitar

SKPWNI 3671/15032021/0083 tanggal 15 Maret 2021 ,ke NamaPemohon yang asli yaitu Arfandy,dikarenakan saat Pemohon mengajukanpermohonan pembuatan KTP Elektronik (EKTP) tidak bisa dilakukan karenadata tertulis bernama Ir Ario Hadi HerlambangMenimbang bahwa berdasar keterangan saksisaksi dihubungkan bukti P2,P3 bahwa Pemohon sejak awal tahun 2000an sudah bertempattinggalbersama keluarganya di alamat di Jalan Taman Kencana No: 5 RT:01/RW :007 , Kelurahan Curug Mekar , Kecamatan Bogor Barat, Kota Bogor

Fotokopi Rekening Koran atas nama Termohon dengan NomorRekening XXX Priode Transaksi 1122015 31122015, yangdikeluarkan oleh Bank BRI Unit Kerja Tanjungpinang, berdasarkanlaporan tanggal 15032021, bermeterai cukup telah dinazegelen dansesuai dengan aslinya, sebagai bukti T.1;2. Fotokopi Rekening Koran atas nama Termohon dengan NomorRekening XXX Priode Transaksi 1122016 31122016, yangdikeluarkan oleh Bank BRI Unit Kerja Tanjungpinang, berdasarkan. 10 dari 27 hal. Put.

No.XXX/Pdt.G/2021/PA.TPIlaporan tanggal 15032021, bermeterai cukup telah dinazegelen dansesuai dengan aslinya, sebagai bukti T.2;3. Fotokopi Rekening Koran atas nama Termohon dengan NomorRekening XXX Priode Transaksi 1122017 31122017, yangdikeluarkan oleh Bank BRI Unit Kerja Tanjungpinang, berdasarkanlaporan tanggal 15032021, bermeterai cukup telah dinazegelen dansesuai dengan aslinya, sebagai bukti T.3;A.

Fotokopi Rekening Koran atas nama Termohon dengan NomorRekening XXX Priode Transaksi 1122018 31122018, yangdikeluarkan oleh Bank BRI Unit Kerja Tanjungpinang, berdasarkanlaporan tanggal 15032021, bermeterai cukup telah dinazegelen dansesuai dengan aslinya, sebagai bukti T.4;5.

Fotokopi Rekening Koran atas nama Termohon dengan NomorRekening XXX Priode Transaksi 1122019 31122019, yangdikeluarkan oleh Bank BRI Unit Kerja Tanjungpinang, berdasarkanlaporan tanggal 15032021, bermeterai cukup telah dinazegelen dansesuai dengan aslinya, sebagai bukti T.5;6.

Fotokopi Rekening Koran atas nama Termohon dengan NomorRekening XXX Priode Transaksi 1122020 31122020, yangdikeluarkan oleh Bank BRI Unit Kerja Tanjungpinang, berdasarkanlaporan tanggal 15032021, bermeterai cukup telah dinazegelen dansesuai dengan aslinya, sebagai bukti T.6;7.

Keluarga, Nomor 7317082107160003, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Luwu pada tanggal 25072016, bermeterai cukup, telah dicappos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, dandiberi kode P.2 Fotokopi Biodata Penduduk Warga Negara Indonesia atas nama DinaMardiana yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Luwu tanggal 15032021, bermeteral cukup,telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkan dengan aslinya

Keluarga, Nomor 7317081203200001, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Luwu pada tanggal 15032021, bermeterai cukup, telah dicapHal. 3 dari 9 Hal.

MENETAPKAN:

Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;

Menetapkan secara hukum perubahan nama Anak Pemohonyang semula tertulis SYAUQI RAHMATILLAH sebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak PemohonNomor 1111-LT-15032021-0026yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bireuen tanggal 16 Maret 2021dirubah menjadi MUHAMMAD SYAUQI;

Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan Salinan Penetapan

perubahan namaini kepada Kantor Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Bireuen untuk mencatatkan perubahan nama Anak Pemohondi dalam Kutipan Akta Kelahiran Anak PemohonNomor 1111-LT-15032021-0026yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Bireuen tanggal 16 Maret 2021dari semula tertulis SYAUQI RAHMATILLAH menjadi MUHAMMAD SYAUQI;

Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon sejumlah Rp110.000,00 (seratus sepuluhribu rupiah);<

Membebankan biaya perkara menurut hukum;Atau apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadiladilnya;Bahwa, Pemohon telah menguasakan kepada kuasa hukumnyaxxx/Advokat/Pengacara berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 15 Maret2021 dan telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Sumber denganNomor 920/Adv/III/2021 tanggal 15032021;Bahwa, pada hari sidang yang telah ditetapbkan, Pemohon dengandidampingi kuasa hukumnya datang menghadap di muka persidangan,sedangkan Termohon tidak

MALIK segera menikah dengan anak Pemohon bernama ILHAMRACHMADY bin SURADI ;Menimbang, bahwa untuk memperkuat dalildalil permohonannyaPemohon telah mengajukan buktibukti surat berupa :1.Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP), Nomor : 3514071203810005tanggal 15032021 atas nama M.MALIK yang dikeluarkan olehKepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Pasuruan,surat diberi meterai cukup dan diberi tanda (P.1) ;Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP), Nomor : 3514075010810001tanggal 15032021 atas nama

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon (ZurkaniYusuf), NIK 6303032005890002 tanggal 15032021 yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banjar, telahdicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, telah diberi meterai yangcukup dan dinazegelin serta diberi tanda P.1;2.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk, atas nama Pemohon Il,(Rabiatul Adawiyah), NIK 6307035509930001 tanggal 15032021 yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KabupatenBanjar, telah dicocokkan dengan aslinya ternyata cocok, telah diberiHalaman 3 dari 9 penetapan Nomor 169/Pat.P/2021/PA.Mtpmeterai yang cukup dan dinazegelin serta diberi tanda P.2.3. Fotokopi Kartu.

Fotokopi Surat Keterangan Domisili Nomor 140/07/411.506.13/2021tanggal 15032021 yang dikeluarkan Kepala Desa Pandantoyo KecamatanKertosono Kabupaten Nganjuk, bukti tersebut telah bermaterai cukup dandicocokkan dengan aslinya yang ternyata telah sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda P.3;4.

Fotokopi Surat keterangan dari Kepala Desa Klurahan, KecamatanNgronggot Kabupaten Nganjuk Nomor : 221/411.512.113/2021 tanggal 15032021 yang menerangkan Tergugat telah pergi meninggalkan Penggugatdan tidak pernah pulang dan tidak diketahui alamatnya yang jelas, buktitersebut telah bermaterai cukup dan dicocokkan dengan aslinya yangternyata telah sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.4;Saksi 1, XxXxxxxxxxxxx, umur 24 tahun, agama Islam, pendidikan SLTP,pekerjaan Wiraswasta, bertempat tinggal

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon NIK XXXXXXX tanggal 15032021 dan Fotokopi Kartu Tanda Pendudukatas nama Pemohon II NIK XXXXXXXXX tanggal 15032021 yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenTapanuli Tengah, telah dinazegellen dan dicocokkan dengan aslinyaternyata cocok, lalu ditandatangani dan diberi kode (Bukti P1);2.

SipilKabupaten Madiun, bermeterai cukup, setelah dicocokkan denganaslinya ternyata telah sesuai, kKemudian diberitanda (P3) dibubuhkantanggal dan diparaf oleh Hakim; Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atasnama RIBUT WAHYUDI tanggal 02122020 dari Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Madiun, bermeteraicukup, setelan dicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai,kemudian diberitanda (P4) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Hakim; Fotokopi Buku Kehamilan atas nama MAYA APRILIA tanggal 15032021

dari Bidan, setelah dicocokkan dengan aslinya ternyata telahsesuai, kemudian diberitanda (P5) dibubuhkan tanggal dan diparaf olehHakim; Fotokopi Hasil Pemeriksaan Laboratorium atas nama MAYAAPRILIA tanggal 15032021 dari Puskesmas Madiun KabupatenMadiun, , setelan dicocokkan dengan aslinya ternyata telah sesuai,kemudian diberitanda (P6) dibubuhkan tanggal dan diparaf oleh Hakim; Surat Penolakan Kantor Urusan Agama atas nama MAYA APRILIAtanggal 16032021 dari Kantor Urusan Agama Kecamatan NglamesKabupaten

Asli rekomendasi dari Dokter UPT Pukesmas Ketawang dengan nomorsurat 440/CATIN/35.07.103.127/2021 tanggal 15032021, bermeteraicukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.9);j. Asli rekomendasi dari Dokter UPT Pukesmas Ketawang dengan nomorsurat 440/CATIN/35.07.103.127/2021 tanggal 15032021, bermeteraicukup, oleh Ketua Majelis diberi tanda (P.10);k.

Membebankan biaya perkara menurut hukum;Atau apabila Pengadilan berpendapat lain, mohon putusan yang seadiladilnya;Bahwa, Penggugat telan menguasakan kepada kuasa hukumnya kuasaPenggugat/Advokat/Pengacara berdasarkan Surat Kuasa Khusus tertanggal 15Hal. 2 dari 7 hal.Maret 2021 dan telah terdaftar di Kepaniteraan Pengadilan Agama Sumberdengan Nomor 912/Adv/III/2021 tanggal 15032021;Bahwa, pada hari sidang yang telah ditetapbkan, Penggugat dengandidampingi kuasa hukumnya datang menghadap di muka persidangan

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan sah secara hukum perubahan nama anak Pemohon yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 6304-LT-15032021-0024 dari yang semula bernama PUTRI menjadi NURMAWARNI;
3. Memerintahkan Pemohon untuk melaporkan perubahan nama di Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut di atas kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Barito Kuala dengan menunjukkan salinan sah Penetapan

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah dan beralasan hukum perubahan dan atau penambahan nama anak Pemohon yang semula tertulis Zidan menjadi Zidan Alparozi pada Kartu Keluarga Nomor 1104071110120001 dan akta kelahiran Nomor: 1104-LT-15032021-0012;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan pencatatan perubahan nama anak Pemohon tersebut kepada Kantor Pencatatan Sipil Kabupaten Aceh Tengah untuk dibuatkan catatan

Fotokopi Surat Keterangan Domisili atas nama Penggugat Nomor471.121.VII.01.16.03/2021 yang dikeluarkan oleh Pemerintah KabupatenPesawaran tanggal 15032021. Bukti surat tersebut telah dinazegelendengan meterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuail, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.1; Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama (KUA)Kecamatan Gedong Tataan, Kabupaten Pesawaran, Nomor373/29/VI/2003 Tanggal 09 Maret 2003.

Bukti surat tersebut telahdinazegelen dengan meterai cukup, telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2; Fotokopi Surat Keterangan Ghoib atas nama Tergugat Nomor471/120/VII.01.03/2021 yang dikeluarkan oleh Pemerintah KabupatenPesawaran tanggal 15032021. Bukti surat tersebut telah dinazegelendengan meterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yangternyata sesuail, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3;2.

Bahwa Termohon bertempat tinggal di RT.004/RW.002, KelurahanToboko, Kecamatan Kota Ternate Selatan, Kota Ternate yangmerupakan wilayah hokum Pengadilan Agama Ternate;Bahwa alamat Termohon berdasarkan Surat Keterangan Pindah WNIantar Kabupaten/Kota Nomor : SKPWNI/8204/15032021/0023,tertanggal 15 Maret 2021;Bahwa berdasarkan Pasal 129 Kompilasi Hukum Islam yangmenyatakan bahwa: Seorang suami yang akan menjatuhkan talak kepada isterinyamengajukan permohonan baik lisan maupun tertulis kepadaPengadilan

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menetapkan, memberi izin kepada Pemohon, untuk merubah nama anak Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 3502-UL-15032021-0018, yang semula anak Pemohon bernama Fatimah Abdillah dirubah menjadi Fatimah Syauqina Abdillah;
3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan perubahan nama anak Pemohon tersebut ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Ponorogo untuk dilakukan Pembetulan;
<

;

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK.XXX atas nama Pemohon I, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Sumbawa Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal 15032021, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkandengan aslinya ternyata cocok, dan diberi kode P.1 dan diparaf;2. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk NIK.

XXX atas nama Pemohon Il, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Sumbawa Barat Provinsi Nusa Tenggara Barat pada tanggal 15032021, bermeterai cukup, telah dicap pos (nazegelen), telah dicocokkandengan aslinya ternyata cocok, dan diberi kode P.2 dan diparaf;3.

Mengijinkan Pemohon untuk merubah nama Pemohon G Yasin Aenul Yaqin lahir tanggal 8 Agustus 1973 menjadi Nanang Kosim lahir tanggal 12 Nopember 1974 dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon Nomor 3510-LT-15032021-0023 yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Banyuwangi;
3.