Menyatakan bahwa seorang anak yang bernama RHAMA ARDHIANSHA PRATAMA jenis kelamin laki-laki lahir di Wonogiri pada hari : Selasa-Pahing, tanggal 30 Maret 2010 adalah anak kesatu yang lahir dari orangtua bernama AMAR MARUF dengan EMI YULIATI;3.

Kecamatan Donorojo, Kabupaten Pacitan,sebagaimana Kartu Keluarga Nomor : 3501010708120002tertanggal 12 September 2012;Bahwa Pemohon telah melangsungkan Perkawinan denganseorang perempuan bernama EMI YULIATI pada tanggal 20Maret 2010 di Wonogiri, sebagaimana Kutipan Akta NikahNomor : 58/05/III/2010 tanggal 20 Maret 2010;Bahwa dalam perkawinan Pemohon tersebut telah dikaruniaseorang anak jenis kelamin lakilaki pada hari Selasa Pahingtanggal 30 Maret 2010 jam 19.00 WIB di Wonogiri yangdiberinama RHAMA ARDHIANSHA

Pacitan; Bahwa dalam perkawinan Pemohon dengan isterinya dikaruniai 1 (satu) oranganak lakilaki yang bernama RHAMA ARDHIANSHA PRATAMA, lahir diWonogiri, pada hari Selasa Pahing tanggal 30 Maret 2010 sikitar pukul 19.00 WIB; Bahwa kelahiran anak tersebut sampai sekarang belum didaftarkan ke KantorPencatatan Sipil dan belum mempunyai akte kelahiran, karena kelalaian dankesibukan Pemohon ; Bahwa Pemohon sekarang tinggal di RT.01, RW.14, Dusun Jaten, Desa Donorojo,Kecamatan Donorojo, Kabupaten Pacitan

Pacitan; Bahwa dalam perkawinan Pemohon dengan isterinya dikaruniai 1 (satu) oranganak lakilaki yang bernama RHAMA ARDHIANSHA PRATAMA, lahir diWonogiri, pada hari Selasa Pahing tanggal 30 Maret 2010 sikitar pukul 19.00 WIB;Bahwa kelahiran anak tersebut sampai sekarang belum didaftarkan ke KantorPencatatan Sipil dan belum mempunyai akte kelahiran, karena kelalaian dankesibukan Pemohon ; Bahwa Pemohon sekarang tinggal di RT.01, RW.14, Dusun Jaten, Desa Donorojo,Kecamatan Donorojo, Kabupaten Pacitan

Kecamatan Donorojo, Kabupaten Pacitan,sebagaimana Kartu Keluarga Nomor : 3501010708120002tertanggal 12 September 2012;e Bahwa Pemohon telah melangsungkan Perkawinan denganseorang perempuan bernama EMI YULIATI pada tanggal 20Maret 2010 di Wonogiri, sebagaimana Kutipan Akta NikahNomor : 58/05/III/2010 tanggal 20 Maret 2010;e Bahwa dalam perkawinan Pemohon tersebut telah dikaruniaseorang anak jenis kelamin lakilaki pada hari Selasa Pahingtanggal 30 Maret 2010 jam 19.00 WIB di Wonogiri yangdiberinama RHAMA ARDHIANSHA