Bahwa dari perkawinan tersebut lahir seorang anak perempuananak ke 3 (tiga) yang bernama SHAFA AZRIELLA NUGROHO yanglahir di Sukoharjo pada hari Senin Pon, tanggal 29 Juni 2009 (yaituanak Pemohon); 3. Bahwa karena kelalaian Pemohon, maka hingga saat ini anakPemohon tersebut belum memiliki Akta kelahiran ; 4.

Kampung Masjid Rt.002 Rw. 011 Desa Kartasura, Kecamatan Kartasura, KabupatenHalaman 4 dari 17 hal Pen No.79/Pdt.P/2013Sukoharjo, Provinsi Jawa Tengah, diberi tanda bukti (P.4) ; 5. 1 (Satu) lembar Foto copy Surat Keterangan Kelahiran Nomor :48/F.I1/KES/PKU/X/09 tertanggal 05 082009 yang dikeluarkanoleh Pusat Kesehatan PKU Muhammadiyah Kartasura, atasnama SHAFA AZRIELLA NUGROHO diberi tanda bukti (P.5);6. 1 (satu) lembar Foto copy Surat Keterangan Nomor =;kk.11.11.06/11/2013 tanggal 31 Januari 2013

Saksi SUPRAYITNO;e Bahwa Saksi kenal dengan Pemohon karenatetangga ;Halaman 5 dari 17 hal Pen No.79/Pdt.P/2013Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah dengan seorang lakilaki bernama WAHYU NUGROHO, pada tanggal 04 Januari 2004di KUA Kecamatan Kartasura Kabupaten Sukoharjo ;Bahwa dari perkawinannya tersebut Pemohon dengan WAHYUNUGROHO telah di karuniai 3 (tiga) orang anak masingmasingbernama: e FIRDAUS NUR AZMIRAMADHANI N;e MUHAMMAD SIDIQ FEBRIAN FARIS N;e SHAFA AZRIELLA NUGROHO;Bahwa sepengetahuan

sampai dengan sekarangbelum pernah dicatatkan kelahirannya oleh Pemohon di KantorDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Sukoharjo,sehingga sampai sekarang belum mempunyai Akta Kelahiran;Bahwa sekarang ini Pemohon tinggal Kampung Masjid RT.02/11, Desa Kartasura, Kecamatan Kartasura, KabupatenSukoharjo;Bahwa benar oleh karena kelalaian Pemohon, sejak lahir sampaidengan sekarang anak Pemohon sudah berumur kurang lebih 3(tiga) tahun lebih 8 (delapan) bulan, kelahiran anak yangbernama SHAFA AZRIELLA

Menyatakan bahwa SHAFA AZRIELLA NUGROHO Jahir diSukoharjo pada hari Senin Pon tanggal 29 Juni 2009,adalah anakperempuan ke 3 (tiga) dari pasangan suami istri bernama NURULINTANI NAFIAH MJ dengan WAHYUNUGROHO; oo 3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan PencatatanKelahiran yang melampaui batas waktu tersebut kepada PejabatPencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Sukoharjo sejak di terimanya salinan Penetapanini;4.

Sirodjan) terhadap Penggugat (Rumiyati binti Yasri);