Pemohon:
HELDENERIA SIHOMBING

Bahwa pada KUTIPAN AKTA KELAHIRAN Nomor :2171LT110320190083 , yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil Kota Batam, padatanggal 11 MARET 2019, Pemohon bernama HELDENERIA SIHOMBING,Anak Kelima Perempuan Dari Ayah BELI SIHOMBING dan Ibu ROSDIANANABABAN.Halaman 1 dari 8 Penetapan Nomor : 504 / PDT. P / 2019/ PN. Btm.4.

Togi Hermanda SianiparBahwa Saksi kenal baik dengan Pemohon karena saya suami pemohon;Bahwa setahu saksi, identitas pemohon pada Kartu Keluarga dan AkteKelahiran pemohon adalah bernama Heldeneria Sihombing, Lahir diPardahanan Sira, pada tanggal 04071977, dari Ayah Bili Sihombing dan IbuRosdiana Nababan ;Bahwa setahu Saksi, Pemohon berkeinginan untuk memperbaikan NamaIbu Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor; 2171LT110320190083,yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan

Sabar SihombingBahwa Saksi kenal baik dengan Pemohon karena saya abang kandungpemohon;Bahwa setahu saksi, identitas pemohon pada Kartu Keluarga dan AkteKelahiran pemohon adalah bernama Heldeneria Sihombing, Lahir diPardahanan Sira, pada tanggal 04071977, dari Ayah Bili Sihombing dan IbuRosdiana Nababan ;Bahwa setahu Saksi, Pemohon berkeinginan untuk memperbaikan NamaIbu Pemohon didalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor; 2171LT110320190083,yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan

diuraikan di bawah ini ;Menimbang, bahwa berdasarkan Surat Permohonan Pemohon danketerangan Saksisaksi serta dihubungkan dengan Suratsurat Bukti yang satusama lain telah saling bersesuaian, diperoleh faktafakta sebagai berikut : Bahwa ternyata pemohon dan suami pemohon merupakan warga negaraIndonesia berdasarkan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Republik Indonesiadengan Nomor: 2171034407770006, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Batam tertanggal, 31072012 atasnama Heldeneria