Menyatakan bahwa di Klaten pada tanggal 20 April 2011 telah lahir seorang anak perempuan bernama : KARUNI AWWALIKA anak dari suami istri Osman Aprinanto dengan Ferry Puji Astuti ; ---------------------------------------------------------

Wed; Bahwa dari perkawinan tersebut telah lahir seorang anak perempuan yang bernama :Karuni Awwalika yang lahir di Klaten pada tanggal 20 April 2011; Bahwa oleh karena kelalaian Pemohon, maka hingga saat ini anak Pemohontersebut sampai sekarang hingga sudah lebih dari (satu) tahun lamanya belummempunyai Akta kelahiran ; Bahwa guna tertib administrasi aktaakta pada Kantor Catatan Sipil, khususnyaAkta kelahiran, maka Pemohon bermaksud mengajukan permohonan PembuatanAkta kelahiran di Kantor Dinas Kependudukan

Karuni Awwalika, tanggal 20 April 2011 yang dikeluarkan dari KepalaDinas Kependudukan Dan Pencatatan Sipil Kabupaten Klaten, tertanda P1 ;2. Fotocopy Surat Keterangan/Pengantar No.045/39/II/2013 tanggal 27 Pebruari 2013yang diketahui Camat Ngawen, Kab, Klaten, tertanda P2 ; 3. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) atas nama : Osman Aprinanto yangditerbitkan kepala Kantor Kependudukan dan Catatan Sipil, Kabupaten Klaten, diberitanda : P3 ; 4.

Fotocopy Surat Kelahiran atas nama : Karuni Awwalika, No.219/S.Kel/RSCH/IV/IItertanggal 25 April 2011 yang diterbitkan oleh dr.

Saksi SUTARJONO : Bahwa sepengetahuan saksi Pemohon bermaksud mengurus Akte Kelahiran bagianak perempuannya yang bernama Karuni Awwalika karena sampai saat ini anakpemohon tersebut belum mempunyai Akte Kelahiran ; Bahwa benar Karuni Awwalika lahir di Klaten pada tanggal 20 April 2011 yaituanak perempuan dari pasangan suami istri yang sah antara Osman Aprinantodengan Ferry Puji Astuti ; Bahwa Pemohon adalah warga dan bertempat tinggal di Dk.

Saksi RIZA PRIATMAJA : Bahwa sepengetahuan saksi Pemohon bermaksud mengurus Akte Kelahiran bagianak perempuannya yang bernama Karuni Awwalika karena sampai saat inianak pemohon tersebut belum mempunyai Akte Kelahiran ;Bahwa benar Karuni Awwalika lahir di Klaten pada tanggal 20 April 2011 yaituanak perempuan dari pasangan suami istri yang sah antara Osman Aprinantodengan Ferry Puji Astuti ; Bahwa Pemohon adalah warga dan bertempat tinggal di Dk.