Bahwa Pemohon lahir dari perkawinan suami istri yang bernamaBapak WAGIMIN dan Ibu MESIYEM Sebagai mana tercatat dalamSurat Keterangan Kelahiran Nomor : 478/124/409.12/2020 yangHalaman 1 dari 15 halaman Penetapan No. 192/ Pdt. P / 2021/ PN. Bitditerbitkan oleh Kepala desa Tawangsari Kecamatan GarumKabupaten Blitar:.

Bahwa Bapak ASIR yang tercantum dalam kolom orang tua ayahPemohon adalah kakek pemohon sebagaimana dibuktikan denganSurat Keterangan No : 470/1014/409.12/2020 tertanggal 18September 2020 dan SPTJM kebenaran sebagai pasangan suamiisteri tertanggal 14 September 2020 yang dikeluarkan oleh KelurahanTawangsar!.

Fotokopi Surat Keterangan No. 470/1014/409.12/2020, atas namaWIJIONO, ditandatangani oleh Kepala Kelurahan Tawangsari MUJITO,SP., Kecamatan Garum, Kab. Blitar, selajutnya diberi tanda bukti P8;9.

Saksi ASTUTIK : Bahwa saksi kenal dengan pemohon, saksiadalah adik kandung Pemohon; Bahwa sesuai Surat Keterangan Kelahiran Nomor478/124/409.12/2020 yang diterbitkan oleh Kepala Desa Tawangsari,Halaman 4 dari 15 halaman Penetapan No. 192/ Pdt. P/ 2021 /PN.

Bitjazah Sekolah Pemohon dan Kutipan Akta Nikah Pemohon yaitu dari namaASIR di ubah menjadi WAGIMIN;Menimbang, bahwa sebagaimana Fakta persidangan yang jugabersesuaian dengan Surat Keterangan No. 470/1014/409.12/2020, atasnama WIJIONO, ditandatangani oleh Kepala Kelurahan Tawangsari MUJITO,SP., Kecamatan Garum, Kab.

Bahwa kedua orang tua pemohon (Bapak) Pemohon berkewarganegaraanIndonesia dan dahulu pernah berdomisili di Lingkungan Tawangbrak Rt 03Rw 06 Desa Tawangsari Kecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagai manadisebutkan dalam Surat Keterangan Domisili nomor 470/294/409.12/2021,yang dikeluarkan oleh Lurah Desa Tawangsari.

Bahwa Orang Tua pemohon telah meninggal dunia karena usia tua, BpkMOHAMAD BADAR pada tanggal 7 Maret 1974 di Desa TawangsariKecamatan Garum Kabupaten Blitar sebagai mana disebut dalam SuratKeterangan Kematian Nomor: 470/286/409.12/2021 yang dikeluarkan olehLurah Desa Tawangsari.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian, Nomor : 474.3/60/409.12/2021, atasnama MOHAMAD BADAR, Pelapor atas nama SOLAIKHAN, tertanggal 742021, diketahui dan ditandatangani oleh Lurah Tawangsari MUJITO, SP.,selanjutnya diberi tanda P.4;5. Fotokopi Surat Keterangan, Nomor : 470/286/409.12/2021, atas namaSOLAIKHAN, yang ditanda tangani oleh Lurah Tawangsari MUJITO, SP.,tertanggal 21 April 2021, selanjutnya diberi tanda P.5;6.

Fotokopi Surat Keterangan, Nomor : 470/294/409.12/2021, atas namaMOHAMAD BADAR (ALM), yang ditanda tangani oleh Lurah TawangsariMUJITO, SP., tertanggal 23 April 2021, selanjutnya diberi tanda P.6;Menimbang, bahwa suratsurat bukti tersebut lalu diberi tanda masingmasing P 1 sampai dengan P 6 yang berupa fotokopi telah dicocokkan denganaslinya serta bermaterai cukup, sehingga dianggap sebagai suratsurat bukti yangsah, kemudian dihimpun menjadi satu dalam berkas Berita Acara Pemeriksaanpermohonan ini

Lurah Desa Tawangsari;Bahwa Orang Tua pemohon MOHAMAD BADAR telah meninggal duniakarena usia tua, pada tanggal 7 Maret 1974 di Desa Tawangsari KecamatanHalaman 4 dari 8 Penetapan Nomor 279/Padt.P/2021/PN BItGarum Kabupaten Blitar bersesuaian dengan Surat Keterangan KematianNomor : 470/286/409.12/2021 yang dikeluarkan oleh Lurah Desa Tawangsari; Bahwa oleh karena kelalaian pihak keluarga tentang kematian orang tuapemohon tersebut hingga saat ini tidak pernah didaftarkan pada Dinaskependudukan dan

pemohon tertulis PUJI KRISWANDI DIBETULKAN menjadi nama MULYADI sebagaimana data Pemohon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nik. 3513090107720166 tertanggal 11-10-2012, dalam Kartu Keluarga (KK) No.3513091302080015 tertanggal 01-04-2014, dalam Duplikat Buku Nikah Nomor: B-141/KUA.13.08.19/PW.01/05/2018 tertanggal 03 Mei 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan gading Kabupaten Probolinggo, dalam Surat Keterangan Kelahiran Nomor : 470/89/409.12

Tanda Penduduk (KTP) Nik.3513090107720166 tertanggal 11102012, dalam Kartu Keluarga (KK)No.3513091302080015 tertanggal 01042014, dalam Duplikat Buku NikahNomor: B141/KUA.13.08.19/PW.01/05/2018 tertanggal 03 Mei 2018 yangdikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan gading Kabupaten Probolinggo,dalam Surat Keterangan Kelahiran Nomor : 470/89/409.12/2018 tertanggal02 Juli 2018 yang dikeluarkan Kepala Desa Wangkal Kecamatan GadingKabupaten Probolinggo, nama pemohon tertulis MULYADI;2.

.3513091302080015tertanggal 01042014 di kolom ayah nomor (14) nama pemohon tertulisPUJI KRISWANDI DIBETULKAN menjadi nama MULYADI sebagaimanadata Pemohon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nik.3513090107720166 tertanggal 11102012, dalam Kartu Keluarga (KK)No.3513091302080015 tertanggal 01042014, dalam Duplikat Buku NikahNomor: B141/KUA.13.08.19/PW.01/05/2018 tertanggal 03 Mei 2018 yangdikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan gading Kabupaten Probolinggo,dalam Surat Keterangan Kelahiran Nomor : 470/89/409.12

Foto copy Surat Keterangan Kelahiran tertanggal 02 Juli 2018, Nomor470/89/409.12/2018 (diberi tanda bukti P4) ; 5. Foto copy Surat Keterangan Beda Identitas tertanggal 9 Juni 2020, Nomor : 205/619.12/2020, (diberi tanda bukti P5) ; Menimbang, bahwa selain mengajukan suratsurat bukti tersebut, Pemohonjuga mengajukan 2 (dua) orang saksi yang telah didengar keterangannya masingmasing dibawah sumpah yang pada pokoknya sebagai berikut :1.

nama pemohondalam Kartu Keluarga (KK) No.3513091302080015 tertanggal 01042014 di kolom ayah nomor (14) nama pemohon tertulis PUJI KRISWANDI;Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nik.3513090107720166 tertanggal 11102012, dalam Kartu Keluarga (KK)No.3513091302080015 tertanggal 01042014, dalam Duplikat BukuNikah Nomor: B141/KUA.13.08.19/PW.01/05/2018 tertanggal 03 Mel2018 yang dikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan gading KabupatenProbolinggo, dalam Surat Keterangan Kelahiran Nomor470/89/409.12

nama pemohondalam Kartu Keluarga (KK) No.3513091302080015 tertanggal 01042014 di kolom ayah nomor (14) nama pemohon tertulis PUJIKRISWANDI; Bahwa nama Pemohon dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nik.3513090107720166 tertanggal 11102012, dalam Kartu Keluarga (KK)No.3513091302080015 tertanggal 01042014, dalam Duplikat BukuNikah Nomor: B141/KUA.13.08.19/PW.01/05/2018 tertanggal 03 Mel2018 yang dikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan gading KabupatenProbolinggo, dalam Surat Keterangan Kelahiran Nomor470/89/409.12

Bahwa pada hari Senin tanggal 05 April 2010 RABAKIR bin SARMAW/Itelah meninggal dunia berdasarkan Surat Keterangan Kematian yangdikeluarkan oleh Kepala Desa Wangkal Nomor : 470/018/409.12/2020tertanggal 02 Nopember 2020:Hal 1 dari 7 hal Put. No. 0782/Pdt.P/2020/PA.Krs4. Bahwa pada tanggal 18 September 2011 SOLEHATUS SOLEHA bintiABD WAHID telah meninggal dunia berdasarkan Surat KeteranganKematian yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Wangkal Nomor470/01 7/409.12/2020 tertanggal 02 Nopember 2020;4.

., sebagaimana disebutkan dalam KutipanAkta Nikah Nomor: 183/44/IV/2008 yang diterbitkan oleh KUAKecamatan Garum;/ Halaman 1 dari 10 Penetapan Nomor 49/Padt.P/2021/PN BitBahwa dalam pernikahan tersebut Pemohon dikaruniai 03 (tiga) oranganak, anak ke satu diberi nama ALMIRA ZAHRIN SHANURA, lahir diBlitar pada tanggal 06 September 2010 sebagaimana disebutkan dalamSurat Keterangan Kelahiran Nomor: 474.1/02/409.12/2021 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah Tawangsari;Bahwa pada tahun 2010 terbitlah

Fotokopi Surat Keterangan Kelahiran Nomor: 474.1/02/409.12/2021 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa/Lurah Tawangsari Kecamatan GarumKabupaten Blitar yang menerangkan bahwa di Blitar pada tanggal 6September 2010 telah lahir ALMIRA ZAHRIN SHANURA, anakperempuan dari Ayah FERDY WIBOWO dan Ibu DWIANTI MARTASARI, surat bukti diberi tanda P 5;Menimbang, bahwa fotokopi suratsurat bukti tersebut selanjutnyadiberi tanda P 1 sampai dengan P 5, kemudian diperiksa, diteliti dandicocokkan dengan surat aslinya ternyata

bila ada akta yang/ Halaman 7 dari 10 Penetapan Nomor 49/Padt.P/2021/PN Bittidak terdapat dalam daftar itu atau bila ada akta yang dibukukan terdapatkesesatan, kekeliruan atau kesalahan lain maka halhal itu dapat menjadidasar untuk mengadakan penambahan atau perbaikan dalam daftar itu.Bahwa berdasarkan ketentuan Pasal 14 KUHPerdata, maka Permohonanuntuk itu hanya dapat diajukan kepada Pengadilan Negeri;Menimbang, bahwa berdasarkan surat bukti P 5 berupa SuratKeterangan Kelahiran Nomor: 474.1/02/409.12

./409.12/2018 yang dikeluarkan oleh Kantor desaKelurahan Tawangsari tertanggal 26 Juni 2018 ;5. Bahwa sehubungan adanya perbedaan identitas Pemohon danAlm. suami Pemohon terse but diatas, untuk dapat dilakukannyaperubahan/pembetulan identitas dalam Kutipan Akta Nikah milikPemohon. sesuai dengan PMA RI Nomor 11 Tahun 2007 TentangPencatatan Nikah, Bab XV pasal 34 ayat 2. Untuk dipergunakanmengurus kelengkapan persyaratan pensiunan Alm.

Fotokopi Surat Keterangan dari Desa Nomor : 470/210/409.12/2018,Tanggal 04n Juli 2018 yang telah diberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai , dan beri tanda (P.2) ;3. Fotokopi Buku Nikah Nomor : 19331V/1978, Tanggal 13 Mei 1978 diKeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan Garum Kabupaten Blitar , yang telah diberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya dan diberitanda (P.3) ;4.

Bahwa Penggugat tergolong ekonomi yang tidak mampu atautermasuk keluarga miskin Sesuai dengan surat keterangan tidakmampu dari Kabupaten Probolinggo pada tanggal: 30 Juli 2019 denganNomor: 470 /104/409.12/ 2019 dan No,Reg: 470/1288/409.12/2019;Berdasarkan alasan dan dalil dalil gugatan tersebut diatas Penggugatmohon agar Ketua Pengadilan Agama Kraksaan untuk segera memanggil,memeriksa dan mengadili perkara ini selanjutnya menjatuhkan putusan yangamarnya berbunyi:Hal. 2 dari 9 hal. Put.

HADI SISWANTO, lahir di Blitar, tanggal 25 Aril 1964, anak ke dualakilaki dari Ayah KATIRIN dan Ibu MESINAH, dikeluarkan oleh KantorPencatatan Sipil Blitar, tertanggal 25 Maret 2021, selanjutnya diberitanda P 3;Fotokopi Kutipan Akta Nikah, No. 280/02/X1/1989, tertanggal 2111989,antara Hadi Siswanto dengan SANTIMIL KATEN, selanjutnya diberi tandaP4;Fotokopi Sertipikat Hak Milik Nomor: 1823 atas nama SISWANTO,tanggal lahir 25041964, selanjutnya diberi tanda P 5;Asli Surat Keterangan, Nomor : 470/130/409.12

dapat dilakukannya persamaan identitas ini, guna tertibadmistratif dan kepastian hukum dan untuk mempermudah urusan suratmenyurat dikemudian hari sebagaimana menurut Pasal 52 UndangundangNomor 23 tahun 2006, tentang Administrasi Kependudukan, terlebih dahuluharus mendapatkan ijin/Penetapan dari Hakim Pengadilan Negeri sesuaidomisili hukum Pemohon yaitu adanya Penetapan dari Hakim PengadilanNegeri Blitar;Menimbang, bahwa berdasarkan surat bukti P 6 berupa Fotokopi SuratKeterangan, Nomor : 470/130/409.12

dengan aslinya, lalu Ketua Majelis memberi tanda dengan P.1;Surat Keterangan yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Ngrandu KecamatanKedungadem Kabupaten Bojonegoro nomor : 470/61/412.51.122/2016,tanggal 09 Pebruari 2016, yang menerangkan bahwa nama SULASIH BINTISUKADI = adalah benarbenar Penduduk Desa Ngrandu KecamatanKedungadem Kabupaten Bojonegoro, bukti tersebut telah bermaterai cukupdan telah dicocokkan dengan aslinya, lalu Ketua Majelis memberi tandadengan P.2;Surat Keterangan Ghoib nomor: 4742/51/409.12

O03 Kelurahan Bence Kecamatan GarumKabupaten Blitardengan calon suami anak Pemohon :Nama : Rtyan Adi Prasetiyo bin KanapiTanggal lahir : 23 November 1999 (umur 21 tahun)Agama > IslamPekerjaan : Karyawan PabrikTempat kediaman di : Dusun Tambaksawah RT. 03 RW. 01 Desa Tambak 5 fuliana saat ini tidak diBLL Keterangan No.470/1191/409.12/2020 tertanggal 05 N Bvember 2020 yang di keluarkan olehKelurahan Tawangsari Kecamatan Garum Kabupaten Blitar;5.

Surat keterangan dari Kepala Desa Salakkembang kecamatanKalidawir kabupaten Tulungagung nomor474.2/05/409.12/2010 tanggal 15 Nopember 2010 yangmenerangkan bahwa (Tergugat) telah pergi meninggalkandesa tanpa diketahui alamatnya dengan pasti dan jelasselama 4 tahun 1 bulan (P2) ;Menimbang, bahwa disamping bukti bukti surat, Penggugatjuga menghadapkan 2 orang saksi, masing masing sebagaiberikut :1. saksi I umur ..... tahun, agama Islam, pekerjaantempat kediaman di kabupaten Tulungagung, dibawah sumpahmemberikan

Fotokopi Surat Keterangan, Nomor: 0135/409.12/2020, tanggal 20Juli 2020,yang dikeluarkan oleh Camat Gading Kabupaten Probolinggo. Bukti surattersebut telah diberi materai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinyayang ternyata sesuai, oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3;Bahwa di samping alat bukti sebagaimana tersebut di atas, Penggugatjuga mengajukan dua orang saksi masingmasing:1.

dipertahankan Penggugat ;Menimbang, bahwa untuk meneguhkan dalil dalilgugatannya, Penggugat mengajukan bukti bukti tertulissebagai berikut:Fotokopi Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan AgamaKecamatan kedungadem, Kabupaten Bojonegoro, nomor437/77/V11/2005, tanggal 21 Juli 2006;Fotokopi Kartu) Tanda Penduduk atas nama Penggugat, nomor35.22080022.120387.01, tanggal 23 Juni 2005 yangdikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil danKependudukan Kabupaten Bojonegoro;Surat Keterangan Ghoib nomor: 474.2/01/409.12

Surat keterangan dari Kepala Desa Salakkembang, Kecamatan Kalidawir, KabupatenTulungagung nomor : 474.2/02/409.12/2011 tanggal O7 Pebruari 2011, yangPutusan Cerai Gugat, nomor: 0266/Pdt.G/2011/PA.TA Halaman 2 dari 7menerangkan bahwa (Tergugat) telah pergi meninggalkan desa tanpa diketahuialamatnya dengan pasti dan jelas selama 2 tahun 3 bulan (P2) ;Menimbang, bahwa disamping buktibukti surat, Penggugat juga menghadapkan 2orang saksi, masingmasing sebagai berikut:1.

Surat Keterangan Nomor : 143/073/409.12/V/2018, yang dikeluarkanoleh Kepala Kabupaten Probolinggo pada tanggal 09 Mei 2018. Buktisurat tersebut telah diberi materai cukup, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda P.3 ;. Saksi:1.

Put No. 0993/Pdt.G/2019/PA.Krsmaterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesual,oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2;Fotokopi Surat Keterangan, Nomor: 143/035/409.12/V/2019, tanggal 17Mei 2019, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Wangkal. KecamatanGading Kabupaten Probolinggo.

Surat Keterangan Ghoib, Nomor: 057/409.12/2018, tanggal 06 Mei 2019,yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Wangkal Kecamatan Gading KabupatenProbolinggo.

Fotokopi Surat Keterangan Ghoib, Nomor : 143/132/409.12/X1/2018, tanggal13 Nopember 2018, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa WangkalKecamatan Gading Kabupaten Probolinggo. Bukti surat tersebut telah diberimaterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai,lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3;BUKTI SAKSI:1.

Tulungagung NomorXxXx/xx/409.12//2017 tanggal 13 Januari 2017, yang menerangkanbahwa Termohon (Termohon) telah pergi meninggalkan desa tanpadiketahui keberadaannya dengan pasti, bermaterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya ternyata sudah cocok, selanjutnya surat buktitersebut diberi tanda (P3) ;Putusan Cerai Talak, nomor 3047/Pdt.G/2016/PA.TA Halaman 4 dari 16B.

pemohon tertulis PUJI KRISWANDI DIBETULKAN menjadi nama MULYADI sebagaimana data Pemohon yang tercantum dalam Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nik. 3513090107720166 tertanggal 11-10-2012, dalam Kartu Keluarga (KK) No.3513091302080015 tertanggal 01-04-2014, dalam Duplikat Buku Nikah Nomor: B-141/KUA.13.08.19/PW.01/05/2018 tertanggal 03 Mei 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala KUA Kecamatan gading Kabupaten Probolinggo, dalam Surat Keterangan Kelahiran Nomor : 470/89/409.12