Pemohon:
KHERIYA

; Bahwa anak Pemohon yang bernama ANIS KAERUNISA, telah mempunyaiakta kelahiran dengan nomor 3209LT240120140057 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon pada tanggal 30Januari 2014; Bahwa dalam kutipan akta kelahiran anak Pemohon tersebut ada kesalahanpenulisan nama anak Pemohon yang tertulis dan terbaca KHERUNISA, jeniskelamin perempuan, anak kesatu yang lahir di Cirebon pada tanggal 13 Desember2002 anak dari ibu bernama Kheriya, diperbaiki menjadi yang tertulis

dan terbacaANIS KAERUNISA, jenis kelamin perempuan, anak kesatu yang lahir di Cirebonpada tanggal 13 Desember 2002 anak dari ibu bernama Kheriya, sebagaimanatelah tercantum dalam ljazah MI nomor MI.064/10.9/PP.011/009/2014, ljazah MTsnomor MTs.081/10.06/PP.01.1/6/2017, dan Ijazah Aliyah nomor312/Ma.10.09.501/PP.01/05/2020; Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor 74 tahun 2015 tentang Tata Cara Perubahan Elemen Data Pendudukdalam Kartu) Tanda Penduduk Elektronik,

2002 anak dari ibu bernama Kheriya;Halaman 2 dari 8 halaman Penetapan No. 148/Pdt.P/2020/PN.Sbr3.

Photo copy E KTP atas nama Kheriya NIK: 3209395307700001, selanjutnyadiberi tanda bukti P1;2. Photo copy Kutipan Akta Kelahiran dari Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Cirebon Nomor : 3209LT240120140057, atas namaKHERUNISA, selanjutnya diberi tanda bukti P2;3. Photo copy Ijazah Madrasah Ibtidaiyan No. MI.064/10.9/PP.011/009/2014tanggal 21 Juni 2014 atas nama ANIS KAERUNISA, selanjutnya diberi tanda buktiP3;4.

Photo copy Kartu Keluarga Nomor : 3209393007130020 atas nama KepalaKeluarga Kheriya, selanjutnya diberi tanda bukti P6;7. Photo copy Surat keterangan nikah tidak tercatat Nomor : B030/Kua.12.09.21/PW.01/08/2020 dari Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanGunungjati Kabupaten Cirebon, selanjutnya diberi tanda P7;8.

Pemohon:
KHERIYA

; Bahwa anak Pemohon yang bernama ANIS KAERUNISA, telah mempunyaiakta kelahiran dengan nomor 3209LT240120140057 yang dikeluarkan olehDinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Cirebon pada tanggal 30Januari 2014; Bahwa dalam kutipan akta kelahiran anak Pemohon tersebut ada kesalahanpenulisan nama anak Pemohon yang tertulis dan terbaca KHERUNISA, jeniskelamin perempuan, anak kesatu yang lahir di Cirebon pada tanggal 13 Desember2002 anak dari ibu bernama Kheriya, diperbaiki menjadi yang tertulis

dan terbacaANIS KAERUNISA, jenis kelamin perempuan, anak kesatu yang lahir di Cirebonpada tanggal 13 Desember 2002 anak dari ibu bernama Kheriya, sebagaimanatelah tercantum dalam ljazah MI nomor MI.064/10.9/PP.011/009/2014, ljazah MTsnomor MTs.081/10.06/PP.01.1/6/2017, dan Ijazah Aliyah nomor312/Ma.10.09.501/PP.01/05/2020; Bahwa berdasarkan Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik IndonesiaNomor 74 tahun 2015 tentang Tata Cara Perubahan Elemen Data Pendudukdalam Kartu) Tanda Penduduk Elektronik,

2002 anak dari ibu bernama Kheriya;Halaman 2 dari 8 halaman Penetapan No. 148/Pdt.P/2020/PN.Sbr3.

Photo copy E KTP atas nama Kheriya NIK: 3209395307700001, selanjutnyadiberi tanda bukti P1;2. Photo copy Kutipan Akta Kelahiran dari Kepala Dinas Kependudukan danPencatatan Sipil Kabupaten Cirebon Nomor : 3209LT240120140057, atas namaKHERUNISA, selanjutnya diberi tanda bukti P2;3. Photo copy Ijazah Madrasah Ibtidaiyan No. MI.064/10.9/PP.011/009/2014tanggal 21 Juni 2014 atas nama ANIS KAERUNISA, selanjutnya diberi tanda buktiP3;4.

Photo copy Kartu Keluarga Nomor : 3209393007130020 atas nama KepalaKeluarga Kheriya, selanjutnya diberi tanda bukti P6;7. Photo copy Surat keterangan nikah tidak tercatat Nomor : B030/Kua.12.09.21/PW.01/08/2020 dari Kepala Kantor Urusan Agama KecamatanGunungjati Kabupaten Cirebon, selanjutnya diberi tanda P7;8.