Memerintahkan kepada Kepala Kantor Imigrasi Kota Tanjung Pinang, untuk mengganti nama dan tanggal lahir Pemohon pada pasport pemohon dari : SURJATI diganti menjadi SURYATI dan tanggal lahir dari 04 Maret 1953 diganti menjadi 21 Juli 1955 pada Pasport No.W 372975 tanggal 14 Desember 2010 dengan memperlihatkan salinan penetapan ini 4.

dengan surat permohonannya tertanggal 22 April 2016,yang telah diterima dan didaftarkan di Kepaniteraan Pengadilan Negeri Tanjungpinang padatanggal 25 April 2016, dibawah register perkara Nomor 58/Pdt.P/2016/PN.Tpg, telahmengemukakan halhal sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah Warganegara Indonesia berdasarkan Kartu TandaPenduduk Nomor : 2101066107550001 tertanggal 13 April 2016 ; Bahwa Pemohon ingin untuk ganti nama dan tanggal lahir pemohon yang tertulisdalam Surat Pasport Pemohon Nomor : W 372975

berbunyi sebagai berikut :1.Mengabulkan Permohonan Pemohon tersebut ;2.Memberi Izin kepada Pemohon untuk mengganti nama dan tanggal lahir pemohon dariSURJATI diganti menjadi SURYATI dan tanggal lahir dari 04 Maret 1953 digantimenjadi 21 Juli 1955;3.Memerintahkan kepada Kepala Kantor Imigrasi Kota Tanjung Pinang, untuk menggantinama dan tanggal lahir Pemohon pada pasport pemohon dari : SURJATI diganti menjadiSURYATI dan tanggal lahir dari 04 Maret 1953 diganti menjadi 21 Juli 1955 padaPasport No.W 372975

perubahan terhadap suratpermohonannya, dan oleh karena itu pula, Pemohon berketetapan pada isi dan maksud darisurat permohonan tersebut ;Menimbang, bahwa untuk membuktikan dalildalil permohonannya, Pemohonmengajukan alat bukti, berupa fotocopy suratsurat yang telah diberi materai secukupnya dandisesuaikan dengan aslinya di persidangan, serta diberi tanda :31 Fotokopi Kartu tanda Penduduk Nomor 2101066107550001 tertanggal 13 April 2016atas nama Yulia, diberi Tanda P1 ;2 Fotokopi Pasport Nomor W 372975

Barek Motor RT.003.RW.008 KelurahanKijang Kota Kasbupaten Bintan Timur ;e Bahwa saksi tahu ganti nama dan tanggal lahir pemohon karena nama dan tanggallahir pemohon di pasport ada perbedaannya ;e Bahwa saksi tahu ganti nama dan tanggal lahir pemohon dari 04 Maret 1953 digantimenjadi 21 Juli 1955 pada Pasport No.W 372975 tanggal 14 Desember 2010 ;e Bahwa saksi tahu nama Pemohon selama ini adalah Suryati ;SaksiII : AGUSTINAH, menerangkan pada pokoknya sebagai berikut :e Bahwa saksi kenal dengan Pemohon

Memerintahkan kepada Kepala Kantor Imigrasi Kota Tanjung Pinang, untuk menggantinama dan tanggal lahir Pemohon pada pasport pemohon dari : SURJATI diganti menjadiSURYATI dan tanggal lahir dari 04 Maret 1953 diganti menjadi 21 Juli 1955 pada PasportNo.W 372975 tanggal 14 Desember 2010 dengan memperlihatkan salinan penetapan ini4.