Kutipan Akte Nikah No:509/112/IX/1995 tertanggal 19 September 1995;Bahwa selama perkawinannya para Pemohon telah dikaruniai 2 (dua) oranganak pertama lakilaki yang bernama KRISTIAN SEPTIANA lahir di Kota Madiunpada tanggal 12 September 1996 dan anak kedua perempuan yang bernama DEVIANAPUTRI SALSABILA lahir di Kota Madiun pada tanggal 28 Desember 2004 ;Bahwa para pemohon berkeinginan membetulkan nama anak pertama dankelahiran tersebut,sebagaimana yang tercantum di dalam Kutipan Akta KelahiranNo:55/DP.II

tinggal,hal tersebut sebagai mana tertuangdidalam pasal 52 ayat (1) UU No:23 tahun 2006 tentang Administrasi Kependudukan ;Bahwa selanjutnya para pemohon mengajukan permohonan ini bertujuan agarBapak Ketua Pengadilan Negeri Kota Madiun,Cq Hakim pemeriksa permohonan iniberkenan memberikan Penetapan Ganti Nama dan Kelahiran bagi anak pertama lakilaki para pemohon yang bernama KRISTIAN SEPTIANA lahir di Kota Madiun padatanggal 12 September 1996 sebagaimana tercantum di dalam Kutipan Akta Kelahiran3No:55/DP.II

/1999 dari nama tercantum di dalam Kutipan Akte Kelahiran No:55/DP.II/1999 dari nama KRISTIAN.S untuk di betulkan menjadi KRISTIAN SEPTIANAdan kelahiran dari anak KE KEDUA untuk dibetulkan menjadi anak PERTAMA ;Bahwa para pemohon mengajukan permohonan ganti nama dan kelahiran inibertujuan agar nantinya dapat dipergunakan sebagai pedoman nama bagi anak hinggadia dewasa nanti dan memberikan kepuasan bagi keinginan hati para pemohon ;Bahwa oleh karena kami bertempat tinggal di Kelurahan Taman,KecamatanTaman

/1999 tertanggal 23 Pebruari 1999 untuk digantimenjadi KRISTIAN SEPTIANA dan diganti menjadi anak PERTAMA ;3.Memerintahkan Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk mencatat adanya perubahan namadan kelahiran pada Kutipan Akta Kelahiran No.55/DP.II/1999 tertanggal 23Pebruari 1999 tersebut diganti namadan kelahirannya dari nama4KRISTIAN.S menjadi KRISTIAN SEPTIANA dan anak KE DUA menjadianak PERTAMA ;4.Membebankan seluruh biaya perkara permohonan

Subang diberi tanda bukti ( P.4) ;5.Foto copy Kutipan Akta Kelahiran No:55/DP.II/1999 an.KRISTIAN.S. yangdikeluarkan Kantor Catatan Sipil Kota Madiun tanggal 23 Pebruari 1999 dengandiberi tanda bukti (P5);6.Foto copy lazah Sekolah Dasar No.DN05 Dd 1621924 an.KRISTIANSEPTIANA yang dikeluarkan Sekolah Dasar Negeri 02 Pandean,Taman,KotaMadiun tanggal 21 Juni 2008 dengan diberi tanda bukti (P.6 ) ;7.Foto Copy Iazah Sekolah Menengah Pertama No:DN05 DI 0048580an.KRISTIAN SEPTIANA yang dikeluarkan Sekolah

M E N E T A P K A N :

1. Mengabulkan Permohonan Pemohon ;
2. Menetapkan memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohon pada Akta Kelahiran Nomor : 523/DP.II/1996 tanggal 8 April 2019 yang dikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun tertulis nama Pemohon NOOR AZIZAH TILAMSARI untuk dibetulkan menjadi NOOR AZIZAH NILAMSARI oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun ;

FATMAWATI sebagaimanatercantum dalam Akte Kelahiran Nomor : 523/DP.1I/1996, tanggal 19 Agustus1996; Bahwa nama Pemohon pada Akte Kelahiran Nomor : 523/DP.1I/1996 tanggal19 Agustus 1996 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Madiun tertulis nama Pemohon NOOR AZIZAH TILAMSARI;Halaman 1 dari 11 Penetapan Nomor 31/Pdt.P/2019/PN MadBahwa dalam Akte Kelahiran Nomor : 523/DP.II/1996 tanggal 19 Agustus 1996yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiuntertulis

Hakim Pemeriksa Permohonan ini berkenanmemberikan Penetapan Pembetulan/perubahan Nama atas diri Pemohonpada Akte Kelahiran Nomor : 523/DP.II/1996 tanggal 19 Agustus 1996 yangdikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun darinama NOOR AZIZAH TILAMSARI untuk dibetulkan menjadi NOOR AZIZAHNILAMSARI oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaMadiun;Bahwa oleh karena Pemohon bertempat tinggal di Kelurahan SogatenKecamatan Manguharjo, Kota Madiun dan termasuk didalam daerah

untuk dibetulkanmenjadi NOOR AZIZAH NILAMSARI oleh Kantor Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Madiun ;Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 hari setelah Penetapantersebut diterima untuk mengirimkan salinan Penetapan tersebut ke DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk dicatat PerubahanNama Pemohon pada Register yang disediakan untuk itu dan pada KutipanAkta Kelahiran Nomor 523/DP.II/1996 tanggal 19 Agustus 1996 yang tertulisNOOR AZIZAH TILAMSARI menjadi NOOR AZIZAH

Menetapkan memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah nama Pemohonpada Akta Kelahiran Nomor : 523/DP.II/1996 tanggal 8 April 2019 yangdikeluarkan oleh Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiuntertulis nama Pemohon NOOR AZIZAH TILAMSARI untuk dibetulkan menjadiNOOR AZIZAH NILAMSARI oleh Kantor Dinas Kependudukan dan PencatatanSipil Kota Madiun ;3.

Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 hari setelah Penetapantersebut diterima untuk mengirimkan salinan Penetapan tersebut ke DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk dicatat PerubahanNama Pemohon pada Register yang disediakan untuk itu dan pada KutipanAkta Kelahiran Nomor 523/DP.II/1996 tanggal 8 April 2019 yang tertulis NOORAZIZAH TILAMSARI menjadi NOOR AZIZAH NILAMSARI ;4.

Bahwa dalam Akte Kelahiran Nomor 50/DP.II/2001,tanggal 25Januari 2001 yang dikeluarkan Kantor Pencatatan Sipil Kota Madiuntertulis nama Pemohon ANA SETIOWATI tanggal lahir 25 Desember1987 dengan nama Orang tua HADI SUPARMAN sedangkan dalamKutipan Surat Tanda Tamat dan Surat Kenal Lahir Pemohon tertulis ANASETIO WATI tanggal lahir 25 Nopember 1987 dengan nama Orang tuaSUPARMAN;4.

Bahwa Pemohon berkeinginan membetulkan tanggal lahir Pemohon pada Akte Kelahiran Nomor 50/DP.II/2001,tanggal 25 Januari2001 yang dikeluarkan Kantor Pencatatan Sipil Kota Madiun agar samadengan yang tercantum dalam dokumen Kutipan Surat Tanda TamatPemohon;5.

Hakim PemeriksaPermohonan ini berkenan memberikan Penetapan Pembetulan tanggallahir atas diri Pemohon pada Akte Kelahiran Nomor 50/DP.II/2001,tanggal25 Januari 2001 yang dikeluarkan Kantor Pencatatan Sipil Kota Madiuntertulis nama Pemohon ANA SETIOWATI tempat lahir Madiun tanggallahir 25 Desember 1987 dengan nama Orang tua HADI SUPARMANuntuk di betulkan menjadi ANA SETIO WATI tempat lahir di Madiuntanggal lahir 25 Nopember 1987 dengan nama Orang tua SUPARMANoleh Pejabat Pencatatan Sipil Pada Kantor

Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 (tiga puluh) harisetelah penetapan tersebut di terima untuk mengirimkan salinanPenetapan tersebut ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Madiun untuk mencatat Perubahan Tanggal pada Akte KelahiranNomor 50/DP.II/2001,tanggal 25 Januari 2001 yang tertulis ANASETIOWATI lahir di Madiun tanggal lahir 25 Desember 1987 dengannama Orang tua HADI SUPARMAN menjadi ANA SETIO WATI tempatlahir di Madiun tanggal lahir 25 Nopember 1987 dengan nama Orang

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Ana Setiowati, Nomor50/DP.II/2001, tertanggal 25 Januari 2001, yang dikeluarkan oleh KantorKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun, selanjutnya terhadapbukti surat tersebut diberi tanda bukti P1;2.

pemohon adalah penduduk Kelurahan Banjarejo KecamatanTaman Kota Madiun.e Bahwa pemohon telah melangsungkan pernikahan pada tanggal 24september 1997 di kantor Urusan agama Kecamatan Taman KotaMadiun Kota Jawa Timur, sebagaimana tercantum didalam Kutipan BukuAkte Nikah Nomor : 362 / 35 / IX / 1997 Tertanggal 24 September 1997.Halaman 1 dari 8 halaman Penetapan Nomor 55/Pdt.P/2014/PN.Made Bahwa pemohon berkeinginan membetulkan nama orang tua ( Ayah )pada kutipan Akte Kelahiran anak pemohon nomor 1059 /DP.II

Memerintahkan Kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk Mencatat adanyaperubahan nama orang tua ( Ayah ) pada kutipan akte kelahiran anakpemohon Nomor : 1059 / DP.II / 2005 tanggal 24 Nopember 2005 darinama SUWONO menjadi KACUNG SUWONO.4.

Fotokopi kutipan akta kelahiran Nomor:1059/DP.II/2005 atas nama ANGGISAPUTRA selanjutnya diberi tanda P.4;Menimbang, bahwa selain mengajukan buktibukti surat tersebut , Pemohondipersidangan juga mengajukan saksisaksi yang memberikan keterangan masingmasing dibawah sumpah yang pada pokoknya menerangkan sebagai berikut :1.

Menetapkan memberikan ijin kepada pemohon untuk merubah nama orang tua( Ayah ) pada kutipan Akte kelahiran anak Pemohon Nomor : 1059 / DP.II / 2005Tanggal 24 Nopember 2005 atas nama ANGGI SAPUTRA dari nama :SUWONO menjadi KACUNG SUWONO.3.

Memerintahkan kepada Pemohon paling lambat 30 (tiga puluh hari) sejak diterimanya salinan Penetapan yang telah berkekuatan hukum tetap ini untukmengirimkan/melaporkan salinan Penetapan ini kepada kepala Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun agar di dicatat dalam bukuregister perubahan nama Pemohon pada kutipan akte kelahiran anak pemohonNomor : 1059 / DP.II / 2005 tanggal 24 Nopember 2005 dari nama SUWONOmenjadi KACUNG SUWONO.4.

anak Para pemohon berada dibangku kelas VI MadrasahIbtidaiyah Madiun dan dari pihak sekolah meminta mempersiapkan dataidentitas siswa sebagai peserta Ujian Nasional dan penerbitan ljazah ;e Bahwa oleh karena nama anak Para Pemohon didalam Surat KeteranganTamat Belajar ( SKTB ) TK Bakti II AlKautsar tidak sama dengan nama yangtertulis didalam Kutipan Akta Kelahiran, maka agar dapat memberikankepastian hukum bagi si anak dikemudian hari, nama AIS SETIAWAN didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 569/DP.II

aslinya dan diberi materaicukup selanjutnya diberi tanda P2;Foto Copy Kartu Keluarga atas nama YOYOK SUDARMADuUI, N.I.K357701.210407.2783 telah disesuaikan dengan aslinya dan diberi materaicukup selanjutnya diberi tanda P3 ;Foto Copy Kutipan Akta Nikah, Nomor : 833698 , tertanggal 17 Mei 1974, atasnama YOYOK SUDARMADJI danS UPRIHATIN , telah disesuaikandengan aslinya dan diberi materai cukup selanjutnya diberi tanda P4;Foto Copy Kutipan Akta Kelahiran dari Kantor Pencatatan Sipil Kota MadiunNo. 569/DP.II

Kartoharjo, Kota Madiun ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P5 berupa foto copy Petikan AktaKelahiran Nomor 569/DP.II/2007 , tertanggal 21 Juni 2007 atas nama AISSETIAWAN benar dalam bukti surat tersebut nama anak Para Pemohon tertulis AISSETIAWAN ;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksi SUBROTO dan AMIRAHnama anak Para Pemohon dibetulkan menjadi FAIZ IQBAL SETIAWAN dengantujuan supaya tidak terjadi kesimpang siuran ;Menimbang, bahwa berdasarkan fakta tersebut diatas sebagaimana petitumke2

yaitu memberi ijin kepada Pemohon untuk melakukan pembetulan namasebagaimana yang tercantum didalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 569/DP.II/2007 , tertanggal 21 Juni 2007 atas nama AIS SETIAWAN menjadi FAIZ IQBALSETIAWAN oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiuncukup beralasan untuk dikabulkan ;Menimbang, bahwa selanjutnya terhadap petitum ke3 permohonan ParaPemohon, yaitu Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota

Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk mencatat ganti nama dari nama AISSETIAWAN menjadi FAIZ IQBAL SETIAWAN pada buku register yangdisediakan untuk itu dan didalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 569/DP.II/2007 , tertanggal 21 Juni 2007 ;4.

Yogi KristiantoBahwa kakak Pemohon yang bernama Yuyun Sri Pangesti telahdikarunial 1 (Satu) anak Perempuan nama EVANGELINE NADYA AYUMAHARANI lahir di Kota Madiun pada tanggal 08 November 2004sebagaimana tercantum dalam Akte Kelahiran No. 115/DP.II/2007 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Keluarga Berencana Kependudukan danCatatan Sipil Kota Madiun tanggal 13 Pebruari 2007;Penetapan No. 100/Pdt.P/2019/PN.Mad, hal 1 dari 4 hal Bahwa saat ini kakak pemohon yang bernama Yuyun Sri Pangesti budari anak EVANGELINE

Bahwa nama Keponakan Pemohon didalam Akte Kelahiran No.115/DP.II/2007 13 Pebruari 2007 tertulis EVANGELINE NADYA AYUMAHARANI sedangkan di Ijazah TK keponakan Pemohon tertulis NADYAAYU PASHA KHOIRULIYAH, sehingga terjadi perbedaan nama antaraAkte Kelahiran dan Iljazah TK Keponakan Pemohon; Bahwa dengan adanya perbedaan nama tersebut sehingga menjadikendala bagi keponakan Pemohon dalam kelanjutan Pendidikan anaktersebut; Bahwa oleh karena kakak Pemohon/Ibu dari anak yang bernamaEVANGELINE NADYA AYU

Menetapkan memberikan ijin kepada pemohon untuk mengganti namakeponakan Pemohon dalam Akte Kelahiran No. 115/DP.II/2007 yangdikeluarkan oleh Kantor Dinas Keluarga Berencana Kependudukan danCatatan Sipil Kota Madiun tanggal 13 Pebruari 2007 yang tertulisEVANGELINE NADYA AYU MAHARANI untuk diganti menjadi NADYA AYUPASHA KHOIRULIYAH;3.

Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 hari setelah Penetapantersebut diterima untuk mengirimkan salinan Penetapan tersebut ke DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk dicatat PerubahanNama Keponakan Pemohon pada Register yang disediakan untuk itu danpada Kutipan Akta No. 115/DP.II/2007, tanggal 13 Pebruari 2007 yangtertulis EVANGELINE NADYA AYU MAHARANI untuk diganti menjadiNADYA AYU PASHA KHOIRULIYAH;Menimbang, bahwa pada persidangan yang telah ditetapkan, Pemohontersebut telah

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan sah perubahan nama Pemohon yang semula bernama AMALIA SHABRINA GANNINDIA PRAMESTI sebagaimana tertera dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1195/DP.II/2000 tanggal 12 Desember 2000 yang diterbitkan Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Madiun, menjadi AMALIA SHABRINA GAN;
3. Memerintahkan Pemohon agar melaporkan penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan

RACHMAN dengan SUKARTI SALMAsebagaimana tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1195/DP.II/2000Dari daftar daftar UMUM tentang kelahiran menurut STBLD 1920 No. 751 Tanggal16 September 1996;3. Bahwa nama PEMOHON pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor1195/DP.II/2000 Dari daftar tambahan tentang kelahiran menurut STBLD 1920No. 751 di Madiun Tanggal 16 September 1996 yang dikeluarkan namaPEMOHON tertulis Amalia Shabrina Gannindia Pramesti;4.

Menetapkan memberikan ijin kepada PEMOHON untuk merubah namaPEMOHON pada Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1195/DP.II/2000 Dari daftartambahan tentang kelahiran menurut STBLD 1920 No. 751 di Madiun Tanggal 16September 1996 yang dikeluarkan Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKota Madiun tertulis nama PEMOHON Amalia Shabrina Gannindia Pramestiuntuk dirubah menjadi Amalia Shabrina Gan oleh Kantor Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Madiun;3.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor: 1195/DP.II/2000 tanggal 12Desember 2000 atas nama Amalia Shabrina Gannindia Pramesti (bukti bertandaP3);4.

Selanjutnya kelahiran Pemohon tersebut dilakukan pencatatandan diterbitkan Kutipan Akta Kelahiran Nomor 1195/DP.II/2000 tanggal 12 Desember2000 yang diterbitkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Madiun, dan penulisannama Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran Pemohon tersebut sudah benar sesuaiHalaman 7 dari 11 Penetapan Nomor 96/Pdt.P/2020/PN Maddengan nama yang diberikan oleh saksi Sukarti Salma dan H. Abd.

Menyatakan sah perubahan nama Pemohon yang semula bernama AMALIASHABRINA GANNINDIA PRAMESTI sebagaimana tertera dalam Kutipan AktaKelahiran Nomor: 1195/DP.II/2000 tanggal 12 Desember 2000 yang diterbitkanKepala Kantor Catatan Sipil Kota Madiun, menjadi AMALIA SHABRINA GAN;3.

Nomor 17 /Pdt.P/ 2015 /PN Mad, telah mengemukakan halhal sebagai berikut :e Bahwa Pemohon adalah penduduk Kelurahan Manguharjo, KecamatanManguharjo Kota Madiun.e Bahwa Pemohon telah bercerai dengan suami sesuai dengan Akta Cerai No.170/AC/2005/PA/Mn) dan berdasarkan Putusan Pengadilan Agama KotaMadiun No. 170/Pdt.G/2005/PA.Mn tanggal 26 Oktober 2005.e Pemohon berkeinginan merubah nama anak tersebut di atas sebagai manatercantum di dalam Kutipan Akta Kelahiran : No. 346/DP.II/2006 dari namaSEAN BELMIRO

Hakim pemeriksa permohonan iniberkenan memberikan Penetapan Perubahan Nama bagi anak Pemohonyang bernama SEAN BELMIRO ADZ DZAKY MUKTI WIBOWO lahir diMadiun pada tanggal 13 Oktober 2002 sebagaimana tercantum pada KutipanAkta Kelahiran No. 346/DP.II/2006 untuk dirubah menjadi : MAHARDIKASERHAN BELMIRO AL DZAKY MUKTI.e Bahwa Pemohon mengajukan permohonan rubah nama ini bertujuan agarnantinya dapat dipergunakan sebagai pedoman nama bagi anak tersebuthingga dewasa dan memberikan kebaikan pada anak tersebut

Memerintahkan kepada Pejabat Pencatatan Sipil pada Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk mencatat adanyaPerubahan Nama pada Kutipan Akta Kelahiran No. 346/DP.II/2006 anakPemohon yang bernama SEAN BELMIRO ADZ DZAKY MUKTI WIBOWOuntuk dirubah menjadi MAHARDIKA SERHAN BELMIRO AL DZAKY MUKTI.4.

biaya yang timbul dalampermohonan ini.Menimbang, bahwa pada hari sidang yang telah ditetaobkan Pemohon datangmenghadap sendiri dan setelah dibacakan surat Permohonannya Pemohonmenyatakan tetap pada permohonannya;Menimbang, bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya Pemohontelah mengajukan suratsurat bukti berupa :e Foto copy Kartu Tanda Penduduk NIK. 357702580681 0001 tanggal15 Desember 2014 atas nama Pemohon HERYUNI ANGGA MUKTI,ST (tanda bukti P1)e Foto copy Kutipan Akte Kelahiran Nomor : 346/DP.II

Memerintahkan kepada Pemohon paling lambat 30 (tiga puluh hari) sejak diterimanya salinan Penetapan yang telah berkekuatan hukum tetap ini untukmengirimkan/melaporkan salinan Penetapan ini kepada kepala Kantor DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun untuk dicatat dalam bukuregister perubahan nama anak Pemohon dari nama SEAN BELMIRO ADZDZAKY MUKTI WIBOWO menjadi MAHARDIKA SERHAN BELMIRO AL DZAKYMUKTI dalam Akta Kelahiran anak Pemohon nomor 346/DP.II/2006 tertanggal10 Mei 2006 tersebut dalam

Fotocopy dari fotocopy Kutipan Akta Nikah dari Kantor Urusan AgamaKecamatan Taman, Kotamadya Madiun Nomor : 451/48/X1/1996,tertanggal 23 Nopember 1996. ( Tanda bukti P3 ) ;Halaman 3 dari 11 Putusan Nomor 40/Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 901/DP.II/1999 tertanggal 12Nopember 1999 atas nama APRIANA SUKMAWATI. ( Tanda bukti P4);Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 902/DP.II/1999 tertanggal 12Nopember 1999 atas nama GERIK RINO KASPRIAN.

(Tanda buktiP5) :Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 190/DP.II/2008 tertanggal 1 April2008 atas nama AMELIANA RAHMAWATI. ( Tanda bukti P6 ) ;Fotocopy Surat Kematian No. 474.3/22/401401.3/2010 tertanggal23 September 2010 dikeluarkan oleh Kepala Kelurahan Klegen,Kecamatan Kartoharjo,Kota Madiun atas nama SUMARSONO. ( Tandabukti P7 ) ;Fotocopy Sertifikat Hak Milik No. 773, Kelurahan Klegen, KecamatanKartoharjo, Kotamadya Madiun, tertanggal 17 Juni 2005, Surat Ukurtanggal 27 Mei 2005 No. 22/Klegen/2005

MENETAPKAN:

1. Mengabulkan permohonan Pemohon;
2. Menyatakan bahwa tanggal lahir Pemohon sebagaimana tertera dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 261/DP.II/2004 tanggal 10 Mei 2004 yang diterbitkan Dinas Keluarga Berencana, Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Madiun, yang benar adalah 20 Februari 1998;
3. Memerintahkan Pemohon agar melaporkan penetapan ini kepada Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun agar selanjutnya dilakukan pembetulan penulisan tanggal lahir

Pemohon dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 261/DP.II/2004 tanggal 10 Mei 2004 tersebut;

Bapak ketua Pengadilan Negeri Madiun dengan dasardan alasan sebagai berikut :Bahwa Pemohon adalah penduduk Kelurahan Ngegong, KecamatanManguharjo Kota Madiun ;Bahwa Pemohon dilahirkan di Kota Madiun pada tanggal 16 Mei 1988anak kandung dari pasangan suami istri sah Murtono dengan Sodirohsebagaimana tercantum didalam Kutipan Akte Kelahiran Nomor 136/DP.1I/2001 tertanggal 14 Pebruari 2001 ;Bahwa nama Pemohon pada kutipan akte kelahiran Nomor 136/DP.II/2001 tertanggal 16 Mei 1988 tertulis nama PemohonSUWANDI

tertanggal 13Juni 2007 nama Pemohon tertulis nama SUWANDI ;Bahwa antara KTP, KK, akte kelahiran, ijazah dengan Paspor Pemohonterdapat perbedaan penulisan tahun kelahiran 16 Mei 1980 dan 16 Mei1988 ;Bahwa Pemohon berkeinginan membetulkan tahun kelahiran dirinyapada Paspor Nomor AN 800326 tertanggal 23 Agustus 2010 agar samadengan tahun kelahiran yang tercantum pada KTP Nomor3577021605880001 tertanggal 17 Mei 2012, Kartu Keluarga Nomor3577022004076403 tertanggal 09 Juli 2013, Akta Kelahiran Nomor 136/DP.II

Foto copy Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 136/DP.II/2001, tanggal 14Pebruari 2001, atas nama SUWANDI, diberi tanda bukti P3 ;4. Foto copy ljazah Sekolah Menengah Kejuruan (SMK) Gamaliel 1 Nomor :DN.05. Mk 0291523, tanggal 13 Juni 2007, atas nama SUWANDI, diberitanda bukti P4 ;5. Foto copy Surat Keterangan dari Kelurahan Ngegong Nomor470/320/401 .402.4/2014, tanggal 12 Nopember 2014 atas nama SUWANDI,diberi tanda bukti P5 ;6.

Bahwa selama dalam pernikahan tersebut telah dikaruniai 1 (Satu) oranganak, yang bernama : ANAK, jenis kelamin Perempuan yang lahir padatanggal 19 Desember 2007 sesuai dengan Kutipan Akta KelahiranNomor : 321/DP.II/2008 (bukti P2) ;. Bahwa Suparno Bin Parto Djoyo (Suami Pemohon) telah meninggaldunia karena sakit;. Bahwa Suparno bin Parto Djoyo (Suami Pemohon) telah meninggaldunia pada tanggal 05 Agsutus 2018 sesuai dengan Kutipan AktaKematian Nomor : 357KM130820180004 (bukti P3) ;.

0076/Pdt.P/2019/PA.Mn.Bahwa untuk menguatkan dalildalil permohonannya Pemohon di mukapersidangan telah mengajukan bukti Suratsurat yang berupa:1.Fotokopi Kutipan Akta Nikah Nomor: 517/48/VIII/2004 tanggal 07Agustus 2004, yang dikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama KecamatanMaospati Kabupaten Magetan, yang telah bermeterai cukup danbernazegelen serta oleh Ketua Majelis dicocokkan dengan aslinya,sesual dengan aslinya, lalu di beri tanda ( P.1);Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran atas nama Anak Nomor 321/DP.II

karena Pencatatan Pembetulan tahun kelahiranharus didasari dengan Penetapan Pengadilan Negeri dimana parapemohon bertempat tinggal, hal tersebut sebagaimana tertuang dalamPasal 52 Ayat (1) UU Nomor 23 Tahun 2006 tentang AdministrasiKependudukan;Bahwa selanjutnya pemohon mengajukan permohonan ini bertujuan agarBapak Ketua Pengadilan Negeri Kota Madiun cq Hakim pemeriksapermohonan ini berkenan memberikan penetapan pembetulan tahunkelahiran atas nama putri pemohon pada kutipan akta kelahiran nomor366/DP.II

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 366/ DP.II/2004 atas namaFIOLEN LUKITA ARI tanggal 2 Juni 2004, diberi tanda bukti P1 ;2. Fotocopy ljasah Sekolah Dasar Tahun Pelajaran 2012/2013 Nomor:DN05 Dd 0056871, atas nama FIOLEN LUKITA ARI, diberi tanda buktiP2 ;Halaman 3 dari 8 Penetapan nomor 21/Pdt.P/2016/PN.Mad.

.Bahwa selama perkawinan antara Pemohon PUTU IRAWAN SUARA (Suami)dengan Pemohon ERNA DWI SISWANDARI (Istri) tersebut dikaruniai seoranganak bernama OCTAVIA SALSABILLA ISWAYANTI yang lahir pada tanggal 05Oktober 2002 di Kota MadiunBahwa Pemohon melangsungkan perceraian pada tanggal 15 Juli 2008 sesuaiKutipan Akte Cerai No 56/Pdt.G/2008/PA.Mn tanggal 15 Juli 2008;Bahwa Pemohon berkeinginan merubah atau membetulkan nama anaktersebut,sebagaimana yang tercantum di dalam kutipan akta Kelahiran No.999/dp.II

Pemohon Seluruhnya ;Oleh Karena halhal tersebut ,maka Para Pemohon Mohon dengan hormatKepada Bapak Ketua Pengadilan Kota Madiun,sudilah kiranya memeriksaPermohonan Pemohondan selanjutnya berkenan pula untuk memberikanpenetapan sbb:e Mengabulkan Permohonan Para Pemohon.Menetapkan Memberikan ijin kepada Para Pemohon untuk membetulkanatau menganti nama anaknya yang bernama OKTAVIA SALSABILLAISWAYANTI menjadi OKTAVIA SALSABILLA JAYANTI sehingga nama anakPara Pemohon dalam Petikan Akta Kelahiran No 999/DP.II

garis datar ke 4 dibetukan menjadi Bahwa Pemohonberkeinginan merubah atau membetulkan nama anak tersebut, dikarenakansakitsakitan sebagaimana yang tercantum di dalam kutipan akta KelahiranNo.480/DP.1/2009 tertanggal 15 Juli 2009 disitu ada kesalahan namaOCTAVIA SALSABILLA ISWAYANTI,dan menurut Para Pemohon namayang diinginkan semestinya OCTAVIA SALSABILLA JAYANTI ( menggantiISWAYANTI menjadi JAYANTI ).Seluruh penulisan Kutipan Akta Kelahiran yang ada pada permohonan darisebelumnya tertulis No.999/DP.II

Memberi ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Ibu di AktaKelahiran anak Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran No.30/DP.II/2004,dari semula tertulis dengan nama Suci Rahayu dirubah/diperbaiki menjaditertulis dan terbaca Suci Rahayu Sudarsono;3. Memerintahkan kepada Pemohon untuk melaporkan mengenaipenggantian/perbaikan nama Ibu Pemohon kepada Pegawai Kantor DinasKependudukan kota Cimahi untuk memberikan catatan pinggir didalam AktaKelahiran Pemohon No.30/DP.1I/2004;4.

Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran No. 30/DP.II/2004, atas namaMochammad Raihan Alemsyah tertanggal 28 Januari 2004, yangdikeluarkan oleh Wali Kota Madiun, selanjutnya diberi tanda P 4;5.

-----------------------------------------M E N E T A P K A N--------------------------------------

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;-----------------------------
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk merubah namanya dalam Kutipan Akta Kelahiran No. 114/DP.II/1997 tertanggal 19 April 1997, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil Kotamadya Madiun, yang semula tertulis Melia Puspita Dewi menjadi Mellia Puspita Dewi

;--------------------------------------------

adalah Tergugat dan Tergugat II, namun Penggugat tidakmengetahui adanya kekeliruan data saat Tergugat dan Tergugat Imenguruskan pembuatan akta kelahiran tersebut;Pasal 2Tergugat dan Tergugat II mengakui salah dalam memberikan data sebagaisyarat penerbitan akta kelahiran saat mengajukan permohonan pengajuanpembuatan akta kelahiran atas nama Dita Mey Pratiani tanpa sepengetahuanPenggugat, sehingga kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil KotaMadiun menerbitkan kutipan akta kelahiran Nomor 976/DP.II

M E N E T A P K A N

1. Mengabulkan permohonan Pemohon untuk seluruhnya;
2. Memberikan ijin kepada Pemohon untuk memperbaiki nama Pemohon pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor 792/DP.II/2003 tertanggal 12 September 2003 atas nama JELLO OKHAN PRASTYAVITAMA, yang semula Pemohon tertulis dengan nama IMA SEPTIVIANA menjadi IMA SEPTIFIANA;
3. Memerintahkan kepada Pemohon dalam waktu 30 hari setelah Penetapan

tersebut diterima untuk melapor ke Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Madiun agar Perbaikan nama Pemohon dibuat catatan pinggir pada Register yang disediakan untuk itu dan pada Kutipan Akta Kelahiran Anak Pemohon Nomor 792/DP.II/2003 tertanggal 12 September 2003 atas nama JELLO OKHAN PRASTYAVITAMA anak ke-satu laki-laki dari suami-Istri EKO PRASETIAWAN dengan IMA SEPTIVIANA.

Fotokopi Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 792/DP.II/2003 atas nama JelloOkhan Prastyavitama tanggal 12 September 2003, diberi tanda bukti P4;Menimbang, bahwa surat bukti P1 sampai dengan P4 yang berupa fotokopi tersebut telah dicocokan dengan aslinya, dan ternyata bersesuaian dankesemuanya telah diberi materai secukupnya dan disahkan oleh pejabat pos,sehingga dapat dijadikan sebagai alat bukti yang sah; Menimbang, bahwa selain mengajukan suratsurat bukti tersebut diatas,Pemohon juga telah mengajukan

;Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi dihubungkandengan bukti P3 berupa Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 1678/DP/1998 telahdiperoleh fakta bahwa Pemohon lahir di Kotamadya Madiun pada tanggal 4September 1981, anak ketiga perempuan dari suamiIstri Wiratmo denganWiwik Wardani, dimana di dalam Kutipan Akta Kelahiran tersebut Pemohontertulis dengan nama Ima Septifiana; Menimbang, bahwa berdasarkan keterangan saksisaksi dihubungkandengan bukti P4 berupa Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 792/DP.II