Fotokopi Model N8 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Ambulu, Kabupaten Jember tanggal 30072019 (P.3);. Fotokopi Model N9 yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan AgamaKecamatan Ambulu, Kabupaten Jember tanggal 30072019 (P.4);. Fotokopi Surat Keterangan Domisili atas nama Silvia yang dikeluarkan olehKepala Desa Sabrang, Kecamatan Ambulu, Kabupaten Jember tanggal 30072019 (P.5);.

Fotokopi Model N1 atas nama Wahyudi yang dikeluarkan oleh Kepala DesaSumberejo Kecamatan Ambulu, Kabupaten Jember tanggal 30072019(P.6);. Fotokopi Model N1 atas nama Silvia yang dikeluarkan oleh Kepala DesaSabrang Kecamatan Ambulu, Kabupaten Jember tanggal 30072019 (P.7);. Fotokopi Kartu Keluarga atas nama M. Riyanto (Kepala Keluarga) yangdikeluarkan oleh Kantor Dispenduk dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jembertanggal 4032015 (P.8);B. Saksi saksi :1.

Fotocopy Kartu Tanda Penduduk Nomor1205046302840001 atasnama Siti Arma br Situmorang, diberi tanda P2;3: Fotocopy Kartu Keluarga Nomor 3175041107190003 tanggal 30072019 atas nama Kepala Keluarga Pasaoran Mulatua Nainggolan, diberitanda P3;A.

dengan Pemohon karena Pemohon kakakipar Saksi; Bahwa terdapat kesalahan nama Pemohon yang tercantumdalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor6800/KLT/OOJT/2015 yaitubernama Parsaroan Mulatua Nainggolan jenis kelamin lakilaki, lahir diMedan pada tanggal 12 Mei 1985, anak dari pasangan suami dan istriyang bernama Mangatur Nainggolan dan Mida Tamba;Bahwa nama Pemohon yang benar adalah sebagaimana tercantumdalam Kartu Tanda Penduduk Nomor321251205850009, bukti P1 danKartu Keluarga Nomor 3175041107190003 tanggal 30072019

TimKartu Keluarga Nomor 3175041107190003 tanggal 30072019, buktiP3 yaitu atas nama Kepala Keluarga Pasaoran Mulatua Nainggolan; Bahwa atas keinginan Pemohon, saat ini Pemohon bermaksuduntuk merubah nama Pemohon dari Parsaroan Mulatua Nainggolanmenjadi Pasaoran Mulatua Nainggolan dengan alasan namapemberian orang tua; Bahwa untuk merubah nama Pemohon tersebut, makaPemohon mengajukan permohonan ini agar mendapat jin dariPengadilan Negeri Jakarta Timur;Menimbang, bahwa untuk mempersingkat uraian penetapan

permohonannya pada pokoknya Pemohonberkeinginan untuk merubah nama Pemohon yaitu Pasaroan MulatuaNainggolan menjadi Pasaoran Mulatua Nainggolan;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalil permohonannya tersebutPemohon telah mengajukan bukti surat bertanda P1 sampai dengan P4dan 2 (dua) orang Saksi yaitu Hengki Ternando Sibatuara dan JurnalSimbolon;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat P1 berupa Kartu TandaPenduduk Nomor321251205850009, dan bukti P3 berupa Kartu KeluargaNomor 3175041107190003 tanggal 30072019

pada pokoknya menerangkan sebagai berikut: Bahwa terdapat kesalahan nama Pemohon yang tercantum dalamKutipan Akta Kelahiran Nomor6800/KLT/OOJT/2015 yaitu bernamaParsaroan Mulatua Nainggolan jenis kelamin lakilaki, lahir di Medan padatanggal 12 Mei 1985, anak dari pasangan suami dan istri yang bernamaMangatur Nainggolan dan Mida Tamba; Bahwanama Pemohon yang benar adalah sebagaimana tercantumdalam Kartu Tanda Penduduk Nomor321251205850009, bukti P1 danKartu Keluarga Nomor 3175041107190003 tanggal 30072019

.7.104) beserta lampiran bon dan kuitansi. 1 (Satu) Bundel UYHD No.0329 tanggal 29042019 sejumlahRp.645.500.000, berikut PJIK No.0396 tanggal 15052019 sejumlahRp.645.449.191(sisa Rp.50.809) beserta lampiran bon dan kuitansi. 1 (Satu) Bundel UYHD No.0369 tanggal 08052019 sejumlahRp.970.500.000, dan UYHD No.0423 tanggal 31052019 sejumlahRp.50.000.000, berikut PJK No.0439 tanggal 13062019 sejumlahRp.1.019.954.659,(sisa Rp.545.345) beserta lampiran bon dan kuitansi. 1 (Satu) Bundel UYHD No.0528 tanggal 30072019

sejumlahRp.585.323.200, berikut PJK No.0558 = tanggal 16082019 sejumlahRp.497.559.272, (sisa Rp.87.763.928) beserta lampiran bon dankuitansi. 1 (Satu) Bundel UYHD No.0527 tanggal 16072019 sejumlahRp.497.550.000, berikut PJK No.0519 tanggal 30072019 sejumlahRp.491.850.429,(sisa Rp.5.699.571) beserta lampiran bon dan kuitansi, 1 (Satu) Bundel UYHD No.0763 tanggal 08102019 sejumlahRp.731.630.000, berikut PJK No.0755 tanggal 19112019 sejumlahRp.503.117.911, (sisa Rp.249.839) beserta lampiran bon dan

sejumlahRp.585.323.200, berikut PJK No.0558 tanggal 16082019 sejumlahRp.497.559.272, (sisa Rp.87.763.928) beserta lampiran bon dan kuitansi.e 1 (Satu) Bundel UYHD No.0527 tanggal 16072019 sejumlahRp.497.550.000, berikut PJK No.0519 tanggal 30072019 sejumlahRp.491.850.429,(sisa Rp.5.699.571) beserta lampiran bon dan kuitansi,e 1 (Satu) Bundel UYHD No.0763 tanggal 08102019 sejumlahRp.731.630.000, berikut PJK No.0755 tanggal 19112019 sejumlahRp.503.117.911, (sisa Rp.249.839) beserta lampiran bon dan

sejumlahRp.585.323.200, berikut PJK No.0558 = tanggal 16082019 sejumlahRp.497.559.272, (sisa Rp.87.763.928) beserta lampiran bon dankuitansi; 1 (Satu) Bundel UYHD No.0527 tanggal 16072019 sejumlahRp.497.550.000, berikut PJK No.0519 tanggal 30072019 sejumlahRp.491.850.429,(sisa Rp.5.699.571) beserta lampiran bon dan kuitansi; 1 (Satu) Bundel UYHD No.0763 tanggal 08102019 sejumlahRp.731.630.000, berikut PJK No.0755 tanggal 19112019 sejumlahRp.503.117.911, (sisa Rp.249.839) beserta lampiran bon dan

Bahwa terhadap nama Yulianti diterbitkan Surat Keterangan Pindah WNIPemohon nomor SKPWNI/3512/30072019/0013 atas nama Yuliantiditerbitkan tanggal 30 Juli 2019 oleh Dinas Kependudukan dan Catatan SipilKabupaten Situbondo;5. Bahwa oleh karena hal tersebut, Pemohon hendak mengajukan permohonanke Pengadilan Negeri bahwa nama Yulianti dan Yuliarsin adalah satu orangyang sama yaitu.

Fotokopi Surat Keterangan Pindah WNI Nomor2421SKPWNI/3512/30072019/0013, tertanggal 30 Juli 2019 yangdikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Situbondo, diberi tandabukti P1;2. Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor 703/40/X1/2017, diberi tanda bukti P2;Fotokopi Akta Cerai Nomor 199/AC/2002/PA.Bwi, diberi tanda bukti P3;4. Fotokopi Surat Keterangan Beda Nama, tertanggal 7 Agustus 2019, diberitanda bukti P4;Menimbang, bahwa bukti surat bertanda P1 sampai dengan P3 berupafotokop!

Pemohon terlahir dengan nama Yuliarsih, tanggal 17 Agustus 1982; Bahwa, terhadap nama Yuliarsih diterbitkan Kutipan Akta Nikah nomor703/40/X1/2017 atas nama Yuliarsih yang dikeluarkan oleh KUA KecamatanWongsorejo tanggal 05 Januari 2010; Bahwa, selain pada saat Pemohon bekerja sebagai TKW, Pemohonberinisiatif mengganti nama Pemohon menjadi Yulianti;Halaman 4 dari 7 Penetapan Nomor 310/Pdt.P/2019/PN Byw Bahwa terhadap nama Yulianti diterbitkan Surat Keterangan Pindah WNIPemohon nomor SKPWNI/3512/30072019

tersebuttelah memenuhi syaratsyarat sebagaimana ditentukan undangundang sertaketerangan saksi saksi di bawah sumpah, sehingga dapat dipakai sebagai alatbukti yang sah dalam perkara permohonan ini;Menimbang, bahwa berdasarkan faktafakta di persidangan yakniberdasarkan alat bukti surat yang diajukan di persidangan, keterangan saksisaksi maupun keterangan Pemohon sendiri di persidangan, maka telah terbuktifaktafakta sebagai berikut: Bahwa benar sesuai Surat Keterangan Pindan WNI Nomor2421SKPWNI/3512/30072019

Penetapan Nomor 334/Pat.P/2018/PN Sby Pada Kartu Tanda Penduduk Kota Surabaya NIK: 3578035904600001TANGGAL 12082016 NAMA Pemohon ditulis SOEI KIM alias PASKA DELINA; Pada Kartu Keluarga No : 3578030301082158 tanggal 30072019 diterbitkanKantor Dinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya namaPemohon ditulis SOEI KIM alias PASKA DELINA; Pada Sertifikat Hak Milik No.1219, Kelurahan Gununganyar Tambak,Kecamatan Gununganyar, Kota Surabaya, Surat Ukur tanggal 24102005,Nomor : 1223/Gununganyar

Menetapkan bahwa orang yang bernama: SOEI KIM alias PASKA DELINA lahirdi Medan pada tanggal 19041960 yang ditulis pada Kartu Tanda PendudukKota Surabaya NIK : 3578035904600001 TANGGAL 12082016, pada KartuKeluarga No : 3578030301082158 tanggal 30072019 diterbitkan oleh KantorDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya dannama NyonyaJanda LIE SOEA KIM PASKADELINA yang ditulis pada sertifikat Hak MilikNo.1219, Kelurahan Gununganyar Tambak, Kecamatan Gununganyar, KotaSurabaya, Surat Ukur tanggal

KIM alias PASKA DELINA lahirdi Medan pada tanggal 19041960 yang ditulis pada Kartu Tanda PendudukKota Surabaya NIK : 3578035904600001 TANGGAL 12082016, pada KartuKeluarga No : 3578030301082158 tanggal 30072019 diterbitkan oleh KantorDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kota Surabaya dannama NyonyaJanda LIE SOEA KIM PASKADELINA yang ditulis pada sertifikat Hak MilikNo.1219, Kelurahan Gununganyar Tambak, Kecamatan Gununganyar, KotaSurabaya, Surat Ukur tanggal 24102005, Nomor : 1223/GununganyarTambak

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk sebagian;
2. Memberikan izin kepada Pemohon untuk melakukan perubahan nama anak Pemohon sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul Nomor 3403-LU-30072019-0014 tertulis UWAIS menjadi UWAIS UBAIDILLAH;
3. Menghukum Pemohon untuk membayar biaya perkara yang sampai hari ini ditetapkan sejumlah

Bukti P4 Fotokopi Kartu Keluarga No. 3403030305190003 atas namaKepala Keluarga Budi Setyadi yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul tanggal 30072019; (sesuaidengan aslinya)5.

3403036505970005 atasnama WILIS YOLANDASARI yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danCatatan Sipil Kabupaten Gunungkidul tanggal 21052019, bukti P3 fotokopiKutipan Akta Nikah Nomor 0316/023/IX/2018 atas nama Budi Setyadi dan WilisYolandasari yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Playentanggal 10 September 2018, bukti P4 fotokopi Kartu) Keluarga No.3403030305190003 atas nama Kepala Keluarga Budi Setyadi yang dikeluarkanoleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Gunungkidultanggal 30072019

TIARA MASTRANSPORT yang masa berlakunya sampai dengan 2862022 dan 1(satu) lembar SIM BI unum atas nama NYOMAN SUKARTHA yang masaberlakunya sampai dengan 30072019;Dikembalikan kepada Terdakwa NYOMAN SUKARTHA;1 (satu) unit Kendaraan Truck No.Pol: N8993BF, merek Hino, Tahun 2018,Warna hijau, No. Ka: MJEC1JG43J5165137, No.Sin: WO4DTRR55438, 1(satu) lembar STNK Kend.

TIARA MASTRANSPORT yang masa berlakunya sampai dengan 2862022 dan 1(satu) lembar SIM BI umum atas nama NYOMAN SUKARTHA yang masaberlakunya sampai dengan 30072019;Dikembalikan kepada Terdakwa NYOMAN SUKARTHA;1 (satu) unit Kendaraan Truck No.Pol: N8993BF, merek Hino, Tahun 2018,Warna hijau, No. Ka: MJEC1JG43J5165137, No.Sin: WO4DTRR55438, 1(satu) lembar STNK Kend.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon untuk seluruhnya;
2. Menyatakan anak yang bernama EVALDY tempat lahir Semirit tanggal 15 September 2017 Jenis kelamin Laki-laki, dengan Akta Kelahiran Nomor: 6105-LT- 30072019-0063 tertanggal 20 Agustus 2019 adalah anak sah dari SUHARDIN ROPIUS dan EVA SAPUTRI menurut hukum;
3. Memerintahkan kepada Para Pemohon untuk melaporkan pengesahan anak tersebut kepada Dinas Kependudukan dan Catatan

Sipil Kabupaten Sintang segera setelah diterimanya salinan Penetapan ini untuk proses pembuatan catatan pinggir pada register akta kelahiran maupun pada kutipan Akta Kelahiran Nomor: 6105-LT- 30072019-0063 tertanggal 20 Agustus 2019 atas nama EVALDY dan/atau proses pencatatan pada register akta pengesahan anak serta penerbitan kutipan akta pengesahan anak;

Tergugat adalah suami Istri;~ Bahwa Penggugat menikah dengan Tergugat pada tahun 2010; Bahwa pernikahan Penggugat dengan Tergugat berlangsung diKantor Urusan Agama Kecamatan Senapelan, Kota Pekanbaru; Bahwa setelah menikah Penggugat dan Tergugat bertempattinggal di rumah orang tua Penggugat Kelurahan Kampung Bandar,Kecamatan Senapelan, Kota Pekanbaru: Bahwa Penggugat dengan Tergugat telah punya anak satu orangbernama ANAK berumur 9 tahun;Halaman 5 dari 13 halaman Put.No. 559/Pdt.G/2019/PA.Pbr,tgl 30072019

Hak RedaksiRp 0,00on Meterai Rp 0,00Jumlah Rp 0,00( No rupiah)Halaman 13 dari 13 halaman Put.No. 559/Pdt.G/2019/PA.Pbr,tgl 30072019

Ali Miroj;Bahwa nama Pemohon didalam Surat Keterangan Kelahiran yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Sumbermulyo tertanggal 30072019 yaitu M.Ali Miroj;Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Beda Nama Nomor400/588/415.67.7/2019 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Sumbermulyotertanggal 31072019 menerangkan bahwa nama M.

Ali Miroj tertanggal 30072019, diberi tanda P6;Bukti surat bertanda P1 sampai dengan P5 merupakan foto copy yang telahdicocokkan dan telah sesuai dengan aslinya, sedangkan bukti surat bertanda P6 merupakan Asli, bukti Surat tersebut telah dibubuhi Materai yang cukupsehingga dapat dipergunakan sebagai alat bukti yang sah;Halaman 3 Penetapan Nomor 302/Pdt.P/2019/PN JbgMenimbang, bahwa selain mengajukan buktibukti Surat tersebut diatas,Pemohon juga mengajukan 2 (Dua) orang saksi yang masingmasingmenerangkan

FAHMI RAFSANJANI, selaku dokterpemeriksa :Diagnosa Kerja: Closed Fracture ad Regio 1/3 tengah tulang paha; Closed Fracture ad Regio 1/3 tengah tulang lengan bawah kanan (RadiusUlna) Luka lecet/Vulnus Excoriatum pada jari dan Il Kaki Kanan.Kesimpulan : Karena hal tersebut diatas, orang yang bersangkutan menjadi sakit danatau mendapat halangan untuk melakukan pekerjaan dan jabatannyaselama 1 % bulan mulai 17062019 sampai 30072019.visum et repertum Nomor :878/PKM/XII/06/2019, an Hj.

FAHMI RAFSANJANI, selaku dokter pemeriksa :Diagnosa Kerja: Closed Fracture ad Regio 1/3 tengah tulang paha kanan;.Kesimpulan : Karena hal tersebut diatas, orang yang bersangkutan menjadi sakit danatau mendapat halangan untuk melakukan pekerjaan dan jabatannyaselama 1 % bulan mulai 17062019 sampai 30072019.won nn === Perbuatan terdakwa melanggar sebagaimana diatur dan diancampidana dalam Pasal 310 Ayat (3) Undang Undang RI Nomor 22 Tahun 2009tentang Lalu Lintas dan Angkutan Jalan.SUBSIDAIRwnn Bahwa

Closed Fracture ad Regio 1/3 tengah tulang paha; Closed Fracture ad Regio 1/3 tengah tulang lengan bawah kanan (RadiusUlna) Luka lecet/Vulnus Excoriatum pada jari dan Il Kaki Kanan.Kesimpulan : Karena hal tersebut diatas, orang yang bersangkutan menjadi sakit danatau mendapat halangan untuk melakukan pekerjaan dan jabatannyaselama 1 % bulan mulai 17062019 sampai 30072019.Visum et repertum Nomor :878/PKM/XII/06/2019, an Hj. ARINI RACMAN yangditandatanganni oleh dr.

FAHMI RAFSANJANI, selaku dokter pemeriksa :Diagnosa Kerja: Closed Fracture ad Regio 1/3 tengah tulang paha kanan;.Kesimpulan : Karena hal tersebut diatas, orang yang bersangkutan menjadi sakit dan ataumendapat halangan untuk melakukan pekerjaan dan jabatannya selama 1 %bulan mulai 17062019 sampai 30072019.Visum et repertum Nomor :880/PKM/XII/06/2019, an Sarif Sarifudin yangditandatanganni oleh dr.

Tariman Nomor : 340/416315.16/2019, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Mojodadi KecamatanKemlagi Kabupaten Mojokerto, tanggal 30072019, telah dinazegelenbertanda (P.5);6.

Asli Surat Permohonan Pengantar Isbat Nikah Nomor : 412/389/416315.16/2019 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Mojodadi KecamatanKemlagi Kabupaten Mojokerto, tanggal 30072019, telah dinazegelenbertanda (P.6) ;Bahwa, disamping bukti tertulis tersebut para Pemohon jugamenghadirkan 2 (satu) orang saksi, masingmasing bernama :ACHMAD ZAINUDIN bin B WAKIRAN, umur 51 tahun, agama Islam,1.pekerjaan pedagang, tempat tinggal di Dusun Bakalan RT.05 RW.02 DesaMojodadi Kecamatan Kemlagi Kabupaten Mojokerto, yang

Dikeluarkan oleh Sudin Dukcapil JakartaSelatan tanggal 30072019 (Bukti P5);Menimbang, bahwa suratsurat bukti tersebut diatas Semuanya telahbermeterai cukup dan dipersidangan telah dicocokkan dengan aslinya;Menimbang, bahwa Pemohon telah pula mengajukan 4 (empat) orang saksiyang masingmasing telan disumpah menurut agamanya dan selanjutnyamemberikan keterangan pada pokoknya sebagai berikut :1.

bagiankesembilan tentang Pencatatan Nama, Pasal 52 ayat (1) menyebutkan:Pencatatan perubahan nama dilaksanakan berdasarkan Penetapan PengadilanNegeri tempat Pemohon;Menimbang, bahwa sesuai dengan surat bukti bertanda P3 berupa KartuTanda Penduduk atas nama Polo Biantoro NIK 3329092410690005 Provinsi DKIJakarta Selatan tanggal tanggal 25082019 dan bukti surat bertanda P3 berupaKartu Keluarga Kartu Keluarga No. 3174082506190014 Kepala Keluarga PoloBiantoro dikeluarkan oleh Sudin Dukcapil Jakarta Selatan tanggal 30072019

TandaPenduduk Nomor 3602142005550010 tanggal 10072019 yang dikeluarkan dariKantor Dinas kependudukan dan pencatatan Sipil Kabupaten Lebak; Bahwa Pemohon telah melangsungkan perkawinan dengan seorang perempuanyang bernama RUUM ROYN berdasarkan Kutipan Akta Nikah Nomor1237/41/8/2008 tanggal 10 Februari 2008 yang dikeluarkan dari Kantor UrusanAgama Kecamatan Rangkasbitung; Bahwa Pemohon yang bernama KHAIRILANWAR yang lahir di Pandeglang, 20051955 berdasarkan Akta Kelahiran Nomor : 3602LT230720190056 tanggal 30072019

Memberikan jin kepada Pemohon untuk memperbaiki akta kelahiran PemohonNomor : 3602LT230720190056 tanggal 30072019 yang semula tertulisKHAIRUL ANWAR Lahir di Pandeglang, 20051955 dirubah menjadi KHAIRILANWAR lahir di Pandeglang, 200519593. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Lebak untuk memperbaiki akta kelahiran pemohon tersebut di atasdalam buku register yang sedang berjalan;4.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Mengubah nama anak perempuan Pemohon yang semula bernama Arsyila Dinara Masri, yang dimaksud dalam register dan kutipan Akta Kelahiran Nomor 1373-LU-30072019-0002, menjadi Jihan Putri Ghaniyya;
3. Memerintahkan Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Solok untuk membuat catatan pinggir mengenai perubahan nama anak perempuan Pemohon seperti yang

dimaksud dalam amar angka 2 penetapan ini pada register dan kutipan dari Akta Kelahiran Nomor 1373-LU-30072019-0002 dan menyerahkan kutipan akta kelahiran yang telah diberikan catatan pinggir tersebut kepada Pemohon setelah Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Solok menerima salinan resmi penetapan ini dari Pemohon;

HERMAN Nomor :474.2/03.064/Pem tanggal 30072019, yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Kombo, Kecamatan Dampal Selatan, Kabupaten Tolitoli, telahbermeterai cukup dan dinazegelen Pos, lalu bukti surat tersebut olehHakim Ketua Majelis dicocokkan dengan aslinya dan ternyata sesualdengan aslinya, kemudian oleh Hakim Ketua Majelis diberi tanda denganP.1;2. Fotokopi Surat Keterangan Domisili an.

PUTRI IKA FADILANomor : 474.2/03.065/Pem tanggal 30072019, yang dikeluarkan olehyang dikeluarkan oleh Kepala Desa Kombo, Kecamatan DampalSelatan, Kabupaten Tolitoli, telan bermeterai cukup dan dinazegelenPos, lalu bukti surat tersebut oleh Hakim Ketua Majelis dicocokkanHal.3 dari 15 Pen.No.100/Pat.P/2019 /PA. Tli.dengan aslinya dan ternyata sesuai dengan aslinya, kemudian olehHakim Ketua Majelis diberi tanda dengan P.2;B. SaksiSaksi;1.HASAN BASRI bin BASRI ABD.

Fotocopy : Kartu Keluarga No. 3202103007190012 tanggal 30072019 atasnama Kepala Keluarga FERI HANSEN HUTAPEA yang dikeluarkanoleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenSukabumi, selanjutnya diberi tanda P4;Menimbang, suratsurat bukti tersebut diatas setelah diberi materai yangcukup dalam persidangan telah disesuaikan dengan aslinya, sehingga dapatditerima sebagai alat bukti yang sah;Menimbang, bahwa dalam persidangan telah pula didengar keterangansaksisaksi yang telah disumpah sesuai

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon tersebut;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk mengganti / merubah nama dalam Akta Kelahiran Anak Pemohon yaitu : Kutipan Akta Kelahiran Nomor 3211-LU-30072019-0003 atas nama Cici Chaswati Lahir di Sumedang pada tanggal 18 Juni 2019 anak kesatu Perempuan dari ayah Midi Mulyadi dan Ibu Intan Indriyanti, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sumedang tertanggal

31 Juli 2019, menjadi CICI AMELIA Lahir di Sumedang pada tanggal 18 Juni 2019 anak kesatu Perempuan dari ayah Midi Mulyadi dan Ibu Intan Indriyanti;

Adalah Sah Menurut Hukum;

LINTAS DAMAI 2 No.M.8/KM.62/73/VII/2019, tanggal 30072019; Buku Sijil KM. LINTAS DAMAI 2; Daftar Awak Kapal KM.

LINTAS DAMAI 2 No.M.8/KM.62/73/VII/2019, tanggal 30072019; Buku Sijil KM. LINTAS DAMAI 2;Halaman 10 dari 20 Putusan Nomor 239/Pid.B/2019/PN Pbu Daftar Awak Kapal KM.