Menyatakan secara hukum bahwa Pemohon SENTI RUBA BR SIANTURI dan Almarhum GOMSER SIMAMORA adalah suami isteri berdasarkan perkawinan di Gereja Pentakosta Sion Indonesia Selayang Kecamatan Selesai Kabupaten Langkat pada tanggal 19 Juni 1986;3. Memerintahkan Kadis Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Langkat untuk mencatatkan Perkawinan Pemohon dalam daftar perkawinan untuk golongan pribumi yang sedang berjalan untuk itu;4.

Bahwa Pemohon telah menikah di Gereja Pentakosta Sion IndonesiaSelayang Kecamatan Selesai Kabupaten Langkat dengan seorang lakilaki bernama GOMSER SIMAMORA pada tanggal 19 Juni 1986;2s Bahwa suami Pemohon yang bernama GOMSER SIMAMORAtelah meninggal dunia pada tanggal 15 November 2006 dirumahdisebabkan karena sakit;3. Bahwa perkawinan Pemohon dengan suami Pemohon belumdidaftarkan di Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil;4.

Foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) Nomor KTP : 01158/1052/46/L/99atas nama GOMSER SIMAMORA (sesuai aslinya) ;3. P3. Foto copy Kartu Keluarga No. 1205060402110008 atas nama KepalaKeluarga Senti Ruba Br Sianturi tertanggal 16022011 (sesuai aslinya) ;4. P4. Foto copy Surat Kawin Nikah No. 03/PN/GPSI/SL/V/ 86 tertanggal 19Juni 1986 (sesuai aslinya) ;5. P5.

bernama GOMSER SIMAMORAmempunyai anak yang bernama Rentina Simamora, Ruben Parningotan Simamora,Rimon Reja Simamora;Bahwa suami pemohon yang bernama GOMSER SIMAMORA telah meninggaldunia pada tanggal 15 November 2006 oleh karena sakit;Bahwa permohonan diperlukan oleh Pemohon untuk mengurus segala suratsuratuntuk keperluan akta lahir anak;Bahwa sepengetahuan saksi Pemohon tidak ada permasalahan sehubungan denganpermohonan ini ;Bahwa sepengetahuan saksi sampai saat ini Pemohon belum menikah lagi denganorang

Menyatakan secara hukum bahwa Pemohon SENTI RUBA BR SIANTURI danAlmarhum GOMSER SIMAMORA adalah suami isteri berdasarkanperkawinan di Gereja Pentakosta Sion Indonesia Selayang Kecamatan SelesaiKabupaten Langkat pada tanggal 19 Juni 1986;3. Memerintahkan Kadis Kependudukan dan Catatan Sipil Kabupaten Langkat untukmencatatkan Perkawinan Pemohon dalam daftar perkawinan untuk golonganpribumi yang sedang berjalan untuk itu;4.