Pemohon:
1.Mohammad Fauzi
2.Kholifatus Sa diyah

Penyidik Atas Kuasa PU:
AJUN NASUKI, SH
Terdakwa:
kholifatus sa'diyah

Menyatakan Terdakwa GHOLIB telah terbukti secara sah dan meyakinkan bersalah melakukan tindak pidana : Mengemudikan kendaraan bermotor yang karena kelalaiannya mengakibatkan orang lain (Kholifatus Sadiyah) meninggal dunia; 2. Menjatuhkan pidana oleh karena itu dengan pidana penjara selama : 2 (dua) bulan dan 15 (lima belas) hari;3. Menetapkan masa penahanan yang telah dijalani oleh terdakwa dikurangkan seluruhnya dari pidana yang dijatuhkan;4.

L9360UR dari arah Utara menuju ke Selatan dengan kecepatan sekitar20 km/jam telah menabrak saksi Nanik Faridah yang saat itu sedang mengendarai sepeda pancal denganmemboncengkan korban yang bernama Kholifatus Sadiyah sehingga korban Kholifatus Sadiyah meninggaldunia.e Bahwa benar, sebelumnya saksi sedang naik sepeda pancal/angin yang berjalan dari arah Utara menujuke Selatan bersama anaknya, yaitu korban yang bernama Kholifatus Sadiyah yang diboncengkan saksi dibelakang, saksi berniat akan membelok

L9360UR dari arah Utara menuju ke Selatan dengan kecepatan sekitar20 km/jam telah menabrak saksi Nanik Faridah yang saat itu sedang mengendarai sepeda pancal denganmemboncengkan korban yang bernama Kholifatus Sadiyah sehingga korban Kholifatus Sadiyah meninggalduniia.

L9360UR dari arah Utara menuju ke Selatan dengan kecepatan sekitar20 km/jam telah menabrak saksi Nanik Faridah yang saat itu sedang mengendarai sepeda pancal denganmemboncengkan korban yang bernama Kholifatus Sadiyah sehingga korban Kholifatus Sadiyah meninggaldunia.e Bahwa benar, saat itu saksi sedang berada di warung pojok sebelah Barat jalan untuk makan dan minumkopi, saksi istirahat makan dari bekerja bangunan pada Bank Primai yang terletak disebelah Timur jalan,dengan jarak kejadian sekitar

L9360UR dari arah Utsira menuju ke Selatan dengan kecepatan sekitar20 km/jam telah menabrak saksi Nanik Faridah yang saat itu sedang mengendarai sepeda pancal denganmemboncengkan korban yang bernama Kholifatus Sadiyah sehingga korban Kholifatus Sadiyah meninggaldunia.e Bahwa benar, sebelumnya terdakwa berangkat dari stockfel (tempat penampungan batu bara) di Desa Betoyo,Kec. Manyar, Kab. Gresik dengan mengendarai kendaraan truk dump/tronton No.Pol.

L9360UR dari arah Utaramenuju ke Selatan dengan kecepatan sekitar 20 km/jam telah menabrak saksi Nanik Faridah yang saat itusedang mengendarai sepeda pancal dengan memboncengkan korban yang bernama Kholifatus Sadiyahsehingga korban Kholifatus Sadiyah meninggal dunia.Menimbang, bahwa dengan telah dipenuhi setiap unsur dalam Pasal 310 ayat (4) UU No.22 tahun 2009 tersebutdiatas, maka secara hukum terdakwa GHOLIB telah terbukti secara sah telah melakukan tindak pidana sebagaimanadidakwakan Pasal 310

membagi tugas, sebagian masuk dengan cara mencukit jendela sebelahtimur rumah saksi MISNADIN selanjutnya mengancam saksi MISNADIdengan menggunakan/membawa clurit untuk menyerahakan uang,perhiasan dan barang barang berharga lainnya, melihat hal demikian saksiMISNADIN melakukan perlawanan dengan cara berusaha merebut clurityang dibawa oleh teman terdakwa sehingga tangan saksi Misnadin lukarobek pada ibu jari tangan kiri dengan panjang luka kurang lebih duacentimeter, sebagian lagi mengancam saksi KHOLIFATUS

SAKDIAHdengan cara memukul saksi KHOLIFATUS SADIAH dengan tangan kosongdan merangkul/memaksa saksi KHOLIFATUS SADIAH untuk menunjukantempat penyimpanan uang, sedangkan terdakwa SUPRIYADI bin SUJARIberhasil merampas kalung emas yang dipakai oleh saksi RISKA ANISApada saat akan lari ke luar rumah, dan setelah saksi KHOLIFATUSSADIAH berteriak teriak meminta tolong, terdakwa SUPRIYADI binSUJARI als SUP bersamasama dengan JUMADI (DPO), YUSUF (DPO)dan HARIYANTO (DPO) melarikan diri dan berhasil membawa

pada hari Selasa tanggal 6 Oktober 2015 sekira pukul01.00 WIB di Dusun Lanasan Desa Gelang Kecamatan SumberbaruKabupaten Jember ;Bahwa awalnya saksi terbangun dari tidurnya karena ada beberapa orangyang masuk kerumah saksi dan mengancam saksi dengan menggunakanclurit untuk menyerahakan uang, perhiasan dan barang barang berhargalainnya, melihat hal demikian saksi melakukan perlawanan dengan caraberusaha merebut clurit yang dibawa oleh terdakwa sehingga tangan saksiluka, dan juga mengancam saksi KHOLIFATUS

SAKDIAH dengan caramemukul saksi KHOLIFATUS SADIAH dengan tangan kosong danmemaksa saksi KHOLIFATUS SADIAH untuk menunjukan tempatpenyimpanan uang, akhirnya terdakwa berhasil merampas kalung emasyang dipakai oleh saksi RISKA ANISA dan juga kalung yang dipakai olehistri saksi dan saksi segera melaporkan hal tersebut ke Polisi;Bahwa terdakwa berhasil mengambil barang milik saksi berupa: 2 Kalungemas yang dipakai oleh saksi RISKA ANISA dan saksi KHOLIFATUSSAKDIAH, 2 buah HP merk Nokia N73;Bahwa cara

terdakwa mengambil barangbarang milik saksi tersebut,dengan cara merampas dan mengancam dengan menggunakan sebuahcelurit;Bahwa akibat perobuatan para terdakwa tersebut saksi mengalami kerugiansebesar Rp. 15.000.000, (lima belas juta rupiah);Atas keterangan saksi tersebut, terdakwa membenarkannya;SAKSI Il KHOLIFATUS SAKDIAH , dibawah sumpah menerangkan padapokoknya sebagai berikut:Bahwa saksi diperiksa di persidangan berkaitan dengan perkara pencuriandirumah saksi pada hari Selasa tanggal 6 Oktober

Bahwa dalam perkawinan Pemohon tersebut dikaruniai 2 (Dua) orang anak,salah satunya bernama Silvi Kholifatus Sholikhati, lahir di Lamongan, 01Halaman 1 dari 7 Penetapan Nomor 104/Padt.P/2019/PN.Lmg.Agustus2007.Bahwa Pemohon baru menyadari ternyata di dalam Kutipan Akta Kelahirananak Pemohon No. 474.1/6441/2007tercatat nama Pemohon adalahSulaiman Budi Samporno, padahal yang benar adalah Sulaiman BudiSampurno.Bahwa Pemohon ingin membetulkan nama Pemohon pada Akta kelahirananak pemohon dan agar nantinya

Bahwa dalam pernikahan pemohon di karuniai 2(dua) orang anak yang salah satunya bernama Silfi Kholifatus Sholikhati;Menimbang, bahwa berdasarkan permohonan dan pembuktian pemohontersebut di atas, akan dipertimbangkan sebagai berikut :Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 2 huruf a Undangundang Nomor23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan, disebutkan bahwa setiappenduduk mempunyai hak untuk memperoleh Dokumen Kependudukan ;Menimbang, bahwa dokumen kependudukan dimaksud Pasal 2 huruf adiatas,

Berdasarkan bukti surat bertanda P2 didukung denganketerangan para saksi, dapat diketahui bahwa pernikahan Pemohon denganHalaman 4 dari 7 Penetapan Nomor 104/Pdt.P/2019/PN.Lmg.Enis Kuriyah Ningsih dikaruniai 2 (dua) orang anak yaitu Silvi KholifatusSholikhati dan Nabila Ayu Ghaniyah Qolbi.Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 3 Undangundang Nomor 23Tahun 2006, sesuai dengan bukti surat bertanda P4 berupa Kutipan AktaKelahiran Nomor 474.1/6441/2007 atas nama SILVI KHOLIFATUS SHOLEKHAyang diterbitkan

dapat dikabulkan,sehingga petitum angka 2 (dua) dikabulkan;Menimbang, bahwa berdasarkan pasal 52 ayat (2) UndangundangNomor 23 Tahun 2006 Tentang Administrasi Kependudukan Pencatatanperubahan nama sebagaimana dimaksud pada ayat (1) wajib dilaporkan olehPenduduk kepada Instansi Pelaksana yang menerbitkan akta Pencatatan Sipilpaling lambat 30 (tiga puluh) hari sejak diterimanya salinan penetapanpengadilan negeri oleh Penduduk dan oleh karena Kutipan Akta KelahiranNomor 474.1/6441/1992 atas nama Silvi Kholifatus

PENETAPANNomor 1072/Pdt.P/2019/PA.Kab.MlgDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Kabupaten Malang yang memeriksa dan mengadiliperkara pada tingkat pertama telah menjatuhkan penetapan, yang diajukanoleh:NUR KHOLIFATUS SALAMAH Binti SLAMET umur 31 tahun, agama Islam,pekerjaan Ibu rumah tangga, tempat tinggal di Dusun BugisRT.001 RW.003 Desa Saptorenggo Kecamatan Pakis KabupatenMalang, sebagai Pemohon ;Selain bertindak untuk diri sendiri Pemohon juga bertindak untuk danatas

Bahwa pada tanggal 05 Juni 2006, NUR KHOLIFATUS SALAMAH BintiSLAMET telah melangsungkan akad nikah dengan seorang Lakilaki yangbernama HERI SUSANTO ,SE Bin H.SUTARTO yang dicatat oleh KantorUrusan Agama Kecamatan Manyar Kabupaten Gresik dengan Kutipan AktaNikah Nomor : 333/05/VI/2006 tanggal 05 Juni 2006;2. Bahwa atas pernikahan tersebut telah dikaruniai 3 (Tiga) orang anakyang masingmasing bernama :1. MUHAMMAD RIZKI SUSANTO PUTRA Bin HERI SUSANTO9.E.,YMUR 12 TAHUN;2.

Bin H.SUTARTOadalah NUR KHOLIFATUS SALAMAH Binti SLAMET, MUHAMMAD RIZKISUSANTO PUTRA Bin HERI SUSANTO ,S.E. , MUHAMMAD SALMANALFARISSI SUSANTO PUTRA Bin HERI SUSANTO ,S.E. dan MUHAMMADAZZAM RAMADHAN SUSANTO PUTRA Bin HERI SUSANTO ,S.E.;3. Menetapkan, Pemohon sebagai wali dari MUHAMMAD RIZKI SUSANTOPUTRA Bin HERI SUSANTO ,S.E., MUHAMMAD SALMAN ALFARISSISUSANTO PUTRA Bin HERI SUSANTO ,S.E. dan MUHAMMAD AZZAMRAMADHAN SUSANTO PUTRA Bin HERI SUSANTO ,S.E.;.

KHOLIFATUS SADIYAH binti BASARUDIN, Proboilnggo, 02Oktober 1989;b. ACHMAD JAILANI bin BASARUDIN, Probolinggo, 29 Oktober1996;c. ACHMAD CHOZAINI bin BASARUDIN, Probolinggo, 09 Januari2001;d. ACHMAD HAMDANI bin BASARUDIN, Probolinggo, 12 Juni 2005;3. Bahwa pada hari Senin tanggal 08 September 2014, pihak suami telahmeninggal dunia karena sakit.4.

berikut:coe encneenen= Bahwa saksi kenal baik dengan Pemohon sejak lama danPemohon ke Pengadilan ini mengajukan permohonan perwaliananak;none nn nn nee Bahwa saksi mengetahui Pemohon telah menikah denganBASARUDIN pada tahun 1987;Halaman 4 dari 11 halaman Penetapan Nomor 0051/Pdt.P/2017/PA.Krs.Bahwa saksi mengetahui Suami Pemohon telah meninggal padatanggal 08 September 2014 karena sakit; Bahwa saksi mengetahui perkawinan Pemohon dengan suaminya(Basarudin) telah dikaruniai 4 orang anak, yang bernama :Kholifatus

Pemohon dan Pemohon ke Pengadilan ini mengajukanpermohonan perwalian anak;wo Bahwa saksi mengetahui Pemohon telah menikah denganBASARUDIN pada tahun 1987;Bahwa saksi mengetahui Ssuami Pemohon telah meninggal padatanggal 08 September 2014 karena sakit; Bahwa saksi mengetahui perkawinan Pemohon dengan suaminya(Basarudin) telah dikaruniai 4 orang anak, yang bernama :Kholifatus Sadiyah, Achmad Jailani, Achmad Chozaini dan AchmadHamdani.

Siti) ;Menimbang, bahwa berdasarkan buktibukti tersebut di atas,Majelis Hakim telah menemukan fakta dalam persidangan yang padapokoknya sebagai berikut : Bahwa Pemohon (SADIYAH binti SUROSO SARIP) denganBASARUDIN bin SITI ALIM adalah suami isteri sah yangmenikah pada tanggal 19 Oktober 1987 dan telah dikaruniaiempat orang anak : Kholifatus Sadiyah, Achmad Jailani,Achmad Chozaini dan Achmad Hamdani;n Bahwa anak pertama telah berkeluarga dan ke dua sudahdewasa, sedangkan anak ke tiga dan ke empat masih

Kholifatus Sholehah binti Senawi) yang dilaksanakan pada tanggal 08 Agustus 2010 di Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember ;3. Memerintahkan kepada para Pemohon untuk melakukan pencatatan perkawinan kepada Pegawai Pencatat Nikah di wilayah Kantor Urusan Agama Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember;4. Membebankan kepada para Pemohon untuk membayar biaya perkara sebesar Rp 316.000.- (tiga ratus enam belas ribu rupiah);

Kholifatus Sholehah binti Senawi, umur 22 tahun, agama lslam,pendidikan SD, pekerjaan lbu rumah tangga., tempat kediamandi Jalan Hayam Wuruk / 215 RT.004 RW. 001 KelurahanKaliwates Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember, sebagaiPemohon II ;Selanjutnya Pemohon dan Pemohon II disebut para Pemohon;Pengadilan Agama tersebut;Telah membaca dan mempelajari berkas perkara;Telah mendengar keterangan para Pemohon dan saksisaksi;DUDUK PERKARAMenimbang bahwa Para Pemohon dengan surat Permohonannyatertanggal 11

Kholifatus Sholehah binti Senawi) yang dilangsungkanpada tanggal 08 Agustus 2010 di Kecamatan Kaliwates KabupatenJember;3.

Kholifatus Sholehah yangdikeluarkan oleh Kepala Dispenduk dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jembertanggal 07 Februari 2013 dan 12 Juli 2013, dan telah dicocokan denganaslinya dan telah sesuai serta telah diberi materai cukup (P.1);2. Surat Keterangan dari Kantor Urusan Agama (KUA) Kecamatan KaliwatesKabupaten Jember Nomor : B.160/Kua.13.32.01/Pw.01/08/2016 Tanggal 03hal. 3 dari 9 hal. Pen.

Kholifatus Sholehah binti Senawi) yangdilaksanakan pada tanggal 08 Agustus 2010 di Kecamatan KaliwatesKabupaten Jember ;3. Memerintahkan kepada para Pemohon untuk melakukan pencatatanperkawinan kepada Pegawai Pencatat Nikah di wilayah Kantor UrusanAgama Kecamatan Kaliwates Kabupaten Jember;4. Membebankan kepada para Pemohon untuk membayar biaya perkarasebesar Rp 316.000.

Bahwa dalam perkawinan tersebut telah dikaruniai 1 (Satu) orang anakbernama : KHOLIFATUS SADIYAH Jenis Kelamin Perempuan lahirHalaman 1 dari 10 Halaman Penetapan Nomor: 1199/Pdt.P/2020/PN Sbydi Gresik tanggal 02 Januari 2004 (usia 16 tahun) berdasarkan KutipanAkta Kelahiran Nomor : 914/P/2004 pada kantor Pencatatan SipilKabupaten Gresk ;3.

Fotokopi Sertipikat Hak Milik No.263/K yang terletak di Kelurahan SidotopoWetan, Kecamatan Kenjeran, Kota Surabaya, Propinsi Jawa Timur atasnama SITI AMINAH, SRI WAHYUNI dan KHOLIFATUS SA'DIYAH yangdikeluarkan oleh Kantor Agraria Kota Surabaya tanggal 4 Maret 1984, telahbermeterai cukup dan telah dicocokan dengan aslinya ternyata sesualdengan aslinya, selanjutnya diberi tanda P8;Menimbang, bahwa dipersidangan Pemohon telah pula mengajukan2 (dua) orang Saksi yaitu :1.

1996 di Gresik;Bahwa dari perkawinan Pemohon dengan suaminya telah dikarunial1 (satu) orang anak perempuan yang bernama KHOLIFATUSSADIYAH, lahir di Gresik pada tanggal 02 Januari 2004;Bahwa selama perkawinan Pemohon dengan suaminya tersebutmereka bersama tinggal di Sidotopo Wetan 1L/59, RT/RW 002/001,Kelurahan Sidotopo Wetan, Kecamatan Kenjeran, Surabaya;Bahwa Saksi dihadirkan ke persidangan sehubungan denganpermohonan yang diajukan oleh Pemohon untuk menjadi wali darianak Pemohon yang bernama KHOLIFATUS

terhadap tanah warisan suami Pemohon;Bahwa Suami Pemohon telah meninggal dunia pada tanggal29 Desember 2011 karena sakit;Bahwa suami Pemohon memiliki tanah warisan peninggalanorangtuanya yang bernama WARSONO berupa sebidang tanahdengan Sertifikat Hak Milik No. 263/K tanggal 4 Maret 1984 yangterletak di Kelurahan Sidotopo Wetan, Kecamatan Kenjeran, KotaSurabaya, Propinsi Jawa Timur dengan luas 54 M2 (lima puluhempat meter persegi) atas nama SITI AMINAH (Ibu Saksi),SRI WAHYUNI (Saksi sendiri) dan KHOLIFATUS

Menetapkan menurut hukum bahwa di Surabaya telah lahir seorang anak perempuan pada tanggal 28 Maret 2008 jam 10.40 Wib anak ke 3 (tiga) yang diberi nama KHOLIFATUS SHOLIHAH dari pasangan suami istri DJAINURI dan TIASIH ; 2. Memerintahkan kepada Kantor Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Kota Surabaya untuk mendaftarkan / mencatat tentang Kelahiran tersebut diatas dalam Register Kelahiran Tahun yang sedang berjalan serta menerbitkan akte kelahiran dimaksud ; 3.

Bahwa dari pernikahan Pemohon tersebut dikaruniai anak yang diberinama KHOLIFATUS SHOLIHAH, jenis kelamin Perempuan, lahir di Surabaya,pada hari : Jumat, tanggal 28 Maret 2008 Jam : 10.40 WIB, adalah anak ke 3(tiga), lahir dari Pasangan Suami Istri DJANUARI dan TIASIH sebagaimanadiuraikan dalam Surat Keterangan Lahir tertanggal 28 Maret 2008 yangdikeluarkan oleh dr. NIMAS RETNOAYU Rumah Sakit Bidan (bukti P2);3.

Menetapkan menurut hukum bahwa di Surabaya telah lahir seorang anakperempuan pada tanggal 28 Maret 2008 jam 10.40 Wib anak ke 3 (tiga) yangdiberi nama KHOLIFATUS SHOLIHAH dari pasangan suami istri DJAINURI danTIASIH ;8. Memerintahkan kepada Kepala Kantor Dinas Kependudukan Dan CatatanSipil Kota Surabaya untuk mendaftarkan / mencatat tentang kelahirantersebut diatas dalam Register Kelahiran Tahun yang sedang berjalan sertamenerbitkan akte kelahiran dimaksud ;9.

Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena bertetangga ;e Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah dengan suaminya bernamaDjainuri pada tanggal 07 Januari 1996 di Surabaya ;e Bahwa saksi tahu dari perkawinan Pemohon tersebut, telah dilahirkanseorang anak Perempuan yang diberi nama KHOLIFATUS SHOLIHAH lahirpada tanggal 28 Maret 2008 ; Bahwa saksi tahu KHOLIFATUS SHOLIHAH adalah anak Pemohon yangnomor tiga dan belum mempunyai akte kelahiran ; Bahwa saksi tahu karena ketidaktahuan Pemohon tentang pencatatandan

Bahwa saksi kenal dengan Pemohon karena bertetangga ; Bahwa saksi tahu Pemohon telah menikah dengan Suaminya bernama Djainuripada tanggal 07 Januari 1996 di Surabaya ;e Bahwa saksi tahu dari perkawinan Pemohon tersebut, telah dilahirkan seorang anakPerempuan yang diberi nama KHOLIFATUS SHOLIHAH lahir pada tanggal 28Maret 2008 ; Bahwa saksi tahu KHOLIFATUS SHOLIHAH adalah anak Pemohon yangnomor tiga dan belum mempunyai akte kelahiran ;e Bahwa saksi tahu karena ketidaktahuan Pemohon tentang pencatatan

perihal Informasi Pencatatan Akta Kelahiran dariKepala Dinas Kependudukan dan Catatan Sipil Surabaya diterangkan bahwakelahiran KHOLIFATUS SHOLIHAH belum terdaftar dalam data basepencatatan akta kelahiran ;Menimbang, bahwa didalam ketentuan Pasal 32 ( 2 ) UU No.23/2006 terhadappencatatan kelahiran yang melampaui batas waktu 1 (satu) tahunsebagaimana dimaksud pada ayat 1 dilaksanakan berdasarkan PenetapanPengadilan Negeri ;Menimbang, bahwa berdasarkan uraian pertimbangan tersebut diatas, maka telah

berlaku;Setelah pernikahan itu antara Pemohon dan Pemohon II hidup bersamasebagai suami istri hingga kini selama 29 telah berhubungan layaknya suamiistri (ba'dad dukhul) dan terakhir mengambil tempat kediaman di rumahbersama di Dusun Krajan RT.001 RW. 007 Desa Umbulsari KecamatanUmbulsari Kabupaten Jember sudah mempunyai anak 3 masingmasingbernama 1) Nanang Maulana, lakilaki, tempat dan tanggal lahir, Jember, 26Agustus 1990 2) Fiko, lakilaki, tempat dan tanggal lahir, Jember, 10 Januari1995 3) Risa Kholifatus

lain dan tidak ada hubungankeluarga; Setelah menikah itu Pemohon dan Pemohon II hidup bersama sebagai suamiistri dan terakhir bertempat tinggal di rumah bersama di Dusun Krajan RT.001RW. 007 Desa Umbulsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember sudahmempunyai anak 3 masingmasing bernama 1) Nanang Maulana, lakilaki,tempat dan tanggal lahir, Jember, 26 Agustus 1990 2) Fiko, lakilaki, tempat danhal. 4 dari 9 hal.Salinan Penetapan Nomor 1192/Pdt.P/2019/PA.Jrtanggal lahir, Jember, 10 Januari 1995 3) Risa Kholifatus

berstatusperawan ; Antara Pemohon dan Pemohon II adalah orang lain dan tidak ada hubungankeluarga ; Setelah menikah Pemohon dan Pemohon II hidup bersama sebagai suami istridan terakhir bertempat tinggal di rumah bersama di Dusun Krajan RT.001 RW.007 Desa Umbulsari Kecamatan Umbulsari Kabupaten Jember sudahmempunyai anak 3 masingmasing bernama 1) Nanang Maulana, lakilaki,tempat dan tanggal lahir, Jember, 26 Agustus 1990 2) Fiko, lakilaki, tempat dantanggal lahir, Jember, 10 Januari 1995 3) Risa Kholifatus

Memberikan ijin kepada pemohon untuk membetulkan kesalahan penulisan nama anak pemohon yang tercantum dalam Kutipan Akta Kelahiran Nomor : 0173/L/IST/IP/2004, tertanggal 14 Pebruari 2004, yang dikeluarkan oleh Kantor Catatan Sipil dan Kependudukan Kota Probolinggo, yang semula anak pemohon KHOLIFATUS SAADAH dibetukan menjadi KHALIFATUS SAADAH ; 3.

tertanggal 01April 2013, yang terdaftar di kepaniteraan Pengadilan Negeri Probolinggo pada tanggal01 April 2013, dibawah Register Nomor : 75/Pdt.P/2013/PN.Prob, yang pada pokoknyamengemukakan halhal sebagai berikut : Bahwa anak pemohon dilahirkan di Probolinggo pada tanggal 29 Juni 1992 dengannama KHALIFATUS SAADAH, sebagaimana tercatat dalam Kartu Keluarga,maupun IJjazah milik anak Pemohon ; Bahwa pada saat pembuatan Akta Kelahiran yang diurus oleh Pemohon, nama anakpemohon didaftarkan dengan nama KHOLIFATUS

SAADAH sehinggah dalamKutipan Akta Kelahiran milk anak Pemohon Nomor: 0173/LAST/IP/2004, tertanggal14 Pebruari 2004, nama anak Pemohon tertulis KHOLIFATUS SAADAHpadahal nama anak Pemohon yang benar adalah KHALIFATUS SAADAH?

Kelurahan TriwungKidul Kecamatan Kademangan Kota Probolinggo; Bahwa Pemohon memohon untuk mengajukan pembetulan nama anaknya dalamAkte Kelahiran yang semula tertulis KHOLIFATUS SAADAH menjadiKHALIFATUS SAADAH sebagaimana tertulis dalam Kartu Keluarga dan IjasahMadrasah Aliyah milik anak Pemohon; Bahwa nama anak pemohon didalam akta kelahiran tertulis KHOLIFATUSSAADAH ; Bahwa saksi tahu Pemohon ingin nama anaknya tersebut menjadiKHALIFATUS SAADAH sesuai dengan yang tertulis dalam Kartu Keluarga danTjazah

SAADAH ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P3 berupa Kartu Keluarga, dapatdisimpulkan bahwa anak Pemohon namanya tertulis KHALIFATUS SAADAH ;Menimbang, bahwa berdasarkan bukti P4 yang berupa Ijazah Madrasah Aliyahdapat disimpulkan bahwa anak pemohon bernama KHALIFATUS SAADAH;Menimbang, bahwa demikian juga berdasarkan keterangan saksi Syainul Hasanidan saksi Wiwik Mulyati yang menerangkan pada pokoknya bahwa nama anaknyapemohon didalam akta kelahiran tertulis KHOLIFATUS SAADAH, bahwa Pemohonmengingnkan

nama anaknya dalam Akte Kelahiran yang semula tertulisKHOLIFATUS SAADAH tersebut dibetulkan menjadi KHALIFATUS SAADAHsesuai dengan yang tertulis dalam Kartu Keluarga dan Ijazasah Madrasah Aliyah milikanak pemohon ;Menimbang, bahwa permohonan tersebut adalah kehendak dari pemohonsendiri dimana pemohon menghendaki agar nama anaknya yang semula didalam aktekelahirannya tertulis KHOLIFATUS SAADAH agar dirubah menjadi KHALIFATUSSAADAH ;Menimbang, bahwa berdasarkan Pasal 52 ayat (1) UndangUndang RI No

Menetapkan bahwa di Jombang pada tanggal 23 APRIL 2007 telah dilahirkan seorang anak Perempuan bernama KHOLIFATUS SADAH lahir dari pasangan suami istri KUNDORI dan ULFATUS SAADAH ;3.

JMB. telah mengemukakan halhalsebagai berikut :1 Bahwa KHOLIFATUS SAADAH telah dilahirkan pada tanggal 23 April2007 dari pasangan suami isteri dari pasangan suami isteri bernamaULFATUS SAADAH dan KUNDORI sebagai Pemohon pada tanggal 14JULI 2005 ;2 Bahwa karena dan kealpaan Pemohon maka kelahiran anak Pemohontersebut belum dilaporkan ke Dinas Kependudukan dan Pencatatan SipilKabupaten Jombang untuk memperoleh Akta Kelahirannya ;3 Bahwa Pemohon berkeinginan untuk mendapatkan Akta kelahiran bagi dirianak

AkteKelahiran;Menimbang, bahwa pemohon menyatakan sudah tidak mengajukan sesuatu lagi dan tetappada permohonannya selanjutnya mohon penetapan .TENTANG HUKUMNYA Menimbang, bahwa maksud dan tujuan permohonan pemohon adalah sebagaimanatersebut diatas ;Menimbang, bahwa Pemohon pada pokoknya memohon penetapan dari PengadilanNegeri Jombang agar Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Jombangmencatat dalam Register Kelahiran Warga Negara Indonesia dan menerbitkan Kutipan AkteKelahiran an : KHOLIFATUS

Kependudukan telah dijelaskan bahwa Setiap Kelahiran wajib dilaporkan olehPenduduk kepada Instansi Pelaksana di tempat terjadinya peristiwa kelahiran paling lambat 60(enam puluh) dari sejak kelahiran (vide pasal 27 ayat (1) dan berdasarkan laporan tersebutPejabat Pencatatan sipil mencatat ....... dst (vide pasal 27 ayat (2);Menimbang, bahwa berdasarkan fakta yang terungkap dipersidangan yang didapat dariketerangan saksisaksi dan keterangan pemohon telah ternyata bahwa anak pemohon yangbernama : KHOLIFATUS

PUTUSANNomor 523/Pdt.G/2021/PA.SgtDEMI KEADILAN BERDASARKAN KETUHANAN YANG MAHA ESAPengadilan Agama Sengeti yang memeriksa dan mengadili perkaratertentu pada tingkat pertama, dalam persidangan Majelis Hakim telahmenjatuhkan putusan dalam perkara Cerai Gugat antara:Lilik Kholifatus Saadah binti Imam Mulyono, umur 21 tahun, agamaIslam, pendidikan SLTA, pekerjaan xxx XXXXX XXXXXX,tempat tinggal di xxxxx, XXX XXXX XX, XXXX XXXXXXX XXXX,XXXXXXXXX XXXXX XXXXXXX, XXXXXXXXX XXXXX XXXXX,XXXXXXXX XXXXXX Selanjutnya

Menceraikan perkawinan Penggugat (Lilik Kholifatus Saadahbinti Imam Mulyono) dengan Tergugat (TERGUGAT);a Membebankan biaya Perkara kepada Penggugat;SUBSIDER:Atau apabila Pengadilan Agama berpendapat lain mohon putusanyang seadiladilnya(ex aequo et bono);Bahwa, untuk keperluan pemeriksaan perkara ini, Penggugat danTergugat telah dipanggil dan diperintahkan untuk menghadiri sidang;Bahwa, pada hari sidang yang telah ditetapkan, Penggugat telahhadir sendiri menghadap sidang, sedangkan Tergugat tidak

Bukti suratFotokopi Buku Kutipan Akta Nikah Nomor 220/002/V/2019, atas namaLilik Kholifatus Saadah binti Imam Mulyono dan TERGUGAT. Aslisurat diterbitkan oleh Pejabat Pencatat Nikah Kantor Urusan AgamaPutusan Nomor 523/Pdt.G/2021/PA.Sgt. hal. 4 dari 14 hal.Kecamatan Bayung Lencir, Kabupaten Musi Banyu asin, ProvinsiSumatera Selatan, tanggal 02 Mei 2019. Bukti tersebut sesuai denganaslinya, telah dinazegelen, kemudian dilegalisir oleh Ketua Majelis,diparaf dan diberi tanda P;B. Bukti Saksi1.

Menjatuhkan talak satu bain sughra Tergugat (TERGUGAT) terhadapPenggugat (Lilik Kholifatus Saadah binti Imam Mulyono);4.

Kholifatus Sakdiyah binti H. Mudakir alias Dakir alias Mudhakiralias Moh. Dakkir alias Mudakkir, NIK 3526185511810001, lahir diBangkalan 15 November 1981, agama Islam, pekerjaan pedagang,tempat tinggal di dusun Blundung RT. RW. , Desa Banyu Bunih,Kecamatan Galis, Kabupaten Bangkalan. Selanjutnya disebutPemohon IV;Hal. 1 dari11 Penetapan No. 640/Pdt.P/2020/PAJT5. Ismail bin H. Mudakir alias Dakir alias Mudhakir alias Moh.

Kholifatus Sakdiyah binti H. Mudakir alias Dakiralias Mudhakir alias Moh. Dakkir alias Mudakkir, lahir diBangkalan 15 November 1981:3.4. Ismail bin H. Mudakir alias Dakir alias Mudhakiralias Moh. Dakkir alias Mudakkir, lahir di Madura 17 Maret1976;3.5. Ishak Hasanuddin bin H. Mudakir alias Dakir aliasMudhakir alias Moh. Dakkir alias Mudakkir, lahir di Bangkalan17 Juli 1991;3.6. Ahmad Bahrunur bin H. Mudakir alias Dakir aliasMudhakir alias Moh.

Kholifatus Sakdiyah (anak kandung Pewaris)9.5. Ismail (anak kandung Pewaris)9.6. Ahmad Bahrunur (anak kandung Pewaris)9.7. Lulu Ulfarida (anak kandung Pewaris)9.8. Lulu) Latifah Turohmah (istri almarhum IshakHasanuddin)9.9. Syakira Ghina Faliha (cucu Pewaris)9.10. Fatimah Azzahra (cucu Pewaris)10.

Rosullatul Shobahah alias Rosullah (anak kandungPewaris)c Nakidah alias Nakideh (anak kandung Pewaris)d Kholifatus Sakdiyah (anak kandung Pewaris)e. Ishak Hasanuddin (anak kandung Pewaris)f. Ismail (anak kandung Pewaris)g Ahmad Bahrunur (anak kandung Pewaris)h. Lulu Ulfarida (anak kandung Pewaris)3. Menetapkan anak PEWARIS yang bernama Ishak Hasanuddin binH. Mudakir alias Dakir alias Mudhakir alias Moh.

Kholifatus Sakdiyah (anak kandung Pewaris)5.5. Ismail (anak kandung Pewaris)5.6. Ahmad Bahrunur (anak kandung Pewaris)5.7. Lulu Ulfarida (anak kandung Pewaris)5.8. Lulu Latifah Turohmah (istri almarhum IshakHasanuddin)5.9. Syakira Ghina Faliha (cucu Pewaris)5.10. Fatimah Azzahra (cucu Pewaris)6.

KHOLIFATUS SA'DIYAH, Probolinggo 10 Juli 20032. KHOIRUN NISA, Probolinggo 11 April 2009 ;Bahwa pernikahan Pemohon dengan Pemohon II tidak tercatat di KantorUrusan Agama Kecamatan Leces Kabupaten Probolinggo, sehinggaPemohon dengan Pemohon II tidak mempunyai Buku Nikah sebagai buktiotentik.

KHOLIFATUS SA'DIYAH, Probolinggo 10 Juli 2003 2. KHOIRUN NISA, Probolinggo 11 April 2009 ;Hal. 4 dari 10 hal. Penetapan No : 0403/Pdt.P/2017/PA.Krs Bahwa setahu saksi selama dalam perkawinan tersebut,Pemohon dan Pemohon Il tidak terikat dalam perkawinan denganperempuan lain; Bahwa permohonan ini bertujuan selain untuk mengurus AktaKelahiran Anak dan untuk kepastian hukum perkawinan Pemohon danPemohon II;2.

jejaka,sedangkan Pemohon Il berstatus perawan, serta tidak dalam ikatanpinangan orang lain ; Bahwa antara Pemohon dengan Pemohon II tidak ada hubungansaudara, baik sedarah maupun sesusuan ; Bahwa selama dalam ikatan perkawinan tersebut, antaraPemohon dengan Pemohon II tidak pernah bercerai, tidak pernahpindah agama (murtad), serta tidak ada pihak lain yang keberatan ataskeabsahan pernikahan keduanya ; Bahwa dari perkawinan Pemohon dengan Pemohon II tersebutdan dikaruniai 2 orang anak bernama : ds KHOLIFATUS

KHOLIFATUS SA'DIYAH, Probolinggo 10 Juli 2003 2.