Menyatakan sah menurut hukum perubahan yang tertulis dalam dalam Akta Kelahiran Nomor : 63782/TP/2009 atas nama : TEGUH PRASETYO, yang semula tertulis : anak kesatu laki-laki dari perempuan bernama SUPI menjadi : anak ketiga laki-laki dari suami isteri bernama NATANAEL SURYANI dan SUPI;3.

SOENARYOTO selakuKepala Kantor Catatan Sipil, Kabupaten Blora;Bahwa dalam perkawinan Pemohon tersebut dikaruniai 3 (tiga) orang anakdan anak Pemohon yang ketiga adalah lakilaki bernama TEGUHPRASETYO lahir di Blora pada tanggal 24 Juni 2005 dan sudah terdaftar diKantor Catatan Sipil Kabupaten Blora dan tercatat dalam Kutipan AktaKelahiran Nomor : 63782/TP/2009 tercatat bernama TEGUH PRASETYOlahir di Blora pada tanggal 24 Juni 2005 anak kesatu lakilaki dari perempuanbernama SUPI;Bahwa Pemohon ingin

menambah nama orang tua lakilaki dan mengubahanak kesatu menjadi ketiga dalam kutipan Akta Kelahiran anak Pemohonpada Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor 63782/TP/2009 yang semulatercatat bernama TEGUH PRASETYO lahir di Blora pada tanggal 24 Juni2005 anak kesatu lakilaki dari perempuan bernama SUPI menjadi namaTEGUH PRASETYO lahir di Blora pada tanggal 24 Juni 2005 anak ketigalakilaki dari suami isteri bernama NATANAEL SURYANI dan SUPI;Bahwa untuk menambah nama orang tua lakilaki dan anak kesatu menjadiketiga

dalam Kutipan Akta Kelahiran anak Pemohon tersebut harus adaPenetapan dari Pengadilan Negeri;Bahwa berdasarkan halhal tersebut diatas Pemohon mohon kepadaBapak Ketua Pengadilan Negeri Blora untuk menerima permohonan tersebutdan menetapkan sebagai berikut :Mengabulkan permohonan Pemohon ;Menetapkan, memberi ijin menambah nama orang tua lakilaki danmengubah anak kesatu menjadi ketiga dalam kutipan akta kelahiran anakPemohon pada Akta Kelahiran anak Pemohon Nomor : 63782/TP/2009 yangsemula tercatat

Tanda Penduduk (KTP) Nomor3316144801 700003, diberi tanda bukti............00 0. c eee ee eee (P.1);Halaman 2 dari 10 Penetapan Nomor 235/Padt.P/2016/PN Bla2. 1 (satu) buah fotocopy Kartu Keluarga (KK) Nomor 3316142501085792,diberi tanda DUKti... 2.0.0... c cece cece ee eeeeeeceeeeeeeeuuueeesteeeeseeeeeees (P.2);3. 1 (satu) buah fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 63782/TP/2009, atasnama TEGUH PRASETYO, diberi tanda bukti................0.......c eee eee (P.3);4. 1 (satu) buah fotocopy Kutipan

Menyatakan sah menurut hukum perubahan yang tertulis dalam dalam AktaMENETAPKANMengabulkan Permohonan Pemohon seluruhnya;Kelahiran Nomor : 63782/TP/2009 atas nama : TEGUH PRASETYO, yangsemula tertulis : anak kesatu lakilaki dari perempuan bernama SUPI menjadi: anak ketiga lakilaki dari suami isteri bernama NATANAEL SURYANI danSUPI;.

ToBav No : 188.45/165/KITITL/414.012/2010tevtavy IleupevtoKav Tin Texvio Tivykat Kaporatev dav Tin Texvio Tivykat tivyKatKexyouatav Kkeyratav ITENTEMBENTDEN YLXAHA ATPIBIZNIX ITEPAEXAAN (ITYATT)Koporatev Topav Tanvv 2010. 1 (oatv) BevdeA Kenvtvoav Mevtepi Tleptaviavy No. 2838/KIITL/OT.140/8/2008tevtavy Hevetanav Aeoa dav Tapovyav KeAounoKk Tavi (CATIOKTAN) Tleveptwa AavaBavtwavy Aavyovvy (BAM) IlevyeuBevyev Yoana Aypipiovio Tlepdecaayv (ITYATT)Tanan Keoatv Tanvv Avyyapav 2010. 4H + JH # # # # l# 63782

479rsid13261256rsid13324099rvsid13384434rsid13388051rsid13392031rsid13436735rsid13438153rsid13444206rsid13452659rsid13 462811rsid13529277 rsid13594496rsid13656043rs1d13765069rsid13914159rsid1391618 4rsid13971510rsid13979572rsid13985371rsid14027420rsid14028 914rsid14055594rsid14121547rsid14155821rsid14158020rsid14158156rsid14163034rsid1 41643 66rsid14166811rsid14182898rsid14188375rsid14222076rs1d14223201rsid14232591rsid14237043rsid1l4245302rsidl1 4287539 rsid14291687rsid14300696rsid143 62212rsidl1 43 63782