P/2021/PN Smr3.Bahwa Suami Pemohon bernama LEDINAN TAMPUBOLON telah meninggaldunia di Samarinda pada tanggal 19 Nopember 2020, sesuai di KutipanAkta Kematian dari Kantor Pencatatan Sipil, Kota Samarinda, Nomor : 6472KM161220200006, tertanggal 16 Desember 2020;4.Bahwa telah meninggalnya suami LEDINAN TAMPUBOLON, maka ROSALIARINAWATY SARAGIH dan anakanak Kandungnya berdasarkan AktaKeterangan Hak Waris dari Kantor Kecamatan Samarinda Ulu No,Reg.450.5/58/307.06 tanggal 28 Desember 2020, di Kota Samarinda

LEDINAN TAMPUBOLON,Nomor 450.5 / 58 / 307.06 , tertanggal 28 Desember 2020; yang dikeluarkanHalaman 2 dari 9 Penetapan Perkara Nomor 4/Padt. P/2021/PN Smroleh Kantor Kelurahan Air Hitam , Kecamatan Samarinda Ulu , KotaSamarinda , diberi tanda P7;8.Salinan surat pernyataan / persetujuan kuasa ahli waris dari an.

Alm.LEDINAN TAMPUBOLON, Nomor 450.5 / 58 / 307.06 , tertanggal 28Desember 2020; yang dikeluarkan oleh Kantor Kelurahan Air Hitam ,Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda , diberi tanda P8;9.Salinan surat polis asuransi Axa Mandiri an. LEDINAN TAMPUBOLON,Nomor Polis 1001151743148 , tertanggal 28 Maret 2014 ; yang dikeluarkanoleh Kantor PT.

Bahwa Ayah kandung dari orang tua anak tersebut Andarias bin lta tidakdiketahui keberadaannya di seluruh wilayah indonesia sebagaimanaSurat Keterangan Ghaib Nomor 450.5/49/III/2019/LM, tanggal 13 Maret2019;. Bahwa Busrah binti Badaruddin (Almarhumah) telah meninggal duniapada tanggal 21 Januari 2019 sebagaimana Surat KeteranganMeninggal Dunia Nomor: 472.12/01/01/2019/LM, dari KelurahanMamunyu;.

Asli Surat Keterangan Ghaib Nomor 450.5/49/III/2019/LM, tanggal 13Maret 2019, atas nama Andarias, yang dikeluarkan oleh LurahMamunyu, Kecamatan Mamuju, bukti surat tersebut telah diberi meteraicukup (P.4);Bahwa di samping buktibukti surat Pemohon juga mengajukan saksisaksi sebagai berikut:1.

Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris yang telah dilegalisir oleh CamatKecamatan Alam Barajo dengan Nomor Register 450.5/AAO/KKAB/2016 tanggal30 Juni 2016, yang diberi tanda P5;. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 1571072809960081 atas nama HotmanSihombing, yang diberi tanda P6;. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk Nomor 1571074808880282 atas nama EkaFrancyska Sihombing, yang diberi tanda P7;.

Sihombinghanya dapat dilakukan oleh ahli waris dengan penetapan dari Pengadilan Negeriatas nama ahli warisnya, maka dengan memperhatikan Surat Keterangan Ahli WarisNomor Register 450.5/IAO/KKAB/2016 tanggal 30 Juni 2016 (Bukti P5) maka sudahselayaknya Hakim mengabulkan permohonan Pemohon berupa penetapanmengambil simpanan suami Pemohon atas nama L.

P/2021/PN Smr3.Bahwa Suami Pemohon bernama LEDINAN TAMPUBOLON telah meninggaldunia di Samarinda pada tanggal 19 Nopember 2020, sesuai di KutipanAkta Kematian dari Kantor Pencatatan Sipil, Kota Samarinda, Nomor : 6472KM161220200006, tertanggal 16 Desember 2020;4.Bahwa telah meninggalnya suami LEDINAN TAMPUBOLON, maka ROSALIARINAWATY SARAGIH dan anakanak Kandungnya berdasarkan AktaKeterangan Hak Waris dari Kantor Kecamatan Samarinda Ulu No,Reg.450.5/58/307.06 tanggal 28 Desember 2020, di Kota Samarinda

LEDINAN TAMPUBOLON,Nomor 450.5 / 58 / 307.06 , tertanggal 28 Desember 2020; yang dikeluarkanHalaman 2 dari 9 Penetapan Perkara Nomor 4/Padt. P/2021/PN Smroleh Kantor Kelurahan Air Hitam , Kecamatan Samarinda Ulu , KotaSamarinda , diberi tanda P7;8.Salinan surat pernyataan / persetujuan kuasa ahli waris dari an.

Alm.LEDINAN TAMPUBOLON, Nomor 450.5 / 58 / 307.06 , tertanggal 28Desember 2020; yang dikeluarkan oleh Kantor Kelurahan Air Hitam ,Kecamatan Samarinda Ulu, Kota Samarinda , diberi tanda P8;9.Salinan surat polis asuransi Axa Mandiri an. LEDINAN TAMPUBOLON,Nomor Polis 1001151743148 , tertanggal 28 Maret 2014 ; yang dikeluarkanoleh Kantor PT.

Bahwa Andarias bin Ita sekarang tidak diketahui keberadaannya diseluruh wilayah indonesia sesuai dengan surat keterangan ghaib yangdikeluarkan oleh Kelurahan Mamunyu, Kecamatan Mamuju, KabupatenMamuju dengan No : 450.5/49/III/2019/LM Tertanggal 13 Maret 2019;.

Taufik Akbar, yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KabupatenMamuju, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup telahdicocokkan sesuai dengan aslinya (P.4);Fotokopi Surat Kematian Nomor 472.12/01/01/219/LM, atas namaBusrah, dikeluarkan oleh Kasi Pelayanan Umum, Kelurahan Mamunyu,Kecamatan Mamuju, Kabupaten Mamuju, bukti surat tersebut telahdicocokkan sesuai dengan aslinya (P.5);Fotokopi Surat Keterangan Ghaib Nomor 450.5/49/III/2019/LM, tanggal13 Maret 2019, atas nama

SUKADI, Nomor : 6472KM200120140009yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Samarinda, diberi tanda P7;Salinan Surat Keterangan Hak Waris Nomor : 181.1/09/KESRA/I/2014yang dikeluarkan oleh Kecamatan Sungai Pinang, diberi tanda P8;Salinan Surat Persetujuan/Kuasa Waris Nomor : 450.5/91/400.05.004Tanggal 16 Desember 2020, yang dikeluarkan oleh Kantor KelurahanSungai Pinang Dalam, diberi tanda P9;Salinan Buku Rekening cek dan Bilyet Giro dari Bank BPD KaltimSamarinda atas

ICHWAN' RAYAENGGRAYODI Nomor : 6472CLT1007201032088 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Samarinda, diberi tandaP6;Fotocopy Akta Kematian atas nama SUKADI, Nomor : 6472KNM200120140009 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Samarinda, diberi tanda P7;Fotocopy Surat Pernyataan Ahli Waris Nomor : 181.1/09/KESRA/I/2014yang diketahui oleh Lurah Sungai Pinang Dalam dan Camat SungaiPinang, diberi tanda P8;Fotocopy Surat Persetujuan/Kuasa Waris Nomor : 450.5

dan Pencatatan Sipil, bermeterai cukup,dinazegelen sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinya(bukti P.5);Fotokopi Akta Kematian Nomor : 1171KM021020190003 tanggal 2Oktober 2019 atas nama Zainun, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil, bermeterai cukup, dinazegelensesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya (bukti P.6);Fotokopi Akta Kematian Nomor : 450.5

Hasan, yang dikeluarkan oleh KeuchikGampong Mulia, bermeterai cukup, dinazegelen sesuai PeraturanMenteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dansesuai dengan aslinya (bukti P.7);Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor : 450.5/544/KA/ML/IX/2019tanggal 27 September 2019 atas nama Cut Fatimah, yang dikeluarkanoleh Keuchik Gampong Mulia, bermeterai cukup, dinazegelen sesuaiPeraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 serta telahdicocokkan dan sesuai dengan aslinya (buti P.8);Fotokopi

Sehingga sekarang Penggugatsudah tidak mengetahui lagi kabar dan alamt tempat tinggal Tergugatdengan jelas dan pasti;Bahwa ketidak jelasan alamat Tergugat juga dikuatkan dengan SuratKeterangan Gaib dari Lurah Barabai Selatan Kecamatan Barabai KabupatenHulu Sungai Tengah Nomor 450.5/38/BS/2015 tertanggal 14 Agustus 2015;Bahwa sejak bulan April 2012 hingga saat ini tanggal 3 September 2015Tergugat telah melalaikan kewajibannya sebagai seorang suami yaknisudah tidak memperdulikan Penggugat, tidak ada

Surat:Fotokopi Surat Keterangan Gaib nomor 450.5/38/BS/2015 tanggal 14Agustus 2015 aslinya dikeluarkan Lurah Barabai Selatan, Kecamatan BarabaiKabupaten Hulu Sungai Tengah, telah dicocokkan dengan aslinya ternyatacocok, telah diberi meterai yang cukup dan dinazegelin serta diberi tanda P. ;B. Saksi Tentang Pernikahan:1. Saksi I, umur 29 tahun, agama Islam, pekerjaan Dagang, tempat tinggaldi, Kecamatan Barabai, Kabupaten Hulu Sungai Tengah;2.

Abdul AzisNo.6471043112690005 tanggal 17 Mei 2010, yang di keluarkan olehPemerintah Kota Balikpapan, dimeterai cukup, sesuai aslinya, diberi tandabukti P7.Fotokopi Surat Pernyataan Ahli Waris yang dibuat oleh para ahli waristanggal 16 Agustus 2011 yang di ketahui oleh Lurah Gunung Sari Ulutanggal 19 Agustus 2011 No. 450.5/27/Kessos dan Camat BalikpapanTengah Kota Balikpapan tanggal 26 Agustus 2011 No. 450.5/161/Kessos,dimeterai cukup, sesuai aslinya, diberi tanda bukti P8..

Keichik Gampong Daya nomor 450.5/G.2017, tanggal25 Januari 2017, dikuatkan oleh Camat Kecamatan Jaya Baru denganNomor 450.5/06/2017 tanggal 25 Januari 2017, bermaterai cukup dantelah dinazegellen Pos tanggal 30 Januari 2017, oleh Ketua Majelis telahmencocokkan dengan aslinya yernyata cocok, selanjutnya diberi kodeP.1.2.

Ayu Syifa AvrilliaFaizal umur 5 tahun.Bahwa Ayah kandung dari orang tua anak tersebut Andarias Bin Ita tidakdiketahui keberadaannya di seluruh wilayah indonesia sebagaimanaSurat Keterangan Ghaib Nomor 450.5/49/III/2019/LM, tanggal 13Maret 2019,Bahwa Busrah Binti Badaruddin (Almarhumah) telah meninggal duniapada tanggal 21 Januari 2019 sebagaimana Surat KeteranganMeninggal Dunia Nomor: 472.12/01/01/2019/LM, dari KelurahanMamunyu;Bahwa semasa hidupnya, Andarias Bin Ita (Ghaib) bekerja sebagai Supir

SAIFUL ANWAR MALANG no. 83/RM/II/2010tertanggal 15 Pebruari 2010 dan Surat KeteranganMeninggal yang diterbitkan oleh Kecamatan BalikpapanTengah Nomor : 474.3/00552/CBTAPEM tertanggal 31Desember 2009 ; Bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris yang dibuatoleh para ahli waris tertanggal 25 Januari 2010, diketahuioleh Lurah Sumber Rejo dengan Nomor Registrasi : 451.5.1/3/KESSOS tanggal 16 Pebruari 2010 dan Camat BalikpapanTengah dengan Nomor Registrasi : 450.5/041/KESSOStanggal 18 Pebruari 2010,

SAIFUL ANWAR MALANG tertanggal 15Pebruari 2010, diberi tanda bukti P 6 ;7 Foto copy sesuai dengan aslinya Surat keterangan Meninggal No.474.3/00552/CBTA PEM yang diterbitkan oleh Kecamatan BalikpapanTengah tertanggal 31 Desember 2009, diberi tanda bukti P 7 ;8.FOtO COPY ou...8 Foto copy sesuai dengan asli Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 25 Januari2010 yang diketahui oleh Kelurahan Sumber Rejo No. 451.5.1/3/Kesostanggal 16 Oktober 2010 dan Camat Balikpapan Tengah No. 450.5/041/Kessos tanggal 18

Bahwa ketidakjelasan alamat Termohon juga dikuatkan dengan Surat Keterangandari Lurah Barabai Selatan Kecamatan Barabai Kabupaten Hulu Sungai TengahNomor 450.5/21/BS/2013;6. Bahwa Pemohon sanggup membayar seluruh biaya yang timbul akibat perkara ini;Berdasarkan alasan/dalildalil di atas, Pemohon mohon agar Ketua PengadilanAgama Barabai Cq. Majelis Hakim yang memeriksa dan mengadili perkara ini,selanjutnya menjatuhkan putusan yang amarnya :Primer :1. Mengabulkan permohonan Pemohon.2.

Surat Keterangan Ghoib dari Lurah Barabai Selatan Kecamatan BarabaiKabupaten Hulu Sungai Tengah Nomor: 450.5/21/BS/2013, telah diberi meteraicukup dan dinazegelin serta telah dicocokkan dengan aslinya ternyata sesuai, P.22. Saksisaksi :a.

Suami Pemohon) yang dikeluarkanoleh Kantor Pertanahan Kota Balikpapan ;Bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 29Mei 2012 yang dibuat oleh para ahli waris yangdiketahui Ketua RT. 20 dengan Nomor Registrasi : 144/SR/BT6/VI/2012 tanggal 06 06 2012, Lurah Sumber Rejodengan Nomor Registrasi : 451.5.1/13/KESSOS tanggal 22Juni 2012 dan Camat Balikpapan Tengah dengan NomorRegistrasi : 450.5 / 122 / Kessos tanggal 25 06 2012,ahli waris dari almarhum Mertua Pemohon tersebut(SANUSI dan IKUMAH

SUMURIAH tertanggal 21Mei 2013, diberi tanda bukti P 8 ; 9 Foto copy Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 29 Mei 2012 yang dibuat olehpara ahli waris yang diketahui Ketua RT. 20 dengan Nomor Registrasi : 144/SR/BT6/VI/2012 tanggal 06 06 2012, Lurah Sumber Rejo dengan Nomor Registrasi: 451.5.1/13/KESSOS tanggal 22 Juni 2012 dan Camat Balikpapan Tengahdengan Nomor Registrasi : 450.5 / 122 / Kessos tanggal 25 06 2012, ahli warisdari almarhum Mertua Pemohon tersebut (SANUSI dan IKUMAH) adalah 1.SULTAN

: 2797 / 1995 yang diterbitkan oleh Kantor Catatan Sipil KotamadyaDaerah Tingkat I Balikpapan tertanggal 29 Oktober 1995, diberi tanda buktiP5 ;67Foto copy sesuai dengan asli Surat Keterangan Meninggal No. 674.3/663/CBTPEMyang diterbitkan oleh Kecamatan Balikpapan Tengah tertanggal 19 Pebruari 2013,diberi tanda bukti P6 ; Foto copy sesuai dengan asli Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 17 Juli 2013 yangdiketahui oleh Ketua RT. 62 No. 666/062/07 tanggal 23 Juli 2013, KelurahanKarang Rejo No. 47/450.5

/Kessos/2013 tanggal 25 Juli 2013 dan Camat1011121314157Balikpapan Tengah No. 450.5/179/Kessos tanggal 01 Agustus 2013, diberi tandabukti P7 ; Foto copy sesuai asli Silsilah Keluarga tertanggal 17 Juli 2013 yang diketahuiKetua RT. 062, Lurah Karang Rejo dan Camat Balikpapan Tengah diberi tanda buktiP8 5 n nnonane nnn nnn nnn nn nnn nnn nn nn nn nn nnn nnn nn nnn nnn nnn nnn nnnFoto copy dari foto copy Surat Kematian Nomor : 474.3/LPVI/2010 tertanggal 16Juni 2010, diberi tanda bukti P 9 Foto copy

TandaPenerimaan Laporan Kehilangan Barang yang diterbitkan olehPolsek Balikpapan Utara Nomor : STPLKB/517/P.Kaltim/Res.Bpp/Sek Utara tanggal 23 Januari 2013 ;Bahwa berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 14Pebruari 2013 yang dibuat oleh Para Ahli Waris, diketahuioleh Ketua RT. 48 dengan Nomor Registrasi : 27/SP/RT.48/SRBT/2013 tanggal 22 Pebruari 2013, Lurah Sumber Rejodengan Nomor Registrasi : 451.5.1/10/KESSOS tanggal 25Pebruari 2013 dan Camat Balikpapan Tengah dengan Nomor3Registrasi : 450.5

Foto copy Surat Tanda Penerimaan Laporan Kehilangan Barang yang diterbitkanoleh Polsek Balikpapan Utara Nomor : STPLKB/517/P.Kaltim/Res.Bpp/Sek Utaratanggal 23 Januari 2013, diberi tanda bukti P 5 ;Foto copy Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 14 Pebruari 2013, diketahui olehKetua RT. 48 dengan Nomor Registrasi : 27/SP/RT.48/SRBT/2013 tanggal 22Pebruari 2013, Lurah Sumber Rejo dengan Nomor Registrasi : 451.5.1/10/KESSOStanggal 25 Pebruari 2013 dan Camat Balikpapan Tengah dengan Nomor Registrasi: 450.5

Sertipikat Hak Milik Nomor 184, yang dikeluarkan Kantor PertanahanKabupaten Hulu Sungai Tengah, tanggal 1 Juli 1988, diberi tanda P11;Fotocopy Akta Jual Beli, yang dikeluarkan JATI LELONO, Pejabat Pembuat AktaTanah Kabupaten Hulu Sungai Tengah, tanggal 15 April 1999, diberi tandaP12;Fotocopy Surat Keterangan Kematian Nomor :474.3/01/BS/2016 atas namaH.MAHFUD Bin H.ISMAIL, dikeluarkan oleh Lurah Barabai Selatan tanggal 07Januari 2016, diberi tanda P13;Fotocopy Surat Pernyataan Ahli Waris Nomor :450.5

/03/BS/2016, dikeluarkanoleh Lurah Barabai Selatan tanggal 30 September 2015, diberi tanda P14;Fotocopy Surat Keterangan Sisilah Keluarga Nomor : 450.5/075/BS/2016,dikeluarkan oleh Lurah Barabai Selatan tanggal 04 Oktober 2016, diberitanda = === n= no nn nan nnn nn nn nnn nnn nn nnn nc nn en cence ene nnens PAB,Halaman 5 dari 12 halaman, Penetapan Nomor 46/Pdt.P/2017/PN BrbMenimbang, bahwa foto copy buktibukti surat tersebut diatas telah dicocokkandengan aslinya dipersidangan kecuali bukti surat

WahabSyahranie tepatnya hari jumat pukul 13:40 kotamadya Samarinda, pada tanggal15 September 2017, ( Tertera dalam kutipan Akta Kematian dari Kantor DinasPencatatan Sipil Kota Balikpapan) dengan Nomor 6471KM 250920170015Tanggal 25 September 2017, Dan Berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris yangdikeluarkan Pihak Kelurahan Gunung Sari llir dan diketahui Camat BalikpapanTengah Nomor 450.5/156/Balteng Tanggal 19 Oktober 2017 ( DokumenTerlampir) yang menyatakan bahwa TARISA SALSYABILLA Binti DJAMHURI(

Aim ) adalah Ahli waris dari Almarhum DJAMHURI Bin GAPURI (Aim ) danSALAWATIAHBersama ini pula saya pemohon menyampaikan Bahwasanya berdasarkan SuratPernyataan Ahli Waris yang di keluarkan Pihak Kelurahan Gunung Sari llir danDiketahui Camat Balikpapan Tengah Nomor Reg. 450.5/85/Balteng Tanggal 16 April 2018 ( Dokumen Terlampir ) , yang menyatakan bahwasanya AlmarhumDJAMHURI Bin GAPURI ( Aim ) bersama 7 saudara nya, adalah ahli waris dariAlmarhum H.

Foto Copy Surat Keterangan Ahli Waris yang dibuat oleh AhliWaris Alm ....... yang dibenarkan oleh Keuchik Gampong Kuta Alam,Kecamatan Kuta Alam, Kota Banda Aceh dengan Nomor 579/415/KA/2020 tanggal 07 Oktober 2020 serta dikuatkan oleh Camat KecamatanKuta Alam, Kota Banda Aceh dengan Nomor 450.5/347/KA/2020,tanggal 10 November 2020, telah dinazagelen serta telah dicocokkandan sesuai dengan aslinya, olen Majelis diberi kode P.3;;B.

telah bermeterai cukup dantelah disesuaikan dengan aslinya, diberi tanda P.8;9. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Keterangan Kematian No.472.12/016/KA/ML/IV/2021 tanggal 05 April 2021 atas nama Nurhayatiyang dikeluarkan oleh Keuchik Gampong Mulia, diketahui olen CamatKuta Alam, Kota Banda Aceh, telah bermeterai cukup dan telahdisesuaikan dengan aslinya, diberi tanda P.9;Halaman 6 dari 15 Penetapan Nomor 208/Padt.P/2021/MS.Bna.10. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris TeukuMuhammad Nomor 450.5

/010/ML/III/2021 tanggal 08 Maret 2021 yangdikeluarkan oleh Keuchik Gampong Mulia, diketahui oleh Camat KutaAlam, Kota Banda Aceh, telah bermeterai cukup dan telah disesuaikandengan aslinya, diberi tanda P.10;11. 1 (satu) lembar fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris NurhayatiNomor 450.5/017/ML/IV/2021 tanggal 07 April 2021 yang dikeluarkanoleh Keuchik Gampong Mulia, diketahui oleh Camat Kuta Alam, KotaBanda Aceh, telah bermeterai cukup dan telah disesuaikan denganaslinya, diberi tanda P.11;B.