1415/KLU/01-JT/2014

1. Memberikan ijin kepada Pemohon sebagai dari anak Pemohon yang masih dibawah umur yang bernama Yudha, Nafis, dan Anandithauntuk Mengurus Asuransi pada AXA Mandiri milik Suami Pemohon dengan nomor polis:

• 513 8020531 terdaftar atas nama Yudha Pramono Nugroho
• 514 4290979 terdaftar atas nama Nafis

Bahwa Pemohon yang bernama Hadi Nugroho mempunyai Asuransi pad AXAMandiridengan nomor polis : 513 8020531 terdaftar atas nama Yudha Pramono Nugroho 514 4290979 terdaftar atas nama Nafis Akhfa Nugroho 515 7428227 terdaftar atas nama Ananditha Farhana Nugroho6. Bahwa Pemohon bermaksud untuk mengurus Asuransi di AXA MandirimilikSuami Pemohon tersebut di atas, guna untuk kepentingan Ganti Nama Ahli Waris7.

Memberikan ijin kepada Pemohon sebagai dari anak Pemohon yang masih dibawahumur yang bernama Yudha, Nafis, dan Anandithauntuk Mengurus Asuransi padaAXA Mandiri milik Suami Pemohon dengan nomor polis: 513 8020531 terdaftar atas nama Yudha Pramono Nugroho 514 4290979 terdaftar atas nama Nafis Akhfa Nugroho 515 7428227 terdaftar atas nama Ananditha Farhana Nugroho4.