M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan nama anak Pemohon dirubah dari yang semula tertulis dan tercatat di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA DURIANTINA;
3. Memerintahkan kepada

Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Trenggalek untuk mencatat perubahan nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA DURIANTINA ;

lahir di Trenggalek pada tanggal 13 Agustus 2004 pooe Bahwa istri Pemohon saat ini sedang merantau ke luar negeri dan sebelum berangkatkeluar negeri (Taiwan) telah sepakat untuk merubah nama anak pemohon ; e Bahwa anak Pemohon sejak dilahirkan diberi nama 4LMA ASYSSUARAD sesuaiKutipan Akta Kelahiran Nomor 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 ; Dee Bahwa anak Pemohon sudah menempuh pendidikan di Madrasah ibtidaiyah (Ml) seringdipanggil dengan nama ILMA ASYSSUARA DURIANTINA, kemudian atas saran

Menetapkan nama anak Pemohon dirubah dari yang semula tertulis dan tercatat didaiam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis danterbacaILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARADURIANTINA ; 3.

Memerintahkan kepada Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Trenggalek untuk mencatat perubahan nama anak Pemohon padaKutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 danKartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbacaILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARADURIANTINA ; = 4.

ANWARI : bekerja di luar negeri (Taiwan) :Bahwa dari pernikahannya Pemohon tersebut telah dikarunia seorang anakperempuan bernama ILMA ASYSSUARAD lahir pada tanggal 13 Agustus 2004 : Bahwa anak Pemohon tersebut Sejak lahir diberi nama ILMA ASYSSUARAD hinggamemperoleh akta kelahiran : Bahwa setahu saksi, anak Pemohon sampai saat ini sudah menempuh pendidikan diMadrasahIbtidaiyah (MI) sering dipanggil dengan sebutan ILMA ASYSSUARADURIANTINA Sampai mendapatkan Rapot ( Laporan Hasil Pelajar Siswa) sehinggaPemohon

yang lahir pada tanggal 13 Agustus 2004 ; ..Bahwa anak Pemohon tersebut sejak lahir bernama ILMA ASYSSUARAD hingga memperoleh akta kelahiran bernama ILMA ASYSSUARAD :Bahwa setahu saksi, anak Pemohon sampai saat ini sudah menempuh pendidikan di6Madrasah Ibtidaiyah (MI) sering dipanggil dengan sebutan ILMA ASYSSUARADURIANTINA sampai mendapatkan Rapot ( Laporan Hasil Pelajar Siswa) sehinggaPemohon menghendaki untuk merubah atau mengganti nama anaknya dari yangsemula ILMA ASYSSUARAD menjadi ILMA ASYSSUARA

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan nama anak Pemohon dirubah dari yang semula tertulis dan tercatat di dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA DURIANTINA;
3. Memerintahkan kepada

Pejabat Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Trenggalek untuk mencatat perubahan nama anak Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 840/AT/2009 tertanggal 27 Januari 2009 dan Kartu Keluarga Nomor : 350308 130410 0013 yang semula tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARAD diubah menjadi tertulis dan terbaca ILMA ASYSSUARA DURIANTINA ;