Menyatakan, di Banyuwangi, pada tanggal 22 Nopember 2005, telah dilahirkan seorang anak perempuan bernama : FAIRUZ SALSABILA MOCHTAR, anak ke-1 (satu) dari pasangan suami-istri : IMAM MOHTAR SAFAAT dan YAYUK ELIYANITA ;3.

KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) No.3510044506820010 tanggal 03062009 atasnama : YAYUL ELIYANITA (diberi tanda P.2) ;3. Kutipan AKTA NIKAH No.128/23/IV/2005 tanggal 11 April 2005 dari KUAKecamatan Tegaldlimo Kabupaten Banyuwangi tentang pernikahanantara IMAM MOHTAR SAFAAT dengan YAYUK ELIYANITA pada tanggal 9April 2005 (diberi tanda P.3) ;4.

Kenal, Pemohon menikah sah dengan seorangperempuan bernama YAYUK ELIYANITA pada tahun2005 dan telah dikaruniai 1 (satu) orang anakperempuan bernama : FAIRUZ SALSABILA MOHTAR,dilahirkan di Banyuwangi pada tanggal 22Nopember 2005.Apakah anak Pemohon tersebut masih hidup ?Masih hidup, anaknya saat ini tinggal bersamaPemohon dan ibunya di Dusun Damtelu RT.02RW.01 Desa Kedunggebang, KecamatanTegaldlimo, Kabupaten Banyuwangi.Apakah anak Pemohon tersebutsudah ada akte kelahirannya ?

Menyatakan, di Banyuwangi pada tanggal 22 Nopember 2006, telahdilahirkan seorang anak perempuan bernama : FAIRUZ SALSABILAMOHTAR, anak ke1 (satu) dari pasangan suamiistri IMAM MOHTARSAFAAT dan YAYUK ELIYANITA ;3.

KARTU TANDA PENDUDUK (KTP) No.3510044506820010 tanggal0306 2009 atasnama : YAYUL ELIYANITA (diberi tanda P.2) ;3. Kutipan AKTA NIKAH No.128/23/IV/2005 tanggal 11 April 2005 dariKUA Kecamatan Tegaldlimo Kabupaten Banyuwangi tentangpernikahan antara IMAM MOHTAR SAFAAT dengan YAYUK ELIYANITApada tanggal 9 April 2005 (diberi tanda P.3) ;4.

Menyatakan, di Banyuwangi, pada tanggal 22 Nopember 2005, telahdilahirkan seorang anak perempuan bernama : FAIRUZ SALSABILAMOCHTAR, anak ke1 (satu) dari pasangan suamiistri : IMAM MOHTARSAFAAT dan YAYUK ELIYANITA ;3.