Pemohon:
DARDALENAH

Kartu Keluarga (KK) bernama : DARDALENAH dengan orang tuaADI DARDAK dan KASIPAH;c. Akte kelahiran bernama DARDALENAH dengan orang tua ADIOARDAK dan KASIPAH;Halaman 1 dari 9 Penetapan Nomor 184/Pdt.P/2020/PN Gskd. ljazah Pemohon dengan nama DARDALENAH dengan nama ayahADI DARDAK3. Bahwa Pemohon adalah 3 (tiga) bersaudara dengan NANIK FITRIYAHdan RATNA WIJAYANTI yang mempakan anak dari SUPADI dan SINAH ;4. Bahwa Pemohon sejak lahir telah diasuh dan dibesarkan oleh ADIDARDAK dan KASIPAH,5.

Keluarga,NIK.3525051711084603, atas nama Kepala Keluarga Adi Dardak, yangdikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Gresik, pada tanggal 7 Juni 2016, setelah diperiksa diberi tandaP1;2. 1 (satu) lembar fotocopy sesuai aslinya, Kutipan Akta Kelahiran, Nomor458/1996, atas nama Dardalenah, yang dikeluarkan oleh Kepala KantorCatatan Sipil Kabupaten Daerah Tingkat Il Gresik, pada tanggal 22 Januari1996, setelah diperiksa diberi tanda P2;3. 1 (satu) lembar fotocopy dari fotocopy

, Sekolah Tinggi Ilmu KesehatanMuhammadiyah Lamongan, Nomor Seri ijazah 1425.02.02.16, Nomor IndukHalaman 3 dari 9 Penetapan Nomor 184/Pdt.P/2020/PN GskMahasisiwa 1302021512, atas nama Dardalenah, yang dikeluarkan olehKetua Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Muhammadiyah Lamongan, padatanggal 5 Agustus 2016, setelah diperiksa diberi tanda P3;4. 1 (satu) lembar fotocopy dari fotocopy, Kutipan Akta Nikah, Nomor44/19/V/1980, atas nama Supadi dan Sinah, yang dikeluarkan oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Duduk

Dardalenah yang merupakan anak dari orang tuakandung yang bernama Supadi dan Sinah; Bahwa Pemohon sejak lahir diasuh dan dibesarkan oleh orang tuaangkat yang bernama Adi Dardak dan Kasipah; Bahwa Supadi adalah adik kandung dari Kasipah oleh karenanyaPemohon diasuh oleh pasangan Adi Dardak dan Kapisah karena tidakmemiliki anak; Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan kePengadilan Negeri Gresik adalah setahu Saksi, Pemohon bermaksuduntuk melakukan perubahan nama orang tua dalam Kutipan