Menyatakan bahwa anak Pemohon yang bernama DEA ANDYASTA KAHARUNNISA lahir di Balikpapan pada tanggal 10 Pebruari 2011 dari perkawinan Pemohon dengan isteri Pemohon bernama SUCI ASTUTY;---------------------------------3. Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil di Balikpapan untuk mendaftarkan kelahiran anak Pemohon tersebut dalam buku register tahun berjalan;-------------------4. Membebankan biaya permohonan ini kepada Pemohon sebesar Rp. 160.00,- (seratus enam puluh ribu rupiah);

Bahwa Pemohon telah dikaruniai seorang anak perempuanbernama DEA ANDYASTA KAHARUNNISA lahir tanggal10 Pebruari 2011 di Balikpapan jam 00.203. Bahwa karena kesibukan Pemohon sehingga terlambatmelaporkan kelahiran anak Pemohon di Kantor Catatan SipilKabupaten Sumbawa;4.

Menyatakan bahwa anak Pemohon yang bernamaDEA ANDYASTA KAHARUNNISA lahir diBalikpapan pada tanggal 10 Pebruari 2011 dariperkawinan Pemohon dengan isteri Pemohonbernama SUCIASTUTY;3. Memerintahkan kepada Kantor Catatan Sipil diBalikpapan untuk mendaftarkan kelahiran anakPemohon tersebut dalam buku register tahunberjalan;4.