Menyatakan/menetapkan di Kudus pada hari SABTU PON tanggal 14 JUNI 2008 telah lahir seorang anak perempuan bernama SITI CHULWIYAH FUDHOLA` anak ke-1 dari perkawinan syah antara AFDLOL BIK dan CHANIFAH.---------3.

Memberi ijin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Kudus untuk mencatat dalam register kelahiran dalam tahun yang berjalan, bahwa di Kudus pada hari SABTU PON tanggal 14 JUNI 2008 telah lahir seorang anak PEREMPUAN bernama SITI CHULWIYAH FUDHOLA` anak ke-1 dari pasangan suami isteri AFDLOL BIK dan CHANIFAH.4. Membebankan semua biaya yang timbul dalam permohonan ini kepada pemohon sebesar Rp.151.000,- ( seratus lima puluh satu ribu rupiah ).-----

Foto copy surat kelahiran atas nama SITI CHULWIYAH FUDHOLA yangdikeluarkan oleh Kantor Desa Ngembal Rejo Kec.Bae Kudus tanggal 07Maret 2012.diberi tanda bukti P.Menimbang, bahwa buktibukti surat tersebut diatas yang berupa foto copy(P1 ,P.3,P.4,P.5 ) telah dicocokan dengan aslinya dan Asli surat keterangan ( P.2 ) dan telah diberi materai cukup, sehingga dapat diterima sebagai alat bukti suratyangPemohon;sah dariMenimbang, bahwa selain bukti bukti surat tersebut diatas Pemohon jugatelah mengajukan

dengan Pemohon ( Pemohon adalahBahwa saksi tahu pemohon telah mengajukan permohonan akta kelahirananaknya yang terlambat,karena kesibukannya serta ketidak pahamankegunaan Aktakelahiran.Bahwa saksi tahu anak Pemohon tersebut adalah anak nomor 1 dan lahirpada hari SABTU PON tanggal 14 JUNI 2008 diKudus ;Bahwa suami Pemohon itu bernama AFDLOLBIK .Bahwa Pemohon dan suaminya itu menikah di Kudus pada tanggal 09Januari 2007.Bahwa Pemohon dan suaminya mempunyai dua orang anak,yang pertamabernama SITI CHULWIYAH

P2, P4, P5) ;e Bahwa Pemohon dan suaminya itu menikah di Kudus pada tanggal 09Januari 2007 .( vide bukti surat P.e Bahwa dari pernikahan Pemohon dengan suaminya yaitu AFDLOL BIKtersebut telah dilahirkan 2 ( dua) orang anak , yang pertama anakperempuan Pemohon yang dimohon penetapannnya tersebut lahir padahari Sabtu Pon tanggal 14 Juni 2008 dan diberi nama SITICHULWIYAH FUDHOLA, ( Vide bukti surat P.2 , P 4 dane Bahwa karena kesibukan Pemohon dan suaminya maka kelahiran anaknyayang bernama SITI CHULWIYAH

Menyatakan/menetapkan di Kudus pada hari SABTU PONtanggal 14 JUNI 2008 telah lahir seorang anak perempuanbernama SITI CHULWIYAH FUDHOLA anak ke1 dariperkawinan syah antara AFDLOL BIK dan CHANIFAH.3.

Memberi ijin kepada Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kabupaten Kudus untuk mencatat dalam register kelahirandalam tahun yang berjalan, bahwa di Kudus pada hari SABTUPON tanggal 14 JUNI 2008 telah lahir seorang anakPEREMPUAN bernama SITI CHULWIYAH FUDHOLA anakke1 dari pasangan suami ister1 AFDLOL BIK dan CHANIFAH.4.