KARTU KELUARGA No.351013 181005 4690 tanggal 06 Juni 2012 atasnama RAJULIN (diberi tanda P.2) ;3. Kutipan AKTA NIKAH No.978/39/II/1990 dari KUA Kecamatan RogojampiKabupaten Banyuwangi tentang pernikahan antara JULIN denganPATIMAH pada tanggal 1021990 (diberi tanda P.3) ;4.

KARTU KELUARGA No.351013 181005 4690 tanggal 06 Juni 2012 atasnama RAJULIN (diberi tanda P.2) ;3. Kutipan AKTA NIKAH No.978/39/II/1990 dari KUA KecamatanRogojampi Kabupaten Banyuwangi tentang pernikahan antara JULINdengan PATIMAH pada tanggal 1021990 (diberi tanda P.3) ;4.

tanggal 1008 2012atasnama : NURHIDAYAH (diberi tanda P.2) ;KUTIPAN AKTA NIKAH No.410/76/VI/2009 tanggal 25 Juni 2009 dari KUAKec.Srono Banyuwangi tentang pernikahan antara MOHAMAD GUFRON denganNURHIDAYAH pada tanggal 25 Juni 2009 (diberi tanda P.3) ;SURAT KELAHIRAN No.470/06/429.507.07/2010 tanggal 18 Maret 2013 dari KepalaDesa Bukuk tentang kelahiran anak lakilaki bernama RENDI RAHMAT MAULANA,anak 1 (pertama) lahir pada hari Rabu Pon tanggal 24 Pebruari 2010 (diberi tanda P.4) ;5 KARTU KELUARGA No.351013

Pencatatan Sipil Kota Surabaya tanggal 12September 2005 tentang kelahiran anak lakilaki bernama : WILLIAM DANIEL padatanggal 3 September 2005 di Surabaya (diberi tanda P.3) ;4 Fotocopy Kutipan AKTA KELAHIRAN No.5870/2008 yang dikeluarkan oleh KantorDinas Kependudukan, Catatan Sipil dan Tenaga Kerja Kabupaten Banyuwangitanggal 13 Oktober 2008 tentang kelahiran anak ke 2 perempuan bernama : RACHELANASTASIA SUCIPTO pada tanggal 15 September 2008 di Banyuwangi (diberitanda P.4) ;5 Fotocopy KARTU KELUARGA No.351013

Pencatatan Sipil Kota Surabaya tanggal 12September 2005 tentang kelahiran anak lakilaki bernama : WILLIAM DANIELpada tanggal 3 September 2005 di Surabaya (diberi tanda P.3) ;Fotocopy Kutipan AKTA KELAHIRAN No.5870/2008 yang dikeluarkan olehKantor Dinas Kependudukan, Catatan Sipil dan Tenaga Kerja KabupatenBanyuwangi tanggal 13 Oktober 2008 tentang kelahiran anak ke 2 perempuanbernama : RACHEL ANASTASIA SUCIPTO pada tanggal 15 September 2008 diBanyuwangi (diberi tanda P.4) ;Fotocopy KARTU KELUARGA No.351013

Kartu Keluarga Nomor. 351013 161005 0684, atas nama SYAHRONI, Drs, tanggal23 Maret 2010 tertanggal 1 11 2011, diberi tanda bukti P5 ;6. Ijazah Sekolah Menengah Pertama Tahun Pelajaran 2009 / 2010, atas nama MOH.HAMIM ZAJULI AL FAROBY, tanggal 7 Mei 2010, diberi tanda bukti P 67. Kutipan Akta Kelahiran No. 7523/I/2000/95 atas nama MOH.

Bukti surattersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, lalu oleh Hakim diberi tanda P.10;Fotokopi Kartu Keluarga nomor 351013 171005 3950 dengan kepalakeluarga atas nama Abdul Latif yang dikeluarkan oleh kantor KecamatanRogojampi Kabupaten Banyuwangi tanggal 17 September 2007.

Keluarga atas nama Pemohon, Nomor:351013/0014/429.507/2007, tanggal 16 April 2007, dikeluarkan olehCamat Rogojampi, Kabupaten Banywangi, Provinsi Jawa Timur, Buktisurat tersebut telan diberi meterai cukup dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua diberi tanda P3;B. Saksi1.

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Mengijinkan Pemohon untuk memperbaiki Identitas Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk Republik Indonesia Provinsi Jawa Timur Kabupaten Banyuwangi NIK : 3510130301750007 atas nama HENDRA CAHYONO yaitu tentang Status Perkawinan Pemohon yang semula tertulis Kawin menjadi Belum Kawin dan dalam Kartu Keluarga No. 351013 150108 0007 atas nama Kepala Keluarga YANUAR HADI