Menyatakan bahwa di Balikpapan telah lahir seorang anak bernama : FEBRIYANTI , jenis kelamin Perempuan , lahir pada tanggal 04 Pebruari 2009 , anak Pertama dari orang tua yang bernama JUMAIN ( Ayah ) dan DINASTIANA ( Ibu ); 3.

DINASTIANA , tempat / tgl. Lahir : Penajam , 24 April 1990 , Jenis kelamin : Perempuan , Alamat : Jalan Marsma R. Iswahyudi RT. 029 Kelurahan Sepinggan Kecamatan Balikpapan Selatan Kota Balikpapan , Agama : Islam, Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga ; disebut sebagai PEMOHON ;

Iswahyudi RT. 029 Kelurahan SepingganKecamatan Balikpapan Selatan Kota Balikpapan , Agama : Islam, Pekerjaan:Buruh Harian Lepas;2 DINASTIANA , tempat / tg. Lahir : Penajam , 24 April 1990, Jenis kelamin :Perempuan , Alamat : Jalan Marsma R.

dalambentuk Penetapan ; Berdasarkan alasan alasan yang telah Para Pemohon uraikan sebagaimanatersebut diatas , Bersama ini Para Pemohon memohon kepada Bapak Ketua / HakimPengadilan Negeri Balikpapan kiranya berkenan memberikan Penetapan kepada ParaPemohon sebagai berikut :1 Mengabulkan Permohonan Para Pemohon ;2 Menyatakan bahwa di Balikpapan pada tanggal 04 Pebruari 2009 telahlahir seorang anak Jenis kelamin Perempuan diberi namaFEBRIYANTI , anak Pertama dari suami isteri JUMAIN ( Bapakdengan DINASTIANA

Tanda Penduduk atas nama DINASTIANA NIK647.105.640490.0004 , diberi tanda P.1. ;Kartu Tanda Penduduk atas nama JUMAIN , NIK : 647.105.010285.0012 ,diberi tanda P.2. ;Formulir Pelaporan Kelahiran Nomor : 474 . 1 /670/ PEM / VII/ 2012 tertanggalBalikpapan 19 Juli 2012 ,atas nama FEBRIYANTI , diberi tanda P.3. ;Kartu Keluarga Nomor : 647105. 290512.0048 . atas nama JUMAIN , diberitanda P.4.

;Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan Agama Kecamatan Penajam KabupatenPenajam Paser Utara Nomor : 673 / 29 /X / 2008 tertanggal 22 Oktober 2008atas nama JUMAIN dan DINASTIANA, diberi tanda P.5.