Diesna Paradesta, PratuM.

Diesna Paradesta, Pratu M.

Bahwa Pemohon lahir di Anturan tanggal 31 Desember 1982 dan diberi namaMADE SUTRIANI adalah anak ke2 perempuan dari suami istri KETUT LOKA danNYOMAN RENI sebagaimana kutipan Akta Kelahiran No. 480/Disp/BII/2004tanggal 22 Desember 2004 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukandan Catatan Sipil Kabupaten Buleleng;2.Bahwa pada tanggal 29 Oktober 2005 Pemohon telah melangsungkanperkawinan dengan PANDE MADE DIESNA UDAYANA di Kelurahan Subagan,Kecamatan Karangasem dan perkawinan tersebut telah dicatatkan

Foto copy Kutipan Akta Perkawinan atas nama Pande Made Diesna Udayanadengan Made Sutriani nomor : 367/CS/2005, tertanggal 28 Maret 2005, yangdiberi tanda bukti (P.2) ;3. Foto copy Akta Kelahiran atas nama Made Sutriani, Nomor : 480/Disp/BIl/2004,Tertanggal 22 Desember 2004, yang diberi tanda bukti (P.3) ;4. Foto copy Surat Keterangan Lahir atas nama Ni Made Sutriani, Nomor :140/168/Pem/1995, tertanggal 19 Mei 1995, dari Kepala Desa Kalibukbuk,Buleleng, yang diberi tanda bukti (P.4) ;5.

kesalahan dalam penulisan nama ada AktaKelahiran, Akta Perkawinan, Kartu Keluarga dan Kartu Tanda PendudukPOMONON j nnn n nnn nnn nnn nnn nnn rnc cen nnn cree nnn rence nnn n enna nnn ce ns Bahwa kesalahannya ada pada penulisan nama yang tertulis Made Sutrianiyang seharusnya Ni Made Sutriani; Bahwa Pemohon mengajukan permohonan perubahan nama agar tidak adamasalah dalam mengurus Adminstrasi ; Menimbang, atas keterangan saksi tersebut Pemohon membenarkannya dantidak keberatan ;Saksi Il : PANDE MADE DIESNA

DIESNA KUSUMAWATI, MM, dibawah sumpah menerangkanpada pokoknya sebagai berikutBahwa saksi adalah kakak kandung dari suami Pemohon yangbernama Kuncoro Kartiko KUSUMO ; 99 22 nomenon oBahwa Pemohon menikah dengan adik saksi pada tanggal 1 Juli 1997dan telah dikarunia seorang anak perempuan yang bernama TAQIYYASALMANAJAH KUSUMAWATI, yang lahir pada tanggal 30 Oktober2000 di Yogyakarta dan saat ini masih sekolah di SMP 9 Yogyakartae Bahwa Suami Pemohon telah meninggal dunia pada tanggal24 Februari 2012

DIESNA KUSUMA W ATI, M.M,MOH ADITA PRISKANANDA, S.H., Hj. MOERTI BAMBANG SOEROTO, Ir.BAMBANG SUTEDJO, M.T., diperoleh fakta hukum sebagai berikut; Bahwa Pemohon berdomisili hukum di Y ogyakarta, yang telah dibuktikanberdasarkan (Bukti P.1) Bahwa Pemohon telah menikah dengan seorang lakiIaki yang bemamaBambang Kuncoro Kartiko Kusumo di DIY dengan kutipan Ak:ta Nikah No.187.24.