GUSTI TOGI IRMA ANSFRIEDA

SH ROBIN SIMA TAK, SH2 GUSTI TOGI IRMA ANSFRIEDA, suami istri, bertempat tinggal diPerumahan Griya Citra Asri blok RM 18 No. 16, RT. 04, RW 07, KelurahanSememi, Kecamatan Benowo, Kota Surabaya, selanjutnya disebut sebagaiPARA PEMOHON ;Pengadilan Negeri tersebut;Telah membaca Surat Permohonan para Pemohon serta suratsurat lain yangberkaitan dalam berkas perkara;Telah meneliti dan mempelajari suratsurat bukti yang diajukan oleh paraPemohon;Telah mendengar keterangan saksisaksi yang diajukan oleh para

kepada Panitera Pengadilan Negeri Surabaya untukmengirimkan sehelai salinan penetapan ini yang telah mempunyai kekuatanhukum tetap kepada Kepala Dinas Pendaftaran Penduduk dan PencatatanSipil Kota Surabaya untuk dicatat dan diadakan pembetulan ;4 Membebankan biaya permohonan menurut hukumAtau : mohon penetapan yang seadiladilnya ;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya para Pemohontelah mengajukan suratsurat sebagai berikut :12Foto Copy Kartu Tanda Penduduk An:GUSTI TOGI IRMA ANSFRIEDA

Griya Citra Asri RM18/11, Sememi, benowa Surabaya Agama KristenProtestan, PNS; Bahwa saksi adalah Sepupu Pemohone Bahwa kenal pemohon dengan nama GUSTI RIZANIANSYAH Bahwa saksi kenal Pemohon profesi dokter ; Bahwa saksi kenal orang tua Pemohon bernama GUSTI RUSLI ;e Bahwa saksi mengetahui Pemohon hendak memperdalam ilmu kedokteranke korea selatan, paspor berbeda dengan nama di KTP; ;Saksi 2GUSTI TOGI IRMA ANSFRIEDA ARDIANSYAH ST, Perempuan, lahir di Malang,26/07/1966, alamat di Galaxy Bumi Permai