E T A P K A N :

1. Mengabulkan permohonan Para Pemohon;

2. Menyatakan sah anak yang bernama Teodocia Queen Jeomor, lahir di Waewole pada tanggal 29 Mei 2014, jenis kelamin perempuan sebagaimana tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6472-LT-20032018-0001 tanggal 20 Maret 2018 yang ditandatangani oleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kota Samarinda, adalah anak kandung Para Pemohon dari suami istri Ari Amandus Jebarud

ARIAMANDUS JEBARUD : NIK : 5319060408860002, Tempat/TglLahir : Paundoa, 04 Agustus 1986,Jenis Kelamin: Lakilaki, Agama: Katholik,Status Perkawinan: Kawin, Pekerjaan:Karyawan Swasta, Alamat : Jalan TeukuUmar RT.035 RW.00O Kelurahan KarangAsam Ulu Kecamatan Sungai Kunjang,Kota Samarinda, Emailariamandus@gmail.com No telp:082353498554;2.

.6472KW280820190002 tanggal 13 Januari 2018;Bahwa anak pemohon yang bernama: Teodocia Queen Jeomor, lahirpada tanggal 29 Mei 2014 Akta Kelahiran Nomor; 6472LT200320180001bertanggal 20 Maret 2018, yang dikeluarkan oleh Kepala DinasKependudukan dan Catatan Sipil Kota Samarinda sebelum Pemohonmelakukan Perkawinan;Bahwa anak yang bernama Teodocia Queen Jeomor, lahir pada tanggal28 Agustus 2019, yang lahir di luar perkawinan para Pemohon akuiadalah anak kandung Pemohon dari suami istri yang bernama AriAmandus Jebarud

(apa bila ada surat surat lain yang dipandang perlu untukmenguatkan permohonan);Berdasarkan alasan tersebut mohon penetapan:1.Z.Mengabulkan permohonan Para Pemohon;Menyatakan sah anak yang bernama Teodocia Queen Jeomor, lahir diHalaman 2 dari 10 Penetapan No: 134/Pat.P/2020/PN SmrWaewole. 29 Mei 2014, jenis kelamin perempuan, adalah anak kandungPara Pemohon dari suami istri Ari Amandus Jebarud dan Emiliana Ndelossebagaimana yang tercatat dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6472LT200320180001 tanggal

Fotocopy Salinan Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon 1: AriAmandus Jebarud NIK: 5319060408860002, diberi tanda P1:2. Fotocopy Kartu Tanda Penduduk atas nama Pemohon 2 : EmilianaNdelos NIK: 5319064501910003, diberi tanda P2:3. Fotocopy Kartu Keluarga Nomor 6472060405160013 tanggal 09 Agustus2018 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan dan CatatanSipil Kota Samarinda, diberi tanda P3:4.

Fotocopy Kutipan Akta Perkawinan Nomor 6472KW280820190002 atasnama Ari Amandus Jebarud dan Emiliana Ndelos tanggal 28 Agustus 2019yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan Dan Pencatatan SipilKota Samarinda, diberi tanda P4:5. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran Nomor 6472LT200320180001 tanggal20 Maret 2018 yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Samarinda, diberi tanda P5:6.