M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah menurut Hukum surat kematian yang di keluarkan oleh Pangulu Mariah Jambi Nomor 473.3/021/MJ/I/2024 atas nama Radim Sirait yang meninggal dunia tanggal 28 Mei 1998 dan Surat Kematian No: 473.3/022/MJ/I/2024 atas nama Kalimah Boru Sinaga, yang meninggal dunia tanggal 17 April 1984, yang ditandatangani oleh panghulu Mariah jambi atas nama Darwis Tambunan tertanggal 16 Januari 2024;
<

li>Memberikan izin kepada Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Simalungun untuk mencatatkan Kematian Radim Sirait dan Kalimah Boru Sinaga sesuai dengan surat yang dikeluarkan kepala desa Mariah Jambi dengan Nomor 473.3/021/MJ/I/2024 an.

Radim Sirait dan Nomor 473.3/022/MJ/I/2024 atas nama Kalimah Boru Sinaga, dan selanjutnya menerbitkan akte kematian atas nama Radim Sirait dan Kalimah Boru Sinaga tersebut;

Bahwa ibu Pemohon telah meninggal dunia pada tanggal 11 Pebruari 2014 di DesaPrigi Wetan Rt.05 Rw.02, Desa Jogosetran Kecamatan Kalikotes , Kabupaten Klatenberdasarkan surat kematian Nomor ;473.3/ 12/11/2014 ,tanggal 1722014:3. Bahwa semasa hidupnya alm. SRI HASTUTI binti YATNO SUMARTO danSUDARTO bin WARTO SUDARMO telah mempunyai anak sebanyak 3 orang yaitu :1. Pemohon ;2. ANI DWI NUR HERAWATI binti SUDARTO ;3. SARIFAH NUR ASMOROWATI binti SUDARTO ;4. Bahwa kedua orangtua alm.

;a Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Ani Dwi Nur Herawati ;b Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Syarifah Nur Asmorowati : c Foto copy Akte cerai ;d Foto copy Surat Kematian Nomor : 473.3/12/II/2014 tanggal 1722014;e Fotocopy Buku Tabungan An. Sri Hastuti;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, Pemohon juga telah mengajukandua orang saksi yang telah memberikan keterangan di bawah sumpah pada pokoknyasebagai berikut :I.

penjelasan Pasal 49 huruf (b) UU No.7 Tahun 1989 tentang Peradilan Agama sebagaimana telah diubah dengan UU No. 3 Tahun2006 dan UU No. 50 Tahun 2009, Pengadilan Agama Klaten berwenang untuk memeriksadan memutus permohonan Pemohon ;Menimbang, bahwa Pemohon mendalilkan, bahwa ibu Pemohon yang bernamaSRI HASTUTI binti YATNO SUMARTO telah meninggal dunia pada tanggal 11Pebruari 2014 di Desa Prigi Wetan Rt.05 Rw.02, Desa Jogosetran Kecamatan Kalikotes ,Kabupaten Klaten berdasarkan surat kematian Nomor ;473.3

berdomisili di Kecamatan KalikotesKabupaten Klaten yang termasuk yurisdiksi Pengadilan Agama Klaten, oleh karena itupermohonan Pemohon secara formal dapat diterima Pengadilan Agama Klaten ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat berupa Fotocopy Akte Cerai Nomor :491/AC/1997/PA Kit tanggal 10 Juli 1997, maka terbukti antara ibu Pemohon denganayah Pemohon telah terikat dalam perkawinan yang sah, namun kemudian telah bercerai ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat berupa Foto copy surat kematianNomor ;473.3

pada pokoknya menguatkan dalildalil permohonan Pemohonsebagaimana tersebut di atas ;Menimbang bahwa berdasarkan dalildalil permohonan Pemohon dihubungkandengan keterangan saksisaksi tersebut di atas, maka Majelis telah menemukan fakta dipersidangan yang pada pokoknya, bahwa telah meninggal dunia ibu Pemohon yangbernama SRI HASTUTI binti YATNO SUMARTO pada tanggal 11 Pebruari 2014 diDesa Prigi Wetan Rt.05 Rw.02, Desa Jogosetran Kecamatan Kalikotes , Kabupaten Klatenberdasarkan surat kematian Nomor ;473.3

Lukman Bin Abdul Gafur ( Ayahkandung ) dan Almarhumah Isah / Rusmini Binti Abdul Muis ( Ibu kandung ),yang mana kedua orang tua kami telah meninggal sesuai keterangan kematianNomor 473.3/67/400.05.004 dan nomor 473.3/1001/150/VIII/2008 ; Bahwa dari perkawinan orang tua Pemohon tersebut telah dikaruniai 5 (lima)orang anak masing masing bernama :Halaman 1 dari 8 Penetapan Nomor 123./Padt.P/2019./PN Smr.1. RUKMANA PUTRA : tempat lahir di Muara Badak tanggal 9 Agustus 1989,2.

DIVAL RAHMAN : tempat lahir di Samarinda tanggal 20 Desember 2002,Bahwa orang tua kandung Pemohon ada memiliki 1 bidang tanah besertabangunannya yang terletak di Kelurahan Sungai Pinang Dalam, KecamatanSamarinda Utara, Kota Samarinda, Sertifikat Hak Milik Nomor : 07923 luas 200M2,atas nama Isah/Rusmini ;Bahwa Bapak kandung pemohon bernama Lukman , telah meninggal dunia diSamarinda, pada Kamis , tanggal 11 Februari 2010 sesuai Surat KematianNomor 473.3/67/400.05.004 , yang dikeluarkan oleh Lurah Sungai

Foto copy Surat Keterangan Kematian Nomor :473.3/67/400.50.004 tanggal6 Maret 2019 atas nama Lukman, sesuai aslinya, diberi tanda P6 ;7. Foto copy Surat Keterangan Kematian Nomor :473.3/1001/150/VII/2008 tanggal12 Agustus 2008 atas nama Rukmini, sesuai aslinya, diberi tanda P7 ;8. Foto copy Surat Pernyataan Ahli Waris tanggal 10 Desember 2013 atas nama 1.RUKMANA PUTRA, 2. ARIF PUTRA, 3.MUHAMMAD NUR RAHMAN, 4.FADELMUHAMMAD, 5.DIVAL RAHMAN, sesuai aslinya, diberi tanda P 8 ;9.

Bahwa ibu Pemohon telah meninggal dunia pada tanggal 11 Pebruari 2014 di DesaPrigi Wetan Rt.05 Rw.02, Desa Jogosetran Kecamatan Kalikotes , Kabupaten Klatenberdasarkan surat kematian Nomor ;473.3/ 12/11/2014 ,tanggal 1722014:3. Bahwa semasa hidupnya alm. SRI HASTUTI binti YATNO SUMARTO danSUDARTO bin WARTO SUDARMO telah mempunyai anak sebanyak 3 orang yaitu :1. EKO SETIAWAN bin SUDARTO ;2. ANI DWI NUR HERAWATI binti SUDARTO ;3. SARIFAH NUR ASMOROWATI binti SUDARTO ;4. Bahwa kedua orangtua alm.

;a Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Ani Dwi Nur Herawati ;b Foto copy Kartu Tanda Penduduk atas nama Syarifah Nur Asmorowati : c Foto copy Akte cerai ;d Foto copy Surat Kematian Nomor : 473.3/12/II/2014 tanggal 1722014;e Fotocopy Buku Tabungan An. Sri Hastuti;Menimbang, bahwa selain bukti surat tersebut, Pemohon juga telah mengajukandua orang saksi yang telah memberikan keterangan di bawah sumpah pada pokoknyasebagai berikut : 272222 2222 nnn anne nananI.

penjelasan Pasal 49 huruf (b) UU No.7 Tahun 1989 tentang Peradilan Agama sebagaimana telah diubah dengan UU No. 3 Tahun2006 dan UU No. 50 Tahun 2009, Pengadilan Agama Klaten berwenang untuk memeriksadan memutus permohonan Pemohon ;Menimbang, bahwa Pemohon mendalilkan, bahwa ibu Pemohon yang bernamaSRI HASTUTI binti YATNO SUMARTO telah meninggal dunia pada tanggal 11Pebruari 2014 di Desa Prigi Wetan Rt.05 Rw.02, Desa Jogosetran Kecamatan Kalikotes ,Kabupaten Klaten berdasarkan surat kematian Nomor ;473.3

Jogoisetran Kecamatan Kalikotes Kabupaten Klaten yang termasukyurisdiksi Pengadilan Agama Klaten, oleh karena itu permohonan Pemohon secara formaldapat diterima Pengadilan Agama Klaten ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat berupa Fotocopy Akte Cerai Nomor :491/AC/1997/PA Kit tanggal 10 Juli 1997, maka terbukti antara ibu Pemohon denganayah Pemohon telah terikat dalam perkawinan yang sah, namun kemudian telah bercerai ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti surat berupa Foto copy surat kematianNomor ;473.3

padapokoknya menguatkan dalildalil permohonan Pemohon sebagaimana tersebut di atas ;Menimbang bahwa berdasarkan dalildalil permohonan Pemohon dihubungkandengan keterangan saksisaksi tersebut di atas, maka Majelis telah menemukan fakta dipersidangan yang pada pokoknya, bahwa telah meninggal dunia ibu Pemohon yangbernama SRI HASTUTI binti YATNO SUMARTO pada tanggal 11 Pebruari 2014 diDesa Prigi Wetan Rt.05 Rw.02, Desa Jogosetran Kecamatan Kalikotes , Kabupaten Klatenberdasarkan surat kematian Nomor ;473.3

Bahwa, Jannaturrahmah binti Marhatmeninggal dunia pada Kamis tanggal 15 April 2021, berdasarkan SuratKematian Nomor 473.3/54/KGIV/2021 tanggal 19 April 2021 yangdikeluarkan oleh Kelurahan Gambut, Kecamatan Gambut, KabupatenBanjar;3. Bahwa, Jannaturrahmah binti Marhat, memiliki orang tua yang telahmeninggal dunia terlebin dahulu yang bernama :a.

Marhat bin Iduk (ayah) meninggal dunia pada hari Rabutanggal 20 Desember 2009 berdasarkan Surat KeteranganKematian Nomor berdasarkan Surat Kematian Nomor 473.3/68/KGV/2021 tanggal 24 Mei 2021, yang dikeluarkan oleh KelurahanGambut, Kecamatan Gambut, Kabupaten Banjar;b.

Masitah binti Badri (ibu) meninggal dunia pada hari Rabutanggal 19 Mei 2019 berdasarkan Surat Keterangan KematianNomor 473.3/69/KGV/2021 tanggal 24 Mei 2021, yang dikeluarkanoleh Kelurahan Sekumpul, Kecamatan Martapura, KabupatenBanjar;4. Bahwa, pada saat almarhumah Jannaturrahmah binti Marhatmeninggal dunia meninggalkan ahli waris yaitu :a. Supiani bin Marhat (kakak kandung lakilaki);Hal 2 dari 13 halaman Penetapan Nomor165/Pdt.P/2021/PA Mtp.b. Kaderi bin Marhat (adik kandung lakilaki);C.

Fotokopi Surat Kematian atas nama Marhat Nomor:473.3/68/KGV/2021 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Banjarmasin. tertanggal 24Mei 2021., telah diberi meterai yang cukup dan dinazegelin sertadiberi tanda P.7;8. Fotokopi Surat Kematian atas nama Masitan Nomor:473.3/69/KGV/2021 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Banjarmasin. tertanggal 24Mei 2021, telah diberi meterai yang cukup dan dinazegelin sertadiberi tanda P.8;9.

Fotokopi Surat Kematian atas nama Jannaturrahmah Nomor:473.3/54/KGIV/2021 yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Banjarmasin. tertanggal 19April 2021, telah diberi meterai yang cukup dan dinazegelin sertadiberi tanda P.9;10. Fotokopi Surat Keterangan Ahli Waris Nomor: 47212/49/KGV/2021, yang dikeluarkan oleh Lurah Gamabut, KecamatanGambut, Kabupaten Banjar. tertanggal 20 Mei 2021, telah diberimeterai yang cukup dan dinazegelin serta diberi tanda P.10;11.

BANWA 20... ee eect eeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeetes telah meninggal pada Tahun1947 sebagaimana Surat Keterangan Kematian No434/473.3/01.1002/Pem Tanggal 19 Agustus 2016 yang dikeluarkanOlen .......eeeee Demikian pula halnya WE KUNJUNG KARAENGTANATANA juga telah meninggal dunia pada Tahun 1906 sebagaimanaSurat Keterangan Kematian No : 003/ ALT/KM/14.1003/I/2018 Tanggal5 Januari 2018 yang dikeluarkan oleh ...............:::::00002.

Mrs.telah meninggal dunia pada Tahun 1893 sebagaimana SuratKeterangan Kematian No : 433/473.3/01.1002/Pem Tanggal 19Agustus 2016 yang dikeluarkan oleh. .............0... Demikiantelah meninggal pada Tahun 1903 sebagaimana Surat KeteranganKematian No : 001/ALT/KM /14.1003/I/2018 Tanggal 5 Januari 2018yang dikeluarkan Oleh ...............:::::ee4.

BANWA 00. ceeecccecceeceececececeeeeeeaeeaaaeeeeeeeeeceeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeeaeeseeaaeaaeeneeeeeeeestelah meninggal dunia pada tahun 1946 sebagaimana SuratKeterangan Kematian No : 431/ 473.3/01.1002/Pem Tanggal 19Agustus 2016 yang dikeluarkan oleh ............0.0... Demikianate 0c telah meninggal dunia pada Tahun1947 sebagaimana Surat Keterangan Kematian No : 0O08/ALT/KM/14.1003/I/2018 Tanggal O5 Januari 2018 yang dikeluarkan8.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor:433/473.3/01.1002/Pem. Atas namacette ence ee eeeeeeeeeaeeeeeeeeesaeaaeeeeeeeesaaaaeees yang dikeluarkan olehdicocokkan dengan aslinya dan ternyata cocok, telah diberi meteraicukup dan distempel pos, diberi kode P3.4.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor:431/473.3/01.1002/Pem. Atas namaoucTRiek Hulse dea Rene TEE HuKD eweeRmOEHICR auley oeeeeNONERS yang dikeluarkan oleh .................tertanggal 19 Agustus 2016. Fotokopi tersebut telah dicocokkandengan aslinya dan ternyata cocok, telah diberi meterai cukup dandistempel pos, diberi kode P8.9.

Wahab Sjahranie, Kota Samarinda dan berdasarkan SuratHalaman 1 dari 6 Penetapan Nomor 41/Pdt.P/2020/PN Smr.Keterangan Kematian nomor 473.3/1374/400.04.01, tanggal 24 Oktober2019 yang diterbitkan oleh Kelurahan Sambutan;Bahwa PEMOHON hendak mengurus surat Akta Kematian SuamiPEMOHON di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Samarinda,akan tetapi terdapat perbedaan nama Suami PEMOHON dibeberapadokumen sebagai berikut :a.

PEMOHONaocyaitu. untuk mengurus Akta Kematian Suami PEMOHON di DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Samarinda.Berikut kami sertakan Salinan surat yang telah bermeterai cukup berupa :1.heSalinan Kartu Tanda Penduduk atas nama Suami PEMOHON MuhammadTahir NIK 6472040910610002 diberi tanda P1;Salinan Akta Nikah No.317/9/VII/91, tanggal 1 Juli 1991 diberi tanda P2;Salinan Kutipan Akta Kelahiran No.10413/P/LB/1988, tertanggal 29Februari 1988 diberi tanda P3;Salinan Surat Keterangan Kematian nomor 473.3

Salinan Surat Keterangan Kematian nomor 473.3/1374/400.04.01,tertanggal 24 Oktober 2019, diberi tanda P4.Menimbang, bahwa foto copy bukti surat tersebut diatas telah dibubuhimaterai cukup dan telah dicocokkan dengan aslinya ternyata sama atau sesuaidengan aslinya;Menimbang, bahwa Pemohon dipersidangan telah mengajukan = saksisaksi yang memberi keterangan disumpah sebagai berikut:1.FAUZIAH BINTI MUHAMMAD TOYIB: Bahwa saksi kenal dengan Pemohon, karena saksi adalah adikkandung dari Pemohon; Bahwa Pemohon

A.Wahab Sjahranie, Kota Samarinda dan berdasarkan SuratKeterangan Kematian nomor 473.3/1374/400.04.01, tanggal 24 Oktober 2019yang diterbitkan oleh Kelurahan Sambutan, diberi tanda P4;Menimbang, bahwa Pemohon hendak mengurus surat Akta KematianSuami Pemohon di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Samarinda,akan tetapi terdapat perbedaan nama Suami Pemohon dibeberapa dokumensebagai berikut :a. Kartu Tanda Penduduk (KTP) suami Pemohon tertulis atas namaMUHAMMAD TAHIR, diberi tanda P1;b.

Foto copy Kutipan Akta Kematian Nomor : 473.3/IS/SK/VII/2019/335,tertanggal 29 Juli 2019, atas nama APRI KUSWAHYUDI, (Bukti P4);. Foto copy Surat Keterangan Ahli Waris No. 473.3/IS/SKAW/VII/2019/336,tertanggal 29 Juli 2019, (Bukti P5) ;. Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1154/U/2003, atas nama RAIHANIAULIA ASHAKI, (Bukti P6);.

1998Yusuf Fahrul Reza, lahir di Desa Indrasakti, tanggal 09 September 2001Raihani Aulia Ahsaku, lahir di Pekanbaru, tanggal 31 Maret 2003NOOR WN Bahwa benar Pemohon dan suami Pemohon memiliki sebidang tanahdengan Sertifikat Hak Milik No : 2582 yang terletak di Kelurahan PetapahanKecamatan Tapung Kabupaten Kampar Provinsi Riau yang dikeluarkan olehKantor Pertanahan Kota Kampar atas nama Almarhum APRI KUSWAHYUDI; Bahwa benar suami Pemohon telah meninggal dunia berdasarkan KutipanAkta Kematian Nomor : 473.3

/IS/SK/VII/2019/335, tertanggal 29 Juli 2019,atas nama APRI KUSWAHYUDI; Bahwa benar berdasarkan Surat Keterangan Ahli Waris, Surat KeteranganAhli Waris No. 473.3/IS/SKAW/VII/2019/336, tertanggal 29 Juli 2019,menerangkan : pemohon dan ketujuh anaknya sebagai ahli waris dari APRIKUSWAHY UDI;Halaman 5 dari 8 Putusan Perdata Permohonan Nomor 221/Pdt.P/2019/PN.PbrMenimbang, bahwa berdasarkan fakta yang terungkap di persidangandihubungkan dengan dalil permohonan Pemohon agar pemohon dinyatakansebagai pemegang

ini, Pemohon memohon untuk diijinkanmenjual sebidang tanah dengan Sertifikat Hak Milik No : 2582 yang terletak diKelurahnan Petapahan Kecamatan Tapung Kabupaten Kampar Provinsi Riauyang dikeluarkan oleh Kantor Pertanahan Kota Kampar atas nama AlmarhumAPRI KUSWAHY UDI;Menimbang, bahwa berdasarkan fakta di persidangan, dasarpermohonan pemohon, yaitu : Bahwa Sertifikat Hak Milik No : 2582 atas nama APRI KUSWAHYUDI; Bahwa suami pemohon telah meninggal dunia, berdasarkan Kutipan AktaKematian Nomor : 473.3

/IS/SK/VII/2019/335, tertanggal 29 Juli 2019, atasnama APRI KUSWAHYUDI;Halaman 6 dari 8 Putusan Perdata Permohonan Nomor 221/Pdt.P/2019/PN.Pbr Bahwa berdasarkan Surat Keterangan Ahli Waris No.473.3/IS/SKAW/VII/2019/336, tertanggal 29 Juli 2019, menerangkanpemohon dan ketujuh anaknya sebagai ahli waris dari APRI KOSWAHYUDI ; Bahwa hasil penjualan tanah akan dipergunakan Pemohon untuk keperluanbiaya anak Pemohon yang masih sekolah;Menimbang, bahwa sehubungan permohonan pemohon untuk mohonagar diberikan

Ugap meninggal duniapada tanggal 28 Oktober 1984 sesuai dengan SuratKeterangan Kematian dari Lurah Gambut Nomor:184/473.3/KG 08/2010 tanggal 3 Agustus 2010, dan Hj.Diah meninggal dunia pada tanggal 18 Agustus 2006sesuai dengan Surat Keterangan Kematian dari LurahGambut Nomor: 186/473.3/KG 08/2010 tanggal 3 Agustus2010;2. Bahwa almarhum H. Ugap dan almarhumah Hj. Diah semasahidupnya dikaruniai 2 (dua) orang anak yaitu Drs. H.M. Rusli dan Miskiah, namun Drs. H. M.

Diah(ibu kandung) sesuai Surat Keterangan Kematian dariLurah Gambut Nomor: 186/473.3/KG08/2010 tanggal 3Agustus 2010;3. Bahwa almarhumah Hj. Diah pada saat meninggal duniatelah meninggalkan ahli waris sebagai berikut:1. Miskiah binti H. Ugap (Anak Kandung)2. Ridha Husni bin Drs. H. M. Rusli (Cucu Kandung)3. Ridha Yanani bin Drs. H. M. Rusli (Cucu Kandung)4. Risa Ahyani, SE. M.Si. binti Drs. H. M. Rusli(Cucu Kandung)5. Hj. Risa Lismayani binti Drs. H. WM. Rustli(Cucu Kandung)4.

Fotocopy Surat Kematian Nomor: 184/473.3/KG 08/2010atas nama H. UGAP yang dikeluarkan oleh Lurah GambutKecamatan Gambut Kabupaten Banjar tanggal 3 Agustus2010, yang telah bermeterai cukup dan dicocokkandengan aslinya (bukti P.2);3. Fotocopy Surat Kematian Nomor: 186/473.3/KG 08/2010atas nama HJ. DIAH yang dikeluarkan oleh Lurah GambutKecamatan Gambut Kabupaten Banjar tanggal 3 Agustus2010, yang telah bermeterai cukup dan dicocokkandengan aslinya (bukti P.3);4.

Fotocopy Surat Kematian Nomor: 186/473.3/KG 08/2010atas nama Drs. H. M. RUSLI yang dikeluarkan oleh LurahGambut Kecamatan Gambut Kabupaten Banjar tanggal 3Agustus 2010, yang telah bermeterali cukup dandicocokkan dengan aslinya (bukti P.4);5.

Fotocopy Surat Keterangan Kematian Nomor 473.3/0012/400.09.004 atasnama Hardini, yang dikeluarkan oleh Kelurahan Mangkupalas KecamatanSamarinda Seberang Kota Samarinda, diberi tanda P4;Menimbang, bahwa surat bukti P1 sampai dengan P4 setelah diperiksadan dicocokkan dengan surat aslinya ternyata cocok dan sesuai denganaslinya dan telah pula diberi materai secukupnya, sehingga berdasarkanketentuan Pasal 3 Undangundang Nomor 10 Tahun 2020 tentang BeaMaterai dan Pasal 1888 KUH Perdata, suratsurat bukti

Pemohon; Bahwa Pemohon bertempat tinggal di Jalan Pattimura RT.18 KelurahanMangkupalas Kecamatan Samarinda Seberang Kota Samarinda; Bahwa bapak kandung dari Pemohon adalah Hardini; Bahwa bapak kandung Pemohon yang bernama Hardini telahmeninggal dunia pada tanggal 17 April 2003 karena sakit; Bahwa peristiwa kematian bapak kandung Pemohon tersebut belumtercatat di database kependudukan pada Kantor Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Samarinda, sementara baru ada Surat KeteranganKematian Nomor 473.3

iparPemohon; Bahwa Pemohon bertempat tinggal di Jalan Pattimura RT.18 KelurahanMangkupalas Kecamatan Samarinda Seberang Kota Samarinda; Bahwa bapak kandung dari Pemohon adalah Hardini; Bahwa bapak kandung Pemohon yang bernama Hardini telahmeninggal dunia pada tanggal 17 April 2003 karena sakit; Bahwa peristiwa kematian bapak kandung Pemohon tersebut belumtercatat di database kependudukan pada Kantor Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Samarinda, sementara baru ada Surat KeteranganKematian Nomor 473.3

Hardiniyang lahir di Wajo pada tahun 1970, telah meninggal dunia pada tanggal 17April 2003 karena sakit di rumah Jalan Pattimura RT.18 KelurahanMangkupalas Kecamatan Samarinda Seberang Kota Samarinda;Menimbang, bahwa selanjutnya sebagaimana diterangkan oleh saksiIrma Suryani dan Rano Hidayat bahwa peristiwa kematian bapak kandungPemohon tersebut belum tercatat di database kependudukan pada KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Samarinda, sementara baru adaSurat Keterangan Kematian Nomor 473.3

Bahwa (Almarhum) Rebbung Bin Ambo Kasida (Ayah Pemohon I,ll,danIll) telah meninggal dunia pada hari Jumat, tanggal 10 April 1998,berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor: 473.3/ 298/DK/V/2018,tanggal 5 Mei 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Kalola,Kecamatan Maniangpajo, Kabupaten Wajo.Hal. 2 dari 12 Hal. Pen. No.490/Padt.P/2018/PA.Skg5.

Bahwa (Almarhumah) Sitti binti Paruru (lbu Pemohon , Il, dan III) telahmeninggal dunia pada hari Minggu, tanggal 21 Januari 2018,berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor : 473.3/263/DK/IV/2018,tanggal 19 April 2018, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa KalolaKecamatan Maniangpajo Kabupaten Wajo.6.

Mengabulkan Permohonan Pemohon.2.Menyatakan bahwa ayah Pemohon l,ll,dan Ill yakni (Almarhum)Rebbung Bin Ambo Kasida telah meninggal dunia hari Jumat tanggal 10April 1998 berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor:473.3/298/DK/V/2018 tanggal 5 Mei 2018 yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Kalola Kecamatan Maniangpajo Kabupaten Wajo.3.

Menyatakan bahwa ibu Pemohon , Il, dan Ill yakni (Almarhumah) Sittibinti Paruru telah meninggal dunia pada hari Minggu, tanggal 21 Januari2018, berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor : 473.3 /263/DK/IV/2018, tanggal 19 April 2018, yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Kalola, Kecamatan Maniangpajo, Kabupaten Wajo.4. Menetapkan Asdi Rebsi bin Rebbung (Pemohon 1), ModongbintiRebbung (Pemohon Il) dan Kitar bin Rebbung (Pemohon III), sebagaiHal. 3 dari 12 Hal. Pen.

Pacitansebagaimana Kartu Keluarga Nomor : 3501040201080009tertanggal 16 Desember 2011;Bahwa kedua orang tua Pemohon yang bernama MARWIYONOdengan TEMU telah melangsungkan perkawinan dan telahdikarunia anak jenis kelamin perempuan pada hari Sabtu Pontanggal 09101945 di Pacitan yang diberinama SITI HARTATIadalah anak kesatu ;Bahwa Bapak Pemohon yang bernama MARWIYONO telahmeninggal Dunia pada hari, Sabtu tanggal 04 Juni 2011di RT 02/RW 1 Desa Tanjungsari karena sakit, sebagaimana SuratKematian Nomor : 473.3

/ 21 / 2014 / 2012 tanggal 30 Januari2012 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa BAMBANGSUTEDJO ;Bahwa ibu pemohon yang bernama TEMU telah meninggalDunia pada hari Senin tanggal 2622007 di RT 02/RW 1 DesaTanjungsari karena sakit, sebagaimana Surat Kematian Nomor :473.3 / 07 / 2014 / 2012 tanggal 30 Januari 2012 yangdikeluarkan oleh Kepala Desa BAMBANG SUTEDIJO ;Bahwa oleh karena kelalaian dan kesibukan kedua orang tuaPemohon semasa hidupnya hingga kini kelahiran Pemohontersebut belum didaftarkan di Kantor

sebagaimanaKartu Keluarga Nomor : 3501040201080009 tertanggal 16 Desember 2011 ;e Bahwa kedua orang tua Pemohon yang bernama MARWIYONO denganTEMU telah melangsungkan perkawinan dan telah dikarunia anak jenis kelaminperempuan pada hari Sabtu Pon tanggal 09 101 1945 di Pacitan yangdiberinama SITI HARTATI adalah anak kesatu ;e Bahwa Bapak Pemohon yang bernama MARWIYONO telah meninggal Duniapada hari, Sabtu tanggal 04 Juni 2011di RT 02/RW 1 Desa Tanjungsari karenasakit, sebagaimana Surat Kematian Nomor : 473.3

/ 21/2014 / 2012 tanggal 30Januari 2012 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa BAMBANG SUTEDIO ;e Bahwa ibu pemohon yang bernama TEMU telah meninggal Dunia pada hariSenin tanggal 2622007 di RT 02/RW 1 Desa Tanjungsari karena sakit,sebagaimana Surat Kematian Nomor : 473.3 / 07 / 2014 / 2012 tanggal 30Januari 2012 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa BAMBANG SUTEDIO ;e Bahwa ternyata atas diri Pemohon sampai sekarang belum memiliki Aktekelahiran dan orang tua Pemohon sampai saat ini belum mendaftarkan kelahiranPemohon

Asli Surat Keterangan meninggal dunia Basyah Beuransah suamialmarhumah Fatimah/Pewaris Nomor: 473.3/246/BWP/SKMD/V/2015yang dikaluarkan oleh Geuchik Gampong Blang Weu panjou KecamatanBlang Mangfat Kota Lhokseumawe, selanjutnya diberi kode P.2 yangdikeluarkan oleh Geuchik Gampong Blang Weu panjou tanggal 29 Mai2015 diberi kode P23. Asli surat keterangan meninggal dunia Hamamah ibu dari almarhumahFatimah binti Tgk.

Dadeh Nomor: 473.3/245/BWP/SKMD/V/2015 yangdikeluarkan oleh Kechik Gampong Blang Weu panjou tanggal 29 Mai2015, selanjutnya diberi kode P. 34. Surat keterangan meninggal dulia Tgk. Dadeh ayah dari almarhumahFatimah Nomor 473.3/244/BWP/SKMD/V/2015 yang dikeluarkan olehKeuchik Gampong Blang Weu panjou tanggal 29 Mai 2015, selanjutnyadiberi kode P.4.5.

Surat keterangan meninggal dunia Fatimah( Pewaris) Nomor:473.3/018/BWP/SKMD/I/2015 yang dikeluarkan oleh Keuchik GampongBlang Weu panjou tanggal 06 Januari 2015 selanjutnya diberi kode P.5.6. Fotocopy Tabungan Haji pada Bank Rakyat Indonesia Nomor Rekening004301001163518 diberi kode P. 6.Halaman 4 dari 9 Halaman Penetapan No. 34/Pdt.P/2015/ Ms. Lsm.7.

Bahwa XXXXXXXX pada tanggal 15 Juli 2017 telah meninggal diXXXXXXXXXXXXXKXKXKXKXKXKXKKXKXKXKXKXKXKXKXXXKXKXAXXKXX Karena sakit dan dalamkeadaan beragama Islam, tempat tinggal terakhir diXXKXXXKXKXKXKXKXKXKXKKKXKKXKKKKXKKKKKXKXKKKXKXKXKKX, Surat Keterangan KematianPenduduk WNI No. 473.3/71Cpk tertanggal 15 Juli 2017 yang dikeluarkan olehKelurahan Cipaku Bogor pada tanggal 18 Juli 2017;5.

XXXXXX denganNomor: 473.3/71Cpk, tertanggal 18 Juli 2017 yang dikeluarkan danditandatangani oleh Lurah Cipaku Kecamatan Bogor Selatan Kota Bogor,telah dinazegelen Pos dan dicocokkan dengan aslinya, bukti P.7;8. Fotokopy Surat Keterangan Kematian atas nama alm. XXXXXXXXdengan Nomor: 473.3/07Cpk, tertanggal 13 Januari 2014 yang dikeluarkandan ditandatangani oleh Lurah Cipaku Kecamatan Bogor Selatan KotaBogor, telah dinazegelen Pos dan dicocokkan dengan aslinya, bukti P.8;9.

XXXxXxXxXdengan Nomor: 473.3/71Cpk, tertanggal 18Juli 2017 yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Lurah Cipaku KecamatanBogor Selatan Kota Bogor, dikuatkan dengan kesaksian dua orang saksidipersidangan terbukti bahwa XXXxXXXtelah meninggal dunia pada tanggal 15Juli 2017;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.8& berupa Surat KeteranganKematian atas nama alm.

XXXXXXXX dengan Nomor: 473.3/07Cpk, tertanggal13 Januari 2017 yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Lurah CipakuKecamatan Bogor Selatan Kota Bogor, dikuatkan dengan kesaksian dua orangHal. 8 dari 11 halaman, penetapan No.0152/Pat.P/2017/PA Bor.saksi dipersidangan terbukti bahwa XXXxXXxXtelah meninggal dunia padatanggal 12 Januari 2017;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P.9, P.10 dan bukti P.11 berupaFoto Copy Akta Kelahiran masingmaswing atas nama XXXXXXXX,XXXXXXXX dan XXXXXXXX, telah dinazegelend

Berdasarkan Surat Kematian Nomor :473.3/11/TLU/I/2016 tertanggal 25 Januari 2016 Yang dikeluarkan olehKepala Desa/ KelurahanTeluk Lerong Ulu Kecamatan Sungai Kunjang,Selanjutnya disebut: SINAH (Almarhummah )2. Bahwa pada tanggal 17 November 2002 telah meninggal dunia KAMLANBin ABDULMUID di Jalan CENDANA Gg.09.Nomor.28.RT.28 KelurahanTELUK LERONG ULU.SAMARINDA.Karena sakit dan dalam keadaanberagama islam.

Berdasarkan Surat Kematian Nomor;473.3/ 10 /TLU /1/2016.tertanggal 25 Januari 2016 yang dikeluarkan oleh KepalaDesa/Lurah Teluk Lerong Ulu Kecamatan Sungai Kunjang, Selanjutnyadisebut, KAMLAN (Almarhum ).3. Bahwa dalam perkawinannya KAMLAN Bin ABDULMUID.(Almarhum ) dengan SINAH Binti SUKROMO (almarhummah) dikaruniai anak enam (6 ) orang. yaitu;1. SUPIATI Binti KAMLAN.2. WASIS Bin KAMLAN.3. MASYKUR Bin KAMLAN.4. MASDARI Bin KAMLAN.5. MASTURI Bin KAMLAN.6. SUYATI Binti KAMLAN.4.

SUYATI Binti KAMLAN' Berdasarkan Surat Kematian PendudukWNI Nomor : 473.3/21/TLU/II/2016 tertanggal 09 Pebruari 2016, telahmeninggal dunia karena sakit pada tanggal 12 Januari 2008 di JinCENDANA Gg.09. Nomor. 28. RT. 28. SAMARINDA, Tidak dikaruniaiAnak.2. SUPIATI Binti KAMLAN . Berdasarkan Surat Kematian PendudukWNI Nomor : 473.3/31/TLU/III/2016 tertanggal 15 Maret 2016, telahmeninggal dunia karena sakit pada tanggal 08 Maret 2016 di JinCENDANA Gg.09. Nomor. 28. RT. 28. SAMARINDA.7.

Bahwa pada tanggal 11 Nopember 2007 ,telah meninggal dunia HASANMUSTAJAB.di jalan CENDANA Gg,09 Nomor 28 RT,28 KelurahanTELUK LERONG ULU SAMARINDA.Karena sakit.Berdasarkan SuratKematian Nomor 473.3 / 34 /TLU /2016 tertanggal 15 Maret 2016.9. Bahwa semasa hidupnya KAMLAN Bin ABDULMUID menikah yangKedua kalinya dengan SRINGATUN Binti SUMONO .Bertempat tinggaldi jalan CENDANA Gg.09 Nomor 28.RT.28.Kelurahan TELUK LERONGULU. SAMARINDA.10.

Berdasarkan Surat Kematian.Nomor:473.3/ 13 /TLU / 2016 Tertanggal 28 Januari 2016 karena sakit ;11. Bahwa SRINGATUN Binti SUMONO Ayah dan Ibunya telah meninggal(wafat) terlebin dahulu , dan tidak memilik saudara kandung.12. Bahwa PARAPEMOHON kesemuanya beragama Islam .13.

Bahwa kedua orang tua almarhumah Rusminah binti Samad yaitu Samad binKaci telah meninggal dunia karena sakit pada tahun 1998 berdasarkan suratkematian yang dibuat oleh Kelurahan Pelita Kota Samarinda dengan Nomor473.3/1077/400.10.005, tanggal 24 Mei 2019 dan Saniah binti MuhammadKulung telah meninggal dunia karena sakit pada tahun 1998 berdasarkansurat keterangan kematian yang dibuat oleh Kelurahan Pelita Kota Samarindadengan Nomor 473.3/1078/400.10.005, tanggal 24 Mei 2019;5.

Fotokopi Surat Kematian Nomor 473.3/1078/400.10.005, tanggal 24 Mel2019 atas nama Hj. Saniah binti Muhammad Kulung, yang dikeluarkan danditandatangani oleh Lurah Pelita, Kecamatan Samarinda llir, KotaSamarinda, telah bermeterai cukup dan telah dinazegelen serta telahdilegalisir Kelurahan Pelita tanggal 9 Juli 2019, namun tidak dapatmemperlihatlan aslinya, Kemudian diparaf, bukti (P.3);4. Fotokopi Surat Kematian Nomor 473.3/1077/400.10.005, tanggal 24 Me!2019 atas nama H.

Bahwa kedua orang tua almarhumah Rusminah binti Samad yaitu Samad binKaci telah meninggal dunia karena sakit pada tahun 1998 berdasarkan suratkematian yang dibuat oleh Kelurahan Pelita Kota Samarinda dengan Nomor473.3/1077/400.10.005, tanggal 24 Mei 2019 dan Saniah binti MuhammadKulung telah meninggal dunia karena sakit pada tahun 1998 berdasarkansurat keterangan kematian yang dibuat oleh Kelurahan Pelita Kota Samarindadengan Nomor 473.3/1078/400.10.005, tanggal 24 Mei 2019;Bahwa almarhumah Rusminah

tertanggal 28 November 2020, atas namaRusminah, yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Samarinda, telah bermeterai cukup dan telah dinazegelen, bukti otentik, isibukti tersebut menjelaskan mengenai kematian Rusminah binti Samad padatanggal 28 Nopember 2020, sehingga bukti tersebut telah memenuhi syaratformal dan materil, oleh karena itu bukti tersebut mempunyai kekuatanpembuktian yang sempurna dan mengikat;Menimbang, bahwa bukti P3 merupakan Fotokopi Surat KematianNomor 473.3

Saniah bintiMuhammad Kulung, yang dikeluarkan dan ditandatangani oleh Lurah Pelita,Kecamatan Samarinda Ilir, Kota Samarinda, telah bermeterai cukup dan telahdinazegelen, tidak dicocokkan dengan aslinya, sehingga bukti tersebut tidakmemenuhi syarat formal, oleh karena itu bukti tersebut tidak dapatdipertimbangkan;Menimbang, bahwa bukti P4 merupakan Fotokopi Surat KematianNomor 473.3/1077/400.10.005, tanggal 24 Mei 2019 atas nama H.

Halaman 1 dari 8 halaman.473.3/22/PEM/2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Kelurahan Handil Baktipada tanggal 12 Juni 2019;Bahwa kemudian (Agus Nadi bin H.

Tumiran) meninggal dunia pada tanggal11 Oktober 2019 karena Sakit, sebagaimana dalam Surat Kematian Nomor:473.3/35/PEM/2019 yang dikeluarkan oleh Kantor Kelurahan Handil Baktipada tanggal 14 Oktober 2019;Bahwa Pemohon adalah adik kandung dari Rusmida yang bernama AhmadRizki Fuadi paman dari anak yang bernama Muhammad AnandaRamadhani bin Agus Nadi lahir di Banjarmasin pada tanggal 16 Agustus2010;Bahwa permohonan perwalian ini untuk mengurus taspen dan pensiunandari (Rusmida binti H.

Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor 473.3/22/PEM/2019 tanggal 12Juni 2019, Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan dicocokkandengan aslinya, ternyata sesuai P.3.Fotokopi Surat Keterangan Kematian Nomor 473.3/35/PEM/2019 tanggal 14Oktober 2019, Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dandicocokkan dengan aslinya, ternyata sesuai P.4.Fotokopi Keputusan Gubernur Kalimantan Selatan Nomor00001/YT/HK/BKD/6300/2019 Tentang Pemberian Pemberhentian danPemberian Pensiunan Janda tanggal

. : 473.3/279/415.68.21/2018, tertanggal : 23 Maret2018, atas kematian : BACHRUDDIN; Surat Kematian, No. : 473.3/278/415.68.21/2018, tertanggal : 23 Maret2018, atas kematian : TUMIAH;Halaman 2 Penetapan Nomor : 306/Pdt.P/2020/PN Jbg Surat Keterangan Kepala Desa, No. : 474.2/73/415.68.21/2017,tertanggal : 02 Nopember 2020;4.

3517114810780002, atas namaAsfiyati diberi tanda P 1 ;Fotokopi Kartu Keluarga No. 351711031200010 atas nama Kepala KeluargaAsfiyati yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Jombang tertanggal 05 November 2020 , diberi tanda P 2;Fotokopi Duplikat Kutipan Akta Nikah NomorB.167/KUA.13.12/PW.01/10/2017 antara BACHRUDDIN dan TUMIAH, yangdikeluarkan dan ditandatangani oleh Pegawai Pecatat Nikah KUAKecamatan Sumobito, Jombang, diberi tanda P3 ;Fotokopi Surat Kematian Nomor : 473.3

/279/415.68.21/2018 atas namaBACHRUDDIN tertanggal 23 Maret 2018 yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Trawasan, Kecamatan Sumobito Jombang, diberi tanda P 4 ;Fotokopi Surat Kematian Nomor : 473.3/278/415.68.21/2018 atas namaTUMIAH tertanggal 23 Maret 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala DesaTrawasan Kecamatan Sumobito Jombang, diberi tanda P 5 ;Fotokopi ljaazah Tingkat Madrasah Tsanawiyah atas nama ASFIYATI,tertanggal 10 Juni 1995, P6;Surat Keterangan Nomor : 474.2/73/415.68.21/2017 atas namaBACHRUDDIN

Bahwa (Almarhum) Rebbung Bin Ambo Kasida (Ayah Pemohon I,ll,danIll) telah meninggal dunia pada hari Jumat, tanggal 10 April 1998,berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor: 473.3/ 298/DK/V/2018,tanggal 5 Mei 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala Desa Kalola,Kecamatan Maniangpajo, Kabupaten Wajo.Hal. 2 dari 12 Hal. Pen. No.490/Padt.P/2018/PA.Skg5.

Bahwa (Almarhumah) Sitti binti Paruru (lbu Pemohon , Il, dan III) telahmeninggal dunia pada hari Minggu, tanggal 21 Januari 2018,berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor : 473.3/263/DK/IV/2018,tanggal 19 April 2018, yang dikeluarkan oleh Kepala Desa KalolaKecamatan Maniangpajo Kabupaten Wajo.6.

Mengabulkan Permohonan Pemohon.2.Menyatakan bahwa ayah Pemohon l,ll,dan Ill yakni (Almarhum)Rebbung Bin Ambo Kasida telah meninggal dunia hari Jumat tanggal 10April 1998 berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor:473.3/298/DK/V/2018 tanggal 5 Mei 2018 yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Kalola Kecamatan Maniangpajo Kabupaten Wajo.3.

Menyatakan bahwa ibu Pemohon , Il, dan Ill yakni (Almarhumah) Sittibinti Paruru telah meninggal dunia pada hari Minggu, tanggal 21 Januari2018, berdasarkan Surat Keterangan Kematian nomor : 473.3 /263/DK/IV/2018, tanggal 19 April 2018, yang dikeluarkan oleh KepalaDesa Kalola, Kecamatan Maniangpajo, Kabupaten Wajo.4. Menetapkan Asdi Rebsi bin Rebbung (Pemohon 1), ModongbintiRebbung (Pemohon Il) dan Kitar bin Rebbung (Pemohon III), sebagaiHal. 3 dari 12 Hal. Pen.

Bahwa Ibu kandung dari Pemohon telah meninggal dunia pada hariMinggu tanggal 23 Maret tahun 2003 dikarenakan sakit Jantungberdasarkan Surat Keterangan dari Desa Cikulak Nomor : 473.3/8/Desa2020 kemudian Ayah kandung Pemohon meninggal dunia pada tanggal 07Agustus tahun 2008 berdasrkan Surat Keterangan dari Desa Cikulak Nomor: 473.3/7/Desa2020;3.

Juhedi nomor: 473.3/7/Desa2020tanggal 08 Januari 2020 yang dikeluarkan oleh Kuwu Cikulak KecamatanWaled Kabupaten Cirebon, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup,telah dicap pos, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P7;Hal. 5 dari 11 hal.8. Asli Surat Keterangan Kematian an.

Rumanah nomor: 473.3/8/Desa2020tanggal 08 Januari 2020 yang dikeluarkan oleh Kuwu Cikulak KecamatanWaled Kabupaten Cirebon, bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup,telah dicap pos, lalu oleh Ketua Majelis diparaf dan diberi tanda P8;9.