1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Memerintahkan PT AXA Mandiri Finance Services untuk mengalihkan nama pemegang Polis Asuransi Jiwa Mandiri Siswa Sejahtera Nomor Polis 510-1589355 dari atas nama Chrisdijanto Trisnagoro menjadi atas nama Chaza Deidora Chrisna;
3. Membebankan biaya permohonan kepada Pemohon yang hingga saat ini diperhitungkan sejumlah Rp136.000,00 (seratus tiga puluh enam ribu rupiah);

Pemohon:
CHAZA DEIDORA CHRISNA

Chaza Deidora Chrisna, anak pertama, berdasarkan akta kelahirannomor 951/1998;b. Chanovanto Chrisna, anak kedua, berdasarkan akta kelahiran nomor1409/2001;Halaman 1 dari 9 Penetapan Nomor 254/Padt.P/2020/PN Sda3. Bahwa pada tanggal 12 Agustus 2018, Bapak Chrisdijanto Trisnagoro telahmeninggal dunia di RSUD Sidoarjo, berdasarkan akta kematian nomor3515KM240820180004, dengan meninggalkan ahli waris yaitu :a. Erna Tjandra Asihb. Chaza Deidora Chrisnac.

Bahwa selain ahli waris yang disebutkan diatas, Almarhum BapakChrisdijanto Trisnagoro, meninggalkan jaminan asuransi yaitu AXA MandiriSiswa Sejahtera dengan nomor asuransi 5101589355 atas namatertanggung Chaza Deidora Chrisna.5.

Fotokopi Kartu Keluarga (KK) lama berisi Almarhum Bapak ChrisdijantoTrisnagoro, Erna Tjandra Asih, Chaza Deidora Chrisna, dan ChanovantoChrisna.c. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) baru berisi Erna Tjandra Asih, ChazaDeidora Chrisna, dan Chanovanto Chrisna.d. Fotokopi Akta Perkawinan antara Chrisdijanto Trisnagoro dengan ErnaTjandra Asih.e. Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Chaza Deidora Chrisna danChanovanto Chrisna.f. Fotokopi Akta Kematian atas nama Chrisdijanto Trisnagoro.g.

Memerintahkan Kantor asuransi AXA untuk melakukan peralihan pemegangasuransi yang semula atas nama Almarhum Bapak Chrisdijanto Trisnagorokepada ahli warisnya yaitu Chaza Deidora Chrisna.3.

atas namaChaza Deidora Chrisna.

Chaza Deidora Chrisna, anak pertama, berdasarkan akta kelahirannomor 951/1998b. Chanovanto Chrisna, anak kedua, berdasarkan akta kelahiran nomor1409/20013. Bahwa pada tanggal 12 Agustus 2018, Bapak Chrisdijanto Trisnagoro telahmeninggal dunia di RSUD Sidoarjo, berdasarkan akta kematian nomor3515KM240820180004, dengan meninggalkan ahli waris yaitu :a. Erna Tjandra Asihb. Chaza Deidora ChrisnaC.

Chanovanto ChrisnaHal 1 dari 12 hal Penetapan Nomor 241/Pdt.P/2020/PN SDA.Berdasarkan Surat Keterangan Ahli Waris dari Kelurahan Keboananom,Gedangan, Sidoarjo nomor 590/015/404.7.4.15/2017 dan dikuatkan olehKecamatan Gedangan, Sidoarjo nomor 590/129/438.7.4/2018.Bahwa selain ahli waris yang disebutkan diatas, Almarhum BapakChrisdijanto Trisnagoro, meninggalkan jaminan asuransi di asuransi ke1yaitu AXA Mandiri Siswa Sejahtera dengan nomor polis asuransi 5101589355 atas nama tertanggung Chaza Deidora

Chrisna dan asuransi ke2 yaitu AXA Mandiri Siswa Sejahtera dengan nomor polis asuransi 5101588464 atas nama tertanggung Chanovanto Chrisna.Bahwa penetapan ahli waris diperlukan untuk mengurus peralihanpemegang polis asuransi AXA Mandiri Siswa Sejahtera dengan nomorpolis 5101589355, yang semula atas nama Almarhum Bapak ChrisdijantoTrisnagoro menjadi atas nama ahli warisnya Chaza Deidora Chrisna danperalihan pemegang polis asuransi AXA Mandiri Siswa Sejahtera dengannomor polis 5101588464, yang semula

Fotokopi KTP atas nama Almarhum Bapak Chrisdijanto Trisnagoro,Erna Tjandra Asih, Chaza Deidora Chrisna, dan Chanovanto Chrisna.b. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) lama berisi Almarhum BapakChrisdijanto Trisnagoro, Erna Tjandra Asih, Chaza Deidora Chrisna,dan Chanovanto Chrisna.C. Fotokopi Kartu Keluarga (KK) baru berisi Erna Tjandra Asih, ChazaDeidora Chrisna, dan Chanovanto Chrisna.d. Fotokopi Akta Kelahiran atas nama Chaza Deidora Chrisna danChanovanto Chrisna.e.

Menetapkan Erna Tjandra Asih, Chaza Deidora Chrisna, ChanovantoChrisna sebagai ahli waris dari Almarhum Bapak Chrisdijanto Trisnagoro.3. Memerintahkan Kantor asuransi AXA untuk melakukan peralihanpemegang polis yang semula atas nama Almarhum Bapak ChrisdijantoTrisnagoro kepada ahli warisnya yaitu Chaza Deidora Chrisna danChanovanto Chrisna.4.