M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama dan tempat lahir pemohon di paspor milik Pemohon dengan nomor A 3353624 tersebut yang semula tertulis Nia Melyanti tanggal lahir 06 Mei 1994 Segedong di perbaiki menjadi Nia Melyani tanggal lahir 06 Mei 1994 di Parit Bugis sesuai Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5598/Disp/2011 tanggal 22 Desember 2011

Bahwa Pemohon memiliki paspor dengan A 3353624 atas nama NiaMelyanti, tanggal lahir 06 Mei 1994 Segedong, dimana pada saatpembuatan paspor untuk berkunjung kerumah saudara (kakak) di Malaysiatersebut Pemohon dibantu oleh orang lain (calo) sehingga data yangdigunakan pada saat itu tidak sesuai dengan data Pemohon yangsebenarnya ;3.

Bahwa Pemohon bermaksud memperbaiki nama pemohon dan tempat lahirmilik Pemohon dengan A 3353624 tersebut yang semula tertulis NiaMelyanti tanggal lahir 06 Mei 1994 Segedong diperbaiki menjadi NiaMelyani lahir 06 Mei 1994 Parit Bugis sesuai Kutipan Akta KelahiranNomor : 5598/Disp/2011 tanggal 22 Desember 2011 yang dikeluarkan olehKepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Mempawah,Kartu Tanda Pendudukan dengan NIK : 6102154605940001 atas nama NiaMelyani tanggal lahir 06 Mei 1994 Parit

Bahwa tujuaan Pemohon memperbaiki nama Pemohon di paspor milikPemohon dengan nomor A 3353624 tersebut yang semula tertulis NiaMelyanti tanggal lahir 06 Mei 1994 Segedong di perbaiki menjadi NiaMelyani tanggal lahir 06 Mei 1994 Parit Bugis karena Pemohon akanberkunjung di rumah saudara (kakak) di Malaysia dan pada saat akanmembuat paspor baru di Kantor Imigrasi Pontianak mengalami kendalakarena ada perbedaan data antara Paspor lama Pemohon dengan dokumenmilik Pemohon lainnya, dan oleh pihak Kantor

halaman3.Pencatatan Sipil Kabupaten Mempawah, Kartu Tanda Penduduk denganNomor : 6102150501180003 atas nama Nia Melyani tanggal lahir 06 Mei1994.Membebankan biaya Permohonan ini kepada Pemohon;Menimbang, bahwa untuk membuktikan kebenaran dalildalilpermohonannya, Pemohon dipersidangan telah mengajukan suratsurat buktiberupa:1.Kutipan Akta Kelahiran Nomor 5598/Disp/2011 tanggal 22 Desember 2011atas nama Nia Melyani, fotocopy sesuai dengan aslinya, diberi tanda buktiP1;Paspor Republik Indonesia Nomor A 3353624

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan memberi izin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama dan tempat lahir pemohon di paspor milik Pemohon dengan nomor A 3353624 tersebut yang semula tertulis Nia Melyanti tanggal lahir 06 Mei 1994 Segedong di perbaiki menjadi Nia Melyani tanggal lahir 06 Mei 1994 di Parit Bugis sesuai Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 5598/Disp/2011 tanggal 22 Desember 2011