diterbitkan oleh Dinas Kependudukandan Pencatatan Sipil Kota Banjarmasin tanggal 21 April 2010; Jauzaa Novita Anggun yang lahir di Malang pada tanggal 25 November2011 (umur 6 tahun), sebagaimana Kutipan Akta Kelahiran Nomor :9999/2011, yang diterbitkan oleh Dinas Kependudukan dan pencatatanSipil Kota Malang tanggal 8 Desember 2011;Bahwa kemudian suami Pemohon yang bernama Sunyoto meninggal dunia,pada tanggal 01 Desember 2016 karena kecelakaan kerja, sebagaimanaSurat Kematian Nomor 472.12/B/KESSOS/KEL.LAURA

Fotocopy Surat Keterangan Kematian Nomor472.12/B/KESSOS/KEL.LAURA atas nama SUNYOTO, yang dikeluarkanoleh Lurah Landasan Ulin Utara, Kecamatan Liang Anggang, Kota Banjarbarutertanggal 24 Oktober 2017, yang selanjutnya diberi tanda P6;7. Fotocopy Surat Pernyataan Ahli Waris tertanggal 24 Oktober 2017, yangselanjutnya diberi tanda P7;8.

Fotokopi Surat Keterangan Domisili Pemohon denganNomor474/03/PEM/KEL.LAURA tanggal 7 November 2019 yangdikeluarkan oleh Lurah Landasan Ulin Utara, Kecamatan Liang AnggangKota Banjarbaru, Bukti Surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi tanda P.1;2.

Fotokopi Surat Keterangan Suami Isteri Nomor:466.7/01/Kessos/Kel.Laura tanggal 5 November 2019, yang dikeluarkanoleh Lurah Landasan Ulin Utara, Kecamata Liang Anggang, KotaBanjarbaru. Bukti Surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telahdicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh Ketua Majelisdiberi tanda P.5;6.

Fotokopi Surat Keterangan Domisli Nomor SKD0143/SKDRT.002RW.V/Kel.LAURA atas nama Vonnyska Ayu Dwi Firnanda, tertanggal 18Juli 2018 yang dikeluarkan oleh Ketua RT.002 RW.V Kelurahan LandasanUlin utara, Kota Banjarbaru. Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukupdan telah dicocokkan dengan aslinya yang ternyata sesuai, lalu oleh KetuaMajelis diberi tanda P. 2;3.

Fotokopi Surat Keterangan Domisili Nomor 474/01/Pem/Kel.LAURA tanggal 1April 2021, yang dikeluarkan oleh Lurah Landasan Ulin Utara, Kecamatan LiangAnggang, Kota Banjarbaru. Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dantelah dicocokkan dengan aslinya, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.1;2. Fotokopi Surat Keterangan Domisili Nomor 474/02/Pem/Kel.LAURA tanggal 5April 2021, yang dikeluarkan oleh Lurah Landasan Ulin Utara, Kecamatan LiangAnggang, Kota Banjarbaru.

Fotokopi Surat Keterangan Domisili atas nama Novi SyofianNomor: 921/SKDRT.006 RW.I/Kel.LAURA tanggal 13 September 2020,yang dikeluarkan oleh Ketua RT.OO6 Kelurahan Landasan Ulin Utara.Bukti surat tersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkandengan aslinya, lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.2;3.

Surat Keterangan Suami Isteri Nomor:466.7/05/Kessos/Kel.LAURA tanggal O09 September 2020, yangdikeluarkan oleh An. Lurah Landasan Ulin Utara, Kecamata LiangAnggang, Kota Banjarbaru. Bukti Surat tersebut telah diberi meteraicukup, telah dicocokkan dengan aslinya, lalu oleh Ketua Majelis diberitanda P.5;6. Fotokop! Surat KeteranganNomor:019/KUA.17.02.5/PW.01/IX/2020, tanggal 09 September 2020,yang dikeluarkan olen Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan LiangAnggang, Kota Banjarbaru.

Fotokopi Surat Keterangan Suami/Isteri Nomor 466.7/04/Kessos/Kel.LAURA,yang dikeluarkan oleh Lurah Landasan Ulin Utara, Kecamatan Liang AnggangKota Banjarbaru, tanggal 27 September 2019, lalu diberi kode (P.5);6. Fotokopi Surat Keterangan Nomor 092/KUA.17.02.5/PW.01/IX/2019, yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Liang Anggang KotaBanjarbaru, tanggal 27 September 2019, lalu diberi kode (P.6);7. Fotokopi Surat Keterangan Menikah, yang diketahui oleh Ketua RT. 4, RW.

Surat Keterangan Nomor : 300/06/PEM/KEL.LAURA tanggal 22 Oktober 2018 dariLurah Landasan Ulin Utara tentang kesalahan penulisan nama pada Buku Nikah,selanjutnya diberi tanda P6;Menimbang, bahwa bukti P1 sampai dengan P5 telah diteliti dan dicocokkanternyata telah sesuai dengan aslinya, kecuali bukti P6 surat asli serta buktibuktisurat tersebut telah dibubuhi materai cukup sehingga dapat diterima dandipertimbangkan sebagai bukti surat Pemohon;Menimbang, bahwa selain buktibukti Surat tersebut Pemohon

SipilKota Banjarbaru, tanggal 20 Juni 2012, lalu diberi kode (P.2);Fotokopi Kartu Keluarga No. 6372042711070054, atas nama KepalaKeluarga Suroto, yang dikeluarkan oleh Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kota Banjarbaru tanggal 01092010, lalu diberi kode (P.3);Fotokopi Buku Kutipan Akta Nikah tanpa Nomor dan tanpa tanggal, yangdikeluarkan oleh Kantor Urusan Agama Kecamatan Kapuas Murung,Kabupaten Kapuas, lalu diberi kode (P.4);Fotokopi Surat Keterangan Suami/Isteri Nomor466.7/06/Kessos/Kel.LAURA

Fotokopi Surat Keterangan Suami/Istri dengan nomor466.7/08/Kessos/Kel.LAURA yang dikeluarkan oleh Lurah Landasan UlinHal. 3 dari 12 Penetapan No. 89/Pdt.P/2020/PA.BjbUtara tanggal 24 Juli 2019, telah dinazegelen dan dicocokan denganaslinya (Bukti P.3);Fotokopi Surat Keterangan Tidak Tercatat dengan nomor018/KUA.17.02.5/PW.O1/VII/2020 yang dikeluarkan oleh Kepala KantorUrusan Agama Kecamatan Liang Anggang tanggal 27 Juli 2020, telahdinazegelen dan dicocokan dengan aslinya (Bukti P.4);.

Fotokopi Surat Keterangan Suami/Istri dengan nomor466.7/02/Kessos/Kel.LAURA yang dikeluarkan oleh Lurah Landasan UlinUtara tanggal 12 November 2020, telah dinazegelen dan dicocokandengan aslinya (Bukti P.3);. Fotokopi Surat Keterangan Tidak Tercatat dengan nomor024/KUA.17.02.5/PW.01/XI/2020 yang dikeluarkan oleh Kepala KantorUrusan Agama Kecamatan Liang Anggang tanggal 12 November 2020,telah dinazegelen dan dicocokan dengan aslinya (Bukti P.4);.

Fotokopi Pernyataan tertanggal 06 Juni 2013, bermeterai cukup dandinazegelen serta sama dengan aslinya (tanda bukti P.4);Fotokopi SuratKeterangan Suami Istri Nomor 466.7/02/Kessos/Kel.LAURA yangdikeluarkan oleh Lurah Landasan Ulin Utara Kecamatan Liang Anggang KotaBanjarbaru tanggal 08 Januari 2020, bermeterai cukup dan telah sesuaidengan aslinya (bukti P.5);6.

Keluarga Nomor 6372062210180002, yangdikeluarkanoleh Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil KotaBanjarbaru pada tanggal 22 Oktober 2018 (bukti P.3);1.4 Fotokopi Surat Keterangan Suami/Istri Nomor466.7/04/Kessos/Kel.LAURA, yang dikeluarkan oleh KelurahanLandasan Ulin Utara Kecamatan Liang Anggang, Kota Banjarbarutanggal 7 Juli 2020 (bukti P.4);1.5 Fotokopi Surat Keterangan Tidak Tercatat Nomor015/Kua.17.02.5/PW.01/VII/2020, yang dikeluarkan oleh Kepala KantorUrusan Agama Kecamatan Liang Anggang

Raihan Fitriadi bin Rusmadi lahir tanggal 06 desember 2002Bahwa, suami Pemohon yang bernama Rusmadi telah meninggal duniapada hari selasa tanggal 07 februari 2017 karena sakit sesuai dengan SuratKeterangan Kematian yang dikeluarkan oleh kelurahan Nomor:472.12/08/kessos/kel.LAURA;Bahwa Bahwa anak yang bernama Raihan Fitriadi bin Rusmadi masihdibawah umur, oleh karena itu yang bersangkutan belum cakap dalamberbuat dan bertindak perbuatan hokum sendiri, maka Pemohon bermaksuduntuk menjadi wali anak

Fotokopi Surat Keterangan Nikah Nomor 472.2/03/KESSOS/KEL.LAURA tertanggal 17 Januari 2019 yang dikeluarkan oleh Kasi KessosKelurahan Landasan Ulin Utara, Kecamatan Liang Anggang KotaBanjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraian kemudian berdasarkanPeraturan Menteri Keuangan Nomor : 70/PMK.03/2014 (nazegelen) danHalaman 3 dari 13Penetapan Nomor 39/Pdt.P/2019/PA.Bjbtelah dicocokkan dengan aslinya lalu Ketua Majelis memberi kode P.4dan diparaf;5.

Fotokopi Surat Keterangan Suami Istri yang dikeluarkan oleh An.Lurah Landasan Ulin Utara, Kecamatan Liang Anggang, KotaBanjarbaru Nomor 466.7/01/Kessos/Kel.LAURA tanggal 01 Meret2021, telah dinazegelen dengan materai cukup serta sesuai denganaslinya (P.6).7.

Fotokopi Surat Keterangan Suami isteri Nomor466.7/02/Kessos/Kel.LAURA yang dikeluarkan oleh Lurah Landasan UlinUtara, Kecamatan Liang Anggang, Kota Banjarbaru, tanggal 02 Juli 2020,lalu diberi kode P.5;6. Fotokopi Surat Keterangan Nomor 012/KUA.17.02.5/PW.01/VII/2020yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan LiangAnggang, Kota Banjarbaru, tanggal 02 Juli 2020, lalu diberi kode P.6;7.

Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atas nama Okti Astuti NIK6301014519940002 tanggal 06 Agustus 2018 yang dikeluarkan olehPemerintah Kota Banjarbaru, yang telah dilakukan pemeteraianPenetapan Nomor 258/Pdt.P/2018/PA.Bjb Halaman 3 dari 13 halamankemudian (nazegelen) sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor70/PMK.03/2014 serta telah dicocokkan dan sesuai dengan aslinyakemudian diberi tanda P.2;3: Asli Surat Keterangan Suami Isteri Nomor 472.2/05/Kessos/KEL.LAURA tanggal 26 September 2018 yang dikeluarkan

Fotokopi Surat Keterangan Suami Isteri Nomor472.2/04/KESSOS/KEL.LAURA tanggal 26 September 2018 yangdikeluarkan oleh Lurah Landasan Ulin Utara Kecamatan Landasan UlinKota Banjarbaru yang telah dilakukan pemeteraian kemudian (nazegelen)sesuai Peraturan Menteri Keuangan Nomor 70/PMK.03/2014 kemudian dantelah dicocokkan sesuai dengan aslinya kemudian diberi tanda P.5;6.

Fotokopi Surat Keterangan Nikah Nomor472.2/01/KESSOS/KEL.LAURA 15 Oktober 2018 yang dikeluarkan olehkelurahan Landasan Ulin Utara , Kecamatan Liang Anggang, KotaBanjarbaru, lalu Ketua Majelis memberi kode P.5 dan diparaf;6. Fotokopi Surat Keterangan Pernikahan Tidak Tercatat Nomor108/KUA.17.02.5/PW.01/X/2018 yang dikeluarkan oleh Kepala KantorUrusan Agama Kecamatan Liang Anggang, Kota Banjarbaru, lalu KetuaMajelis memberi kode P.6 dan diparaf;B. saksi1.

Surat Keterangan Ghaib nomor 474.2/01/Kessos/Kel.LAURA tanggal11 September 2019 yang dikeluarkan oleh Lurah Landasan UlinHal 4 dari 16 hal Put. No 130/Pdt.G/2020/PA.BjbUtara, Kecamatan Liang Anggang, Kota Banjarbaru. Bukti surattersebut telah diberi meterai cukup dan telah dicocokkan denganaslinya yang ternyata sesuai lalu oleh Ketua Majelis diberi tanda P.3;B. Saksi:1. Saksi I, umur 36 tahun, Agama Islam, Pendidikan SLTP, PekerjaanKaryawan Swasta, tempat tinggal di , KotaBanjarbaru.